DUPAK IIIC Baru Koba

PENCATATAN HASIL KEGIATAN HARIAN EPIDEMIOLOG KESEHATAN AHLI
BULAN : JULI 2013
NAMA : HENI PUSPITA DEWI, SKM

NIP : 19820819 201001 2 009
PANGKAT : PENATA MUDA TK.I
UNIT KERJA : PUSKESMAS KOBA
NO KEGIATAN SATUAN AK JENJANG JABFUNG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL

II KEGIATAN EPIDEMIOLOG KESEHATAN
C. Melakukan penyelidikan Epidemiologi
2. Melakukan pengumpulan data pelayanan konsultasi dalam rangka pengumpulan data Laporan 0.03 Epid. Kes. Pertama 1 1 2 1 1 6
5. Melaksanakan kewaspadaan dini dan penanggulangan KLB
a. Peningkatan kewaspadaan dini (SKD)
(4) Pemeriksaan fisik penderita Penderita 0.025 Epid. Kes. Pertama 1 3 3 1 1 9
c. Mengawasi penanganan penanggulangan Laporan 1.92 Epid. Kes Muda 0
D. Melakukan pencegahan dan pemberantasan penyakit
4. Melakukan pemeriksaan kelompok resiko tinggi (10 orang)
b. Memberikan pelayanan konsultasi pemeriksaan tingkat :
(1) Kecamatan/Puskesmas Laporan 0.20 Epid. Kes. Pertama 2 2 4 1 2 11
III PENGEMBANGAN PROFESI

A. Membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang epidemiologi/kesehatan
Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri dalam bidang
3.
epidemiologi dan kesehatan yang tidak dipublikasikan :
b. Dalam bentuk makalah Makalah 3.5 Semua jenjang 0
Mengetahui
Kepala Puskesmas Koba, Yang membuat,
dr. LISMAYONI HENI PUSPITA DEWI, SKM

NIP. 19801110 200903 2 001 NIP. 19820819 201001 2 009
BULAN : AGUSTUS 2013

NIP : 19820819 201001 2 009
PANGKAT : PENATA MUDA TK. I

CUTI BERSAMA HARI RAYA

2. Melakukan pengumpulan data pelayanan konsultasi dalam rangka pengumpulan data Laporan 0.03 Epid. Kes. Pertama 3 1 2 1 7
IDUL FITRI 1434 H

(4) Pemeriksaan fisik penderita Penderita 0.025 Epid. Kes. Pertama 3 1 2 1 7
c. Mengawasi penanganan penanggulangan Laporan 1.92 Epid. Kes Muda 1 1 2
(1) Kecamatan/Puskesmas Laporan 0.20 Epid. Kes. Pertama 6 2 4 2 14

3.
Mengetahui

NIP. 19801110 200903 2 001 NIP. 19820819 201001 2 009
Ket. :
Tgl. 7-11 : CUTI BERSAMA HARI RAYA IDUL FITRI 1434 H
BULAN : SEPTEMBER 2013

NIP : 19820819 201001 2 009

2. Melakukan pengumpulan data pelayanan konsultasi dalam rangka pengumpulan data Laporan 0.03 Epid. Kes. Pertama 2 2 4 1 2 1 12
(4) Pemeriksaan fisik penderita Penderita 0.025 Epid. Kes. Pertama 3 2 4 1 4 1 15
c. Mengawasi penanganan penanggulangan Laporan 1.92 Epid. Kes Muda 1 1
(1) Kecamatan/Puskesmas Laporan 0.20 Epid. Kes. Pertama 4 4 8 2 4 1 23

3.
Mengetahui

NIP. 19801110 200903 2 001 NIP. 19820819 201001 2 009
Ket. :
Tgl. 5-14 : CUTI ALASAN PENTING
BULAN : OKTOBER 2013

NIP : 19820819 201001 2 009

2. Melakukan pengumpulan data pelayanan konsultasi dalam rangka pengumpulan data Laporan 0.03 Epid. Kes. Pertama 1 2 1 4
(4) Pemeriksaan fisik penderita Penderita 0.025 Epid. Kes. Pertama 1 2 1 4
c. Mengawasi penanganan penanggulangan Laporan 1.92 Epid. Kes Muda 1 1 1 3
(1) Kecamatan/Puskesmas Laporan 0.20 Epid. Kes. Pertama 2 4 2 8

3.
Mengetahui

NIP. 19801110 200903 2 001 NIP. 19820819 201001 2 009
BULAN : NOVEMBER 2013

NIP : 19820819 201001 2 009

2. Melakukan pengumpulan data pelayanan konsultasi dalam rangka pengumpulan data Laporan 0.03 Epid. Kes. Pertama 1 1 2 1 5 10
c. Mengawasi penanganan penanggulangan Laporan 1.92 Epid. Kes Muda 1 1 1 3

3.
Mengetahui

NIP. 19801110 200903 2 001 NIP. 19820819 201001 2 009

BULAN : DESEMBER 2013

NIP : 19820819 201001 2 009

2. Melakukan pengumpulan data pelayanan konsultasi dalam rangka pengumpulan data Laporan 0.03 Epid. Kes. Pertama 2 5 7
(4) Pemeriksaan fisik penderita Penderita 0.025 Epid. Kes. Pertama 2 5 7
c. Mengawasi penanganan penanggulangan Laporan 1.92 Epid. Kes Muda 1 1 2 1 1 1 1 1 1 10
(1) Kecamatan/Puskesmas Laporan 0.20 Epid. Kes. Pertama 4 6 10
3.
Mengetahui

NIP. 19801110 200903 2 001 NIP. 19820819 201001 2 009
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
24
60
64
65
66
72
75
85
87
88
93
94
95
102
104
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
24
60
64
65
66
72
75
85
87
88
93
94
102
104
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
24
60
64
65
66
72
75
85
87
88
93
94
95
102
104
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
24
64
65
66
72
75
85
87
88
93
94
95
102
104
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
24
60
64
65
66
72
75
85
87
88
93
94
95
102
104
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
24
60
64
65
66
72
75
85
87
88
93
94
95
102
104
PENCATATAN HASIL KEGIATAN HARIAN TENAGA EPIDEMIOLOG KESEHATAN AHLI
BULAN : JULI S/D DESEMBER 2013

NIP : 19820819 201001 2 009 JABATAN : EPIDEMIOLOG KESEHATAN PERTAMA
PANGKAT : PENATA MUDA TK. I TEMPAT TUGAS : PUSKESMAS KOBA
UNIT KERJA : PUSKESMAS KOBA KECAMATAN : KOBA
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

NO KEGIATAN JUMLAH NILAI
Juli Agust Sept Okt Nov Des
Melakukan pengumpulan data pelayanan konsultasi dalam
2. 6 7 12 4 10 7 46 1.38
rangka pengumpulan data

(4) Pemeriksaan fisik penderita 9 7 15 4 13 7 55 1.38
c. Mengawasi penanganan penanggulangan 0 2 1 3 3 10 19 36.48
(1) Kecamatan/Puskesmas 11 14 23 8 11 10 77 15.40

Membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang
A.
epidemiologi/kesehatan
Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
3. sendiri dalam bidang epidemiologi dan kesehatan yang tidak
dipublikasikan :
b. Dalam bentuk makalah 0 0 0 0 0 0 0 0
54.64
Mengetahui
Kepala Puskesmas, Yang membuat,

NIP. 19801110 200903 2 001 NIP. 19820819 201001 2 009
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
24 14
60 50
64 54
65 55
66 56
72 62
75 65
85 75
87 77
88 78
93 83
94 84
95 85
102 92
104 94
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL TENAGA EPIDEMIOLOG KESEHATAN
MASA PENILAIAN TANGGAL : JULI S/D DESEMBER 2013
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA : HENI PUSPITA DEWI, SKM
2 NIP : 19820819 201001 2 009
3 NOMOR SERI KARPEG : P523171
4 TEMPAT TANGGAL LAHIR : BANGKA, 19 AGUSTUS 1982
5 JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
6 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA : S1 KESEHATAN MASYARAKAT
7 PANGKAT/ GOL. RUANG/ TMT : PENATA MUDA TK I /IIIB/1 OKTOBER 2013
8 JABATAN : EPIDEMIOLOG KESEHATAN PERTAMA
9 MASA KERJA GOL. LAMA : TAHUN BULAN
BARU : TAHUN BULAN
10 UNIT KERJA : PUSKESMAS KOBA
ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR DAN SUB YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
1 2 3 4 5 6 7
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/gelar
3. Sarjana/Diploma IV 100 0 100 100 0
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang Epidemiologi
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
atau Sertifikat
5. Lamanya antara 81 - 160 jam 2 0 2 2 0

A. Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan Epidemiologi
1. Menyusun rencana lima tahunan :
a. Menyusun TOR (Term of Reference) tingkat :
(1) Kabupaten 0.14 0 0.14 0.14 0
c. Menganalisa data sederhana tingkat Kabupaten 3.24 0 3.24 3.24 0
e. Menyusun rancangan tingkat Kabupaten 3.24 0 3.24 3.24 0
f. Menyajikan rancangan tingkat Kabupaten 0.3 0 0.3 0.3 0
2. Menyiapkan rancangan tahunan :
b. Mengolah data lanjut tingkat :
(1) Kabupaten 1.62 0 1.62 1.62 0
c. Menganalisis data lanjut tingkat :
(1) Kabupaten 3.15 0 3.15 3.15 0
e. Menyajikan rancangan tingkat :
(1) Kabupaten 0.3 0 0.3 0.3 0
3. Menyusun rencana tiga bulanan tingkat :
(1) Kabupaten 8.4 0 8.4 8.4 0
4. Menyusun rencana bulanan tingkat :
(1) Kabupaten 18.9 0 18.9 18.9 0
5. Menyusun rencana operasional tingkat :
(1) Kabupaten 2.7 0 2.7 2.7 0
B. Melakukan pengamatan Epidemiologi
1. Menyiapkan pengumpulan data
b. Menyusun instrumen pengumpulan data secara :
(1) primer 0.32 0 0.32 0.32 0
2. Melakukan evaluasi data secara :
a. Deskriptif 0.54 0 0.54 0.54 0
3. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data :
c. Penyebarluasan 0.48 0 0.48 0.48 0
2. Melakukan pengumpulan data pelayanan konsultasi dalam rangka
pengumpulan data 0.75 1.38 2.13 0.75 1.38
(1) Analisis data tingkat :
(a) Kabupaten 0.2 0 0.2 0.2 0
(4) Pemeriksaan fisik penderita 0 1.375 1.375 0 1.375
b. Melakukan penanggulangan setiap 10 orang
c. Melakukan penanganan penanggulangan 0 36.48 36.48 0 36.48
(1) Kecamatan/Puskesmas 0 15.4 15.4 0 15.4
(2) Kabupaten/Kota 0.4 0 0.4 0.4 0
E. Memberdayakan masyarakat
1. Persiapan kegiatan pemberdayaan masyarakat
- Menentukan program dalam identifikasi perilaku 0.54 0 0.54 0.54 0

3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
dalam bidang epidemiologi dan kesehatan yang tidak dipublikasikan :
b. Dalam bentuk makalah 3.5 0 3.5 3.5 0
IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS EPIDEMIOLOG KESEHATAN

B. Mengikuti seminar/lokakarya bidang epidemiologi kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya atau simposium internasional/nasional :
e. Sebagai peserta 2 0 2 2 0
E. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral
Ikut serta dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD, Pramuka, Karang Taruna,
dll) tiap organisasi 1.5 0 1.5 1.5 0
JUMLAH UTAMA 150.72 54.64 205.36 150.72 54.64
JUMLAH PENUNJANG 3.5 0 3.50 7.18 0
JUMLAH UNSUR UTAMA + PENUNJANG 154.22 54.64 208.86 157.90 54.64
Lampiran usul/ bahan yang dinilai Koba, Januari 2014

1 Kepala Puskesmas Koba,
2
3
dr. LISMAYONI
NIP. 19801110 200903 2 001
Catatan Tim Penilai ………………………...……………

Ketua Tim Penilai
IRMA HANDAYANI, SKM

NIP. 19820704 201001 2 006
Pejabat Penilai
( )
NIP. ..........................................
NURUT
TIM PENILAI
JUMLAH
8
1
2
100 5
6
2 11
13
14
15
16
17
0.14 18
3.24 20
3.24 21
0.3 22
23
24
1.62 25
26
3.15 27
28
0.3 29
30
8.4 31
32
18.9 33
34
2.7 35
42
43
44
0.32 45
46
0.54 47
48
0.48 49
50
2.13 54
55
56
57
0.2 58
1.375 62
63
36.48
65
75
77
15.4 78
0.4 79
80
81
0.54 82
83
84
85
92
3.5 94
111
112
115
116
2 121
134
1.5 135
205.36
8.56
208.86
MASA PENILAIAN TANGGAL : JANUARI S/D JUNI 2016
2 NIP : 19820819 201001 2 009
BARU : TAHUN BULAN

1 2 3 4 5 6 7
I PENDIDIKAN
atau Sertifikat

(1) Kabupaten 0.14 0 0.14 0.14 0
(1) Kabupaten 1.62 0 1.62 1.62 0
(1) Kabupaten 3.15 0 3.15 3.15 0
(1) Kabupaten 0.3 0 0.3 0.3 0
(1) Kabupaten 8.4 0 8.4 8.4 0
(1) Kabupaten 18.9 0 18.9 18.9 0
(1) Kabupaten 2.7 0 2.7 2.7 0
(1) primer 0.32 0 0.32 0.32 0
a. Deskriptif 0.54 0.18 0.72 0.54 0.18
c. Penyebarluasan 0.48 0 0.48 0.48 0.48
(a) Kabupaten 0.2 0 0.2 0.2 0
(4) Pemeriksaan fisik penderita 4.5 0.23 4.73 4.5 0.23
c. Mengawasi penanganan penanggulangan 46.08 3.84 49.92 46.08 3.84
(1) Kecamatan/Puskesmas 24.8 1.20 26 24.8 1.20
(2) Kabupaten/Kota 0.4 0 0.4 0.4 0

5.69 6.17
C. Menjadi anggota organisasi profesi di bidang Epidemiologi
1. Tingkat Internasional/nasional sebagai :
b. Anggota aktif 0 0.00 0.00 0 0.00
2. Tingkat kecamatan/Puskesmas sebagai :
a. Pengurus aktif 0 1 1 0 1
Ikut serta dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD, Pramuka, Karang
Taruna, dll) tiap organisasi
2.5 0 2.5 2.5 0
JUMLAH UTAMA 231.6 5.69 237.28 231.6 5.69

JUMLAH PENUNJANG 4.5 1.00 5.50 4.5 1.00
Lampiran usul/ bahan yang dinilai Koba, Juni 2016

2
3
ARIES NOORDIYANTO, SKM

NIP. 19740327 199603 1 002

Ketua Tim Penilai
IRMA HANDAYANI, SKM

NIP. 19820704 201001 2 006
Wakil Ketua Tim Penilai
(..............................................................)
NIP. ..........................................
Anggota Tim Penilai I
(..............................................................)
NIP. ..........................................
Anggota Tim Penilai II
(..............................................................)
NIP. ..........................................
Anggota Tim Penilai III

(..............................................................)
NIP. ..........................................
NURUT
TIM PENILAI
JUMLAH
8
1
2
100 5
6
2 11
13
14
15
16
17
0.14 18
3.24 20
3.24 21
0.3 22
23
24
1.62 25
26
3.15 27
28
0.3 29
30
8.4 31
32
18.9 33
34
2.7 35
42
43
44
0.32 45
46
0.72 47
48
0.96 49
50
6.48 54
55
56
57
0.2 58
4.725 62
63
49.92
65
75
77
26 78
0.4 79
80
81
0.54 82
83
84
85
92
3.5 94
111
112
115
116
2 121
134
135
0.00
2.5
237.28
5.50
242.78
LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 894/MENKES/SKB/VIII/2001
NOMOR : 35 TAHUN 2001
TANGGAL : 16 AGUSTUS 2001
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN EPIDEMIOLOG KESEHATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Lismayoni

NIP : 19801110 200903 2 001
Pangkat/ golongan ruang/TMT : Penata Muda Tk I / IIIb/01.03.2009
Jabatan : Kepala Puskesmas Koba
Unit kerja : PUSKESMAS KOBA
menyatakan bahwa
Nama : Heni Puspita Dewi, SKM

NIP : 19820819 201001 2 009
Pangkat/ golongan ruang/TMT : Penata Muda/ III.a/1 Januari 2010
Jabatan : Epidemiolog Kesehatan Pertama
telah melakukan kegiatan epidemiolog kesehatan sebagai berikut :

JUMLAH
SATUAN JUMLAH KETERANGAN/ BUKTI
NO URAIAN KEGIATAN EPIDEMIOLOG KESEHATAN TANGGAL VOLUME
HASIL AK FISIK
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
pengumpulan data Laporan 46 0.03 Laporan

(4) Pemeriksaan fisik penderita JULI-DESEMBER Penderita 55 0.025 Laporan
2013
c. Mengawasi pengawasan penanggulangan Laporan 19 1.92 Laporan

(1) Kecamatan/Puskesmas Laporan 77 0.2 Laporan
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Koba, Januari 2014

Kepala Puskesmas Koba,
dr. Lismayoni
NIP. 19801110 200903 2 001
SEKRETARIAT TIM PENILAI
JABATAN FUNGSIONAL EPIDEMIOLOG KESEHATAN AHLI
Masa Penilaian Periode : Juli s/d Desember 2013
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : HENI PUSPITA DEWI, SKM

