DAFTAR USULAN PENILAIAN DAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL AHLI PERTAMA

Nomor :

Instansi : Perwakilan BKKBN Provinsi Sulawesi Utara Masa Penilaian :

Bulan januari s/d Bulan Juni Tahun 2019

No KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Mario Fandy Raymond Masengi, SH
2 Nip 19820210 201201 1 001
3 Nomor Seri kartu Pegawai
4 Tempat dan tanggal Lahir Kawangkoan, 10 Februari 1982
5 Jenis Kelamin Laki-Laki
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya
7 Jabatan Penyuluh KB Penyuluh KB Ahli Pertama
8 Masa Kerja Golongan Lama
9 Masa Kerja Golongan Baru
10 Unit Kerja Perwakilan BKKBN Provinsi Sulawesi Utara

ANGKA KREDIT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
1 S-3 (Strata-Tiga) - -
2 S-2 (Strata-Dua) - -
3 S-1 (Strata-Satu)/D-4 (Diploma-Empat) - -
Pendidikan dan pelatihan teknis/fungsional di bidang Program KKBPK dan
B
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
Mengikuti pendidikan dan pelatihan teknis/fungsional di bidang Program KKBPK
dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau
sertifikat
1 Lamanya 961 jam atau lebih - -
2 Lamanya antara 641 s.d 960 jam - -
3 Lamanya antara 481 s.d 640 jam - -
4 Lamanya antara 161 s.d 480 jam - -
5 Lamanya antara 81 s.d 160 jam - -
6 Lamanya antara 30 s.d 80 jam - -
7 Lamanya kurang dari 30 jam - -
C Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Mengikuti pendidikan dan pelatihan Prajabatan
1 Mengikuti pendidikan dan pelatihan Prajabatan Golongan III - -
PENYULUHAN, PELAYANAN, PENGGERAKAN DAN PENGEMBANGAN PROGRAM
II
KKBPK
 ANGKA KREDIT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
A Penyuluhan Program KKBPK
Menyusun perencanaan program KKBPK melalui musyawarah perencanaan
1 - -
pembangunan (musrenbang) di tingkat desa/kelurahan
2 Merancang instrumen pendataan - -
3 Melakukan uji instrumen pendataan - -
4 Mengolah hasil pendataan keluarga di tingkat daerah kabupaten/kota - -
5 Melakukan sarasehan hasil pendataan di tingkat kecamatan - -
6 Membuat peta pendataan IMP di tingkat daerah kabupaten/kota - -
7 Merancang kegiatan pameran KKBPK di tingkat kecamatan - -
8 Melakukan KIE media massa - -
9 Melakukan penilaian lomba program KKBPK di tingkat kecamatan - -
10 Menyusun materi rakor/raker KKBPK di tingkat daerah kabupaten/kota - -
11 Melakukan evaluasi program KKBPK di tingkat daerah kabupaten/kota - -
12 Melaksanakan pembinaan Poktan BKB di tingkat daerah kabupaten/kota - -
13 Melaksanakan pembinaan Poktan BKR di tingkat daerah kabupaten/kota - -
14 Melaksanakan pembinaan Poktan BKL di tingkat daerah kabupaten/kota - -
15 Melaksanakan pembinaan Poktan UPPKS di tingkat daerah kabupaten/kota - -
16 Melaksanakan pembinaan Poktan PIK-R di tingkat daerah kabupaten/kota - -
Melaksanakan pembinaan Poktan kegiatan sosial lainnya di tingkat daerah
17 - -
kabupaten/kota
18 Menyusun rencana kerja Program KKBPK di wilayah binaan
a. Mingguan - -
b. Bulanan - -
c. Tahunan - -
19 Monitoring dan evaluasi Program KKBPK di tingkat kecamatan - -
B Pelayanan Program KKBPK
1 Melakukan persiapan fasilitasi pelayanan KKBPK di tingkat kecamatan - -
2 Melaksanakan fasilitasi pelayanan KKBPK di tingkat kecamatan - -
C Penggerakan Program KKBPK
1 Melakukan advokasi ke tokoh formal di tingkat kecamatan - -
2 Melakukan advokasi ke tokoh informal di tingkat kecamatan - -

3 Melakukan fasilitasi kemitraan dengan organisasi formal di tingkat Kecamatan - -

4 Melakukan fasilitasi kemitraan dengan organisasi informal di tingkat kecamatan - -

D Pengembangan Program KKBPK

Mengembangkan media KIE berbasis teknologi informasi di tingkat daerah
1 - -
kabupaten/kota
2 Menyajikan hasil pengembangan media KIE berbasis teknologi informasi - -
 ANGKA KREDIT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang Program KKBPK
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei dan evaluasi di
1
bidang Program KKBPK yang dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - -
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei dan evaluasi di
2
bidang Program KKBPK yang dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku - -
b. Dalam bentuk makalah - -
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
3
gagasan sendiri di bidang Program KKBPK yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - -
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
4
gagasan sendiri di bidang Program KKBPK yang dipublikasikan
a. dipublikasikanDalam bentuk buku - -
b. Dalam bentuk makalah - -
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang Program KKBPK yang disebarluaskan
5 - -
melalui media massa
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di
6 - -
bidang Program KKBPK pada pertemuan ilmiah

