Instr - Penilaian SA Sbasih

BAB IV.
Pogram Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

≥ 80% terpenuhi 92.86%
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN
20% - 79% terpenuhi sebagian
PENILAIAN
< 20% tidak terpenuhi
Standar :
4.1. Kebutuhan Program Puskesmas dianalisis.
Penanggung
jawab program mengidentifikasi kegiatan kegiatan pelayanan program sesuai dengan kebutuhanan harapan
masyarakat.
Kriteria :
4.1.1. Pimpinan Puskesmas dan penanggung jawab
program menetapkan jenis-jenis kegiatan program yang disusun berdasar analisis kebutuhan serta harapan
masyarakat yang dituangkan dalam rencana kegiatan program.
Maksud dan Tujuan :
v Kegiatan-kegiatan dalam setiap program puskesmas disusun oleh Kepala Puskesmas dan penanggung jawab
program tidak hanya mengacu pada pedoman atau acuan yang sudah ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Provinsi, maupun Dinas Kesehatan Kabupaten, tetapi perlu memperhatikan kebutuhan dan harapan
masyarakat terutama sasaran program.
v Kebutuhan dan harapan masyarakat maupun sasaran program dapat diidentifikasi melalui survey, kotak saran,
maupun temu muka dengan tokoh masyarakat.
v Komunikasi perlu dilakukan untuk menyampaikan informasi tentang program kepada masyarakat, kelompok
masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran program.
v Komunikasi dan koordinasi perlu juga dilakukan kepada lintas program maupun lintas sector terkait.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Dokumen di Dokumen Eksternal sebagai Skor
Telusur Puskesmas acuan
a. Dilakukan identfikasi Kepala Pelaksanaan SPO identifikasi
kebutuhan dan harapan puskesmas, identifikasi kebutuhan dan
Penanggung kebutuhan harapan 0
masyarakat, kelompok
masyarakat, dan jawab masyarakat/sa masyarakat/sasara
individu yang program, saran n program
Tokoh terhadap program 5
merupakan sasaran masyarakat,
program Sasaran
program
10
b. Identifikasi kebutuhan Penanggung Proses Kerangka acuan,
dan harapan masyarakat, jawab penyusunan metoda, instrumen
kelompok masyarakat, program kerangka analisis kebutuhan
dan individu yang acuan, masyarakat/sasara 0
merupakan sasaran metoda, n program
instrumen
program dilengkapi analisis
dengan kerangka acuan, 5
kebutuhan
metoda dan instrumen,
cara analisis yang
disusun oleh
10
penanggung jawab
program
0
c. Hasil identifikasi Catatan hasil
dicatat dan dianalisis analisis dan
identifikasi 5
sebagai masukan untuk
penyusunan kegiatan- kebutuhan
kegiatan program. program dan
rencana kegiatan
d. Kegiatan-kegiatan Kepala Proses Rencana kegiatan Pedoman-pedoman
program 10
tersebut ditetapkan oleh puskesmas, penyusunan program yang penyelenggaraan program
Kepala Puskesmas Penanggung rencana ditetapkan oleh puskesmas dari Kemenkes
bersama dengan jawab kegiatan kepala puskesmas
penanggung jawab program program 0
apakah
program dengan berdasar hasil
mengacu pada pedoman analisis
program dan hasil 5
kebutuhan dan
analisis kebutuhan dan pedoman
harapan masyarakat, sebagai acuan
kelompok masyarakat, 10
dan individu sebagai
sasaran program.
e. Kegiatan-kegiatan Kepala Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

tersebut puskesmas, sosialisasi sosialisasi
dikomunikasikan kepada penangggung kegiatan kegiatan kepada 0
masayarakat, kelompok jawab masyarakat,
masyarakat, maupun program, kelompok
pelaksana, masyarakat, dan 5
individu yang menjadi
kelompok sasaran
sasaran program. masyarakat,
sasaran
program 10
f. Kegiatan-kegiatan Lintas Komunikasi SPO koordinasi Pedoman penyelenggaraan
tersebut program, dan koordinasi dan komunikasi program dari Kemenkes 0
dikomunikasikan dan lintas sektor lintas program lintas program dan
dikoordinasikan kepada dan lintas lintas sektor
lintas program dan lintas sektor 5
sector terkait sesuai
dengan pedoman
pelaksanaan program. 10
0
g. Kegiatan-kegiatan Rencana kegiatan
tersebut disusun dalam program yang
rencana kegiatan ditetapkan oleh 5
program. kepala puskesmas
≥ 80% terpenuhi 10
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian 40%
Kriteria :
4.1.2. Dalam pelaksanaan kegiatan program dilakukan
pembahasan konsultatif oleh pengelola dan pelaksana program dengan masyarakat, kelompok masyarakat maupun
individu yang menjadi sasaran program untuk mengetahui dan menanggapi jika ada perubahan kebutuhan dan
harapan sasaran program.
Maksud dan Tujuan :
v Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran program diperlukan umpan balik dari
masyarakat dan sasaran program untuk melakukan penyesuaian dan perbaikan-perbaikan dalam pelaksanaan
kegiatan-kegiatan program.
v Umpan balik dapat diperoleh melalui pembahasan atau pertemuan konsultatif dengan tokoh masyarakat,
kelompok masyarakat atau individu yang merupakan sasaran program melalui forum-forum yang ada, misalnya
badan penyantun puskesmas, konsil kesehatan masyarakat dan forum-forum komunkasi yang lain.
Telusur Dokumen
a. Kepala puskesmas Kepala Proses Kerangka acuan
dan penanggung jawab Puskesmas, penyusunan untuk memeroleh
Penanggung kerangka umpan balik 0
program menyusun
kerangka acuan untuk jawab acuan agar (asupan)
memperoleh umpan program dapat pelaksanaan
memeroleh program 5
balik dari masyarakat umpan balik
dan sasaran program (asupan)
tentang pelaksanaan pelaksanaan
kegiatan program. program 10
b. Hasil identifikasi Kepala Proses analisis Dokumen hasil
umpan balik puskesmas, dan tindak identifikasi umpan 0
didokumentasikan dan penanggung lanjut hasil balik, analisis dan
dianalisis. jawab identifikasi tindak lanjut
program, umpan balik terhadap hasil 5
pelaksana identifikasi umpan
balik
10
Kepala Pembahasan SPO pembahasan

c. Dilakukan puskesmas, umpan balik umpan balik,
pembahasan terhadap penanggung program dokumentasi
jawab pelaksanaan
umpan balik dari program, pembahasan, hasil 0
masyarakat maupun pelaksana, pembahasan,
sasaran program oleh lintas tindak lanjut
Kepala Puskesmas, program, pembahasan 5
penanggung jawab lintas sektor
program, pelaksana
program, lintas program,
dan jika diperlukan 10
dengan lintas sector
terkait.
d. Hasil identifikasi Penanggung Pemanfaatan Bukti perbaikan

digunakan untuk jawab hasil rencana
perbaikan rencana program pembahasan pelaksanaan
0
dan/atau pelaksanaan umpan balik program
kegiatan program. untuk
perbaikan
5
rencana
dan/atau
pelaksanaan
program
10
Bukti tindak lanjut 0

dan evaluasi
e. Dilakukan tindak terhadap
lanjut dan evaluasi perbaikan yang 5
terhadap perbaikan dilakukan
rencana maupun
pelaksanaan program. 10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi 10%
Kriteria :
4.1.3. Penanggung jawab program mengidentifikasi dan
menanggapi peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan pelayanan program
Maksud dan Tujuan :
v Sesuai dengan perkembangan kebutuhan dan harapan masyarakat, perubahan regulasi, perkembangan teknolgi,
maka dapat dilakukan upaya-upaya inovatif untuk memperbaiki perencanaan maupun pelaksanaan program.
v Usulan-usulan inovatif untuk perbaikan program dapat diperoleh melalui masukan dari masyarakat , tokoh
masyarakat, forum-forum komunikasi dengan masyarakat, lintas program maupun lintas sector terkait.
Telusur Dokumen
a. Kepala puskesmas, Kepala Identifikasi Hasil identifikasi Regulasi yang terkait dengan
penanggung jawab puskesmas, permasalahan masalah, program, pedoman
program, dan pelaksana penanggung dalam perubahan penyelenggaraan program dari
program jawab pelaksanaan, regulasi, dsb Kemenkes 0
mengidentifikasi program, perubahan
pelaksana. regulasi, dsb
permasalahan dalam
pelaksanaan kegiatan 5
program, perubahan
regulasi, pengembangan
tehnologi, perubahan 10
pedoman/acuan program
b. Kepala puskesmas, Kepala Identifikasi Hasil identifikasi

penanggung jawab puskesmas, peluang peluang-peluang
program, dan pelaksana penanggung inovatif untuk perbaikan inovatif
program melakukan jawab perbaikan
identifikasi peluang- program, kegiatan
pelaksana program untuk
peluang inovatif untuk program mengatasi
0
perbaikan pelaksanaan masalah dan
kegiatan program untuk perkembangan
mengatasi permasalah 5
tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan
perkembangan 10
tehnologi, regulasi,
maupun pedoman/acuan
program.
c. Peluang inovatif Kepala Pelaksanaan Bukti pembahasan

untuk perbaikan dibahas puskesmas, pembahasan melalui forum-
melalui forum-forum penanggung melalui forum komukasi 0
komunikasi atau jawab forum-forum dengan
pertemuan pembahasan program, komunikasi masyarakat,
lintas sasaran program, 5
dengan masyarakat, program, lintas program,
sasaran program, lintas lintas sektor lintas sektor
program dan lintas
sector terkait 10
d. Inovasi dalam Kepala Pelaksanaan, Rencana
pelaksanaan kegiatan puskesmas, evaluasi, dan perbaikan inovatif, 0
program direncanakan, penanggung tindak lanjut evaluasi, dan
dilaksanakan, dan jawab inovasi tindak lanjut thd
program, hasil evaluasi 5
dievaluasi.
lintas
program,
lintas sektor
10
e. Hasil pelaksanaan dan Lintas Sosialisasi Bukti pelaksanaan

evaluasi terhadap program, kegiatan sosialisasi 0
inovasi kegiatan lintas sektor, inovatif
dikomunikasikan kepada dinas
lintas program, lintas kesehatan 5
kabupaten/kot
sector terkait, dan Dinas a
Kesehatan
Kabupaten/Kota 10
≥ 80% terpenuhi
Standar :
4.2. Akses masyarakat dan sasaran program terhadap
kegiatan program
Penanggung jawab program memastikan pelaksanaan kegiatan program secara professional dan tepat waktu, tepat
sasaran sesuai dengan tujuan program, kebutuhan dan harapan masyarakat
Kriteria :
4.2.1. Pelaksanaan Program dilaksanakan dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran
program.
Maksud dan Tujuan :
v Agar tujuan program tercapai dan pelaksanaan kegiatan program dapat memenuhi harapan dan kebutuhan
masyarakat, maka kepala puskesmas, penanggung jawab program, dan pelaksana program melaksanakan kegiatan
sesuai dengan pedoman dan rencana kegiatan yang telah disusun berdasarkan kebutuhan dan harapan masyarakat
atau sasaran program.
v Kepala Puskesmas dan penanggung jawab program memastikan jadual kegiatan, petugas pelaksana yang
kompeten untuk melaksanakan, dan proses pelaksanaan kegiatan sesuai dengan harapan dan kebutuhan masyarakat.
v Agar kegiatan program dapat dilaksanakan dengan baik, tujuan, langkah-langkah kegiatan program, dan jadual
kegiatan perlu diinformasikan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran
program.
Telusur Dokumen
0
a.Jadual pelaksanaan Jadual kegiatan,
kegiatan program rencana program
5
ditetapkan sesuai dengan kegiatan
rencana
0
b. Pelaksanaan kegiatan Data kepegawaian 10
progam dilakukan oleh pelaksana
pelaksana yang program 5
kompeten.
0
10
c. Jadual dan Sasaran Informasi Bukti pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan program tentang jadual sosialisasi
diinformasikan kepada kegiatan 5
sasaran program program
0
d. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan 10
program sesuai dengan sasaran kegiatan kegiatan program
5
jadual yang ditetapkan program program
0
e. Dilakukan evaluasi, Bukti evaluasi dan 10
dan tindak lanjut tindak lanjut
terhadap pelaksanaan 5
kegiatan program
Kriteria :
4.2.2. Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran program, lintas program, dan lintas sector terkait mendapatkan akses informasi yang jelas tentang
kegiatan-kegiatan program, tujuan, tahapan, dan jadual pelaksanaan program.
Maksud dan Tujuan :

v Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran program perlu mendapatkan informasi tentang
kegiatan-kegiatan program, tujuan, tahapan dan jadual pelaksanaan, sehingga dapat menyesuaikan dengan
kebutuhan dan harapan mereka, dan menjamin pelaksanaan kegiatan tepat sasaran dan tepat waktu.
v Lintas program dan lintas sector terkait juga perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan program, tujuan,
pentahapan, dan jadual kegiatan, sehingga dapat memberikan kontribusi yang optimal dalam pencapaian tujuan
program.
Telusur Dokumen
a. Informasi tentang Tokoh Informasi ttg SPO penyampaian
0
kegiatan program masyarakat, kegiatan informasi, Bukti
disampaikan kepada kelompok program pelaksanaan
masyarakat, kelompok masyarakat, penyampaian
5
masyarakat, individu sasaran informasi
program
yang menjadi sasaran
program
10
b. Informasi tentang Lintas Informasi ttg SPO penyampaian 0
kegiatan program program kegiatan informasi, Bukti
disampaikan kepada terkait program pelaksanaan
penyampaian 5
lintas program terkait
informasi
0 10
c. Informasi tentang Lintas sektor Informasi SPO penyampaian
kegiatan program terkait tentang informasi, Bukti
disampiakan kepada kegiatan pelaksanaan
program penyampaian 5
lintas sector terkait
informasi
10
d. Dilakukan evaluasi Sasaran Evaluasi SPO evaluasi,
0
terhadap kejelasan program, terhadap instrumen
informasi yang lintas kejelasan evaluasi,
disampaikan kepada program, informasi pelaksanaan ev
5
sasaran program, lintas lintas sektor aluasi, hasil
terkait evaluasi
program, dan lintas
sector terkait
10
e. Dilakukan tindak Rencana tindak
lanjut terhadap evaluasi lanjut, dan Tindak 5
penyampaian informasi. lanjut hasil
evaluasi
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
4.2.3. Sasaran Program memperoleh akses yang mudah
untuk berperan aktif pada saat pelaksanaan kegiatan program tepat waktu
Maksud dan Tujuan :
Keberhasil program tergantung pada peran aktif masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran
program. Pengelola dan pelaksanan kegiatan program mengupayakan kemudahan bagi sasaran program untuk
mengakses dengan mudah informasi tentang kegiatan program, maupun untuk berperan aktif dalam pelaksanaan
kegiatan program, dan memberikan umpan balik tentang pelaksanaan kegiatan program
Telusur Dokumen
a. Penanggung jawab Penanggung Cara Jadual
dan pelaksana program jawab memastikan pelaksanaan 0
memastikan waktu dan program, ketepatan kegiatan program
tempat pelaksanaan pelaksana waktu dan
kegiatan program yang program, pelaksanaan 5
sasaran program ,
mudah diakses oleh program kemudahan
masyarakat akses terhadap
kegiatan 10
program
b. Pelaksanaan Pelaksana Metoda dan Rencana kegiatan
kegiatan program kegiatan, tehnologi program, hasil
dilakukan dengan sasaran dalam evaluasi tentang 0
metoda dan tehnologi program pelaksanaan metoda dan
yang dikenal oleh kegiatan, cara tehnologi dalam
untuk pelaksanaan 5
masyarakat atau sasaran mengetahui program, dan
program. bahwa metoda tindak lanjutnya
dan tehnologi
yang 10
digunakan
sesuai dengan
c. Alur atau tahapan sasaran kebutuhan alur
sosialisasi Jadwal sosialisasi,
kegiatan program program, masyarakat
dan tahapan daftar hadir, 0
dikomunikasi dengan masyarakat kegiatan notulen dalam
jelas kepada masyarakat program mengkomunikasik
an kegiatan 5
program dg
masyarakat
10
d. Dilakukan evaluasi sasaran Evaluasi thd Hasil evaluasi 0