2 Nomor Induk Pegawai : 19820819 201001 2 009
3 Nomor Seri Pegawai : P 523171
4 Tempat Tanggal Lahir : KOBA, 19 AGUSTUS 1982
5 Pangkat/Golongan Ruang : PENATA MUDA TK. I / III B
6 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
7 Pendidikan : S1 KESEHATAN MASYARAKAT
8 Jabatan : EPIDEMIOLOG KESEHATAN PERTAMA
9 Unit Kerja : PUSKESMAS KOBA
AK yang Hasil Keterangan /

No Unsur/Sub Unsur/Kegiatan diusulkan No Unsur/Sub Unsur/Butir Kegiatan Penilaian Justifikasi
AK
I Pendidikan I Pendidikan
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/gelar A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/gelar
3. Sarjana/Diploma IV 0 3. Sarjana/Diploma IV 0
II Kegiatan Epidemiolog Kesehatan II Kegiatan Epidemiolog Kesehatan

A. Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan Epidemiologi A. Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan Epidemiologi
1. Menyusun rencana lima tahunan : 1. Menyusun rencana lima tahunan :
a. Menyusun TOR (Term of Reference) tingkat : a. Menyusun TOR (Term of Reference) tingkat :
(1) Kecamatan 0 (1) Kecamatan 0
B. Melakukan pengamatan Epidemiologi B. Melakukan pengamatan Epidemiologi
2. a. Melakukan evaluasi data secara deskriptif 0 2. a. Melakukan evaluasi data secara deskriptif 0
3. c. Melakukan penyebarluasan data 0 3. c. Melakukan penyebarluasan data 0
C. Melakukan penyelidikan Epidemiologi C. Melakukan penyelidikan Epidemiologi
Melakukan pengumpulan data pelayanan konsultasi dalam rangka Melakukan pengumpulan data pelayanan konsultasi dalam
2. pengumpulan data 1.38 2. rangka pengumpulan data 1.38
5. Melaksanakan kewaspadaan dini dan penanggulangan KLB 5. Melaksanakan kewaspadaan dini dan penanggulangan KLB
a. Peningkatan kewaspadaan dini (SKD) a. Peningkatan kewaspadaan dini (SKD)
(4) Pemeriksaan fisik penderita 1.38 (4) Pemeriksaan fisik penderita 1.38
c. Mengawasi penanganan penanggulangan 36.48 c. Mengawasi penanganan penanggulangan 36.48
D. Melakukan pencegahan dan pemberantasan penyakit D. Melakukan pencegahan dan pemberantasan penyakit
4. Melakukan pemeriksaan kelompok resiko tinggi (10 orang) 4. Melakukan pemeriksaan kelompok resiko tinggi (10 orang)
b. Memberikan pelayanan konsultasi pemeriksaan tingkat : b. Memberikan pelayanan konsultasi pemeriksaan tingkat :
(1) Kecamatan/Puskesmas 15.40 (1) Kecamatan/Puskesmas 15.4
III Pengembangan Profesi III Pengembangan Profesi

A. Membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang epidemiologi/kesehatan A. Membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang
3. b. 3. b.
Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
dalam bidang epidemiologi dan kesehatan yang tidak dipublikasikan 0 gagasan sendiri dalam bidang epidemiologi dan kesehatan 0
dalam bentuk makalah yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah
IV Kegiatan Penunjang Tugas Epidemiolog Kesehatan IV Kegiatan Penunjang Tugas Epidemiolog Kesehatan
B. Mengikuti seminar/lokakarya bidang epidemiologi kesehatan B. Mengikuti seminar/lokakarya bidang epidemiologi kesehatan
Mengikuti seminar/lokakarya atau simposium
1. Mengikuti seminar/lokakarya atau simposium internasional/nasional : 1. internasional/nasional :
e. Sebagai peserta e. Sebagai peserta 0

E. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas struktural E. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Epidemiolog
Kesehatan
Ikut serta dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD, Pramuka, Karang Taruna, 0 Ikut serta dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD, Pramuka, 0
dll) dalam organisasi Karang Taruna, dll) dalam organisasi
Jumlah AK yang diusulkan 54.64 Jumlah AK yang dinilai 54.64
Ket :
Rekomendasi
Tim Penilai
Ketua/Wakil Ketua/Anggota
(………………………………………..)
NIP.
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANGKA TENGAH
PERTIMBANGAN TIM PENILAI

I KETERANGAN PERORANGAN
2 NIP / Kartu Pegawai : 19820819 201001 2 009
4 Pangkat / Gol. Ruang (TMT) : PENATA MUDA TK. I / III B
II PENILAIAN ANGKA KREDIT
PERTIMBANGAN
UNSUR YANG DINILAI INSTANSI SEKRETARIAT KET.
PENGUSUL TIM TIM PENILAI
1 UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
3. Sarjana/Diploma IV 100 100 Setuju/Tidak
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang Epidemiologi dan mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) atau Sertifikat
5. Lamanya antara 81 - 160 jam 2 2 Setuju/Tidak

(1) Kabupaten 0.14 0.14 Setuju/Tidak
c. Menganalisa data sederhana tingkat Kabupaten 3.24 3.24 Setuju/Tidak
e. Menyusun rancangan tingkat Kabupaten 3.24 3.24 Setuju/Tidak
f. Menyajikan rancangan tingkat Kabupaten 0.3 0.3 Setuju/Tidak
(1) primer 0.32 0.32 Setuju/Tidak
a. Deskriptif 0.54 0.54 Setuju/Tidak
c. Penyebarluasan 0.48 0.48 Setuju/Tidak
2. Melakukan pengumpulan data pelayanan konsultasi dalam rangka pengumpulan
data 2.13 2.13
Setuju/Tidak
(a) Kabupaten 0.2 0.2 Setuju/Tidak
(4) Pemeriksaan fisik penderita 1.375 1.375 Setuju/Tidak
c. Mengawasi penanganan penanggulangan 36.48 36.48 Setuju/Tidak
(1) Kecamatan/Puskesmas 15.4 15.4 Setuju/Tidak
(2) Kabupaten/Kota 0.4 0.4 Setuju/Tidak
- Menentukan program dalam identifikasi perilaku 0.54 0.54 Setuju/Tidak

3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri dalam bidang
b. Dalam bentuk makalah 3.5 3.5 Setuju/Tidak
2. UNSUR PENUNJANG
e. Sebagai peserta 2 2 Setuju/Tidak
Ikut serta dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD, Pramuka, Karang Taruna, dll) tiap
organisasi 1.5 1.5
Setuju/Tidak
III JUMLAH KESELURUHAN 208.86 208.86 Setuju/Tidak
Keterangan : KOBA, …………………………………

1. PAK No. …………………………………………………………………………… TIM PENILAI
Tanggal ……………………………………………………………………………. ……………… Ketua/Wakil Ketua/Anggota
AK. MP ………………………………. s/d …………………………………….. ………………
Jumlah …………………………………………………………………………….. ………………
2. Jumlah angka kredit untuk persyaratan kenaikan pangkat

menjadi : …………………………………………………………………………. (………………………………………..)
Gol. Ruang ………………………………………………………………………. ……………… NIP.
BULAN : JANUARI 2014

NIP : 19820819 201001 2 009

Melakukan pengumpulan data pelayanan konsultasi dalam rangka pengumpulan
2. Laporan 0.03 Epid. Kes. Pertama 1 1 2 1 5
data

3.
Mengetahui
RITA AGUSTINA, SKM HENI PUSPITA DEWI, SKM

NIP. 19780710 200501 2 018 NIP. 19820819 201001 2 009
Ket. :
Tgl 1 : Libur Tahun Baru Masehi 2014
14 : Libur Maulid Nabi Muhammad SAW
31 : Libur Tahun Baru Imlek 2565
BULAN : PEBRUARI 2014

NIP : 19820819 201001 2 009

2. Laporan 0.03 Epid. Kes. Pertama 1 2 1 1 1 2 8
data
(1) Kecamatan/Puskesmas Laporan 0.20 Epid. Kes. Pertama 1 3 1 1 2 3 11

3.
Mengetahui
RITA AGUSTINA, SKM, MPA HENI PUSPITA DEWI, SKM

NIP. 19780710 200501 2 018 NIP. 19820819 201001 2 009
Ket. :
Tgl 18 : Izin
BULAN : MARET 2014

NIP : 19820819 201001 2 009

2. Laporan 0.03 Epid. Kes. Pertama 1 1 2
data

3.
Mengetahui
NIP. 19780710 200501 2 018 NIP. 19820819 201001 2 009
Ket. :
Tgl 31 : Libur Hari Raya Nyepi

BULAN : APRIL 2014

NIP : 19820819 201001 2 009

2. Laporan 0.03 Epid. Kes. Pertama 0
data
(4) Pemeriksaan fisik penderita Penderita 0.025 Epid. Kes. Pertama 0
(1) Kecamatan/Puskesmas Laporan 0.20 Epid. Kes. Pertama 0

3.
Mengetahui

NIP. 19780710 200501 2 018 NIP. 19820819 201001 2 009
Ket. :
Tgl 18 : Libur Wafat Isa Almasih

