Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN


UPTD PUSKESMAS GEMOLONG
JL. Gatot Subroto Nglangak Kwangen Gemolong
Telp. (0271) 6811862 - Sragen - 57274

EVALUASI PEMBERIAN INFORMASI KEPADA MASYARAKAT

1. Apakah informasi yang disampaikan oleh petugas anda


butuhkan ?
Ya / tidak (lingkari)
2. Selain informasi yang disampaikan oleh petugas pada hari itu,
informasi apa yang anda butuhkan?
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
Nama responden

..............................

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN


DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS GEMOLONG
JL. Gatot Subroto Nglangak Kwangen Gemolong
Telp. (0271) 6811862 - Sragen - 57274

EVALUASI PEMBERIAN INFORMASI KEPADA MASYARAKAT

1. Apakah informasi yang disampaikan oleh petugas anda


butuhkan ?
Ya / tidak (lingkari)
2. Selain informasi yang disampaikan oleh petugas pada hari itu,
informasi apa yang anda butuhkan?
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
Nama responden
..............................

Anda mungkin juga menyukai