terhadap akses program, akses terhadap akses
masyarakat dan/atau masyarakat
5
sasaran program
terhadap kegiatan
program
10
e. Dilakukan tindak Pelaksana Tindak lanjut Bukti tindak 0
lanjut terhadap evaluai program, thd hasil lanjut.
akses masyarakat sasaran evaluasi akses
program, 5
dan/atau sasaran
program terhadap tokoh
masyarakat
kegiatan program.
10
f. Informasi yang jelas Sasaran Informasi jika SPO pengaturan
kepada masyarakat program, terjadi jadual perubahan
dan/atau sasaran masyarakat perubahan waktu dan tempat
program dilakukan jika waktu dan pelaksanaan
terjadi perubahan waktu tempat kegiatan,
pelaksanaan dokumen 0
dan tempat pelaksanaan kegiatan perubahan jadual
kegiatan pengelola dan (jika memang
pelaksana program terjadi perubahan 5
memberikan kemudahan jadual)
bagi masyarakat atau
sasaran program untuk
memperoleh pelayanan 10
tersebut.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
4.2.4. Penjadualan pelaksanaan pelayanan program disepakati
bersama dengan memperhatikan masukan pelanggan dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana.
Maksud dan Tujuan :
v Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan program perlu disepakai bersama oleh penanggung jawab, pelaksana,
sasaran program, lintas program, dan lintas sector terkait untuk menjamin program dilakukan tepat sasaran dan tepat
waktu, dan tidak terjadi konflik diantara pengelola, pelaksana, sasaran program, lintas program dan lintas sector
terkait.
Telusur Dokumen
a. Kepala Puskesmas Tokoh Kesepakatan SPO untuk
menetapkan cara untuk masyarakat, cara dan menyepakati 0
menyepakati waktu dan kelompok waktu bersama tentang
tempat pelaksanaan masyarakat, pelaksanaan cara dan waktu
kegiatan program sasaran kegiatan pelaksanaan 5
program kegiatan dengan
dengan masyarakat sasaran program
dan/atau sasaran atau masyarakat
program 10
b. Kepala Puskesmas Lintas Kesepakatan SPO kesepakatan
0
menetapkan cara untuk program dan cara dan cara dan waktu
menyepakati waktu dan lintas sektor waktu pelaksanaan
tempat pelaksanaan pelaksanaan kegiatan dengan
5
kegiatan dengan lintas kegiatan lintas program dan
lintas sektor
program dan lintas
sektor terkait.
10
c. Penanggung jawab Penanggung Monitoring SPO monitoring,
0
program memonitor jawab pelaksanaan hasil monitoring
pelaksanaan kegiatan program, kegiatan
program tepat waktu, pelaksana
5
tetpat sasaran dan sesuai program
dengan tempat yang
direncanakan
10
d. Penanggung jawab Penanggung Evaluasi SPO evaluasi, 0
program melakukan jawab pelaksanaan Hasil evaluasi
evaluasi terhadap program, kegiatan
ketepata waktu, pelaksana program 5
ketepatan sasaran dan program
tempat pelaksanaan.
10
e. Pengelola dan Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut 0
pelaksana program puskesmas, thd hasil hasil evaluasi
menindaklanjuti hasil Penanggung evaluasi akses
evalausi. jawab 5
program,
pelaksana
program
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
4.2.5. Kepala Puskesmas dan penanggung jawab program
melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan program.
Maksud dan Tujuan :
 Dalam pelaksanaan kegiatan program dapat terjadi ketidak tepatan waktu, ketepatan sasaran, maupun tidak
tercapainya target kinerja yang diharapkan, oleh karena itu kepala puskesmas dan penanggung jawab program perlu
melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan program, dan melakukan upaya
tindak lanjut untuk mengatasi.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Dokumen di Dokumen Eksternal sebagai
a. Kepala Puskesmas, Kepala Masalah dan Hasil identifikasi
penanggung jawab puskesmas, hambatan masalah dan
Penanggung pelaksanaan hambatan 0
program, dan pelaksana
program jawab kegiatan pelaksanaan
mengidentifikasi program, program kegiatan program
pelaksana 5
permasalahan dan program
hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan
program 10
b. Kepala Puskesmas, Kepala Analisis Bukti pelaksanaan

0
penanggung jawab puskesmas, masalah dan analisis masalah
program, dan pelaksana Penanggung hambatan dan hambatan,
program melakukan jawab rencana tindak
5
analisis terhadap program, lanjut
pelaksana
permasalahan dan
program
hambatan dalam
pelaksanaan program 10
c. Penanggung jawab Penanggung Tindak lanjut Rencana tindak
program dan pelaksana jawab thd hasil lanjut 0
program merencanakan program, analisis
tindak lanjut untuk pelaksana masalah dan
mengatasi masalah dan program hambatan
5
hambatan dalam
program
10
0
d. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
program dan pelaksana jawab tindak lanjut tindak lanjut
program dan 5
program melaksanakan
tindak lanjut pelaksanan
program
0
e. Penanggung jawab Penanggung Tindak lanjut Evaluasi thd 10
program dan pelaksana jawab dan thd rencana tindak lanjut
mengevaluasi pelaksana mengatasi masalah dan 5
keberhasilan tindak masalah dan hambatan
lanjut yang dilakukan. hambatan
Kriteria :
4.2.6. Ada umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran program.
Maksud dan Tujuan :
v Umpan balik yang berupa kepuasan maupun ketidak puasan sasaran program yang berupa keluhan diperlukan
untuk melakukan perbaikan baik dalam pengelolaan maupun pelaksanaan program agar sesuai dengan kebutuhan
dan harapan masyarakat atau sasaran program.
v Keluhan masyarakat atau sasaran program dapat diperoleh secara pasif, yaitu masyarakat atau sasaran program
menyampaikan langsung dengan kehendak sendiri kepada kepala puskesmas, penanggung jawab program, atau
pelaksana program, ataupun secara aktif dilakukan oleh puskesmas.
v Tata cara untuk memperoleh keluhan masyarakat atau sasaran program dapat dilakukan dengan menyediakan
media komunikasi untuk menerima keluhan, misalnya melalui sms, kotak saran, pertemuan dengan tokoh
masyarakat maupun forum-forum komunikasi dengan masyarakat.
v Tindak lanjut dilakukan secara rasional sesuai dengan ketersediaan sumber daya yang ada di puskesmas.
Telusur Dokumen
a. Kepala Puskesmas Penanggung Media Surat Keputusan
menetapkan media jawab dan komunikasi ttg media
0
komunikasi untuk pelaksana untuk komunikasi yang
menangkap keluhan program menangkap digunakan untuk
masyarakat atau sasaran keluhan menangkap 5
program keluhan
masyarakat atau
sasaran program
10
b. Kepala Puskesmas Penanggung Media Surat Keputusan

menetapkan media jawab dan komunikasi ttg media
komunikasi untuk pelaksana untuk komunikasi yang 0
memberikan umpan program memberikan digunakan untuk
balik terhadap keluhan umpan balik umpan balik
yang disampaikan keluhan terhadap keluhan 5
masyarakat atau
sasaran program
10
0
c. Kepala puskesmas, Penanggung Penerimaan Bukti analisis
penanggung jawab jawab dan keluhan dan keluhan
program dan pelaksana pelaksana analisis 5
program melakukan keluhan
analisis terhadap
keluhan
0 10
d. Kepala puskesmas, Kepala Tindak lanjut Bukti
penanggung jawab puskesmas, terhadap pelaksanaan
program, dan pelaksana penanggung keluhan tindak lanjut
5
program melakukan jawab,
tindak lanjut terhadap pelaksana
keluhan program
10
e. Kepala puskesmas, sasaran Umpan balik SPO penanganan
penanggung jawab program, dan tindak keluhan dan
program, dan pelaksana masyarakat lanjut umpan balik
program memberikan keluhan keluhan, Bukti 0
informasi umpan balik pelaksanaan
kepada masyarakat atau umpan balik dan
sasaran program tentang tindak lanjut 5
tindak lanjut yang telah keluhan
dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
10
≥ 80% terpenuhi
Standar :
4.3. Kepala Puskesmas dan penanggung jawab program
melakukan evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan program dalam mencapai tujuan program dan memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran program
Kriteria :
4.3.1. Kinerja program dievaluasi dan dianalisis, serta ditindak
lanjuti sebagai bahan untuk perbaikan.
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menilai apakah pelaksanaan program mencapai tujuan yang diharapkan dan apakah sesuai dengan
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran program perlu dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan program
v Evaluasi dilakukan dengan adanya indicator-indikator serta target-target pencapaian yang jelas.
v Hasil evaluasi ditindak lanjuti dalam bentuk perbaikan-perbaikan dalam pengelolaan maupun pelaksanaan
kegiatan program.
v Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan pedoman program
v Evaluasi meliputi pengumpulan, pengolahan dan, analisis data terhadap indikator kinerja program
Telusur Dokumen
a. Kepala Puskesmas Kepala Penetapan Ketetapan Kepala Indikator dan target dari Dinas 0
menetapkan indikator puskesmas, indikator dan Puskesmas Kesehatan Kabupaten/Kota
dan target pencapaian penanggung target tentang indikator
program berdasarkan jawab pencapaian dan target 5
acuan pedoman progrm, program program pencapaian
program
10
b. Penanggung jawab Penanggung pengumpulan Hasil 0
dan pelaksana program jawab dan data pengumpulan data
mengumpulkan data pelaksana bedasarkan berdasarkan
program indikator yang indikator yang 5
berdasarkan indikator
yang ditetapkan ditetapkan ditetapkan
10
c. Kepala Puskesmas, Kepala Analisis Hasil analisis
0
penanggung jawab puskesmas, capaian untuk pencapaian
program, dan pelaksana penanggung tiap indikator indikator
program melakukan jawab, yang pencapaian
5
analisis terhadap capaian pelaksana ditetapkan program
program
indikator-indikator yang
telah ditetapkan
10
d. Kepala Puskesmas, Kepala Tindak lanjut Bukti pelaksanaan
0
penanggung jawab puskesmas, thd hasil tindak lanjut
program, dan pelaksana penanggung analisis
program jawab, pencapaian
5
menindaklanjuti hasil pelaksana indikator
program
analisis dalam bentuk
upaya-upaya perbaikan 0
10
e. Hasil analisis dan Dokumentasi hasil
tindak lanjut analisis dan tindak 5
didokumentasikan. lanjut
10
BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP)
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian 25%
Standar :
5.1. Tanggung jawab pengelolaan program
Penanggung jawab program bertanggung jawab terhadap efktivitas dan efisiensi kegiatan program sejalan dengan
tujuan program, tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas
Kriteria :
5.1.1. Penanggung jawab program memenuhi persyaratan yang
ditetapkan dan melakukan peningkatan kompetensi agar dapat mengelola program sesuai dengan tujuan yang harus
dicapai.
Maksud dan Tujuan :
v Penanggung jawab program harus kompeten untuk mengelola program, agar program dikelola dan dilaksanakan
tepat tujuan, tepat sasaran, dan tepat waktu. Penanggung jawab program harus memenuhi persyaratan yang
ditetapkan sesuai dengan pedoman yang menjadi acuan dalam pengelolaan dan pelaksanaan program.
v Upaya peningkatan kompetensi dapat dilakukan melalui pelatihan-pelatihan atau pendidikan yang dipersyaratkan
sebagai penanggung jawab program.
Telusur Dokumen
0
a. Kepala Puskesmas Penanggung penetapan SK persyaratan Pedoman penyelenggaraan
menetapkan persyaratan jawab dan penanggung kompetensi program
kompetensi penanggung pelaksana jawab penanggung jawab
5
jawab program sesuai program program program
dengan pedoman
program.
0 10
b. Kepala Puskesmas SK penetapan
menetapkan penanggung penanggung jawab
jawab program sesuai program 5
dengan persyaratan
kompetensi.
0
c. Kepala Puskesmas Hasil analisis 10
melakukan analisis kompetensi
5
kompetensi terhadap
penanggunjawab
program
d. Kepala Puskesmas Rencana peningkatan
0 10
menindaklanjuti hasil kompetensi
analisis kompetensi
tersebut untuk 5
peningkatan kompetensi
penanggung jawab
program.
10
≥ 80% terpenuhi 100%
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria :
5.1.2. Penanggung jawab program dan pelaksana program yang baru
ditugaskan di Puskesmas harus mengikuti kegiatan orientasi pelaksanaan program agar memahami tugas pokok dan
tanggung jawab
Maksud dan Tujuan :
Kegiatan orientasi diperlukan bagi penanggung jawab dan pelaksana program yang baru ditugaskan agar dapat
memahami program yang menjadi tanggung jawab mereka, keterkaitan dengan program puskesmas yang lain, maupun
keterkaitan dengan keseluruhan tugas pokok dan fungsi puskesmas.
Telusur Dokumen
a. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas
mewajibkan tentang kewajiban 0
penanggung jawab mengikuti program
maupun pelaksana orientasi
program yang baru 5
ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan
orientasi
10
b. Kepala Puskesmas Kerangka acuan

program orientasi yang 0
menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi ditetapkan oleh Kepala
untuk penanggung Puskesmas
5
jawab maupun
pelaksana program yang
baru ditugaskan
10
c. Kegiatan orientasi Penanggung pelaksanaan SPO dan Bukti 0

untuk penanggung jawab dan orientasi pelaksanaan orientasi
jawab dan pelaksana pelaksana (laporan pelaksanaan
program yang baru program orientasi) 5
ditugaskan
dilaksanakan sesuai
dengan kerangka acuan. 10
d. Kepala Puskesmas Kepala Hasil evaluasi Hasil evaluasi dan
0
melakukan evaluasi puskesmas, dan tindak tindaka lanjut thd
terhadap pelaksanaan penanggung lanjut terhadap pelaksanaan orientasi
kegiatan orientasi jawab, pelaksanaan
5
penanggung jawab dan pelaksana orientasi
pelaksana program yang
baru
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
5.1.3. Kepala Puskesmas dan penanggung jawab program menetapkan
tujuan program dan tata nilai dalam pelaksanaan program yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan
kepada sasaran program
Maksud dan Tujuan :
v Agar program dapat dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan memenuhi kebutuhan dan harapan sasaran
program, maka Kepala Puskesmas perlu menetapkan tujuan program yang mengacu pada pedoman yang ada.
v Tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan program perlu disepakati bersama oleh Kepala Puskesmas,
penanggung jawab program, pelaksana program, dengan memperhatikan tata nilai budaya yang berlaku di
masyarakat.
v Tujuan dan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan program dikomunikasikan kepada lintas program dan
lintas sector terkait agar mereka dapat optimal berperan dalam pelaksanaan kegiatan program. Pihak terkait adalah
sector-sektor terkait yang ikut berperan dalam penyelenggaraan program.
Telusur Dokumen
a. Ada kejelasan tujuan, Tujuan, sasaran, tata 0
sasaran program, dan nilai program yang
tata nilai program yang dituangkan dalam
kerangka acuan 5
ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas. program
10
b. Tujuan program, Penanggung Sosialisasi ttg Bukti pelaksanaan
sasaran program, dan jawab dan tujuan, sosialisasi
pelaksana sasaran, tata 0
tatanilai dalam
pelaksanaan program program, nilai
dikomunikasikan kepada sasaran 5
program,
pelaksana program,
lintas
sasaran program, lintas program,
program dan lintas lintas sektor
sector terkait 10
c. Dilakukan evaluasi Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi dan