BULAN : MEI 2014

NIP : 19820819 201001 2 009


data

3.
Mengetahui

NIP. 19780710 200501 2 018 NIP. 19820819 201001 2 009
Ket. :
Tgl 1 : Libur Hari Buruh Internasional Tgl. 29 : Libur Hari Kenaikan Isa Almasih
15 : Libur Raya Waisak
27 : Libur Hari Isra' Mi'raj Nabi Muhammad SAW
BULAN : JUNI 2014

NIP : 19820819 201001 2 009

data

3.
Mengetahui

NIP. 19780710 200501 2 018 NIP. 19820819 201001 2 009
Ket. :
Tgl 26 : Hari Libur Isra' Mi'raj
25 : Izin
BULAN : JANUARI S/D JUNI 2014


JAN PEB MARET APRIL MEI JUNI
2. 5 8 2 0 2 6 23 0.69

c. Mengawasi penanganan penanggulangan

A.
dipublikasikan :
8.07
Mengetahui

NIP. 19780710 200501 2 018 NIP. 19820819 201001 2 009
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
24 14
60 50
64 54
65 55
66 56
72 62
73 63
75 65
85 75
87 77
88 78
93 83
94 84
95 85
102 92
104 94
2 NIP : 19820819 201001 2 009
BARU : TAHUN BULAN

1 2 3 4 5 6 7
I PENDIDIKAN
atau Sertifikat

(1) Kabupaten 0.14 0 0.14 0.14 0
(1) Kabupaten 1.62 0 1.62 1.62 0
(1) Kabupaten 3.15 0 3.15 3.15 0
(1) Kabupaten 0.3 0 0.3 0.3 0
(1) Kabupaten 8.4 0 8.4 8.4 0
(1) Kabupaten 18.9 0 18.9 18.9 0
(1) Kabupaten 2.7 0 2.7 2.7 0
(1) primer 0.32 0 0.32 0.32 0
a. Deskriptif 0.54 0 0.54 0.54 0
(a) Kabupaten 0.2 0 0.2 0.2 0
c. Mengawasi penanganan penanggulangan 36.48 0.00 36.48 36.48 0
(1) Kecamatan/Puskesmas 15.4 6.80 22.2 15.4 6.8
(2) Kabupaten/Kota 0.4 0 0.4 0.4 0


JUMLAH UTAMA 205.36 8.07 213.42 205.36 8.07
Lampiran usul/ bahan yang dinilai Koba, Juli 2014

2
3
RITA AGUSTINA, SKM, MPA

NIP. 19780710 200501 2 018

Ketua Tim Penilai
IRMA HANDAYANI, SKM

NIP. 19820704 201001 2 006
Pejabat Penilai I
( )
NIP. ..........................................
Pejabat Penilai II
( )
NIP. ..........................................
NURUT
TIM PENILAI
JUMLAH
8
1
2
100 5
6
2 11
13
14
15
16
17
0.14 18
3.24 20
3.24 21
0.3 22
23
24
1.62 25
26
3.15 27
28
0.3 29
30
8.4 31
32
18.9 33
34
2.7 35
42
43
44
0.32 45
46
0.54 47
48
0.48 49
50
2.82 54
55
56
57
0.2 58
1.95 62
63
36.48
65
75
77
22.2 78
0.4 79
80
81
0.54 82
83
84
85
92
3.5 94
111
112
115
116
2 121
134
1.5 135
213.42
9.13
216.92
NEGARA
SURAT PERNYATAAN
Nama : Rita Agustina, SKM, MPA

NIP : 19780710 200501 2 018
Pangkat/ golongan ruang/TMT : Penata / III.c/01.10.2010
menyatakan bahwa

NIP : 19820819 201001 2 009

JUMLAH
HASIL AK FISIK
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7

(4) Pemeriksaan fisik penderita JANUARI-JUNI Penderita 23 0.58 Laporan
2014
c. Mengawasi pengawasan penanggulangan Laporan 34 6.80 Laporan

(1) Kecamatan/Puskesmas Laporan 0 0 Laporan
Koba, Juli 2014

RITA AGUSTINA, SKM, MPA

NIP. 19780710 200501 2 018
Masa Penilaian Periode : Januari s/d Juni 2014


AK

2. Melakukan pengumpulan data pelayanan konsultasi dalam rangka 0.69 2. Melakukan pengumpulan data pelayanan konsultasi 0.69
pengumpulan data
c. Mengawasi penanganan penanggulangan 0 c. Mengawasi penanganan penanggulangan 0

3. b. 3. b.

Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Epidemiolog
E. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas struktural E. Kesehatan
Ikut serta dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD, Pramuka, Karang Taruna, Ikut serta dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD, Pramuka,
dll) dalam organisasi 0 Karang Taruna, dll) dalam organisasi 0
Ket :
Rekomendasi
Tim Penilai
(………………………………………..)
NIP.

PERTIMBANGAN
1 UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang Epidemiologi dan mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) atau Sertifikat

2. Melakukan pengumpulan data pelayanan konsultasi dalam rangka pengumpulan
data 2.82 2.82
Setuju/Tidak

2. UNSUR PENUNJANG
organisasi 1.5 1.5
Setuju/Tidak

AK. MP ………………………………. s/d …………………………………….. ………………
Jumlah …………………………………………………………………………….. ………………

menjadi : …………………………………………………………………………. (………………………………………..)
Gol. Ruang ………………………………………………………………………. ……………… NIP.
BULAN : JULI 2014

NIP : 19820819 201001 2 009

2. Laporan 0.03 Epid. Kes. Pertama 1 1
data
(4) Pemeriksaan fisik penderita Penderita 0.025 Epid. Kes. Pertama 1 1
(1) Kecamatan/Puskesmas Laporan 0.20 Epid. Kes. Pertama 1 1

3.
Mengetahui

NIP. 19780710 200501 2 018 NIP. 19820819 201001 2 009
Ket. :
Tgl 28-29 :

NIP : 19820819 201001 2 009

data

3.
Mengetahui

NIP. 19780710 200501 2 018 NIP. 19820819 201001 2 009
Ket. :
Tgl. 18-31 : CUTI BERSALIN

NIP : 19820819 201001 2 009

data

3.
Mengetahui
NIP. 19780710 200501 2 018 NIP. 19820819 201001 2 009
Ket. :
TGl. 1-30 : CUTI BERSALIN


NIP : 19820819 201001 2 009

data

3.
Mengetahui

NIP. 19780710 200501 2 018 NIP. 19820819 201001 2 009
Ket. :
TGl. 1-31 : CUTI BERSALIN


NIP : 19820819 201001 2 009

data

3.
Mengetahui
ARIES NOORDIYANTO, SKM HENI PUSPITA DEWI, SKM

NIP. 19740327 199603 1 002 NIP. 19820819 201001 2 009
Ket. :
Tgl. 1-18 : CUTI BERSALIN


NIP : 19820819 201001 2 009

data

3.

Kali 0.5 Semua Jenjang 1 1
organisasi
Mengetahui

NIP. 19740327 199603 1 002 NIP. 19820819 201001 2 009
Ket. :
Tgl. 25 : LIBUR HARI RAYA NATAL


JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
2. 1 2 0 0 2 6 11 0.33

(1) Kecamatan/Puskesmas 1 0 0 0 2 7 10 2

A.
dipublikasikan :

0 0 0 0 0 1 1 0.5
2.96
Mengetahui

NIP. 19740327 199603 1 002 NIP. 19820819 201001 2 009
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
24 14
60 50
64 54
65 55
66 56
72 62
73 63
75 65
85 75
87 77
88 78
93 83
94 84
95 85
102 92
104 94
2 NIP : 19820819 201001 2 009
BARU : TAHUN BULAN

1 2 3 4 5 6 7
I PENDIDIKAN
atau Sertifikat

(1) Kabupaten 0.14 0 0.14 0.14 0
(1) Kabupaten 1.62 0 1.62 1.62 0
(1) Kabupaten 3.15 0 3.15 3.15 0
(1) Kabupaten 0.3 0 0.3 0.3 0
(1) Kabupaten 8.4 0 8.4 8.4 0
(1) Kabupaten 18.9 0 18.9 18.9 0
(1) Kabupaten 2.7 0 2.7 2.7 0
(1) primer 0.32 0 0.32 0.32 0
a. Deskriptif 0.54 0 0.54 0.54 0
(a) Kabupaten 0.2 0 0.2 0.2 0
c. Mengawasi penanganan penanggulangan 36.48 0 36.48 36.48 0
(1) Kecamatan/Puskesmas 22.2 2 24.2 22.2 2
(2) Kabupaten/Kota 0.4 0 0.4 0.4 0


dll) tiap organisasi 1.5 0.5 2 1.5 0.5
JUMLAH UTAMA 213.42 2.46 215.88 213.42 2.46
JUMLAH PENUNJANG 3.5 0.5 4 3.5 0.5

