INSTRUMEN AUDIT

Nama unit : Admin (promkes)

Auditor : Kurniawan,S.Kep
Waktu pelaksanaan : Juni 2017
Instrument audit : Bab IV
no kriteria Daftar pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 4.1.1 1. bukti pelaksanaan indentifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran Sesuai
terhadap kegiatan UKM
SOP kebutuhan dan harapan masyrakat/sasaran terhadap kegiatan UKM Sesuai
a. Apakah pelaksana program menerima masukan kebutuhan dan harapan Sesuai
masyrakat dari hasil MMD?
b. Apakah pelaksana program melakukan pencacatan hasil identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat?
c. Apakah pelaksana program mengalisa hasil identifikasi kebutuhan
masyarakat?
d. Apakah pelaksana program membuat rencana tindak lajut terhadap
masukan terhadap kebutuhan dan harapan masyarakat?
e. Apakah pelaksana program berkordinasi engan kepala puskesmas untuk
mementukan langkah penanganan bang untuk kebutuhan dan harapan
masyarakat?
f. Apakah pelaksana program mereka semua kebutuhan dan harapan
masyarakat sebagai masukan dalam RUK untuk di bahas dalam perencanaan
UKM?
2. kerangka acuan ,metode,instrument analisis kebutuhan dan harapan Sesuai
masyarakat/sasaran kegiaatan promkes?
3. Cacatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan kegiantan UKM dan rencana Sesuai
kegiatan promkes.
4. rencana kegiatan promkes yang diteapka oleh kepala puskesmas Sesuai
5. bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan masyarakat,kelompok masyarakat dan Sesuai
sasaran
6. bukti – bukti pelaksanaan kordinasi dan komunikasi lintas rogram dan lintas sektor Sesuai
7. rencana promkes yang ditetapkanoleh kepala puskesmas. Sesuai
4.2.1 8. jadwal kegiatan, rencana program kegiatan Sesuai
9. data kepegawaian pelksana promkes Sesuai
10. bukti pelaksanaan sosialisasi Sesuai
11. bukti pelaksana kegian promkes Sesuai
12. bukti evaluasi dan tindal lanjut Sesuai

4.2.2 13. bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok masyarakat,dan Sesuai
sasaran kegiatan promkes
14 . bukti penyampaian informasi kepada lintas program terkait Sesuai
15. bukti penyampaian informasi pada lintas sector terkait Sesuai
16. bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran,lintas program dan Sesuai
lintas sector terkait.
17. rencana tindak lanjut, tindak lanjut evaluasi Sesuai
Sesuai
4.3.1 18. SK kepala puskesmas tentang indicator dan target pencapaian kinerja promkes Sesuai
19. hasil pengumpulan data berdasarkan indicator yang ditetapkan. Sesuai
20.hasil analisis pencapaian indicator pencapaian kegiatan promkes Sesuai
21. bukti pelaksanaan tindak lanjut. Sesuai
22. dokumen hasil analisis dan tindak lanjut Sesuai

5.2.6 23.SK kepala puskesmas tentang kewajiban penanggung jawab UKM puskesmas dan Sesuai
pelaksanaan untuk menfasilitasi peran serta masyarakat
24. SOP pelaksanaan SMD, dokumtasi pelaksanaan SMD dan hasil SMD Sesuai
25. SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM puskesmas Sesuai
26. bukti perncanaan dan pelaksanaan UKM puskesmas yang bersumber dari Sesuai
swadaya masyarakat/swata

5.2.1 27. RUK puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM Sesuai
28. RPK puskesmas dan kejelasan kegiatan tiap UKM Sesuai
29. RUK dan RPK Sesuai
30. Kerangka acuan kegiatan tiap UKM Sesuai
31. jadwal kegiatan tiap UKM Sesuai
Mengetahui
Ketua tim audit internal

Dr,Ira Ulil Inayah Wahid

Nip : 19890220 201503 2 00