terhadap penyampaian jawab evaluasi tindaka lanjut thd
program penyampaian sosialisasi tujuan, 0
informasi yang
diberikan kepada informasi sasaran, dan tata nilai
sasaran program, 5
pelaksana, lintas
program dan lintas
sector terkait untuk
memastikan informasi 10
tersebut dipahami
dengan baik.
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian 35.71%
Kriteria :
5.1.4. Penanggung jawab program bertanggung jawab terhadap
pencapaian tujuan, pencapaian kinerja program, pelaksanaan program, dan penggunaan sumber daya, melalui
komunikasi dan koordinasi yang efektif.
Maksud dan Tujuan :
v Penanggung jawab program mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi pelaksana
program dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dapat dilakukan dalam bentuk pembinaan,
pendampingan, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dalam pelaksanaan kegiatan program.
v Komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor diperlukan untuk keberhasilan pencapaian kinerja
program antara lain melalui forum minilokakarya, pertemuan koordinasi di kecamatan, maupun forum yang lain
Telusur Dokumen
a. Penanggung jawab Pelaksana Pembinaan SPO dan Bukti 0
program melakukan program oleh pelaksanaan
pembinaan kepada penanggung pembinaan
jawab 5
pelaksana program
dalam melaksanakan
kegiatan program
10
b. Pembinaan meliputi Penanggung Perencanaan, Kerangka acuan
penjelasan tentang jawab pelaksanaan pembinaan, dan bukti 0
tujuan program, tahapan program pembinaan pembinaan
pelaksanaan kegiatan kepada
program, dan tehnis pelaksana 5
program berdasarkan
pedoman yang berlaku.
10
c. Pembinaan Pelaksana Kesesuaian Bukti pelaksanaan 0

dilakukan secara program jadual pembinaan dan jadual
periodik sesuai dengan pelaksanaan pelaksanaan
pembinaan pembinaan 5
jadual yang disepakati
dan pada waktu-waktu
tertentu sesuai
kebutuhan. 10
d. Penanggung jawab Lintas komunikasi ttg Kerangka acuan,
program program, tujuan, tahapan, jadual 0
mengkomunikasikan lintas sektor tahapan, kegiatan program, dan
tujuan, tahapan jadual bukti sosialisasi
pelaksanaan kegiatan kegiatan 5
program
program, penjadualan
kepada lintas program
dan lintas sektor terkait 10
e. Penanggung jawab Lintas Pelaksanaan SPO koordinasi lintas
program melakukan program, koordinasi program dan lintas 0
koordinasi dalam lintas sektor program sektor
5
program kepada lintas
program dan lintas
sektor terkait.
10
f. Ada kejelasan peran Lintas Kejelasan Kerangka acuan 0

lintas program dan lintas program, peran masing- program memuat peran
sektor terkait yang lintas sektor masing lintas program dan
disepakati bersama dan program atau lintas sektor 5
sesuai pedoman sektor terkait
penyelenggaraan
program
10
g. Penanggung jawab Penanggung Evaluasi dan SPO, dan Hasil
program melakukan jawab tindak lanjut evaluasi dan tindak
program komunikasi lanjut pelaksanaan 0
evaluasi dan tindak
lanjut terhadap dan koordinasi komunikasi dan
pelaksanaan komunikasi lintas program koordinasi lintas
dan lintas program dan lintas 5
dan koordinasi lintas
sektor sektor
program dan lintas
sektor
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
5.1.5. Penanggung jawab Program mengupayakan minimalisasi risiko
pelaksanaan kegiatan program terhadap lingkungan.
Maksud dan Tujuan :
v Pelaksanaan kegiatan program dapat memberikan risiko terhadap lingkungan. Risiko terhadap lingkungan perlu
diidentifikasi oleh penanggung jawab dan pelaksana program untuk mengupayakan langkah-langkah pencegahan
dan/atau minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan program terhadap lingkungan.
v Yang termasuk risiko terhadap lingkungan adalah: gangguan terhadap kondisi fisik, seperti kebisingan, suhu,
kelembaban, pencahayaan, cuaca, bahan beracun/berbahaya, limbah medis, sampah infeksius.
Telusur Dokumen
a. Penanggung jawab Penanggung Identifikasi Hasil identifikasi
0
program melakukan jawab risiko risiko terhadap
identifikasi program lingkungan dan
kemungkinan terjadinya masyarakat akibat
5
risiko terhadap pelaksanaan program
lingkungan dan
masyarakat dalam
pelaksanaan kegiatan 10
program
0
b. Penanggung jawab Penanggung Analisis risiko Hasil analisis risiko
program dan pelaksana jawab dan
pelaksana 5
program melakukan
analisis risiko
0
c. Penanggung jawab Penanggung Proses Rencana pencegahan 10
program dan pelaksana jawab dan penyusunan dan minimalisasi risiko
program merencanakan pelaksana rencana 5
upaya pencegahan dan pencegahan
minimalisasi risiko risiko
0 10
d. Penanggung jawab Penanggung Upaya Rencana upaya
program dan pelaksana jawab pencegahan pencegahan risiko dan
program melakukan program dan dan minimalisasis risiko 5
upaya pencegahan dan pelaksana minimalisasi dengan bukti
minimalisasi risiko risiko pelaksanaan
0 10
e. Penanggung jawab Penanggung Proses Hasil evaluasi thd
program melakukan jawab evaluasi upaya pencegahan dan
evaluasi terhadap upaya program dan terhadap minimalisasi risiko 5
pencegahan dan pelaksana upaya
minimalisasi risiko. pencegahan
dan
minimalisasi 10
f. Jika terjadi kejadian Penanggung Kejadian
risiko tidak Bukti pelaporan dan
yang tidak diharapkan jawab diharapkan tindak lanjut
akibat risiko dalam program dan akibat risiko 0
pelaksanaan kegiatan pelaksana
program, dilakukan
minimalisasi akibat 5
risiko, dan kejadian
tersebut dilaporkan oleh
Kepala Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan 10
Kabupaten/Kota.

Kriteria :
5.1.6. Penanggung jawab program memfasilitasi pemberdayaan
masyarakat dan sasaran program dalam mulai dari perencanaan, pelaksanaan, sampai dengan evaluasi Program.
Maksud dan Tujuan :
v Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja, perlu dilakukan fasilitasi pembangunan yang
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat yang merupakan salah satu fungsi puskesmas. Fungsi
tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan program.
v Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, perencanaan program
kegiatan, monitoring dan evaluasi program.
v Dalam memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan, dapat dilakukan komunikasi
dengan berbagai media yang tersedia di masyarakat, baik leaflet, brosur, lembar balik, dan pertemuan-pertemuan
yang dilakukan dengan melibatkan peran serta masyarakat.
v Kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut direncanakan dan dilaksanakan sesuai dengan kebijakan, kerangka
acuan, dan prosedur yang jelas.
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Dokumen di Dokumen Eksternal sebagai ac
a. Kepala Puskesmas Telusur Puskesmas
SK Kepala Puskesmas
menetapkan kebijakan tentang kewajiban
yang mewajibkan penanggung jawab
penanggung jawab program dan pelaksana
program dan pelaksana untuk memfasilitasi 0
peran serta masyarakat
program untuk
memfasilitasi peran serta
masyarakat dan sasaran 5
program dalam survey
mawas diri, perencanaan
program, pelaksanaan 10
program, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan
progam.
0
b. Penanggung jawab Rencana, kerangka
program menyusun acuan, SPO
rencana, kerangka pemberdayaan 5
acuan, dan prosedur masyarakat
pemberdayaan
masyarakat.
10
c. Ada keterlibatan Tokoh Keterlibatan SPO pelaksanaan
0
masyarakat dalam masyarakat dalam SMD SMD, Dokumentasi
survey mawas diri, pelaksanaan SMD, dan
perencanaan, hasil SMD
5
pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi
pelaksanaan program.
10
d. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan SPO komunikasi
0
program melakukan jawab komunikasi dengan masyarakat
komunikasi dengan program, dengan dan sasaran program
masyarakat dan sasaran pelaksana, masyarakat
5
program, melalui media tokoh dan sasaran
masyarakat, program
komunikasi yang sasaran
ditetapkan. program
10
0
e. Adanya kegiatan Bukti perencanaan dan
program yang pelaksanaan program
bersumber dari swadaya kegiatan bersumber 5
masyarakat serta dari swadaya
kontribusi swasta. masyarakat/swasta
80%
Standar :
5.2. Perencanaan
Program
Perencanaan program disusun berdasarkan perencanaan puskesmas dan mengacu pada pedoman program untuk
memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat.
Kriteria :
5.2.1. Rencana kegiatan program terintegrasi dengan rencana
program yang lain disusun dalam proses perencanaan Puskesmas dengan indikator kinerja yang jelas, dan
mencerminkan visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :
v Agar pelaksanaan program dapat dilaksanakan dengan lancar dan mencapai tujuan program, perlu disusun rencana
program dengan indikator kinerja yang jelas.
v Perencanaan program dilakukan bersama dengan program yang lain secara terintegrasi melalui tahapan
perencanaan puskesmas, yaitu penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk tahun anggaran mendatang, dan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan
v Penyusunan RUK perlu memperhatikan waktu pelaksanaan musrenbang desa dan musrenbang kecamatan.
v Anggaran untuk pelaksanaan kegiatan dapat bersumber dari APBN, APBD, peran serta swasta, dan swadaya
masyarakat
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Elemen Penilaian 0 Skor
Sasaran Materi Dokumen di acuan
a. Rencana program Telusur RUK Puskesmas
Puskesmas
untuk tahun mendatang dengan kejelasan
kegiatan tiap program 5
terintegrasi dalam RUK
Puskesmas 0
b. Rencana program RPK Puskesmas, 10

untuk tahun berjalan dengan kejelasan 5
terintegrasi dalam RPK kegiatan tiap program
Puskesmas
c. Ada kejelasan RUK dan RPK
sumber pembiayaan 0 10
program baik pada RUK
maupun RPK yang
bersumber dari APBN, 5
APBD, swasta, dan
swadaya masyarakat.
0 10
d. Kerangka Acuan Kerangka acuan

Program disusun oleh program 5
Penanggung jawab
program 0
e. Jadual kegiatan program Jadual kegiatan
disusun oleh Penanggung program 10
jawab program dan 5
pelaksana program.
Kriteria :
5.2.2. Perencanaan kegiatan program disusun berdasarkan kebutuhan
sasaran program dan pihak-pihak terkait untuk peningkatan status kesehatan masyarakat.
Maksud dan Tujuan :

Agar program diterima oleh masyarakat dan sesuai dengan kebutuhan sasaran program, maka rencana pelaksanaan
kegiatan program perlu memerhatikan hasil-hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat dan/atau sasaran program
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Dokumen di Dokumen Eksternal sebagai ac 0
a. Kajian kebutuhan Kepala Telusur
Pelaksanaan Puskesmas
SPO dan Hasil kajian
masyarakat (community puskesmas, kajian kebutuhan masyarakat
health analysis) penanggung kebutuhan 5
dilakukan jawab, masyarakat
pelaksana
0
b. Kajian kebutuhan Kepala Pelaksanaan SPO dan Hasil kajian 10
dan harapan sasaran puskesmas, kajian kebutuhan sasaran
program dilakukan penanggung kebutuhan 5
jawab, sasaran
pelaksana
c. Kepala Puskesmas, Kepala Analisis Hasil analisis 10

0
penanggung jawab puskesmas, pembahasan
program membahas penanggung hasil kajian
hasil kajian kebutuhan jawab, 5
masyarakat, dan hasil pelaksana
kajian kebutuhan dan
harapan sasaran program
dalam penyusunan RUK 10
d. Kepala Puskesmas, Kepala Proses RPK Puskesmas
0
penanggung jawab puskesmas, penyusunan
program membahas penanggung RPK dengan
hasil kajian kebutuhan jawab, mempertimba
5
masyarakat, dan hasil pelaksana ngkan hasil
kajian
kajian kebutuhan dan
harapan sasaran program
dalam penyusunan RPK 10
e. Jadual pelaksanaan Jadual kegiatan 0
kegiatan program program apakah sesuai
dilaksanakan dengan dengan usulan
masyarakat/sasaran 5
memerhatikan usulan
masyarakat atau sasaran
program.
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
5.2.3. Perencanaan kegiatan program yang sedang dilaksanakan dapat
direvisi bila perlu, sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau
sasaran program, serta usulan-usulan perbaikan yang rasional. Penanggung jawab wajib memonitor pencapaian
program, dan proses pelaksanaan serta mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.
Maksud dan Tujuan :

v Perubahan rencana kegiatan dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan
kebutuhan masyarakat dan sasaran program, maupun hasil monitoring dan pencapaian program.
v Perubahan rencana kegiatan dapat memerhatikan usulan-usulan dari pelaksana program, lintas program, dan
lintas sektor terkait.
v Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari
kinerja.
Telusur Dokumen
a. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil monitoring
program melakukan jawab monitoring
5
monitoring pelaksanaan program
kegiatan program
b. Pelaksanaan Penanggung Pelaksanaan SPO monitoring,
monitoring dilakukan jawab dan monitoring Jadual dan
5
dengan prosedur yang pelaksana pelaksanaan
jelas program monitoring
0
c. Dilakukan Kepala Pembahasan SPO pembahasan hasil
pembahasan terhadap puskesmas, hasil monitoring, bukti
hasil monitoring oleh penanggung monitoring pembahasan, 5
Kepala Puskesmas, jawab, rekomendasi hasil
Penanggung jawab pelaksana pembahasan
program dan pelaksana
d. Dilakukan
program. Kepala Tindak lanjut Hasil penyesuaian 10
penyesuaian rencana puskesmas, hasil rencana
kegiatan program oleh penanggung monitoring
Kepala Puskesmas, jawab, untuk
Penanggung jawab pelaksana disesuaikan
dalam
program, lintas program 0
perencanaan
dan lintas sector terkait kegiatan
berdasarkan hasil program
monitoring, dan jika ada 5
perubahan yang perlu
dilakukan untuk
menyesuaikan dengan
10
kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran
program.
0
e. Pembahasan untuk Kepala Proses SPO perubahan
perubahan rencana puskesmas, perubahan rencana kegiatan
kegiatan program penanggung rencana program 5
dilakukan berdasarkan jawab, kegiatan
prosedur yang jelas. pelaksana program
f. Keseluruhan proses Dokumentasi hasil 10

dan hasil monitoring monitoring 5
didokumentasikan 0
g. Keseluruhan proses Dokumentasi proses
dan hasil pembahasan dan hasil pembahasan
5
perubahan rencana
kegiatan
didokumentasikan.
Standar :
5.3.
Pengorganisasian Program
Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab, penanggung jawab program dan pelaksana dipandu dengan uraian
tugas dan kewenangan yang jelas.
Kriteria :
5.3.1. Uraian tugas penanggung jawab program, dan pelaksana
program ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :
v Agar penanggung jawab progam dan pelaksana program dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawab dengan
baik dalam mencapai tujuan program, perlu disusun uraian tugas yang jelas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
v Uraian tugas meliputi tugas paling tidak berisi: tugas, tanggung jawab, dan kewenangan, dengan kejelasan
tentang tugas pokok dan tugas integrasi.
v Uraian tugas harus dipahami oleh pengemban tugas.
Telusur Dokumen
Telusur Puskesmas acuan 0
a. Ada uraian tugas Dokumen uraian tugas
penanggung jawab penanggung jawab
program yang ditetapkan 5
oleh Kepala Puskesmas
b. Ada uraian tugas Dokumen uraian tugas 10

pelaksana program yang pelaksana
5
ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas
c. Uraian tugas berisi Isi dokumen uraian
tugas, tanggung jawab, tugas 5
dan kewenangan
d. Uraian tugas Isi dokumen uraian
meliputi tugas pokok tugas 5
dan tugas integrasi
e. Uraian tugas Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
disosialisasikan kepada jawab dan sosialisasi sosialisasi uraian tugas 5
pengemban tugas pelaksana uraian tugas
f. Dokumen uraian Bukti pendistribusian

tugas didistribusikan uraian tugas
5
kepada pengemban
tugas.
0
Uraian tugas Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
disosialisasikan kepada jawab dan sosialisasi sosialisasi urairan
lintas program terkait pelaksana, uraian tugas tugas pada lintas 5
lintas program program
Kriteria :
5.3.2. Penanggung jawab program dan pelaksana program
melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan uraian tugas.
Maksud dan Tujuan :
v Pelaksanaan tugas dan tanggung jawab sesuai uraian tugas akan menjamin pelaksanaan program sesuai dengan
pedoman dan mencapai hasil kinerja yang diharapkan.
v Pelaksanaan tugas sesuai dengan uraian tugas memberikan jaminan hukum bagi penanggung jawab dan pelaksana
program
Telusur Dokumen
a. Kepala puskesmas Kepala Monitoring Hasil monitoring
0
melakukan monitoring puskesmas, pelaksanaan pelaksanaan uraian
terhadap penanggung penanggung uraian tugas tugas
jawab program dalam jawab 5
melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas
10
b. Penanggung jawab Penanggung Monitoring Hasil monitoring