2
3

NIP. 19740327 199603 1 002

Ketua Tim Penilai
IRMA HANDAYANI, SKM

NIP. 19820704 201001 2 006
Pejabat Penilai I
( )
NIP. ..........................................
Pejabat Penilai II
( )
NIP. ..........................................
NURUT
TIM PENILAI
JUMLAH
8
1
2
100 5
6
2 11
13
14
15
16
17
0.14 18
3.24 20
3.24 21
0.3 22
23
24
1.62 25
26
3.15 27
28
0.3 29
30
8.4 31
32
18.9 33
34
2.7 35
42
43
44
0.32 45
46
0.54 47
48
0.48 49
50
3.15 54
55
56
57
0.2 58
2.075 62
63
36.48
65
75
77
24.2 78
0.4 79
80
81
0.54 82
83
84
85
92
3.5 94
111
112
115
116
2 121
134
2 135
215.88
4.00
219.88
NEGARA
SURAT PERNYATAAN
Nama : Aries Noordiyanto, SKM

NIP : 19740327 199603 1 002
Pangkat/ golongan ruang/TMT : Penata Muda Tk I / IIIb/
menyatakan bahwa

NIP : 19820819 201001 2 009

JUMLAH
HASIL AK FISIK
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7

2014
c. Mengawasi pengawasan penanggulangan Laporan 0 0 Laporan

Koba, Januari 2015


NIP. 19740327 199603 1 002


AK

Melakukan pengumpulan data pelayanan konsultasi dalam rangka
2. pengumpulan data 0.33 2. Melakukan pengumpulan data pelayanan konsultasi 0.33
(1) Kecamatan/Puskesmas 2 (1) Kecamatan/Puskesmas 2

A. Membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang epidemiologi/kesehatan A. Membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang epidemiologi/kesehatan
3. b. 3. b.
Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
dalam bidang epidemiologi dan kesehatan yang tidak 0 dalam bidang epidemiologi dan kesehatan yang tidak 0
dipublikasikan dalam bentuk makalah dipublikasikan dalam bentuk makalah
1. Mengikuti seminar/lokakarya atau simposium internasional/nasional : 1. Mengikuti seminar/lokakarya atau simposium internasional/nasional :

E. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas struktural E. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Epidemiolog Kesehatan
Ikut serta dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD, Pramuka, Karang 0.5 Ikut serta dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD, Pramuka, Karang 0.5
Taruna, dll) dalam organisasi Taruna, dll) dalam organisasi
Ket :
Rekomendasi
Tim Penilai
(………………………………………..)
NIP.

PERTIMBANGAN
1 UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang Epidemiologi dan
mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) atau Sertifikat

pengumpulan data 3.15 3.15
Setuju/Tidak

3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri dalam
bidang epidemiologi dan kesehatan yang tidak dipublikasikan :
2. UNSUR PENUNJANG
organisasi 2 2
Setuju/Tidak

AK. MP ………………………………. s/d …………………………………….. ………………
Jumlah …………………………………………………………………………….. ………………

menjadi : …………………………………………………………………………. (………………………………………..)
Gol. Ruang ………………………………………………………………………. ……………… NIP.
NEGARA
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS EPIDEMIOLOG KESEHATAN

NIP : 19740327 199603 1 002
Pangkat/ golongan ruang/TMT : Penata Muda Tk I/IIIb/
Unit kerja : Puskesmas Koba
menyatakan bahwa

NIP : 19081982 201001 2 009
Pangkat/ golongan ruang/TMT : Penata Muda Tk. I/ IIIb/1 Oktober 2014
telah melakukan kegiatan penunjang tugas epidemiolog kesehatan sebagai berikut :

JUMLAH
JUMLAH KETERANGAN/ BUKTI
NO URAIAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS EPIDEMIOLOG KESEHATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME
AK FISIK
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
10-12
Desember Kali 1 0.5 Surat Tugas
dll) tiap organisasi
2014
Koba, Januari 2015


NIP. 19740327 199603 1 002

NIP : 19820819 201001 2 009

2. Laporan 0.03 Epid. Kes. Pertama 1 1 1 4 2 1 2 4 16
data
(4) Pemeriksaan fisik penderita Penderita 0.025 Epid. Kes. Pertama 1 1 4 1 1 2 4 14

3.
Mengetahui

NIP. 19740327 199603 1 002 NIP. 19820819 201001 2 009
Ket. :
Tgl. 1 : Libur Tahun Baru 2015
Tgl. 3 : Libur Maulid Nabi Muhammad SAW

NIP : 19820819 201001 2 009

data

3.
Mengetahui

NIP. 19740327 199603 1 002 NIP. 19820819 201001 2 009
Ket. :
Tgl. 19 : Tahun Baru Imlek 2566 Kongzili
BULAN : MARET 2015

NIP : 19820819 201001 2 009

data

3.

Kali 0.5 Semua Jenjang 1 1
organisasi
Mengetahui

NIP. 19740327 199603 1 002 NIP. 19820819 201001 2 009
Ket. :
Tgl. 21 : Libur Hari Raya Nyepi Tahun Baru Saka 1937

BULAN : APRIL 2015

NIP : 19820819 201001 2 009

2. Laporan 0.03 Epid. Kes. Pertama 1 1 1 4 1 3 1 12
data

3.
Mengetahui

NIP. 19740327 199603 1 002 NIP. 19820819 201001 2 009
Ket. :
TGl. 3 : Libur Wafat Isa Almasih
Tgl. 13-18 : Cuti Tahunan 2013

BULAN : MEI 2015

NIP : 19820819 201001 2 009

2. Laporan 0.03 Epid. Kes. Pertama 2 4 1 3 1 3 1 1 1 17
data
(4) Pemeriksaan fisik penderita Penderita 0.025 Epid. Kes. Pertama 2 4 1 3 1 3 1 1 1 17

3.
Mengetahui

NIP. 19740327 199603 1 002 NIP. 19820819 201001 2 009
Ket. :
Tgl. 1 : Libur Hari Buruh International
Tgl. 14 : Libur Kenaikan Yesus Kristus
Tgl. 16 : Libur Isra' Mi'raj Nabi Muhammad SAW
BULAN : JUNI 2015

NIP : 19820819 201001 2 009

2. Laporan 0.03 Epid. Kes. Pertama 1 3 1 1 2 8
data

3.

Kali 0.5 Semua Jenjang 0
organisasi
Mengetahui

NIP. 19740327 199603 1 002 NIP. 19820819 201001 2 009
Ket. :
Tgl. 2 : Libur Hari Raya Waisak 2559


JAN PEB MAR APRIL MEI JUNI
2. 16 21 12 12 17 8 86 2.58

(1) Kecamatan/Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0

A.
dipublikasikan :
b. Dalam bentuk makalah 0 0

1 1 0.5
14.73
Mengetahui

NIP. 19740327 199603 1 002 NIP. 19820819 201001 2 009
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
24 14
60 50
172 64 54
65 55
66 56
72 62
73 63
75 65
85 75
87 77
88 78
93 83
94 84
95 85
102 92
104 94
2 NIP : 19820819 201001 2 009
BARU : TAHUN BULAN

1 2 3 4 5 6 7
I PENDIDIKAN
atau Sertifikat

(1) Kabupaten 0.14 0 0.14 0.14 0
(1) Kabupaten 1.62 0 1.62 1.62 0
(1) Kabupaten 3.15 0 3.15 3.15 0
(1) Kabupaten 0.3 0 0.3 0.3 0
(1) Kabupaten 8.4 0 8.4 8.4 0
(1) Kabupaten 18.9 0 18.9 18.9 0
(1) Kabupaten 2.7 0 2.7 2.7 0
(1) primer 0.32 0 0.32 0.32 0
a. Deskriptif 0.54 0 0.54 0.54 0
(a) Kabupaten 0.2 0 0.2 0.2 0
(1) Kecamatan/Puskesmas 24.2 0 24.2 24.2 0
(2) Kabupaten/Kota 0.4 0 0.4 0.4 0


dll) tiap organisasi 2 0.5 2.5 2 0.5
JUMLAH UTAMA 215.88 14.23 230.11 215.88 14.23
JUMLAH PENUNJANG 4 0.5 4.5 4 0.5
Lampiran usul/ bahan yang dinilai Koba, Juli 2015

2
3

NIP. 19740327 199603 1 002

Ketua Tim Penilai
IRMA HANDAYANI, SKM

NIP. 19820704 201001 2 006
Pejabat Penilai I
( )
NIP. ..........................................
Pejabat Penilai II
( )
NIP. ..........................................
NURUT
TIM PENILAI
JUMLAH
8
1
2
100 5
6
2 11
13
14
15
16
17
0.14 18
3.24 20
3.24 21
0.3 22
23
24
1.62 25
26
3.15 27
28
0.3 29
30
8.4 31
32
18.9 33
34
2.7 35
42
43
44
0.32 45
46
0.54 47
48
0.48 49
50
5.73 54
55
56
57
0.2 58
4.125 62
63
46.08
65
75
77
24.2 78
0.4 79
80
81
0.54 82
83
84
85
92
3.5 94
111
112
115
116
2 121
134
2.5 135
230.11
4.50
234.61


AK

pengumpulan data
(1) Kecamatan/Puskesmas 0 (1) Kecamatan/Puskesmas 0

3. b. 3. b.

Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Epidemiolog
E. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas struktural E. Kesehatan
Ikut serta dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD, Pramuka, Karang Taruna, Ikut serta dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD, Pramuka,
dll) dalam organisasi 0.5 Karang Taruna, dll) dalam organisasi 0.5
Ket :
Rekomendasi
Tim Penilai
(………………………………………..)
NIP.

PERTIMBANGAN
1 UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang Epidemiologi dan

Setuju/Tidak

2. UNSUR PENUNJANG
organisasi 2.5 2.5
Setuju/Tidak

AK. MP ………………………………. s/d …………………………………….. ………………
Jumlah …………………………………………………………………………….. ………………

menjadi : …………………………………………………………………………. (………………………………………..)
Gol. Ruang ………………………………………………………………………. ……………… NIP.
NEGARA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19740327 199603 1 002
menyatakan bahwa

NIP : 19820819 201001 2 009
Pangkat/ golongan ruang/TMT : Penata Muda Tk. I/ III.b/1 Oktober 2013

JUMLAH
HASIL AK FISIK
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7

(4) Pemeriksaan fisik penderita JANUARI-JUNI Penderita 82 2.05 Laporan
2015
c. Mengawasi penanganan penanggulangan Laporan 5 9.60 Laporan

Koba, Juli 2015


NIP. 19740327 199603 1 002
NEGARA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19740327 199603 1 002
Pangkat/ golongan ruang/TMT : Penata Muda Tk I/IIIb/
menyatakan bahwa

NIP : 19081982 201001 2 009

JUMLAH
AK FISIK
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
Ikut serta dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD, Pramuka, Karang Taruna, 18-19 Maret
Kali 1 0.5 Surat Tugas
dll) tiap organisasi 2015
Koba, Juli 2015


NIP. 19740327 199603 1 002
BULAN : JULI 2015

NIP : 19820819 201001 2 009

2. Laporan 0.03 Epid. Kes. Pertama 1 1 2 2 2 1 1 10
data
(4) Pemeriksaan fisik penderita Penderita 0.025 Epid. Kes. Pertama 1 1 2 2 2 1 1 10
c. Mengawasi penanganan penanggulangan Laporan 1.92 Epid. Kes Muda

3.
b. Dalam bentuk makalah Makalah 3.5 Semua jenjang
Mengetahui

NIP. 19740327 199603 1 002 NIP. 19820819 201001 2 009
Ket. :
Tgl 17-18 : LIBUR HARI RAYA IDUL FITRI 1 SYAWAL 1436 H

NIP : 19820819 201001 2 009

data

3.
Mengetahui

NIP. 19740327 199603 1 002 NIP. 19820819 201001 2 009
Ket. :
Tgl. 17 : LIBUR HARI KEMERDEKAAN RI
Tgl. 19 : IZIN

NIP : 19820819 201001 2 009

data

3.
Mengetahui
NIP. 19740327 199603 1 002 NIP. 19820819 201001 2 009
Ket. :
TGl. 24 : Hari Raya Idul Adha 1436 H


NIP : 19820819 201001 2 009

data

3.
Mengetahui

NIP. 19740327 199603 1 002 NIP. 19820819 201001 2 009
Ket. :
TGl. 14 : Libur Tahun Baru 1437 H


NIP : 19820819 201001 2 009

data

3.
Mengetahui

NIP. 19740327 199603 1 002 NIP. 19820819 201001 2 009
Ket. :


NIP : 19820819 201001 2 009

data

3.

organisasi
Mengetahui

NIP. 19740327 199603 1 002 NIP. 19820819 201001 2 009
Ket. :
Tgl. 24 : Libur Cuti Bersama Hari Raya Natal
25 : Libur Hari Raya Natal


JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
2. 10 7 0 0 0 0 17 0.51


A.
dipublikasikan :

0 0 0 0 0 0 0 0
1.49
Mengetahui

NIP. 19740327 199603 1 002 NIP. 19820819 201001 2 009
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
24 14
60 50
64 54
65 55
66 56
72 62
73 63
75 65
85 75
87 77
88 78
93 83
94 84
95 85
102 92
104 94
2 NIP : 19820819 201001 2 009
BARU : TAHUN BULAN

1 2 3 4 5 6 7
I PENDIDIKAN
atau Sertifikat

(1) Kabupaten 0.14 0 0.14 0.14 0
(1) Kabupaten 1.62 0 1.62 1.62 0
(1) Kabupaten 3.15 0 3.15 3.15 0
(1) Kabupaten 0.3 0 0.3 0.3 0
(1) Kabupaten 8.4 0 8.4 8.4 0
(1) Kabupaten 18.9 0 18.9 18.9 0
(1) Kabupaten 2.7 0 2.7 2.7 0
(1) primer 0.32 0 0.32 0.32 0
a. Deskriptif 0.54 0 0.54 0.54 0
(a) Kabupaten 0.2 0 0.2 0.2 0
c. Mengawasi penanganan penanggulangan 46.08 0 46.08 46.08 0
(1) Kecamatan/Puskesmas 24.2 0.6 24.8 24.2 0.6
(2) Kabupaten/Kota 0.4 0 0.4 0.4 0


JUMLAH UTAMA 230.11 1.49 231.59 230.11 1.49

2
3

NIP. 19740327 199603 1 002

Ketua Tim Penilai
IRMA HANDAYANI, SKM

NIP. 19820704 201001 2 006
Pejabat Penilai I
( )
NIP. ..........................................
Pejabat Penilai II
( )
NIP. ..........................................
NURUT
TIM PENILAI
JUMLAH
8
1
2
100 5
6
2 11
13
14
15
16
17
0.14 18
3.24 20
3.24 21
0.3 22
23
24
1.62 25
26
3.15 27
28
0.3 29
30
8.4 31
32
18.9 33
34
2.7 35
42
43
44
0.32 45
46
0.54 47
48
0.48 49
50
6.24 54
55
56
57
0.2 58
4.5 62
63
46.08
65
75
77
24.8 78
0.4 79
80
81
0.54 82
83
84
85
92
3.5 94
111
112
115
116
2 121
134
2.5 135
231.59
4.50
236.09
NEGARA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19740327 199603 1 002
menyatakan bahwa

NIP : 19820819 201001 2 009

JUMLAH
HASIL AK FISIK
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7

2015

Koba, Januari 2016


NIP. 19740327 199603 1 002


AK


3. b. 3. b.

E. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas struktural E. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Epidemiolog
Kesehatan
Ikut serta dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD, Pramuka, Karang Taruna, 0 Ikut serta dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD, Pramuka, 0
dll) dalam organisasi Karang Taruna, dll) dalam organisasi
Ket :
Rekomendasi
Tim Penilai
(………………………………………..)
NIP.

PERTIMBANGAN
1 UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
B.
Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang Epidemiologi dan

Setuju/Tidak
2. UNSUR PENUNJANG
Ikut serta dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD, Pramuka, Karang Taruna, dll)
tiap organisasi 2.5 2.5
Setuju/Tidak

AK. MP ………………………………. s/d …………………………………….. ………………
Jumlah …………………………………………………………………………….. ………………

menjadi : …………………………………………………………………………. (………………………………………..)
Gol. Ruang ………………………………………………………………………. ……………… NIP.
NEGARA
SURAT PERNYATAAN
Nama :
NIP :
Pangkat/ golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit kerja :
menyatakan bahwa
Nama :
NIP :
Unit kerja :

JUMLAH
HASIL AK FISIK
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
II A. Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan Epidemiologi
(1) Propinsi TOR #REF!
(2) Pusat TOR #REF!
c. Menganalisa data sederhana tingkat Pusat Laporan #REF!
e. Menyusun rancangan tingkat Pusat Rancangan #REF!
f. Menyajikan rancangan tingkat Pusat Rancangan #REF!
(1) Propinsi Laporan #REF!
(1) Propinsi Rancangan #REF!
7. Menyusun peraturan :
a. Menyusun rancangan Rancangan #REF!
9. Menyusun pedoman :
a. Menyusun rancangan Rancangan #REF!
10. Melaksanakan study kelayakan :
c. Uji coba desain study Laporan #REF!
(1) primer Instrumen #REF!
a. Deskriptif Laporan #REF!
c. Penyebarluasan Laporan #REF!
1. Menyiapkan pengumpulan data :
b. Menyusun instrumen :
(1) analitik Instrumen #REF!
pengumpulan data Laporan
0.03
(a) Propinsi Laporan #REF!
(b) Pusat Laporan #REF!
(2) Pengecekan Laporan SKD tingkat :
(a) Propinsi Laporan #REF!
(4) Pemeriksaan fisik penderita Penderita 0.025
(1) Pengobatan khusus Laporan #REF!
1. Melakukan imunisasi
a. Pembinaan/Konsultasi tingkat :
2. Melakukan pengobatan massal
a. Pengawasan pelaksanaan Laporan #REF!
b. Pelayanan konsultasi pengobatan massal tingkat :
JUMLAH
HASIL AK FISIK
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
3. Melakukan pengobatan khusus
a. Pelaksanaan pemeriksaan fisik/diagnosa (15 orang) Laporan #REF!
a. Pelaksanaan pemeriksaan penyakit khusus Laporan #REF!
(1) Kecamatan/Puskesmas Laporan 0.2
(2) Kabupaten/Kota Laporan #REF!
- Menentukan program dalam identifikasi perilaku Laporan #REF!
Koba,
Plt. Kepala Dinas Kesehatan,
dr. H. BAHRUN SIREGAR SUTRISNO, M. KES

