1. Apakah informasi yang disampaikan oleh petugas anda
butuhkan ? Ya / tidak (lingkari) 2. Selain informasi yang disampaikan oleh petugas pada hari itu, informasi apa yang anda butuhkan? .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... Nama responden
..............................
PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN UPTD PUSKESMAS GEMOLONG JL. Gatot Subroto Nglangak Kwangen Gemolong Telp. (0271) 6811862 - Sragen - 57274
EVALUASI PEMBERIAN INFORMASI KEPADA MASYARAKAT
1. Apakah informasi yang disampaikan oleh petugas anda
butuhkan ? Ya / tidak (lingkari) 2. Selain informasi yang disampaikan oleh petugas pada hari itu, informasi apa yang anda butuhkan? .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... Nama responden ..............................