0
program melakukan jawab, pelaksanaan
monitoring terhadap pelaksana uraian tugas
pelaksana program program
5
dalam melaksanakan
tugas berdasarkan uraian
tugas.
10
c. Jika terjadi Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut
penyimpangan terhadap puskesmas hasil 0
pelaksanaan uraian tugas monitoring
oleh penanggung jawab uraian tugas
program, Kepala 5
Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap
hasil monitoring 10
d. Jika terjadi Penanggung Tindak lanjut Bukti tindak lanjut

penyimpangan terhadap jawab hasil 0
pelaksanaan uraian tugas program monitoring
oleh pelaksana program, uraian tugas
penanggung jawab 5
program melakukan
tindak lanjut terhadap
hasil monitoring. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
5.3.3. Uraian tugas dikaji ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan
perubahan
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menyesuaikan dengan perkembangan kebutuhan masyarakat dan/atau sasaran program serta perubahan
regulasi, uraian tugas penanggung jawab dan pelaksana program perlu dikaji ulang secara periodik.
Telusur Dokumen
a. Periode untuk SK Kepala Puskesmas
melakukan kajian ulang tentang kajian ulang
terhadap uraian tugas uraian tugas, SPO 5
ditetapkan oleh Kepala kajian ulang uraian
Puskesmas tugas
b. Dilaksanakan kajian Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan 10

jawab tinjauan ulang kajian ulang dan Hasil 0
ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu program dan tinjauan ulang
yang ditetapkan oleh pelaksana
5
penangung jawab
program dan pelaksana
program
10
0
c. Jika berdasarkan Kepala Proses dan Uraian tugas yang
hasil kajian perlu puskesmas, Pelaksanaan direvisi
dilakukan perubahan penanggung rivisi uraian 5
terhadap uraian tugas, jawab, dan tugas
maka dilakukan revisi pelaksana
terhadap uraian tugas.
10
d. Perubahan uraian Ketetapan hasil revisi 0
tugas ditetapkan oleh uraian tugas
Kepala Puskesmas
5
berdasarkan usulan dari
penanggung jawab
program sesuai hasil
kajian. 10
≥ 80% terpenuhi
Standar :
5.4. Komunikasi dan Koordinasi
Penanggung jawab program membina komunikasi dan tatahubungan kerja lintas program dan lintas sector untuk
pelaksanaan dan keberhasilan program
Kriteria :
5.4.1. Penanggung jawab program membina tata hubungan kerja
dengan pihak terkait baik lintas program, maupun lintas sektoral.
Maksud dan Tujuan :
v Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat hanya dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri,
program kesehatan perlu didukung oleh sektor di luar kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan
kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
v Pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, melalui mekanime lokakarya
mini bulanan untuk lintas program, dan lokakarya mini tribulan untuk lintas sektor, atau mekanisme koordinasi yang
lain.
Telusur Dokumen
a. Kepala Puskesmas Kepala Identifikasi Hasil identifikasi pihak Pedoman penyelenggaraan
bersama dengan puskesmas, pihak terkait terkait dan peran program
penanggung jawab penanggung dalam masing-masing
program jawab program 0
mengidentifikasi pihak- program
pihak terkait baik lintas
5
program maupun lintas
sector untuk berperan
serta aktif dalam
pengelolaan dan 10
b. Penanggung jawab Penanggung Identifkasi Uraian peran lintas 0

program bersama jawab peran lintas program untuk tiap
dengan lintas program program, program program puskesmas
lintas program 5
mengidentifikasi peran
masing-masing lintas
program terkait
10
c. Penanggung jawab Penanggung Identifkasi Uraian peran lintas 0
program bersama jawab peran lintas sektor untuk tiap
dengan lintas sector program, sektor program puskesmas
lintas sektor 5
mengidentifikasi peran
masing-masing lintas
sector terkait.
0 10
d. Peran lintas program Kerangka acuan
dan lintas sector program memuat peran
lintas program dan 5
didokumentasikan dalam
kerangka acuan lintas sektor
program.
e. Komunikasi lintas Lintas Pertemuan Bukti pelaksanaan 0
10
program dan lintas program, lintas program pertemuan lintas
sector dilakukan melalui lintas sektor dan lintas program dan lintas
5
pertemuan lintas sektor sektor
program dan pertemuan
lintas sector.
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
5.4.2.Dilakukan komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam pengelolaan
Program
Maksud dan Tujuan :
Proses maupun hasil pengelolaan program dikomunikasikan oleh penanggung jawab program kepada pelaksana
program serta lintas program dan lintas sector terkait agar ada kesamaan persepsi untuk efektivitas pelaksanaan
program.
Telusur Dokumen
a. Kepala puskesmas SK Kepala Puskesmas
menetapkan kebijakan dan SPO tentang
dan prosedur mekanisme 5
komunikasi dan komunikasi dan
koordinasi program koordinasi program,
0 10
b. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
program melakukan jawab komunikasi komunikasi lintas
komunikasi kepada program, lintas program program dan lintas
lintas dan lintas sektor 5
pelaksana, lintas
program terkait, dan program, sektor
lintas sektor
lintas sektor terkait
10
c. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
program dan pelaksana jawab, koordinasi koordinasi
pelaksana 0
program melakukan
koordinasi untuk tiap program,
kegiatan program lintas
program, 5
kepada lintas program lintas sektor
terkait, lintas sector
terkait, dan sasaran
program. 10
d. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi, rencana 0

program melakukan jawab evaluasi thd tindak lanjut, dan
evaluasi terhadap program pelaksanaan tindak lanjut thd
pelaksanaan koordinasi koordinasi pelaksanaan koordinasi 5
dalam pelaksanaan lintas program lintas program dan
kegiatan program. dan lintas lintas sektor
sektor
10
≥ 80% terpenuhi
Standar :
5.5. Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan Program:
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan program
Kriteria :
5.5.1. Peraturan, Kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan
program yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan program ditetapkan, dikendalikan dan didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan :

v Agar pengelolaan dan pelaksanaan program sesuai dengan tujuan dan pentahapan yang direncanakan, maka harus
jelas peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur yang dijadikan sebagai acuan
v Peraturan yang dipedomani, kebijakan, kerangka acuan dan prosedur yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
harus didokumentasikan.
v Format-format dokumen yang digunakan dalam pengelolaan program harus ditetapkan
v Kegiatan pengelolaan dan pelaksanaan program harus dicatat. Catatan hasil pengelolaan dan pelaksanaan
program harus dikendalikan.
v Pengendalian dokumen meliputi: penomoran, tanggal terbit, catatan tentang revisi, pemberlakuan, dan tanda
tangan Kepala Puskesmas.
Telusur Dokumen
a. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas 0
menetapkan peraturan, dan SPO pengelolaan
kebijakan, dan prosedur dan pelaksanaan
program 5
yang menjadi acuan
pengelolaan dan
pelaksanaan program
10
0
b. Peraturan, Panduan Pengendalian
kebijakan, prosedur, dan dokumen Kebijakan
dan SPO 5
format-format dokumen
yang digunakan
dikendalikan. 0
c. Peraturan yang SPO Pengendalian 10
menjadi acuan program dokumen eksternal dan
dikendalikan sebagai pelaksanaan 5
dokumen eksternal yang pengendalian
diberlakukan
0 10
d. Catatan atau SPO dan bukti
rekaman yang Penyimpanan dan
merupakan hasil pengendalian arsip 5
pelaksanaan kegiatan perencanaan dan
program disimpan dan penyelenggaraan
program
dikendalikan.
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
5.5.2. Kepala puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi
kepatuhan terhadap peraturan,kerangka acuan, prosedur dalam pengelolaan dan pelaksanaan program
Maksud dan Tujuan :
v Agar program mencapai sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan, maka pengelola dan pelaksana program perlu
mematuhi
v Kepatuhan segala ketentuan
terhadap yang telah
ketentuan yangditetapkan
berlaku perlu dimonitor dan dievaluasi sesuai dengan kebutuhan
Telusur Dokumen
a. Kepala Puskesmas Kepala Monitoring SK Kepala Puskesmas
menetapkan kebijakan puskesmas pengelolaan tentang monitoring
monitoring kesesuaian program dan pengelolaan dan 0
pengelolaan dan pelaksanaan pelaksanaan program.
pelaksanaan program program Hasil monitoring
sesuai pengelolaan dan 5
terhadap kerangka
kerangka pelaksanaan program.
acuan, rencana kegiatan acuan, rencana
program, dan prosedur dan prosedur
10
program.
b. Kepala Puskesmas SPO monitoring,

menetapkan prosedur Jadual dan 5
monitoring. pelaksanaan
monitoring
0
c. Penanggung jawab Penanggung Pemahaman
program memahami jawab terhadap
kebijakan dan prosedur kebijakan dan 5
monitoring prosedur
monitoring
10
0
d. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil monitoring
program melaksanakan jawab dan monitoring
monitoring sesuai pelaksana 5
dengan ketentuan yang
berlaku
0
e. Kebijakan dan Kepala Evaluasi thd Hasil evaluasi thd 10
prosedur monitoring Puskesmas kebijakan dan kebijakan dan prosedur
5
program dievaluasi prosedur monitoring
setiap tahun. monitoring
Kriteria :
5.5.3. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja program yang dilaksanakan oleh penanggung jawab program.
Maksud dan Tujuan :
v Agar program mencapai sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan, maka kepala puskesmas dan penanggung jawab
program perlu melakukan evaluasi kinerja program
v Ketentuan yang berupa kebijakan dan prosedur penilaian kinerja perlu ditetapkan untuk memperlancar kegiatan
penilaian kinerja program
Telusur Dokumen
a. Kepala Puskesmas SK evaluasi kinerja
menetapkan kebijakan program
5
evaluasi kinerja
program, 0
b. Kepala Puskesmas SPO evaluasi kinerja 10

menetapkan prosedur program 5
evaluasi kinerja program
c. Penanggung jawab Penanggung Pemahaman 0
program memahami jawab thd kebijakan 10
kebijakan dan prosedur program dan prosedur
5
evaluasi kinerja program evaluasi
kinerja
program
10
d. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan SPO evaluasi kinerja 0
program melaksanakan jawab evaluasi program, Hasil
evaluasi kinerja program program kinerja evaluasi
program 5
secara periodik sesuai
dengan ketentuan yang
berlaku
10
e. Kebijakan dan Hasil evaluasi thd
prosedur evaluasi kebijakan dan prosedur
5
program dievaluasi evaluasi program
setiap tahun.
≥ 80% terpenuhi
Standar :
5.6. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan program
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab program menunjukkan akuntabiltas dalam pengelolaan dan pelaksanaan
program
Kriteria :
5.6.1. Kepala Puskesmas dan pengelola program melakukan
monitoring program secara periodik.
Maksud dan Tujuan :
v Monitoring dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan program perlu dilakukan secara periodik oleh Kepala
Puskesmas dan Penanggung jawab program untuk menjaga agar pelaksanaan kegiatan program sesuai dengan
kerangka acuan dan rencana yang disusun, dan mencapai sasaran program dan target yang ditetapkan.
Telusur Dokumen
a. Kepala Puskesmas Kepala Pelaksanaan SPO monitoring
dan penanggung jawab puskesmas, monitoring kesesuaian proses
program melakukan penanggung pelaksanaan program 5
monitoring sesuai jawab kegiatan
dengan prosedur yang program
ditetapkan
0 10
b. Hasil monitoring Kepala Hasil dan Hasil monitoring,
ditindak lanjuti untuk puskesmas, tindak lanjut rencana tindak lanjut
perbaikan dalam penanggung hasil dan bukti tindak lanjut
jawab monitoring hasil monitoring 5
pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan program
program.
10
c. Hasil monitoring Dokumentasi hasil
dan tindak lanjut monitoring dan tindak
5
perbaikan lanjut
didokumentasikan.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
5.6.2. Penanggung jawab Program menunjukkan akuntabilitas dalam
mengelola dan melaksanakan program, dan memberikan pengarahan kepada pelaksana sesuai dengan tata nilai, visi,
misi, tujuan Puskesmas, dan tata nilai Program.
Maksud dan Tujuan :
v Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab penanggung jawab Program dalam melaksanakan program
kegiatan, sesuai dengan rencana yang disusun.
v Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator program yang telah
ditetapkan dalam Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP). Penanggung jawab program mempunyai kewajiban untuk
mempertanggung jawabkan pencapaian kinerja program kepada Kepala Puskesmas dan melakukan tindak lanjut
untuk perbaikan.
v Penanggung jawab program mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan pada pelaksana program untuk
menjamin keberhasilan program.
Telusur Dokumen
a. Penanggung jawab Pelaksana Arahan ttg SPO pengarahan
program memberikan program pelaksanaan kepada pelaksana
arahan kepada kegiatan 5
pelaksana program program
untuk pelaksanaan
kegiatan program. 0
b. Penanggung jawab Penanggung Kajian Bukti pelaksanaan 10
program melakukan jawab pencapaian kajian
kajian secara periodik program, kinerja 5
terhadap pencapaian pelaksana
kinerja program.
c. Penanggung jawab Penanggung Tindak lanjut Bukti pelaksanaan 0 10

program bersama jawab dan hasil penilaian tindak lanjut
pelaksana program pelaksana kinerja
5
melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian
kinerja program
0 10
d. Hasil kajian dan Dokumentasi hasil
tindak lanjut kajian dan pelaksanaan
didokumentasikan dan tindak lanjut 5
dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
e. Dilakukan Penanggung Pembahasan Bukti pelaksanaan 10

0
pertemuan untuk jawab, hasil penilaian pertemuan penilaian
membahas hasil pelaksana kinerja kinerja
penilaian kinerja 5
program bersama
dengan Kepala
Puskesmas.
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
5.6.3. Kepala Puskesmas dan penanggung jawab program melakukan
pertemuan penilaian kinerja program secara periodik
Maksud dan Tujuan :
v Kepala Puskesmas bersama penanggung jawab program perlu melakukan penilaian terhadap pencapaian kinerja
program secara periodik, paling sedikit dua kali setahun.
v Penilaian kinerja dimaksudkan untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan dan pelaksanaan program,
dan melakukan perbaikan jika hasil penilaian kinerja tidak mencapai target yang diharapkan.
v Penilaian tersebut dilakukan dalam rapat Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab program dan
pelaksana program
Telusur Dokumen
a. Kepala Puskesmas Kepala Penilaian Hasil penilaian kinerja
Puskesmas, kinerja 0
dan penanggung jawab
program melakukan penanggung program
penilaian kinerja jawab
program 5
program sesuai dengan
kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja
program 10
0
b. Dilaksanakan Kepala Pelaksanaan Kerangka acuan, SPO
pertemuan penilaian puskesmas, pertemuan pertemuan penilaian
kinerja paling sedikit penanggung penilaian kinerja , bukti 5
dua kali setahun jawab kinerja pelaksanaan pertemuan
program
0
c. Hasil penilaian kinerja Bukti tindak lanjut, 10
ditindaklanjuti, laporan ke Dinas 5
didokumentasikan, dan Kesehatan
dilaporkan Kabupaten/kota