NIP. 19640602 200212 1 005
Koba,

NIP. 19640602 200212 1 005
NEGARA
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PENGEMBANGAN PROFESI
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit kerja :
menyatakan bahwa
Nama :
NIP :
Unit kerja :
telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

JUMLAH
NO URAIAN PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL VOLUME
HASIL AK FISIK
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
III A. Membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang epidemiologi/kesehatan
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, survei dan atau evaluasi di bidang epidemiologi/
kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Buku #REF!
b.
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia Karya #REF!
epidemiologi dan kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku Buku #REF!
b. Dalam bentuk makalah Makalah #REF!
b. Dalam bentuk makalah Makalah 3.5
4. Tulisan ilmiah populer di bidang Epidemiologi yang disebarluaskan melalui media Buku
massa #REF!
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam Buku
pertemuan ilmiah #REF!
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang Epidemiologi

kesehatan
1. Terjemahan/saduran dalam bidang Epidemiologi yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Buku #REF!
b.
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia Naskah #REF!
2. Terjemahan/saduran dalam bidang Epidemiologi yang tidak dipublikasikan :

b. Makalah Makalah #REF!
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Makalah #REF!
C. Membimbing Epidemiolog Kesehatan di bawah jenjang jabatannya
Membimbing Epidemiolog Kesehatan di bawah jenjang jabatannya Bimbingan #REF!
D. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang
Epidemiologi
Membuat buku pedoman/petunjuk teknis di bidang Epidemiologi Naskah
pedoman #REF!
E. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang Epidemiologi

Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang Epidemiologi Kali #REF!
Koba,

NIP. 19640602 200212 1 005
Koba,

NIP. 19640602 200212 1 005
NEGARA
SURAT PERNYATAAN
Nama :
NIP :
menyatakan bahwa

NIP : 19081982 201001 2 009

JUMLAH
AK FISIK
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
IV A. Mengajar/melatih pada diklat pegawai
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 2 Jam Pelajaran #REF!
a. Sebagai pemrasaran Kali #REF!
b. Sebagai moderator Kali #REF!
c. Sebagai pembahas Kali #REF!
d. Sebagai nara sumber Kali #REF!
e. Sebagai peserta Kali #REF!
2. Mengikuti atau berperan serta sebagai delegasi ilmiah :
a. Sebagai ketua Kali #REF!
b. Sebagai anggota Kali #REF!
a. Pengurus aktif Tahun #REF!
b. Anggota aktif Tahun #REF!
2. Tingkat Propinsi sebagai :
a. Pengurus aktif Tahun #REF!
b. Anggota aktif Tahun #REF!
D. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Epidemiolog Kesehatan
Menjadi anggota aktif tim penilai Tahun #REF!

Ikut serta dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD, Pramuka, Karang Taruna, Kali
#REF!
dll) tiap organisasi
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan bidang tugas :
a. Sarjana/D IV Ijazah/gelar #REF!
b. Pasca Sarjana Ijazah/gelar #REF!
c. Doktor Ijazah/gelar #REF!
G. Memperoleh Penghargaan/Tanda Jasa
Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya, tingkat :
a. Nasional/Internasional Penghargaan #REF!
b. Provinsi Penghargaan #REF!
c. Kabupaten/Kota Penghargaan #REF!
Gelar kehormatan akademis Gelar #REF!
Koba, Januari 2013


NIP. 19640602 200212 1 005
Koba, Januari 2013

NIP. 19640602 200212 1 005

NIP : 19820819 201001 2 009

data

3.
Mengetahui

NIP. 19740327 199603 1 002 NIP. 19820819 201001 2 009
Ket. :
Tgl. 1 : LIBUR TAHUN BARU 2016
Tgl. 01 sd. 31 : CUTI BERSALIN

NIP : 19820819 201001 2 009

data

b. Anggota aktif Tahun 0.75 Semua Jenjang 0 0 0
a. Pengurus aktif Tahun 0.5 Semua Jenjang 2 2
Mengetahui

NIP. 19740327 199603 1 002 NIP. 19820819 201001 2 009
Ket. :
Tgl. 8 : Tahun Baru Imlek 2567 Kongzili
Tgl. 1 sd. 17 : CUTI BERSALIN
Tgl.18 sd. 20 : CUTI ALASAN PENTING

BULAN : MARET 2016

NIP : 19820819 201001 2 009

data
(1) Kecamatan/Puskesmas Laporan 0.20 Epid. Kes. Pertama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

organisasi
Mengetahui

NIP. 19740327 199603 1 002 NIP. 19820819 201001 2 009
Ket. :
Tgl. 09 : Libur Hari Raya Nyepi Tahun Baru Saka 1938
Tgl. 25 : Libur Hari Wafat Isa AlMasih

BULAN : APRIL 2016

NIP : 19820819 201001 2 009

2. Laporan 0.03 Epid. Kes. Pertama 1 1 1 3
data
(4) Pemeriksaan fisik penderita Penderita 0.025 Epid. Kes. Pertama 1 1 2 4
Mengetahui

NIP. 19740327 199603 1 002 NIP. 19820819 201001 2 009
Ket. :
TGl. 3 : Libur Wafat Isa Almasih
Tgl. 13-18 : Cuti Tahunan 2013

BULAN : MEI 2016

NIP : 19820819 201001 2 009

data

3.
Mengetahui

NIP. 19740327 199603 1 002 NIP. 19820819 201001 2 009
Ket. :
Tgl. 5 : Libur Isra' Mi'raj Nabi Muhammad SAW (27 Rajab 1437 H)

BULAN : JUNI 2016
NIP : 19820819 201001 2 009

a. Deskriptif Laporan 0.06 Epid. Kes. Pertama 1 2 3
Mengetahui

NIP. 19740327 199603 1 002 NIP. 19820819 201001 2 009
Ket. :


JAN PEB MAR APRIL MEI JUNI
a. Deskriptif 0 0 0 0 0 3 3 0.18

2. 0 3 1 3 1 0 8 0.24


b. Anggota aktif 0 0 0
a. Pengurus aktif 2 2 1
6.69
Mengetahui

NIP. 19740327 199603 1 002 NIP. 19820819 201001 2 009
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
24 14
60 50
16 64 54
65 55
66 56
72 62
73 63
75 65
85 75
87 77
88 78
93 83
242.78
6.69 6.69
6.69 6.69
0 0
0 0
242.80
242.80
2 NIP : 19820819 201001 2 009
BARU : TAHUN BULAN

1 2 3 4 5 6 7
I PENDIDIKAN
atau Sertifikat

(1) Kabupaten 0.14 0 0.14 0.14 0
(1) Kabupaten 1.62 0 1.62 1.62 0
(1) Kabupaten 3.15 0 3.15 3.15 0
(1) Kabupaten 0.3 0 0.3 0.3 0
(1) Kabupaten 8.4 0 8.4 8.4 0
(1) Kabupaten 18.9 0 18.9 18.9 0
(1) Kabupaten 2.7 0 2.7 2.7 0
(1) primer 0.32 0 0.32 0.32 0
a. Deskriptif 0.54 0.18 0.72 0.54 0.18
c. Penyebarluasan 0.48 0 0.48 0.48 0.48
(a) Kabupaten 0.2 0 0.2 0.2 0
(1) Kecamatan/Puskesmas 24.8 1.20 26 24.8 1.20
(2) Kabupaten/Kota 0.4 0 0.4 0.4 0

5.69 6.17
b. Anggota aktif 0 0 0 0 0
a. Pengurus aktif 0 1 1 0 1
2.5 0 2.5 2.5 0
JUMLAH UTAMA 231.6 5.69 237.28 231.6 5.69

JUMLAH PENUNJANG 4.5 1.00 5.50 4.5 1.00
Lampiran usul/ bahan yang dinilai Koba, Juni 2016

2
3

NIP. 19740327 199603 1 002

Ketua Tim Penilai
IRMA HANDAYANI, SKM

NIP. 19820704 201001 2 006
Wakil Ketua Tim Penilai
VERAWATI, SKM
NIP. 19840203 201001 2 014
Anggota Tim Penilai I
MARTHA KRISTINA, SKM

