1
2
3
ALUR REKONSILIASI OBAT
GL
FORMULIR REKONSILIASI OBAT
NAMA
KEPARAHAN REAKSI ALERGI
:
A. DAFTAR OBAT YANG MENYEBABKAN ALERGI BERAT SEDANG RINGAN TDK TAHU BENTUK REAKSI
TGL
LAHIR :
RM
NO. :
B. DAFTAR OBAT (OBAT YANG DIKONSUMSI DI RUMAH, TERMASUK YANG DIRESEPKAN, VITAMIN, HERBAL DLL)
N OBAT- DOSI WAKTU ALASAN/ INDIKASI DILANJTKAN PADA SAAT DILANJUTKAN PADA
O OBATAN S PEMBERIAN OBAT RAWAT INAP? SAAT PULANG?