10
Standar :
5.7. Hak dan kewajiban sasaran program
Ada kejelasan hak dan kewajiban sasaran program
Kriteria :
5.7.1. Hak dan kewajiban sasaran program ditetapkan dan
disosialisasikan kepada sasaran program serta semua pihak yang terkait, dan dilaksanakan dalam pelaksanaan program.
Maksud dan Tujuan :
v Program-program di puskesmas bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui kegiatan-
kegiatan yang berfokus pada kebutuhan masyarakat pada umumnya, dan sasaran program pada khususnya.
v Hak dan kewajiban sasaran program harus ditetapkan, dan menjadi pertimbangan dalam pengelolaan dan
pelaksanaan program, sehingga terwujud proses pemberdayaan masyarakat sesuai dengan tujuan puskesmas.
Telusur Dokumen
a. Kepala Puskesmas SK hak dan kewajiban
menetapkan hak dan sasaran program
kewajiban sasaran 5
program sesuai dengan
kerangka acuan,
10
b. Hak dan kewajiban Sasaran, Sosialisasi hak SPO sosialisasi hak
0
sasaran program pelaksana, dan kewajiban dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada lintas sasaran
sasaran, pelaksana program,
5
program, lintas program lintas sektor
dan lintas sektor terkait.
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
5.7.2. Ada aturan yang jelas yang mengatur perilaku penanggung
jawab program, dan pelaksana program dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan program. Aturan tersebut
mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan Program.
Maksud dan Tujuan :

v Perlu disusun aturan (code of conduct) yang mengatur perilaku penanggung jawab program dan pelaksana program
yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan puskesmas, serta tujuan program.
v Adanya aturan tersebut akan mengarahkan penanggung jawab program dan pelaksana program dalam
memberikan pelayanan kepada sasaran program
Telusur Dokumen
a. Kepala Puskesmas Kepala Aturan, tata SK aturan, tata nilai, 0
menentukan aturan, Puskesmas, nilai, budaya budaya dalam
tata nilai dan budaya penanggung dalam pelaksanaan program
dalam pelaksanaan jawab pelaksanaan 5
program yang disepakati program
bersama dengan
penanggung jawab
program dan pelaksana 10
0
program
b. Penanggung jawab Penanggung Pemahaman
program dan pelaksana jawab dan thd aturan, tata
program memahami pelaksana nilai, dan 5
aturan tersebut budaya dalam
penyelenggara
an program
c. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan 0 10
program dan pelaksana jawab dan aturan, tata
program melaksanakan pelaksana nilai, dan
5
aturan tersebut budaya dalam
penyelenggara
an program
10
d. Penanggung jawab Penanggung Tindak lanjut Bukti tindak lanjut
program melakukan tindak jawab dan jika 0
lanjut jika terjadi pelaksana pelaksanaan
pelaksana program tidak sesuai
melakukan tindakan yang dengan aturan, 5
tidak sesuai dengan aturan tata nilai, dan
tersebut. budaya
10
Bab VI. Sasaran Kinerja dan MDGs (SKM)
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian 33.33%
Standar :
6.1. Budaya perbaikan kinerja program konsisten dengan
tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas, penanggung jawab
program dan pelaksana program yang ditunjukan dalam sikap kepemimpinan.
Kriteria :
6.1.1. Kepala Puskesmas, penanggung jawab program dan
pelaksana program, bertanggung jawab dalam membudayakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan,
konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan puskesmas
Maksud dan Tujuan :
Peningkatan mutu dan kinerja Program memerlukan peran serta aktif baik Kepala Puskemas, penanggung jawab
program, pelaksana program dan pihak-pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat
terwujud dan memberikan kepuasan pada sasaran program.
Telusur Dokumen
a. Ada komitmen Kepala Proses Komitmen bersama
0
Kepala Puskesmas, Puskesmas, penggalangan untuk meningkatkan
penanggung jawab penanggung komitmen kinerja (bukti-bukti
program dan pelaksana jawab, proses pertemuan,
program untuk pelaksana maupun dokumen lain
5
meningkatkan kinerja yang membuktikan
pengelolaan program dan adanya kegiatan
pelaksanaan kegiatan penggalangan
program secara komitmen)
berkesinambungan. 0 10
b. Kepala puskesmas SK Kepala Puskesmas
menetapkan kebijakan tentang peningkatan
peningkatan kinerja dalam kinerja 5
pengelolaan dan
0
c. Kepala puskesmas SK Kepala Puskesmas
menetapkan tata nilai tentang tata nilai 10
dalam pengelolaan dan dalam pengelolaan dan 5
pelaksanaan kegiatan pelaksanaan program
program
10
d. Penanggung jawab Penanggung Pemahaman 0
program dan pelaksana jawab dan terhadap
program memahami upaya pelaksana kerbijakan dan
perbaikan kinerja program tata nilai
dan tata nilai yang berlaku 5
dalam pelaksanaan
kegiatan program.
0 10
e. Penanggung jawab Penanggung Proses Rencana perbaikan
program menyusun jawab dan penyusunan kinerja program, dan
rencana perbaikan kinerja pelaksana rencana tindak lanjut
program yang merupakan perbaikan 5
bagian terintegrasi dari kinerja
perencanaan mutu
puskesmas
f. Penanggung jawab Pelaksana, Kesempatan Bukti-bukti inovasi 10

program memberikan lintas untuk program atas masukan 0
peluang inovasi kepada program, menyampaika pelaksana, lintas
pelaksana program, lintas lintas sektor n pendapat program, lintas sektor
program, dan lintas sector inovatif untuk
terkait untuk perbaikan perbaiakn 5
kinerja pengelolaan dan program
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
6.1.2. Penanggung jawab Program melaksanakan perbaikan kinerja secara
berkesinambungan, tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan program
Maksud dan Tujuan :

Upaya perbaikan kinerja program perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator yang
ditetapkan. Hasil penilaian kinerja disampaikan kepada Kepala Puskesmas dan Wakil Manajemen
Telusur Dokumen
0
a. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Bukti pertemuan
program bersama jawab dan pertemuan pembahasan kinerja
pelaksana melakukan pelaksana pembahasan dan upaya perbaikan
pertemuan membahas kinerja dan
5
kinerja Program dan upaya
perbaikan
upaya perbaikan yang
perlu dilakukan,
10
b. Penilaian kinerja Penanggung Indikator yang Indikator penilaian 0
program dilakukan jawab dan digunakan kinerja dan hasil-
berdasaran indikator- pelaksana untuk hasilnya
indikator kinerja penilaian
program yang ditetapkan kinerja, dan 5
acuan yang
mengacu kepada digunakan
kebijakan Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota 10
0
c. Penanggung jawab Penanggung Komitmen Bukti komitmen untuk
program dan pelaksana jawab dan dalam meningkatkan kinerja
program menunjukkan pelaksana meningkatan program secara
komitmen untuk kinerja dan berkesinambungan
wujud 5
meningkatkan kinerja
kegiatan
secara
berkesinambungan,
10
d. Penanggung jawab Penanggung Proses Rencana perbaikan 0
program bersama jawab dan penyusunan kinerja berdasar hasil
dengan pelaksanan pelaksana rencana monitoring
program menyusun perbaikan
rencana perbaikan kinerja 5
kinerja program
berdasarkan hasil
monitoring dan
penilaian kinerja
10
program
e. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
program bersama jawab dan perbaikan perbaikan kinerja
dengan pelaksana pelaksana kinerja
5
melakukan perbaikan
kinerja secara
berkesinambungan.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
6.1.3. Penanggung jawab program dan pelaksana program bertanggung jawab
dan menunjukkan peran serta mereka dalam memperbaiki kinerja dengan memberikan pelayanan yang lebih baik
kepada sasaran program.
Maksud dan Tujuan :
v Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka semua pihak diharapkan
berperan serta dalam upaya perbaikan kinerja program. Kegiatan pemberdayaan pihak terkait tidak hanya
terbatas pada program-program kegiatan program, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Pihak terkait
dapat dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung
dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam upaya perbaikan kinerja, dan ikut berperan dalam pelaksanaan
kegiatan perbaikan kinerja program.
Telusur Dokumen
a. Keterlibatan lintas Lintas Keterlibatan Bukti pelaksanaan
program dan lintas program, dalam pertemuan monitoring
sektor terkait dalam lintas sektor pertemuan dan evaluasi kinerja
monitoring yang melibatkan lintas 5
pertemuan monitoring
dan evaluasi kinerja dan evaluasi program dan lintas
kienrja terkait
program
0
b. Lintas program dan Kepala Saran-saran Bukti-bukti saran 10
lintas sektor terkait Puskesmas, inovatif lintas inovatif dari lintas
memberikan saran-saran penanggung program dan program dan lintas
inovatif untuk perbaikan jawab, lintas sektor, sektor 5
kinerja program pelaksana dan proses
menyampaika
n saran
0
10
c. Lintas program dan Lintas Keterlibatan Bukti keterlibatan
lintas sektor terkait program, dalam dalam penyusunan
berperan aktif dalam lintas sektor penyusunan rencana perbaikan 5
penyusunan rencana rencana kinerja
perbaikan kinerja perbaikan
kinerja 0
program
d. Lintas program dan Lintas Keterlibatan Bukti-bukti
program, dalam keterlibatan dalam 10
lintas sektor terikait
berperan aktif dalam lintas sektor pelaksanaan pelaksanaan perbaikan 5
pelaksanaan perbaikan perbaikan kinerja
kinerja program. kinerja
≥ 80% terpenuhi
10
Kriteria :
6.1.4. Ada upaya memberdayakan sasaran program untuk berperan serta dalam
memperbaiki kinerja program
Maksud dan Tujuan :

v Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka sasaran program dan
masyarakat diharapkan berperan serta dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja Program. Kegiatan pemberdayaan
pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada program-program kegiatan, tetapi juga terhadap upaya
perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan masukan yang diperoleh dari survei, maupun
keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan oleh Program dalam upaya perbaikan mutu dan
kinerja
Telusur Dokumen
a. Dilakukan survey Kepala Proses Panduan dan
untuk memperoleh Puskesmas, pelaksanaan instrumen survey, 0
masukan dari tokoh penanggung survey, bukti pelaksanaan
masyarakat, lembaga jawab, metoda, survey untuk
swadaya masyarakat pelaksana analisis, hasil- memperoleh masukan
hasil yang dari tokoh masyarakat, 5
dan/atau sasaran diperoleh LSM, dan/atau sasaran
program dalam upaya program
untuk perbaikan kinerja
program.
10
b. Dilakukan Tokoh Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

pertemuan bersama masyarakat, pertemuan pertemuan dengan 0
dengan tokoh LSM, sasaran untuk tokoh masyarakat,
masyarakat, lembaga program memberikan LSM, sasaran program
swadaya masyarakat masukan untuk memperoleh
untuk masukan 5
dan/atau sasaran
perbaikan
program untuk kinerja
memberikan masukan program
perbaikan kinerja
program.
10
0
c. Ada keterlibatan Tokoh Keterlibatan Bukti keterlibatan
tokoh masyarakat, masyarakat, dalam dalam penyusunan
lembaga swadaya LSM, sasaran penyusunan rencana perbaikan
program rencana kinerja, rencana (plan 5
masyarakat dan/atau
sasaran program dalam perbaikan of action) perbaikan
kinerja program
perencanaan perbaikan
kinerja program.
0
d. Ada keterlibatan Tokoh Keterlibatan Bukti keterlibatan 10
tokoh masyarakat, masyarakat, dalam dalam pelaksanaan
lembaga swadaya LSM, sasaran pelaksanaan perbaikan kinerja
masyarakat dan/atau program perbaikan
5
sasaran program dalam kinerja
perbaikan kinerja
program
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
6.1.5. Kegiatan perbaikan kinerja program didokumentasikan
Maksud dan Tujuan :
Seluruh rangkaian kegiatan perbaikan kinerja mulai dari monitoring dan penilaian kinerja, analisis kinerja,
penyusunan rencana perbaikan, pelaksanaan perbaikan dan evaluasi terhadap kegiatan perbaikan kinerja perlu
didokumentasikan untuk menunjukkan kesinambungan proses perbaikan kinerja dan merupakan sarana pembelajaran
bagi penanggung jawab program, pelaksana program, lintas program dan lintas sector terkait.
Telusur Dokumen
a. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas,
menetapkan kebijakan SPO
dan prosedur pendokumentasian
pendokumentasian kegiatan perbaikan 5
kegiatan perbaikan kinerja
kinerja program
0
b. Kegiatan perbaikan Dokumentasi kegiatan 10

kinerja program perbaikan kinerja
didokumentasikan sesuai program 5
prosedur yang
ditetapkan
0
c. Kegiatan perbaikan Lintas Sosialisasi Bukti sosialisasi
program, kegiatan kegiatan perbaikan 10
kinerja program
disosialisasikan kepada lintas sektor perbaikan kinerja program ke
kinerja lintas program dan 5
pelaksana program,
lintas program dan lintas program lintas sektor
sector terkait.
Kriteria :
6.1.6.Puskesmas melakukan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain
tentang kinerja Program
Maksud dan Tujuan :
Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan program dengan puskesmas lain. Kegiatan
kajibanding merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan program dan pelaksanaan program di puskesmas
yang lain, dan akan memberi manfaat bagi kedua belah pihak untuk perbaikan pelaksanaan program.
Telusur Dokumen
0
a. Kepala Puskesmas Kepala Rencana dan Rencana kajibanding

bersama dengan Puskesmas, pelaksanaan pelaksanaan program
penanggung jawab penanggung kajibanding 5
program menyusun jawab,
rencana kajibanding pelaksana
0
b. Kepala Puskesmas Kepala Proses Instrumen kajibanding
Puskesmas, penyusunan 10
bersama dengan
penanggung jawab penanggung instrumen
jawab, kajibanding 5
program dan pelaksanan
program menyusun pelaksana
instrumen kajibanding
c. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Laporan pelaksanaan 10

program bersama jawab dan kegiatan kajibanding
dengan pelaksana pelaksana kajibanding 5
program melakukan
kegiatan kajibanding
d. Penanggung jawab Penanggung Identifikasi Rencana perbaikan

program bersama jawab dan peluang pelaksanaan program 0
dengan pelaksana pelaksana perbaikan, dan berdasar hasil
program proses kajibanding
mengidentifikasi perencanaan
perbaikan 5
peluang perbaikan
berdasarkan hasil
kajibanding yang
dituangkan dalam
rencana perbaikan
10
kinerja program
0
e. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Laporan pelaksanaan
program bersama jawab dan perbaikan perbaikan
dengan pelaksana pelaksana kinerja
program melakukan program 5
perbaikan kinerja berdasar hasil
kajibanding
program
10
f. Penanggung jawab Penanggung Evaluasi Hasil evaluasi kegiatan
program melakukan jawab dan kegiatan kajibanding
5
evaluasi kegiatan pelaksana kajibanding
kajibanding
g. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi 0
program melakukan jawab dan evaluasi perbaikan kinerja
evaluasi terhadap pelaksana perbaikan sesudah kegiatan
perbaikan kinerja kinerja kajibanding
sesudah 5
program setelah
kegiatan
dilakukan kajibanding kajibanding
10
Kriteria :
6.1.7. Puskesmas menjalankan program kesehatan ibu dan anak sesuai dengan
kebijakan dari Dinas Kesehatan dan kebutuhan masyarakat
Maksud dan Tujuan :

