CHECK LIST SUPERVISI

INSTALASI FARMASI RS BHAKTI MEDICARE

Unit : FARMASI
Tahun :
Bulan
No. Obat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Obat Hight Alert
a. Pada tenpat / lemari khusus
b. Label Hight Alert
c. Kesesuaian dengan daftar Hight Alert
2. Obat yang membutuhkan suhu khusus (2-8 ºC)
a. Pada lemari pendingin
b. Alat pengukur suhu
c. Pencatat suhu
d. Kesesuaian suhu
e. Ada sediaan obat lain
f. Keseuaian obat yang disimpan
3. Obat dalam kotak emergensi
a. Jumlah dan jenis obat sesuai daftar
b. Terkunci disposable dengan nomor reg
c. Kelengkapan pencatatan serah terima
d. Checklist lemari emergensi
4. Obat Psikotropika
a. Pada lemari khusus berkunci double
b. Terdapat kartu stok manual
c. Pencatatan serah terima kunci
5. Obat Psikotropik
a. Pada lemari khusus terkunci
b. Terdapat kartu stok manual
c. Pencatatan serah terima kunci
6. Obat yang mengandung precursor
a. Terdapat kartu stok manual
7. Obat kategori LASA
a. Label LASA
b. Penyimpanan tidak berdekatan
8. Bahan Berbahaya dan Beracun
a. Disimpan pada lemari terpisah
b. Label B3
c. Kelengkapan MSDS
9. Kesesuaian suhu ruang penyimpanan

Nama Petugas Supervisi

Paraf
Mengetahui,
Kepala Instalasi Farmasi

Apt. Leni Nuraeni, S.Farm

 CHECK LIST SUPERVISI
INSTALASI FARMASI RS BHAKTI MEDICARE
Unit :
Tahun :
Bulan
No. Obat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Obat trolly emergensi
a. Jumlah dan jenis obat sesuai daftar
b. Dosis obat sesuai daftar
c. Expire date obat
d. Kelengkapan pencatatan serah terima trolly
emergensi
e. Daftar obat emergenci kit
f. Terkunci disposable dengan nomor kunci
2. Obat High Alert
a. Label high alert tertera pada obat
b. Label LASA (Jika ada obat LASA)
3. Obat dengan suhu khusus
a. Obat disimpan dalam refrigator

Nama Petugas Supervisi

Paraf

Mengetahui,
Kepala Instalasi Farmasi

Apt. Leni Nuraeni, S.Farm