B Penerjemahan/ penyaduran di bidang Program KKBPK buku dan bahan-bahan lain

Menerjemahkan/menyadur di bidang Program KKBPK yang dipublikasikan dalam

1
bentuk:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Instansi yang berwenang - -
Menerjemahkan/menyadur di bidang Program KKBPK yang tidak dipublikasikan
2
dalam bentuk:
a. Dalam bentuk buku - -
b. Dalam bentuk makalah - -
Membuat abstrak tulisan ilmiah bidang Program KKBPK yang dimuat dalam
3 - -
penelitian
Penyusunan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang
C Program KKBPK
Menyusun dan/atau menyempurnakan ketentuan pelaksanaan bidang Program
1 - -
KKBPK
2 Menyusun dan/atau menyempurnakan pedoman bidang Program KKBPK - -

3 Menyusun dan/atau menyempurnakan petunjuk teknis bidang Program KKBPK - -

JUMLAH UNSUR UTAMA I SD III 0.000 0.000 0.000

 ANGKA KREDIT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
IV PENUNJANG TUGAS PENYULUH KB
A Pengajar/pelatih di bidang Program KKBPK
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan di bidang Program KKBPK -
B Peran serta dalam seminar/lokakarya/konferensi di bidang Program KKBPK
1 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai:
a. Pemrasaran - -
b. Pembahas/moderator/narasumber - -
c. Peserta - -
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua - -
b. Anggota - -
C Keanggotaan dalam organisasi profesi
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua - -
2 Anggota - -
D Keanggotaan dalam Tim Penilai
Menjadi anggota Tim Penilai Kinerja Jabatan Fungsional Penyuluh KB - -
Memperoleh tanda
E
penghargaan/tanda jasa
Tanda penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun - -
2 20 (dua puluh) tahun - -
3 10 (sepuluh) tahun - -
F Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya:
1 S-3 (Strata-Tiga) - -
2 S-2 (Strata-Dua) - -
3 S-1 (Strata-Satu)/D-4 (Diploma-Empat) - -
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.000 0.000 0.000

Butir Kegiatan Jenjang Jabatan di atas/di bawah

1 2 3 4 5 6 7 8
- -
- -
- -
- -
- -
 ANGKA KREDIT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 0.000 0.000 0.000

V LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

………………….. , …………………………

Nip.

VI Catatan Pejabat Pengusul

………….. , ………………………

Nip

VII Catatan Anggota Tim Penilai

……………………. , ……………………..

NAMA
NIP
……………… , ……………………

NAMA
NIP
VIII Catatan Ketua Tim Penilai

Ketua Tim Penilai

Nama
Nip
 SURAT PERNYATAAN
TELAH MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN FUNGSIONAL/TEKNIS
PENYULUH KELUARGA BERENCANA

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa :

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional/teknis penyuluh keluarga berencana sebagai
berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume angka Keterangan/ Bukti fisik
Hasil Kredit
Kegiatan Kredit

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………… , …………………
Atasan Langsung

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Nip…………………………..
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENYULUHAN PROGRAM KKBPK

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa :

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah Melakukan kegiatan penyuluhan program KKBPK sebagai berikut

Jumlah Jumlah
Satuan Angka
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume angka Keterangan/ Bukti fisik
Hasil Kredit
Kegiatan Kredit

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………… , …………………
Atasan Langsung

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Nip…………………………..
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN PROGRAM KKBPK

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa :

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah Melakukan kegiatan penyuluhan program KKBPK sebagai berikut

Jumlah Jumlah
Satuan Angka
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume angka Keterangan/ Bukti fisik
Hasil Kredit
Kegiatan Kredit

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………… , …………………
Atasan Langsung

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Nip…………………………..
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PERGERAKAN PROGRAM KKBPK

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa :

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah Melakukan kegiatan penyuluhan program KKBPK sebagai berikut

Jumlah Jumlah
Satuan Angka
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume angka Keterangan/ Bukti fisik
Hasil Kredit
Kegiatan Kredit

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………… , …………………
Atasan Langsung

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Nip…………………………..
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROGRAM KKBPK

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa :

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah Melakukan kegiatan penyuluhan program KKBPK sebagai berikut

Jumlah Jumlah
Satuan Angka
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume angka Keterangan/ Bukti fisik
Hasil Kredit
Kegiatan Kredit

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………… , …………………
Atasan Langsung

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Nip…………………………..
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa :

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah Melakukan kegiatan penyuluhan program KKBPK sebagai berikut

Jumlah Jumlah
Satuan Angka
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume angka Keterangan/ Bukti fisik
Hasil Kredit
Kegiatan Kredit

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………… , …………………
Atasan Langsung

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Nip…………………………..
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PENYULUH KELUARGA BERENCANA

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa :

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah Melakukan kegiatan penyuluhan program KKBPK sebagai berikut

Jumlah Jumlah
Satuan Angka
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume angka Keterangan/ Bukti fisik
Hasil Kredit
Kegiatan Kredit

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………… , …………………
Atasan Langsung

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Nip…………………………..
Kepada Yth.
Ketua Tim Penilai Kinerja
Jabatan Fungsional Penyuluh Keluarga Berencana
Di
Tempat

1. Bersama ini kami sampaikan bahan usulan penilaian dan penetapan angka kredit atas nama-
nama pejabat fungsional penyuluh Keluarga Berencan dan bukti fisiknya, sebagai berikut :

PANGKAT/ GOLONGAN USULAN

No NAMA/NIP JABATAN ANGKA CATATAN
RUANG
KREDIT
1
2
3
4
dst

2 Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

…………. , ………………………..
Pimpinan Unit Kerja

………………………………………..
NIP,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,