Program kesehatan ibu dan anak di puskesmas merupakan upaya preventif, promotif dan deteksi dini untuk kasus-
kasus risiko tinggi kehamilan dan persalinan. Program KIA perlu direncanakan dan dilaksanakan dengan baik sesuai
dengan pedoman dan sesuai dengan kondisi spesifik daerah
Telusur Dokumen
a. Ada program KIA Kepala Rencana dan Rencana kegiatan Pedoman program KIA dari
yang mengacu pada Puskesmas, pelaksanaan program KIA sesuai Dinas Kesehatan
Pedoman dari Dinas penanggung kegiatan dengan pedoman dari Kabupaten/Kota
Kesehatan jawab program KIA Dinas Kesehatan 5
Kabupaten/Kota program KIA, Kabupaten/Kota
dokter, bidan
0
10
b. Terdapat indikator- Indikator kinerja
indikator kinerja program KIA dan 5
program KIA dan pencapaiannya
pencapaiannya 0
c. Program KIA Kepala Penyusunan Rencana kegiatan
disusun berdasar Puskesmas, kegiatan program KIA sesuai
penanggung program KIA dengan pedoman dari 10
pencapaian kinerja
program KIA di jawab berdasar Dinas Kesehatan 5
Puskesmas program KIA, pencapaian Kabupaten/Kota dan
dokter, bidan kinerja pencapaian kinerja
10
d. Terdapat kerangka Kerangka acuan
acuan pelaksanaan pelaksanaan program 5
program KIA KIA
0
e. Program KIA Kepala Pelaksanaan Laporan pelaksanaan
dilaksanakan sesuai Puskesmas, program KIA program KIA
dengan kerangka acuan penanggung
jawab 5
program KIA,
dokter, bidan
0 10
f. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan Hasil evaluasi dan
dan tindak lanjut Puskesmas, evaluasi tindak lanjut
terhadap pelaksanaan penanggung pelaksanaan pelaksanaan program
program KIA jawab program KIA KIA 5
program KIA,
dokter, bidan
Kriteria :
6.1.8. Puskesmas melaksanakan program PONED (Pelayanan Obstetri Neonatal
Dasar) untuk menurunkan angka kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu
Maksud dan Tujuan :
Dalam upaya penuruan angka kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu, maka diharapkan pertolongan
persalinan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang didukung dengan mekanisme rujukan dan kemampuan fasilitas
rujukan yang memadai. Puskesmas PONED merupakan fasilitas rujukan dasar dari bidan di desa dan masyarakat
untuk menangani awal kasus-kasus yang memerlukan rujukan sesuai dengan kemampuan puskesmas PONED.
Puskesmas PONED wajib melakukan Telusur
rujukan ke rumah sakit PONEK untuk Dokumen
kasus-kasus emergensi yang tidak dapat
ditangani di puskesmas
Elemen Penilaian dengan prosedur
Sasaran rujukan
Materi yang aman.
Dokumen di Dokumen Eksternal sebagai Skor
a. Kepala Puskesmas Kepala Penyusunan Rencana Pelaksanaan Pedoman PONED, SK Kepala
berpartisipasi dan Puskesmas program Program PONED di Dinas Kesehatan
menyusun program PONED di Puskesmas Kabupaten/Kota tentang
Puskesmas Penunjukan sebagai Puskesmas 5
PONED sesuai acuan
dari Dinas Kesehatan PONED
Kabupaten/Kota
0
b. Kepala Puskesmas SK, SPO pelaksanaan 10
berpartisipasi dalam PONED
menetapkan keseluruhan 5
mekanisme pelaksanaan
program PONED
10
0
c. Ada dukungan Dokumen eksternal Kebijakan

Pelaksanaan PONED Dinas Kesehatan
dalam bentuk Kebijakan Kabupaten/Kota tentang PONED 5
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
0
d. Terbentuk dan Kepala Pelaksanaan Ada tim PONED
Puskesmas, PONED di dengan uraian tugas, 10
berfungsinya tim
PONED Puskesmas Penanggung Puskesmas bukti pelaksanaan
jawab dan program PONED 5
Pelaksana
program
PONED
10
e. Terdapat upaya Tim PONED Pelaksanaan Analisis kebutuhan
peningkatan kompetensi peningkatan peningkatan 0
tim PONED kompetensi kompetensi tim
tim PONED PONED, perencanaan
dan pelaksanaan
peningkatan 5
kompetensi tim
PONED dan
evaluasinya
10
f. Terlaksananya Tim PONED Mekanisme SPO rujukan Data 0

fungsi rujukan PONED dan rujukan ke dalam dan
pelaksanaan ke luar, ke fasilitas
rujukan rujukan yang lebih
mampu 5
g. Tersedia prosedur SPO penanganan
penanganan kasus-kasus kasus-kasus yang
emergensi obstetric dan boleh ditangani
Puskemas 5
neonatal yang dapat
ditangani di puskesmas 10
PONED 0
h. Ada ketentuan dan SPO rujukan ke

prosedur untuk rumahsakit PONEK
melakukan rujukan ke 5
rumahsakit PONEK
0
i. Terlaksananya Tim PONED Pelaksanaan Data rujukan ke rumah
fungsi rujukan dari rujukan ke sakit PONEK 10
puskesmas PONED ke rumahsakit
RS PONEK untuk PONEK
5
kasus-kasus yang ditak
dapat ditangani di
puskesmas PONED
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
6.1.9. Puskesmas melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan
pedoman penanganan
Maksud dan Tujuan : HIV/AIDS di pelayanan dasar
Sebagai fasilitas kesehatan dasar, puskesmas merupakan garda depan yang penting dalam penanggulangan
HIV/AIDS. Pelaksanaan penanggulangan HIV/AIDS di puskesmas dilakukan sesuai dengan kewenangan sebagai
fasilitas pelayanan kesehatan dasar. Upaya-upaya di puskesmas lebih diarahkan pada kegiatan promotif, preventif
dan deteksi dini
Telusur Dokumen
a. Kepala Puskesmas Kepala Proses Perencanaan Program Pedoman penyusunan program
berperan aktif dalam Puskesmas penyusunan penanggulangan penanggulangan HIV/AIDS di
menyusun program program HIV/AIDS di Puskesmas
penanggulang Puskesmas 5
penanggulangan
HIV/AIDS di puskesmas an HIV/AIDS
b. Kepala Puskesmas Kepala Proses SK Kepala Puskesmas 10

berperan aktif dalam Puskesmas penyusunan tentang pembentukan 0
menetapkan keseluruhan dan tim Penanggulanggan
proses pelaksanaan pelaksanaan HIV/AIDS, SPO
program penanggulan program pelaksanaan program
penanggulangan 5
HIV/AIDS di puskesmas HIV/AIDS di
sebagai fasilitas Puskesmas
pelayanan kesehatan
dasar
10
c. Adanya tim Tim Proses Tim Penanggulangan

penanggulangan HIV/AIDS pembentukan HIV/AIDS di
HIV/AIDS di puskesmas tim Puskesmas dengan 5
dengan program kerja uraian tugas yang jelas
tim
0
d. Dilaksanakannya Tim Proses Program kerja tim,

program HIV/AIDS pelaksanaan laporan kegiatan tim
kegiatan, 5
penanggulangan 0
HIV/AIDS sesudai kesesuaian
dengan program kerja dengan
program kerja
timDilakukan evaluasi
e. Tim Pelaksanaan
tim
Hasil evaluasi dan
dan tindak lanjut HIV/AIDS evaluasi dan tindak lanjut 10
5
terhadap pelaksanaan tindak lanjut pelaksanaan program
program kerja tim
10
Kriteria :
6.1.10. Puskesmas melaksanakan program penanggulangan TB sesuai dengan
strategi DOTS
Maksud dan Tujuan :
v Intervensi penanggulangan TB dengan strategi DOTS telah dilaksanakan sejak tahun 1995 di puskesmas yang
merupakan penagamatan jangka pendek pelayanan secara langsung pada penderita TB yang akan memberikan
daya ungkit dalam penemuan dan penanganan kasus TB di masyarakat.
Telusur Dokumen
a. Adanya ketentuan di SK Ketentuan Pedoman pelaksanaan DOTS di
puskesmas untuk menerapkan DOTS di Puskesmas
menerapkan strategi Puskesmas 5
DOTS dalam
0
penanganan kasus TB
b. Dilaksanakannya Pengelola Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

strategi DOTS dalam program tb, strategi DOTS DOTS di Puskesmas: 5
penanganan kasus TB dokter, di puskesmas rekam medis pasien
perawat TB, Laporan kegiatan
c. Terdapat prosedur SPO penangangan TB

penanganan TB dengan dengan strategi DOTS 0 5
10
strategi DOTS
d. Pelaksanaan Dokter, Observasi Laporan pelaksanaan
penanganan kasus TB perawat pelaksanaan strategi DOTS 5
sesuai dengan prosedur penangangan
kasus tb
e. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan Hasil evaluasi
terhadap pelaksanaan puskesmas, evaluasi pelaksanaan
strategi DOTS di dokter, penanganan tb penanganan tb dengan 10
perawat dengan strategi DOTS 5
puskesmas
strategi DOTS
0
Dilakukan tindak lanjut Kepala Tindak lanjut Tindak lanjut terhadap

terhadap pelaksanaan puskesmas, terhadap hasil hasil evaluasi
dokter, evaluasi 5
strategi DOTS di
puskesmas perawat
10
Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
≥ 80% terpenuhi
Standar :
1.1. Analisis Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas
Kebutuhan masyarakat terhadap pelayanan Puskesmas diidentifikasi dan tercermin dalam kegiatan pokok Puskesmas.
Peluang untuk pengembangan dan peningkatan penyelenggaraan pelayanan diidentifikasi dan dituangkan dalam
perencanaan dan pelaksanaan kegiatan
Kriteria :
1.1.1. Puskesmas menetapkan jenis-jenis pelayanan kepada masyarakat
dan bekerja sama untuk mengidentifikasi dan merespon kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap pelayanan di
Puskesmas yang dituangkan dalam perencanaan.
Maksud dan Tujuan :

v Pukesmas sebagai penyedia pelayanan kesehatan dasar perlu menetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi
masyarakat sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan permasalahan kesehatan yang ada di wilayah kerjanya dengan
mendapatkan masukan dari masyarakat melalui proses pemberdayaan masyarakat.
v Penilaian kebutuhan masyarakat dapat dilakukan dengan melakukan pertemuan dengan tokoh-tokoh masyarakat dan
sektor terkait dan kegiatan survei mawas diri untuk kemudian dilakukan analisis kesehatan komunitas (community
health analysis) yang menjadi bahan untuk penyusunan rencana puskesmas.
v Rencana Puskesmas dituangkan dalam bentuk rencana lima tahunan dan rencana tahunan dalam bentuk Rencana
Usulan Kegiatan untuk anggaran tahun berikut dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan untuk anggaran tahun berjalan, yang
diuraikan lebih lanjut dalam rencana kegiatan bulanan, baik untuk kegiatan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.
v Dalam penyusunan rencana usulan kegiatan memperhatikan siklus perencanaan yang ada di daerah melalui
mekanisme musrenbang desa, kecamatan, kabupaten, dengan memperhatikan potensi daerah masing-masing dan
waktu pelaksanaan musrenbang.
v Bagi Puskesmas yang ditetapkan sebagai PPK-BLUD harus menyusun rencana strategi bisnis dan rencana bisnis
anggaran, sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan tentang PPK-BLUD.
Telusur Dokumen
Ditetapkan jenis-jenis
1. SK Ka Puskesmas ttg sk belum dibuat, tapi siap dibuat
0
pelayanan yang jenis pelayanan yang
disediakan berdasarkan disediakan. Brosur,
prioritas flyer, papan
5
pemberitahuan, poster
10
0
2. Tersedianya informasi Brosur, flyer, papan sudah ada, tinggal di foto
tentang jenis pelayanan pemberitahuan, poster
dan jadwal pelayanan. 5
10
3. Adanya upaya untuk Tokoh Komunikasi SK Kepala Puskesmas siapkan undangan, dafdir , 0
menjalin komunikasi masyarakat, puskesmas dg dan SPO menjalin notulen Linsek / hasil survey
dengan masyarakat. Kepala masyarakat komunikasi dengan kebutuhan masyarakat/SMD /
Puskesmas, masyarakat, SK FGD 5
Petugas BPKK, SK Medsos
10
4. Adanya Informasi Kerangka acuan survey kebutuhan masyarakat
tentang kebutuhan dan survey, bukti ( survey SKM bisa dipakai tapi
harapan masyarakat pelaksanaan survey dilengkapi dokumen
dikumpulkan melalui atau mekanisme pendukung) 0
survey atau kegiatan memperoleh informasi
kebutuhan masyarakat,
lainnya.
hasil-hasil survey, 5
hasil kegiatan lain
untuk memperoleh
informaasi kebutuhan 10
dari masyarakat
5. Adanya perencanaan Kepala Proses RUK dan RPK RUK belum disesuaikan dengan
Puskesmas yang disusun puskesmas, penyusunan Puskesmas, apakah masukan masyarakat , SK Tim
berdasarkan analisis pengelola perencanaan dlm penyusunan perencanaan Puskesmas
kebutuhan masyarakat program, puskesmas mempertimbangkan
0
dengan melibatkan lintas sektor, informasi kebutuhan
tokoh masyarakat
masyarakat dan sektor masyarakat
terkait yang bersifat 5
komprehensif yang
meliputi promotif,
preventif, kuratif, dan 10
rehabilitatif.
6. Ada bukti bahwa Kepala Proses Notulen rapat SK Visi, Misi, Tupoksi
pimpinan Puskesmas, puskesmas, penyusunan penyusunan
Penanggung Jawab, dan penanggung perencanaan perencanaan
Pelaksana Kegiatan jawab puskesmas: puskesmas:
program, keselarasan keselarasan rencana 0
menyelaraskan antara
pelaksana antara dengan informasi
kebutuhan dan harapan kegiatan rencana, kebutuhan harapan
masyarakat dengan visi, kebutuhan dan masyarakat, serta visi, 5
misi, fungsi dan tugas harapan misi, tupoksi
pokok Puskesmas masyarakat, puskesmas
visi, misi, 10
tupoksi
≥ 80% terpenuhi
< 20% tidak terpenuhi 16.67%
Kriteria :
1.1.2. Puskesmas secara proaktif melakukan pembahasan bersama masyarakat
untuk mengetahui dan menanggapi mutu pelayanan, meningkatkan kepuasan masyarakat terhadap pelayanan, pelaksanaan
program maupun terhadap sarana prasarana pelayanan di Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :

v Mutu dan Kinerja Pelayanan perlu diupayakan untuk ditingkatkan secara berkesinambungan, oleh karena itu umpan
balik dari masyarakat dan pengguna pelayanan puskesmas secara aktif diidentifikasi sebagai bahan untuk
penyempurnaan pelayanan Puskesmas.
v Pembahasan dengan masyarakat dapat dilakukan melalui survey mawas diri (SMD), musyawarah masyarakat desa
(MMD), maupun pertemuan-pertemuan konsultatif dengan masyarakat.
Telusur Dokumen
a. Pengguna pelayanan Tokoh umpan balik SPO tentang cara SK Tim pengendali Mutu, SOP,
diikut sertakan secara masyarakat, pelayanan mendapatkan umpan
aktif untuk memberikan sasaran balik, pembahasan dan 0
umpan balik tentang program, tindak lanjut terhadap
mutu pelayanan dan pasien/keluarg umpan balik
a pasien masyarakat ttg mutu 5
kepuasan terhadap
dan kepuasan
pelayanan Puskesmas
10
b. Adanya proses Kepala Proses Hasil identifikasi dan 0

identifikasi terhadap puskesmas, identifikasi analisis umpan balik
tanggapan masyarakat penanggung dan analisis masyarakat
tentang mutu pelayanan jawab umpan balik 5
program, masyarakat
pelaksana
kegiatan 10
c. Ada upaya merespons Kepala Upaya-upaya Dokumen bukti Bukti respon
harapan masyarakat puskesmas, yang telah respons terhadap
terhadap mutu penanggung dilakukan umpan balik
jawab untuk masyarakat 0
pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan program, merespons
pelaksana umpan balik
bagi pengguna kegiatan, 5
pelayanan. tokoh
masyarakat,
pasien 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
1.1.3. Puskesmas mengidentifikasi peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan pelayanan dan merespons peluang tersebut secara inovatif
Maksud dan Tujuan :
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan tidak sama antara daerah yang satu dengan daerah yang lain, prioritas
masalah kesehatan dapat berbeda antar daerah, oleh karena itu untuk mengembangkan pelayanan yang diselenggarakan
oleh Puskesmas perlu diidentifikasi peluang-peluang pengembangan program/kegiatan maupun perbaikan mutu dan
kinerja
Telusur Dokumen