NIP. 19860609 201001 2 008
Anggota Tim Penilai II
VERA LIBERTINA TURNIP, SKM

NIP. 19850615 201001 2 020
Anggota Tim Penilai III

ZAITUN, SKM
NIP. 19850816 200604 2 003
NURUT
TIM PENILAI
JUMLAH
8
1
2
100 5
6
2 11
13
14
15
16
17
0.14 18
3.24 20
3.24 21
0.3 22
23
24
1.62 25
26
3.15 27
28
0.3 29
30
8.4 31
32
18.9 33
34
2.7 35
42
43
44
0.32 45
46
0.72 47
48
0.96 49
50
6.48 54
55
56
57
0.2 58
4.725 62
63
49.92
65
75
77
26 78
0.4 79
80
81
0.54 82
83
84
85
92
3.5 94
111
112
115
116
2 121
134
135
0
2.5
237.28 237.28 242.80

5.50 5.50 242.80
242.8 236.110 242.80
236.110
NEGARA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19740327 199603 1 002
Pangkat/ golongan ruang/TMT : Penata/ IIIc / 14 Pebruari 2014
menyatakan bahwa

NIP : 19820819 201001 2 009

JUMLAH
HASIL AK FISIK
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
a. Deskriptif Laporan 3 0.18 Laporan

5. Melaksanakan kewaspadaan dini dan penanggulangan KLB JANUARI-JUNI

2016
(4) Pemeriksaan fisik penderita Penderita 9 0.23 Laporan

Koba, Juni 2016


NIP. 19740327 199603 1 002
NEGARA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19740327 199603 1 002
Pangkat/ golongan ruang/TMT : Penata/ IIIc /14 Pebruari 2014
menyatakan bahwa

NIP : 19081982 201001 2 009

JUMLAH
AK FISIK
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
IV C. Menjadi anggota organisasi profesi di bidang Epidemiologi
b. Anggota aktif JANUARI-
2. Tingkat kecamatan/Puskesmas sebagai : JUNI 2016
a. Pengurus aktif Tahun 2 2 SK Kepala Puskesmas
Koba, Juni 2016


NIP. 19740327 199603 1 002
Koba, Juni 2016

NIP. 19740327 199603 1 002


AK

2. a. Melakukan evaluasi data secara deskriptif 0.18 2. a. Melakukan evaluasi data secara deskriptif 0.18
C. Menjadi anggota organisasi profesi di bidang Epidemiologi C. Menjadi anggota organisasi profesi di bidang Epidemiologi
1. Tingkat Internasional/nasional sebagai : 1. Tingkat Internasional/nasional sebagai :
b. Anggota aktif b. Anggota aktif
2. Tingkat kecamatan/Puskesmas sebagai : 2. Tingkat kecamatan/Puskesmas sebagai :
a. Pengurus aktif 1 a. Pengurus aktif 1
Ket :
Rekomendasi
Koba, Juni 2016
Tim Penilai
Ketua,
IRMA HANDAYANI, SKM

NIP. 19820704 201001 2 006
Anggota Tim Penilai I,
VERAWATI, SKM
NIP. 19840203 201001 2 014
Anggota Tim Penilai II,

NIP. 19860609 201001 2 008


AK

Ket :
Rekomendasi
Koba, Juni 2016
Tim Penilai
Ketua,
IRMA HANDAYANI, SKM

NIP. 19820704 201001 2 006

NIP. 19850615 201001 2 020
ZAITUN, SKM
NIP. 19850816 200604 2 003
5 Pangkat/Golongan Ruang : PENATA MUDA / III A
9 Unit Kerja : PUSKESMAS SIMPANGKATIS
Hasil
No Unsur/Sub Unsur/Kegiatan AK yang No Unsur/Sub Unsur/Butir Kegiatan Penilaian Keterangan /
diusulkan AK Justifikasi
A. A.
Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/gelar Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/gelar
pengumpulan data

Ket :
Rekomendasi
Koba, Juni 2016
Tim Penilai
Ketua,
IRMA HANDAYANI, SKM

NIP. 19820704 201001 2 006
(...................................................................)
NIP.
(...................................................................)
NIP.

PERTIMBANGAN
1 UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
B.

pengumpulan data 6.48 6.48 Setuju/Tidak

(1) Kecamatan/Puskesmas 26 26 Setuju/Tidak
2. UNSUR PENUNJANG
b. Anggota aktif
a. Pengurus aktif 1 1 Setuju/Tidak
organisasi 2.5 2.5 Setuju/Tidak
Keterangan : KOBA, JUNI 2016

Tanggal ……………………………………………………………………………. ……………… Ketua,
AK. MP ………………………………. s/d …………………………………….. ………………
Jumlah …………………………………………………………………………….. ………………

menjadi : …………………………………………………………………………. IRMA HANDAYANI, SKM
Gol. Ruang ………………………………………………………………………. ……………… NIP. 19820704 201001 2 006
VERAWATI, SKM
NIP. 19840203 201001 2 014

NIP. 19860609 201001 2 008

PERTIMBANGAN
1 UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
B.


2. UNSUR PENUNJANG
b. Anggota aktif

Tanggal ……………………………………………………………………………. ……………… Ketua,
AK. MP ………………………………. s/d …………………………………….. ………………
Jumlah …………………………………………………………………………….. ………………

Gol. Ruang ………………………………………………………………………. ……………… NIP. 19820704 201001 2 006

NIP. 19850615 201001 2 020
ZAITUN, SKM
NIP. 19850816 200604 2 003

PERTIMBANGAN
1 UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
B.


2. UNSUR PENUNJANG
b. Anggota aktif

Tanggal ……………………………………………………………………………. ……………… Ketua,
AK. MP ………………………………. s/d …………………………………….. ………………
Jumlah …………………………………………………………………………….. ………………

Gol. Ruang ………………………………………………………………………. ……………… NIP. 19820704 201001 2 006
(.............................................................)
NIP.
(.............................................................)
NIP.

DUPAK IIIC Baru Koba

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

DUPAK IIIC Baru Koba

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENCATATAN HASIL KEGIATAN HARIAN EPIDEMIOLOG KESEHATAN AHLI

BULAN : JULI 2013

NAMA : HENI PUSPITA DEWI, SKM

NO KEGIATAN SATUAN AK JENJANG JABFUNG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL

III PENGEMBANGAN PROFESI

dr. LISMAYONI HENI PUSPITA DEWI, SKM

NAMA : HENI PUSPITA DEWI, SKM

NO KEGIATAN SATUAN AK JENJANG JABFUNG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL

CUTI BERSAMA HARI RAYA

IDUL FITRI 1434 H

III PENGEMBANGAN PROFESI

dr. LISMAYONI HENI PUSPITA DEWI, SKM

NAMA : HENI PUSPITA DEWI, SKM

NO KEGIATAN SATUAN AK JENJANG JABFUNG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL

III PENGEMBANGAN PROFESI

dr. LISMAYONI HENI PUSPITA DEWI, SKM

NAMA : HENI PUSPITA DEWI, SKM

NO KEGIATAN SATUAN AK JENJANG JABFUNG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL

III PENGEMBANGAN PROFESI

dr. LISMAYONI HENI PUSPITA DEWI, SKM

NAMA : HENI PUSPITA DEWI, SKM

NO KEGIATAN SATUAN AK JENJANG JABFUNG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL

III PENGEMBANGAN PROFESI

dr. LISMAYONI HENI PUSPITA DEWI, SKM

PENCATATAN HASIL KEGIATAN HARIAN EPIDEMIOLOG KESEHATAN AHLI

NAMA : HENI PUSPITA DEWI, SKM

NO KEGIATAN SATUAN AK JENJANG JABFUNG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL

dr. LISMAYONI HENI PUSPITA DEWI, SKM

NAMA : HENI PUSPITA DEWI, SKM

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

5. Melaksanakan kewaspadaan dini dan penanggulangan KLB

a. Peningkatan kewaspadaan dini (SKD)

III PENGEMBANGAN PROFESI

dr. LISMAYONI HENI PUSPITA DEWI, SKM

ANGKA KREDIT MENURUT

II KEGIATAN EPIDEMIOLOG KESEHATAN

III PENGEMBANGAN PROFESI

IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS EPIDEMIOLOG KESEHATAN

Lampiran usul/ bahan yang dinilai Koba, Januari 2014

Catatan Tim Penilai ………………………...……………

IRMA HANDAYANI, SKM

Catatan Tim Penilai ………………………...……………

ANGKA KREDIT MENURUT

II KEGIATAN EPIDEMIOLOG KESEHATAN

III PENGEMBANGAN PROFESI

JUMLAH UTAMA 231.6 5.69 237.28 231.6 5.69

Lampiran usul/ bahan yang dinilai Koba, Juni 2016

ARIES NOORDIYANTO, SKM

Catatan Tim Penilai ………………………...……………

IRMA HANDAYANI, SKM

Catatan Tim Penilai ………………………...……………

Wakil Ketua Tim Penilai

Anggota Tim Penilai I

Anggota Tim Penilai II

Anggota Tim Penilai III

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Lismayoni

Nama : Heni Puspita Dewi, SKM

telah melakukan kegiatan epidemiolog kesehatan sebagai berikut :

5. Melaksanakan kewaspadaan dini dan penanggulangan KLB

D. Melakukan pencegahan dan pemberantasan penyakit

Koba, Januari 2014

Masa Penilaian Periode : Juli s/d Desember 2013