PANDUAN

MANAJEMEN NYERI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAMPANG PRAPATAN

JL. KAPTEN TENDEAN NO. 9A
JAKARTA SELATAN
TAHUN 2018
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena dengan berkat rahmat-Nya
tersusunlah Panduan Asuhan Pasien Seragam RSUD Mampang Prapatan Tahun 2018.

Adapun Pedoman Asuhan Pasien Seragam RSUD Mampang Prapatan ini disusun
sebagai upaya untuk penyeragaman pelayanan pasien di RSUD Mampang Prapatan dan
menjalankan Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan. Alasan penyusunan
buku panduan ini adalah untuk dijadikan acuan bagi RSUD Mampang Prapatan.

Disadari spenuhnya bahwa buku Panduan Manajemen Nyeri RSUD Mampang Prapatan
ini masih ada kekurangan, baik dalam hal sistematika penulisannya maupun dalam cara
penulisannya. Kepada semua pihak yang telah membantu penyusunan buku inni kami
ucapkan terima kasih. Harapan kami semoga bermanfaat bagi kita semua.

Jakarta, 2018

Penulis
 BAB I
DEFINISI

A. Pengertian
1. Pasien adalah seorang individu yang mencari perawatan medis
2. Dewasa muda adalah seorang individu yang masih produktif
3. Rentan adalah suatu kejadian dimana seseorang individu mudah terjangkit
atau terkena penyakit yang disebabkan oleh menurunya daya tubuh
seseorang
4. Lanjut usia adalah seseorang baik wanita maupun laki – laki yang telah
berusia 60 tahun ke atas
5. Pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens adalah suatu kondisi
dimana pasien merasakan sakit yang hebat secara terus menerus
6. Pasien dengan infeksi atau penyakit menular adalah pasien memiliki
penyakit infeksi yang bisa menularkan pada orang lain
7. Anak dengan ketergantungan bantuan adalah anak yang memerlukan
bantuan dalam memenuhi kehidupannya sehari – hari.
Pelayanan anak dengan ketergantungan bantuan adalah melayani anak
yang memerlukan bantuan dalam memenuhi kebutuhannya sehari – hari.
8. Pelayanan pasien resiko kekerasan adalah pelayanan terhadap pasien
yang dalam keadaan bahaya atau konsekuensi yang dapat terjadi akibat
kekerasan yang sedang berlangsung atau kekerasan yang akan datang.
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup dari pelayanan pasien dengan kebutuhan khusus hanya

diberlakukan pada semua staf pemberi pelayanan kesehatan di Rumah Sakit
Khusus Bedah Soedirman Yogyakarta.
 BAB III
TATA LAKSANA

Rumah sakit menetapkan kriteria tertulis tentang asesmen tambahan,

khusus atau lebih mendalam perlu dilaksanakan populasinya seperti pasien anak –
anak, dewasa muda, lanjut usia yang lemah, pasien dengan nyeri yang kronis dan
intens, pasien dengan infeksi dan penyakit menular. Kriteria tentang asesmen
tambahan, khusus atau lebih mendalam oleh Kelompok Staf Medis Rumah Sakit.
Proses asesmen untuk populasi pasien dengan kebutuhan khususnya dimodifikasi
secara tepat sehingga mencerminkan kebutuhannya, dengan mencerminkan
kebutuhannya, dengan melibatkan keluarga bila perlu sesuai dengan kebutuhan
dan kondisi yang dapat diterima oleh budaya dan diperlakukan secara konfidensial.
Bila pasien yang teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus seperti
kebutuhan khusus akan jantung, hipertensi, diabetes melitus dan lain – lain dirujuk
ke pemberi pelayanan kesehatan yang berkompeten baik di internal rumah sakit
maupun eksternal rumah sakit apabila pelayanan yang dibutuhkan tidak tersedia di
dalam rumah sakit yang dirujuk keluar rumah sakit. Asesmen khusus yang
dilakukan dilengkapi dan dicatat dalam rekam medis pasien.
Berikut ini adalah panduan tata laksana pelayanan Asesmen
tambahan/khusus :
1) Asesmen pasien lanjut usia
Dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
sesuai dengan yang telah ditetapkan oleh Rumah sakit Khusus Bedah
Soedirman. Pemberian asuhan untuk pasien yang rentan dan lanjut usia dengan
ketergantungan sesuai dengan kebijakan dan prosedur meliputi pengkajian,
diagnosa, intervensi, implementasi dan evaluasi.
Pasien yang rentan, lanjut usia yang tidak mandiri menerima asuhan sesuai
kebijakan dan prosedur dengan tujuan untuk menghasilkan proses asuhan yang
efesien dan lebih efektif dalam bentuk pelayanan dan didokumentasikan dalam
rekam medis.
2) Pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens
a) Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale
Gambar NRS (Numeric Rating Scale)
indikasi
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat

 Digunakan pada pasien dewasa dan anak – anak berusia > 9 tahun yang
dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang
dirasakannya.
b) Instruksi : pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan
dan dilambangkan dengan angka 0 – 10
o 0 = tidak nyeri
o 1 – 3 = nyeri ringan (sedikit menganggu aktivitas sehari – hari)
o 4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari –
hari)
o 7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari – hari)
c) Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya
dengan angka, gunakan asesmen Wong Baker FACES Pain Scale
sebagai berikut :

d) Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan

memperingan nyeri kepada pasien
e) Tanyakan deskripsi nyeri :
a. Lokasi nyeri
b. Kualitas dan atau pola penjalaran/penyebaran
c. Onset, durasi, dan faktor pemicu
d. Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektivitasnya
e. Efek nyeri terhadap aktivitas sehari – hari
f. Obat – obatan yang dikonsumsi pasien
f) Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedang,
asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan
respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri
g) Asesmen ulang nyeri : dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari
beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut :
Asesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang derajat nyeri pada
pasien yang bertujuan untuk mengevaluasi intervensi yang telah
dilakukan terkait penatalaksanaan nyeri yang telah diberikan, dengan
interval waktu sesuai kriteria sebagai berikut :
a. 1 menit setelah intervensi obat injeksi
b. 1 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya
c. 1 x/shift bila skor nyeri 1 – 3
d. Setiap 3 jam bila skor nyeri 4 – 6
 e. Setiap 1 jam bila skor nyeri 7 – 10
f. Diberhentikan bila skor nyeri 0
h) Tatalaksana nyeri
a. Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter
b. Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana
nyeri kepada pasien yang sadar/bangun
c. Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri ≥ 4. Asesmen
dilakukan 1 jam setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri ≤
3
d. Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak
menimbulkan nyeri
e. Nilai ulang efektivitas pengobatan
f. Tatalaksana non-farmakologi :
o Berikan heat/cold pack
o Lakukan resposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh
pasien
o Latihan relaksasi seperti tarik napas dalam, bernapas
dengan irama/pola teratur, dan atau mediasi pernapasan
yang menyenangkan
o Distraksi/pengalih perhatian
i) Berikan edukasi kepada pasien/keluarga mengenai :
a. Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri
b. Menenangkan ketakutan pasien
c. Tatalaksana nyeri
d. Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa
nyeri sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah
3) Asesmen Pediatrik
Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak
dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal. Amati adanya pergerakan
spontan pasien terhadap area tertentu yang dilindungi. Tahapan asesmen
berupa :
a. Keluhan umum :
o Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan
sekitar
o Tonus otot, normal, meningkat, menurun/fleksid
o Respons kepada orang tua/pengasuh : gelisah, menyenangkan
b. Kepala :
o Tanda trauma
o Ubun – ubun besar (jika masih terbuka) : cekung atau menonjol
 c. Wajah :
o Pupil : ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya
o Hidrasi : air mata, kelembaban mukosa mulut
4) Anak – anak
Penting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering tidak dapat
mengungkapankan keluhannya secara verbal dan amati adanya pergerakan
spontan anak atau bayi terhadap area tertentu yang dilindungi. Tahapan
asesmen keperawatan anak dan neonatus :
a. Identitas meliputi nama, tanggal lahir, jenis kelamin, tanggal dirawat,
tanggal
pengkajian dan diagnosa
b. Keluhan utama :
o Riwayat penyakit sekarang
o Riwayat penyakit dahulu
o Riwayat penyakit keluarga
o Riwayat imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatitis, dll
o Riwayat alergi
c. Pertumbuhan dan perkembangan
d. Rasa nyaman Neonatal Infant Paint Scale (NIPS) rentang 0 – 7 semakin
tinggi
score semakin nyeri
e. Dampak hospitalisasi (Psikososial) : orangtua, anak tenang, takut, marah,
sedih,
menangis, gelisah
f. Pemeriksaan fisik :
o Acral hangat, kering, merah, pucat dingin
 Conjungtiva anemis ya/tidak
o Sklera mata icterus, hiperemis
 Panca indera tidak ada gangguan/ada
 Tingkat kesadaran berespon terhadap nyeri ya/tidak
 Tangisan kuat, lemah, tidak ada, melengking, merintih
 Kepala lingkar kepala, kelainan ada/tidak ada dan ubun – ubun
datar, cekung/cembung
o B4
 Kebersihan bersih, kotor, dan sekret ada/tidak
 Produksi urin, jam, warna jernih, keruh, bau
 Gangguan anuri, oliguri, retensi, inkontinesia, nokturia
o B5
 Nafsu makan baik, menurun dan frekuensi
  Minum jensinya dan cara minum menetek, peroral, sonde
lambung, muntah puasa
 Anus ada atau tidak
 BAB berapa kali perhari, konsistensi, warna, ada darah atau
lendir
 Perut tegang, kembung, nyeri tekan, peristaltik berapa kali
permenit
 BB lahir, MRS saat ini berapa gram, reflek rooting ada atau
tidak ada
 Lidah lembab kering, kotor, selaput lendir kering, lesi
o Sosial Ekonomi
 Biaya perawatan sendiri
 Status anak diharapkan atau tidak diharapkan
 Kontak mata ya atau tidak
 Menggendong ya atau tidak
 BAB IV
DOKUMENTASI

Semua asesmen tambahan didokumentasikan dalam rekam medis pasien, meliputi :

1. Pengkajian secara keseluruhan terhadap pasien
2. Pembuatan asuhan pasien secara tim yang berkesinambungan
3. Melakukan ronde pasien dengan multi departemen
4. Membuat dokumentasi dalam bentuk rekam medik baik secara verbal maupun
nonverbal