PEMERINTAH PROVINSI BALI

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 KUTA
ALAMAT : JL. DEWI SARASWATI – SEMINYAK – KUTA ,
TELP.FAX : ( 0361 ) 737 925, KODE POS : 80361
website : http://www.smansaku.com email : info@smansaku.com

BIODATA SISWA XI IPA 2

FOTO (3 X 4 )

NAMA SISWA : …………………………………………….......

NIS : …………………………………………………
NISN : …………………………………………………
NO HP. : ………………………………………………....
EKSTRAKURIKULER :
YANG DIIKUTI
ALAMAT : …………………………………………………
…………………………………………………

NAMA ORANG TUA

BAPAK : …………………………………………………
NO. HP. : …………………………………………………

IBU : …………………………………………………
NO. HP. : ………………………………………