Elemen Penilaian Telusur Puskesmas acuan Skor
a. Puskesmas Kepala identifikasi SPO ttg ditetapkan sebagai inovasi, SK

mengidentifikasi dan Puskesmas, dan respons pengembangan bisa sama dengan 0
merespons peluang penanggung peluang pelayanan menindaklanjuti keb.
pengembangan jawab pengembanga Masyarakat. Foto Kegiatan.
program, n pelayanan 5
penyelenggaraan
pelaksana
pelayanan kegiatan
10
b. Didorong adanya Penanggung Motivasi dari Bukti-bukti inovasi bila diperlukan usulan
inovasi dalam jawab Kepala dalam perbaikan ketenagaan
program, Puskesmas program maupun 0
pengembangan
pelayanan, dan pelaksana untuk pelayanan di
mengupayakan kegiatan melakukan puskesmas
inovasi 5
pemenuhan kebutuhan
sumber daya
10
c. Mekanisme kerja dan Penanggung Perbaikan Perencanaan upaya

teknologi yang jawab dalam perbaikan,
diterapkan dalam program, mekanisme pelaksanaan, dan hasil- 0
pelayanan dapat pelaksana kerja dan hasil yang dicapai
memperbaiki mutu kegiatan teknologi dalam perbaikan mutu
sebagai hasil pelayanan 5
pelayanan dalam rangka
inovasi
untuk memberikan perbaikan
kepuasan terhadap
10
pengguna pelayanan
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
1.1.4. Perencanaan
Operasional Puskesmas disusun secara terintegrasi berdasarkan visi, misi, tujuan Puskesmas, dan perencanaan stratejik
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Maksud dan Tujuan :
v Berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat dan analisis kesehatan masyarakat, Puskesmas bersama dengan
sektor terkait dan masayarakat menyusun Rencana Lima Tahunan (rencana strategik). Berdasarkan rencana lima tahunan
tersebut, Puskesmas menyusun Rencana Operasional Puskesmas yang dituangkan dalam Rencana Usulan Kegiatan
(RUK) untuk periode tahun yang akan datang yang merupakan usulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten, dan menyusun
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan berdasarkan anggaran yang tersedia untuk tahun tersebut.
v Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun secara terintegrasi melalui pembentukan tim Perencanaan Tingkat
Puskesmas (Tim PTP), yang akan dibahas dalam musrenbangdes dan musrenbang kecamatan untuk kemudian diusulkan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Telusur Dokumen
a. Ada Rencana RUK Puskesmas SPM Kesehatan Kabupaten dan
Usulan Kegiatan (RUK) rencana pencapaian SPM
disusun berdasarkan Kabupaten yang menjadi dasar 0
Rencana Lima Tahunan penyusunan rencana lima
Puskesmas, melalui tahunan puskesmas
5
analisis kebutuhan
masayarakat.
10
b. Ada Rencana RPK Puskesmas

Pelaksanaan Kegiatan 0
(RPK) Puskesmas sesuai
dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas 5
Kesehatan Kabupaten
untuk tahun berjalan.
10
c. Penyusunan RUK Kepala Proses Notulen rapat

dan RPK dilakukan puskesmas, penyusunan penyusunan
secara lintas program penanggung RUK dan perencanaan
jawab RPK puskesmas: 0
dan lintas sektoral.
program dan keselarasan rencana
lintas sektor dengan informasi
kebutuhan harapan 5
masyarakat, serta visi,
misi, tupoksi
puskesmas 10
d. RUK dan RPK RUK dan RPK 0

merupakan rencana Puskesmas merupakan
terintegrasi dari berbagai rencana terintegrasi
program/upaya pokok 5
Puskesmas.
10
e. Ada kesesuaian RUK dan RPK
antara Rencanaan Puskesmas merupakan
0
Pelaksanaan Kegiatan rencana terintegrasi,
(RPK) dengan dan rencana lima
Rencanaan Usulan tahunan pencapaian
5
SPM Puskesmas
kegiatan (RUK) dan
Rencana Lima Tahunan
Puskesmas. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
1.1.5. Pimpinan Puskesmas
dan Penanggung jawab program/upaya pokok Puskesmas wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaia pelaksanaan
pelayanan dan program Puskesmas dan mengambil langkah tindak lanjut untuk revisi/ perbaikan rencana bila diperlukan
Maksud dan Tujuan :
Perubahan rencana operasional dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah tentang program kegiatan
puskesmas maupun dari hasil monitoring dan pencapaian program kegiatan Puskesmas. Revisi terhadap rencana harus
dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja puskesmas
Telusur Dokumen
a. Adanya mekanisme SK Kepala Puskesmas
monitoring yang dan SPO monitoring.
dilakukan oleh Pimpinan Bukti-bukti
Puskesmas dan pelaksanaan
Penanggung jawab monitoring oleh
pimpinan puskesmas
program Puskesmas 0
untuk menjamin bahwa program
pelaksana akan
melaksanakan kegiatan 5
sesuai dengan
perencanaan
operasional. 10
b. Ada indikator yang SK Kepala Puskesmas SK Kepala Dinas Kesehatan

digunakan untuk tentang penetapan Kabupaten/Kota tentang
monitoring dan menilai indikator prioritas indikatot-indikator prioritas 0
proses pelaksanaan dan untuk monitoing dan dalam pelayanan kesehatan di
pencapaian hasil menilai kinerja Kabupaten/Kota
5
pelayanan.
10
c. Ada mekanisme Penanggung Pelaksanaan SPO monitoring,

untuk melaksanakan jawab monitoring analisis thd hasil
monitoring program, oleh Kepala monitoring, dan tindak
penyelenggaraan pelaksana Puskesmas, lanjut monitoring
kegiatan Pelaksanaan 0
pelayanan dan
monitoring
tindaklanjutnya baik oleh
oleh Pimpinan penanggung 5
Puskesmas maupun jawab
penanggung jawab program/pena
program/upaya pokok nggung jawab 10
Puskesmas. pelayanan
d. Ada mekanisme Kepala Revisi rencana Revisi rencana,
untuk melakukan revisi puskesmas, berdasarkan program kegiatan,
terhadap perencanaan penanggung hasil pelaksanaan program
operasional jika jawab monitoring berdasar hasil
program/pelay monitoring 0
diperlukan berdasarkan
anan
hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan 5
bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
10
≥ 80% terpenuhi
100%
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
Standar :
1.2. Akses dan Pelaksanaan Kegiatan
Strategi perbaikan yang berkesinambungan diterapkan agar penyelenggaraan pelayanan tepat waktu, dilakukan secara
profesional dan memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat, serta tujuan Puskesmas.
Kriteria :
4.2.1. Jenis-jenis pelayanan Puskesmas memenuhi kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan dan masyarakat
Maksud dan Tujuan :
v Puskesmas sebagai sarana pelayanan kesehatan dasar wajib menyediakan pelayanan kesehatan sesuai dengan
Pedoman dari Kementerian Kesehatan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat. Jenis-jenis
pelayanan yang disediakan perlu diketahui dan dimanfaatkan secara optimal oleh masyarakat.
Telusur Dokumen
a. Ditetapkannya jenis- Ketetapan Kepala
jenis pelayanan sesuai Puskesmas ttg jenis
dengan Pedoman dari pelayanan yang
0
Kementerian Kesehatan disediakan oleh
untuk memenuhi puskesmas
kebutuhan dan harapan 5
masyarakat
10
b. Pengguna pelayanan Sasaran pemahaman
mengetahui jenis-jenis program, ttg jenis
pelayanan yang pasien, pelayanan
disediakan oleh keluarga yang 0
Puskesmas dan pasien disediakan
pengguna pelayanan
5
memanfaatkan jenis-
jenis pelayanan yang
disediakan oleh 10
Puskesmas.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
1.2.2. Seluruh jajaran Puskesmas
dan masyarakat memperoleh informasi yang memadai tentang kegiatan-kegiatan Puskesmas sesuai dengan perencanaan
yang disusun
Maksud dan Tujuan :
v Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas perlu diketahui oleh masyarakat sebagai pengguna pelayanan dan oleh
lintas program dan sektor terkait untuk meningkatkan kerjasama dan saling memberi dukungan dalam penyelenggaraan
program kesehatan dan yang terkait dengan kesehatan untuk mengupayakan pembangunan yang berwawasan
kesehatan.
Telusur Dokumen
a. Masyarakat dan Sasaran informasi ttg SK Kepala Puskesmas
pihak terkait baik lintas program, tujuan, tentang pemberian
program maupun lintas masyarakat, sasaran, informasi kepada 0
sektoral mendapat pasien, tupoksi, dan masyarakat, lintas
informasi yang memadai keluarga kegiatan sektor, lintas program
pasien, lintas puskesmas ttg tujuan, sasaran, 5
tentang tujuan, sasaran, program, tupoksi dan kegiatan
tugas pokok, fungsi dan lintas sektor puskesmas. SPO
kegiatan puskesmas penyampaian 10
informasi
b. Ada penyampaian Sasaran kejelasan dan Hasil evaluasi dan

informasi dan sosialisasi program, ketepatan tindaklanjut terhadap
yang jelas dan tepat masyarakat, pemberian penyampain informasi
berkaitan dengan pasien, informasi kepada masyarakat,
0
program kesehatan dan keluarga sasaran program, lintas
pasien, lintas program, lintas sektor
pelayanan yang
program,
disediakan oleh 5
lintas sektor
Puskesmas kepada
masyarakat dan pihak
terkait. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
1.2.3. Akses masyarakat
terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan dalam pelaksanaan kegiatan memadai dan tepat waktu, serta terjadi
komunikasi timbal balik antara pengelola dan pelaksana pelayanan Puskesmas dengan masyarakat.
Maksud dan Tujuan :
v Sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, baik pengelola maupun pelaksana pelayanan
harus mudah diakses oleh masyarakat ketika masyarakat membutuhkan baik untuk pelayanan preventif, promotif,
kuratif maupun rehabilitatif sesuai dengan kemampuan puskesmas.
Telusur Dokumen
0
a. Puskesmas mudah Sasaran Kemudahan Hasil evaluasi ttg akses alur, denah, papan tanda. Alur
dijangkau oleh program, menjangkau thd petugas yang evakuasi, tanda tempat, jadwal
pengguna pelayanan pasien, puskesmas melayani program, dan pelayanan, nama petugas. 5
keluarga akses thd puskesmas
pasien
10
b. Proses Sasaran Kemudahan Hasil evaluasi ttg
penyelenggaraan program, memperoleh kemudahan untuk
pelayanan memberi pasien, pelayanan memperoleh pelayanan
kemudahan bagi keluarga puskesmas yang dibutuhkan 0
pelanggan untuk pasien
memperoleh pelayanan 5
yang diberikan oleh
pengelola/pelaksana
dalam pelaksanaannya 10
0
c. Tersedia pelayanan Petugas Pelaksanaan Jadual pelayanan dan
sesuai jadual yang pelaksana jadual bukti pelaksanaan
ditentukan. program, pelayanan
5
pelayanan di
puskesmas
10
d. Teknologi dan Petugas Mekanisme SOP Fingerprint
pelaksana penyelenggara 0
mekanisme
penyelenggaraan program, an pelayanan
pelayanan memudahkan pelayanan di
puskesmas 5
akses terhadap
masyarakat.
10
e. Ada strategi Petugas Strategi Bukti pelaksanaan kartu kendali, website, email,
komunikasi untuk pelaksana komunikasi komunikasi dengan
memfasilitasi program, dengan masyarakat untuk
kemudahan akses pelayanan di masyarakat memfasilitasi 0
masyarakat terhadap puskesmas untuk kemudahan akses
memfasilitasi
pelayanan.
kemudahan 5
akses
masyarakat
terhadap 10
pelayanan
f. Tersedia akses SK Kepala Puskesmas belum ada SK, SOP

komunikasi dengan tentang akses penyampaian informasi
pengelola dan pelaksana masyarakat, sasaran
untuk membantu program, pasien untuk
berkomunikasi dengan 0
pengguna pelayanan
Kepala Puskesmas,
dalam memperoleh Penanggung jawab
pelayanan sesuai program, dan 5
kebutuhan spesifik pelaksana
pengguna
pelayanan/masyarakat. 10
100%
Kriteria :
1.2.4. Penjadualan pelaksanaan
pelayanan disepakati bersama dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan yang direncanakan
Maksud dan Tujuan :
Kegiatan pelayanan baik di dalam gedung maupun di luar gedung puskesmas harus dijadualkan dan dilaksanakan sesuai
dengan jadual yang direncanakan dalam rangka mewujudkan efektivitas dan efisiensi dalam penyelenggaraan pelayanan
Telusur Dokumen
0
a. Ada kejelasan Jadual pelaksanaan
penjadualan pelaksanaan kegiatan puskesmas
kegiatan Puskesmas. 5
0 10
b. Jadual pelaksanaan Penanggung Proses Bukti kesepakatan
kegiatan disepakati jawab penyusunan
bersama. program, jadual
pelaksana 5
kegiatan
10
0
c. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana Pelaksanaan Hasil evaluasi terhadap Buku catatan evaluasi jadwal
sesuai dengan jadual dan program dan program pelaksanaan kegiatan (sop perubahan jadwal)
rencana yang disusun pelayanan di sesuai dengan apakah sesuai dengan 5
puskesmas jadual jadual
Kriteria :
1.2.5. Penyelenggaraan kegiatan Puskesmas didukung oleh suatu mekanisme kerja agar tercapai
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan, dilaksanakan secara efisien, minimal dari kesalahan dan
Maksud
mencegahdan Tujuanketerlambatan
terjadinya : dalam pelaksanaan.
v Kegiatan Pelayanan Puskesmas perlu dilaksanakan dengan memperhatikan prinsip efektif dan efisien. Perlu ada suatu
mekanisme kerja yang terintegrasi untuk meningkatkan efektivitas dan efisiensi sehingga tidak terjadi keterlambatan
dan kesalahan dalam pelaksanaan kegiatan.
v Kesalahan yang mungkin terjadi dalam proses kegiatan perlu diantisipasi, sehingga upaya pencegahan dapat
dilakukan sehingga tidak terjadi kesalahan ataupun risiko dalam penyelenggaraan proses kegiatan. (Prinsip-prinsip
manajemen risiko yang sederhana perlu mulai diterapkan dalam penyelenggaraan pelayanan puskesmas, baik yang
bersifat reaktif maupun proaktif)
v Koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan baik dengan komunikasi lisan maupun tertulis, dan dilakukan
koordinasi melalui mekanisme loka karya mini puskesmas baik secara lintas program maupun lintas sektoral.
Telusur Dokumen
a. Ada koordinasi dan Lintas Koordinasi SK Kepala Puskesmas dibuat SK gabungan SK
integrasi dalam program, dan integrasi dan SPO koordinasi komunikasi 1.1.3
penyelenggaraan lintas sektor dalam dan integrasi 0
pelayanan dengan pihak penyelenggara penyelenggaraan
terkait, sehingga terjadi an program program dan
dan pelayanan penyelenggaraan 5
efesiensi dan menjamin
di puskesmas pelayanan
keberlangsungan
pelayanan.
10
b. Mekanisme kerja, Pelaksana Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas

prosedur dan program dan pendokumenta dan SPO dokumentasi
pelaksanaan kegiatan pelayanan di sian prosedur prosedur dan
didokumentasikan puskesmas dan pencatatan kegiatan .
pencatatan Pedoman 0
kegiatan pendokumentasian
prosedur dan rekaman
kegiatan. SPO, 5
Formulir yang
digunakan dlm
penyelenggaraan 10
program dan
pelayanan
c. Dilakukan kajian Kepala Proses SPO tentang kajian
terhadap masalah- puskesmas, identifikasi, dan tindak lanjut thd
masalah spesifik yang penanggung kajian, masalah-masalah
ada dalam proses jawab tindaklanjut spesifik dalam
penyelenggaraan program, masalah- penyelenggaraan
0
pelaksana masalah program dan
pelayanan dan dilakukan
spesifik yang pelayanan di
koreksi dan pencegahan terkait dg puskesmas. Hasil
agar tidak terulang 5
penyelenggara kajian terhadap
kembali an program masalah-masalah
dan pelayanan spesifik dalam
10
puskesmas penyelenggaraan
program dan
pelayanan di
puskesmas
d. Dilakukan kajian kepala Proses SPO tentang kajian

terhadap masalah- puskesmas, identifikasi, dan tindak lanjut
masalah yang potensial penanggung kajian, terhadap masalah-
terjadi dalam proses jawab tindaklanjut masalah yang potensial
penyelenggaraan program, masalah- terjadai dalam proses
pelaksana masalah peneyelnggaraan 0
pelayanan dan dilakukan potensial yang pelayanan. Hasil kajian
upaya pencegahan. mungkin dan tindak lanjut thd
terjadi dalam masalah-masalah yang 5
penyelenggara potensial terjadi dalam
an program penyelenggaran
dan pelayanan pelayanan 10
puskesmas
e. Penyelenggara Pelaksana Monitoring SPO tentang notulen, checklist monitoring

pelayanan secara program dan kegiatan monitoring
konsisten pelayanan di program dan pelaksanaan kegiatan
mengupayakan agar puskesmas pelayanan program dan 0
pelaksanaan kegiatan pelayanan. Bukti
dilakukan dengan tertib monitoring dan tindak 5
dan akurat agar lanjut
memenuhi harapan dan
kebutuhan pelanggan. 10
f. Informasi yang Tokoh Pemberian SK Kepala Puskesmas bentuk tindak lanjut bisa bisa
diberikan kepada masyarakat, informasi ttg dan SPO tentang berupa banner, liflet, dlll
pengguna pelayanan dan sasaran kegiatan pemberian informasi terhadpa masalah2 potensial
pihak terkait secara program, program dan kepada masyarakat
0
akurat dan konsisten. pasien/keluarg pelayanan kegiatan program dan
a pasien puskesmas pelayanan puskesmas.
Hasil evaluasi
5
pemberian informasi
apakah sesuai
kebutuhan dan
10
konsisten
g. Dilakukan perbaikan Bukti-bukti perbaikan dokumentasi foto2. (buku
proses alur kerja untuk alur kerja dalam bimtek)
0
meningkatkan efisiensi pelaksanaan program
agar dapat memenuhi dan pelayanan
kebutuhan dan harapan puskesmas
5
pengguna pelayanan
10
h. Ada kemudahan Pelaksana Kesempatan SPO tentang konsultasi buku konsultasi
0
bagi pelaksana program dan konsultasi antara pelaksana
pelayanan untuk pelayanan di dalam dengan penanggung
memperoleh bantuan puskesmas pelaksanaan jawab dan dengan
5
konsultatif jika program dan kepala puskesmas
pelayanan
membutuhkan
10
i. Ada mekanisme Pelaksana koordinasi SPO koordinasi dalam 0
yang mendukung program dan dalam pelaksanaan program
koordinasi dalam pelayanan di pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan puskesmas program dan 5
pelayanan pelayanan
10
j. Ada kejelasan Penanggung Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas
prosedur, kejelasan jawab SPO, tertib tentang penerapan
tertib administrasi, dan program, administrasi, manajemen risiko baik
dukungan tehnologi pelaksana dan dalam pelaksanaan
sehingga pelaksanaan kegiatan pengembanga program maupun
n teknologi pelayanan di
pelayanan minimal dari puskesmas SPO
kesalahan, tidak terjadi tentang 0
penyimpangan maupun penyelenggaran
keterlambatan. program, SPO tentang
penyelenggaraan 5
pelayanan, SPO
tentang tertib
administratif, 10
Pengembangan
teknologi untuk
mempercepat proses
pelayanan
k. Pelaksana kegiatan Penanggung Dukungan tanda tangan kapusk dalam SK

mendapat dukungan dari jawab kepala atao SOP
pimpinan Puskesmas program, puskemas 0
pelaksana dalam
kegiatan pelaksanaan
kegiatan 5
program dan
pelayanan di
puskesmas 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
1.2.6. Adanya mekanisme
umpan balik dan penanganan keluhan pengguna pelayanan dalam penyelenggaraan pelayanan. Keluhan dan ketidak
sesuaian pelaksanaan dimonitor, dibahas dan ditindak lanjuti oleh penyelenggara pelayanan untuk mencegah terjadinya
masalah dan untuk meningkatkan penyelenggaraan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
v Mekanisme untuk menerima umpan balik dari pengguna pelayanan diperlukan untuk memperoleh masukan dari
pengguna dan masyarakat dalam upaya perbaikan sistem pelayanan dan penyelenggaraan program di Puskesmas.
Berbagai mekanisme dapat dipergunakan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki oleh puskesmas dengan tehnologi
informasi yang tersedia.
v Respons terhadap keluhan/umpan balik diwujudkan dalam upaya perbaikan dan diinformasikan kepada pengguna
pelayanan.
Telusur Dokumen
a. Ada mekanisme SPO keluhan dan
yang jelas untuk umpan balik dari
menerima keluhan dan masyarakat, pengguna
umpan balik dari pelayanan, media 0
pengguna pelayanan, komunikasi yang
disediakan untuk
maupun pihak terkait
menyampaikan umpan 5
tentang pelayanan dan balik
penyelenggaraan
program dan pelayanan 10
Puskesmas
0
b. Keluhan dan umpan Pelaksana jenis-jenis Hasil analisis dan
balik direspons, program dan keluhan rencana tindak lanjut
diidentifikasi dan pelayanan di keluhan dan umpan
puskesmas balik 5
dianalisa
0 10
c. Ada tindak lanjut Pelaksana tindak lanjut Bukti tindak lanjut
sebagai respons terhadap program dan keluhan terhadap keluhan dan
keluhan dan umpan pelayanan di umpan balik 5
balik. puskesmas
d. Ada evaluasi Bukti evaluasi thd tambahan evalasi pada SOP, 10 10
terhadap tindak lanjut tindak lanjut hari 5
keluhan/umpan balik. keluhan/umpan balik
≥ 80% terpenuhi
Standar :
1.3. Evaluasi
Puskesmas melakukan evaluasi terhadap efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, apakah sesuai dengan
rencana dan dapat memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan.
Kriteria :
4.2.1. Jenis-4.3.1. Kinerja Puskesmas dan strategi pelayanan dan
penyelenggaraan program Puskesmas dianalisis sebagai bahan untuk perbaikan. Hasil evaluasi dibahas dan ditindak
lanjuti.
Maksud dan Tujuan :
v Evaluasi terhadap kinerja dilakukan dengan menggunakan indikator yang jelas sebagai dasar perbaikan
penyelenggaraan pelayanan
v Indikator penilaian untukdan perencanaan
tiap padadan
jenis pelayanan periode berikutnya.
program kegiatan Puskesmas perlu disusun, dimonitor dan
dianalisis secara periodic sebagai bahan untuk perbaikan
Telusur Dokumen
a. Ada indikator yang SK Kepala Puskesmas
jelas untuk penilaian tentang penilaian 0
kinerja Puskesmas kinerja puskesmas.
Kebijakan ttg
pemilihan infikator 5
kinerja. SPO penilaian
kinerja
10
b. Kinerja dinilai Kepala Proses Rencana penilaian 0

secara periodik puskesmas, penilaian kinerja, instrumen
berdasarkan indikator penanggung kinerja penilaian kinerja, dan
jawab hasil penilaian kinerja 5
yang ditetapkan
program dan
pelayanan
10
c. Hasil penilaian Kepala Proses analisis Hasil analisis penilaian 0
dianalisis dan diumpan puskesmas, hasil penilaian kinerja.
balikkan pada pihak penanggung kinerja
terkait jawab 5
program dan
pelayanan
10
d. Hasil penilaian Kepala Proses Tindak lanjut penilaian
kinerja digunakan untuk puskesmas, perbaikan kinerja untuk 0
memperbaiki kinerja penanggung kinerja perbaikan kinerja
pelaksanaan kegiatan jawab sebagai tindak
Puskesmas program dan lanjut hasil 5
pelayanan penilaian
kinerja
10
e. Hasil penilaian kinerja Kepala Pemanfaatan RUK disusun berdasar 0

digunakan untuk puskesmas, penilaian penilaian kinerja
perencanaan periode penanggung kinerja untuk
berikutnya jawab penyusunan 5
program dan RUK
pelayanan
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
1.3.2.
Evaluasi meliputi pengumpulan data dan analisis terhadap indikator kinerja Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :
v Untuk melakukan evaluasi kinerja perlu disusun ketentuan, prosedur, indikator dan cara pengumpulan data yang
jelas, dengan metoda evaluasi yang dapat dilakukan secara kualitatif maupun kuantitatif.
Telusur Dokumen
0
a. Data kinerja SK Kepala Puskesmas
Puskesmas dikumpulkan tentang pengumpulan
secara periodik sesuai data kinerja 5
ketentuan yang berlaku 0
b. Kinerja puskesmas Hasil analisis periodik 10
dianalisis secara penilaian kinerja 5
periodik.
c. Ditetapkan acuan Pedoman/kerangka 0 10
yang jelas indikator dan acuan penilaian kinerja
standar untuk mengukur dengan menggunakan
kinerja Puskesmas. indikator dan standar 5
yang jelas
10
d. Hasil anlisis data Kepala Pelaksanaan SPO penilaian kinerja, rencana, checlist kajibanding,
kinerja dibandingkan Puskesmas, penilaian SPO kajibanding. laopran
dengan acuan standar penanggung kinerja sesuai Rencana kajibanding,
0
atau jika dimungkinkan jawab pedoman, dan instrumen kajibanding,
dilakukan juga program, pelaksanaan laporan kajibanding
pelaksana kajibanding
kajibanding 5
kegiatan
(benchmarking) dengan
Puskesmas yang lain.
10
Ada bukti yang Laporan tindak lanjut

menunjukan bahwa perbaikan kinerja
evaluasi kinerja berdasarkan hasil 0
pelayanan digunakan evaluasi kinerja dan
untuk perbaikan kajibanding. Bukti
pelaksanaan perbaikan 5
penyelenggaraan dan kinerja pasca analisis
pelaksanaan kegiatan kinerja dan pasca
pelayanan. kajibanding 10
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

Standar :
Pengelola Puskesmas menjamin efktivitas dan efisiensi dalam mengelola
program dan kegiatan sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas pokok dan fungsi Puskesmas,
Pengorganisasian Puskesmas
Kriteria :
2.1.1. Struktur organisasi pengelola ditetapkan dengan kejelasan tugas dan
tanggung jawabnya, ada alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan dengan pengelola yang lain
Maksud dan Tujuan :
Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Puskesmas, sehingga setiap
karyawan yang memegang posisi baik pimpinan, penanggung jawab dan pelaksana akan melakukan tugas sesuai dengan
tanggung jawab dan kewenangan yang diberikan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Dokumen di Skor

Telusur Puskesmas
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
a. Ada struktur Stuktur organisasi 0
organisasi puskesmas puskesmas yang
yang ditetapkan oleh ditetapkan oleh Kepala 5
Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan
Kabupaten. Kabupaten/Kota 10
b. Pimpinan SK Kepala Puskesmas 0
Puskesmas menetapkan tentang penetapan
Penanggung Jawab penanggung jawab 5
Program Puskesmas program puskesmas
10
c. Ditetapkan alur Kepala Alur SPO komunikasi dan 0
komunikasi dan puskesmas, komunikasi koordinasi
koordinasi pada posisi- penanggung dan koordinasi 5
posisi yang ada pada jawab
struktur. program 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
2.1.2. Kejelasan tugas, peran, dan
tanggung jawab pimpinan puskesmas, penanggung jawab dan karyawan.
Maksud dan Tujuan :
Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan puskesmas, penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan puskesmas akan dapat melakukan pekerjaan dengan tepat, efektif dan efisien.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
Telusur Puskesmas
sebagai acuan
a. Ada uraian tugas, Uraian tugas Kepala
Puskesmas, 0
tanggung jawab dan
kewenangan yang Penanggung jawab
berkait dengan struktur
organisasi puskesmas kegiatan
10
b. Pimpinan puskesmas, Kepala Pemahaman Uraian tugas Kepala

penanggung jawab, dan puskesmas, terhadap Puskesams,
karyawan memahami penanggung uraian tugas Penanggung jawab 0
tugas, tanggung jawab jawab masing- program dan pelaksana
dan peran dalam program masing kegiatan 5
penyelenggaraan
10
program puskesmas.
c. Dilakukan evaluasi Kepala Evaluasi Bukti evaluasi 0

terhadap pelaksanaan puskesmas, pelaksanaan pelaksanaan uraian
uraian tugas penanggung uraian tugas tugas 5
jawab
program 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
2.1.3. Struktur organisasi pengelola
pelayanan dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan
Maksud dan Tujuan :
v Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai
dengan perkembangan dan kebutuhan.
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Dokumen di Dokumen Eksternal
Telusur Puskesmas sebagai acuan
a. Dilakukan kajian Kepala kajian Bukti evaluasi terhadap 0
terhadap struktur puskesmas, terhadap struktur organisasi
organisasi puskesmas penanggung struktur puskesmas 5
secara periodik jawab organisasi
program puskesmas 10
b. Hasil kajian ditindak Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut 0
lanjuti dengan puskesmas, hasil kajian kajian struktur
perubahan/ penanggung struktur organisasi 5
penyempurnaan struktur jawab organisasi
program 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
2.1.4. Pengelola dan
pelaksana Puskesmas memenuhi standar kompetensi yang dipersyaratkan dan ada rencana pengembangannya sesuai dengan
standar yang telah ditentukan
Maksud dan Tujuan :
Kinerja puskesmas hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik pengelola,
penanggung jawab program maupun pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan Puskesmas perlu disusun berdasarkan kebutuhan
dan/atau beban kerja.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
a. Ada kejelasan Persyaratan Pedoman tentang standar
persyaratan/standar kompetensi Kepala dan kompetensi tenaga
kompetensi sebagai Puskesmas, kesehatan 0
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
program, dan 5
Penanggung Jawab, dan
Pelaksana kegiatan
Pelaksana Kegiatan. 10
b. Ada rencana Kepala Proses Pola ketenagaan,

pengembangan puskesmas, penyusunan pemetaan kompetensi,
pengelola puskesmas penanggung rencana Rencana
dan karyawan sesuai jawab pengembanga pengembangan 0
dengan standar program n kompetensi kompetensi Kepala
Puskesmas, 5
kompetensi.
Penanggung jawab
program, dan 10
pelaksana kegiatan
c. Ada pola Pola ketenagaan, 0

ketenagaan puskesmas pemetaan kompetensi,
yang disusun 5
berdasarkan kebutuhan
10
d. Ada pemeliharaan Kelengkapan file
catatan/ dokumen sesuai kepegawaian untuk
0
dengan kompetensi, semua pegawai di
pendidikan, pelatihan, puskesmas yang update
5
keterampilan dan
pengalaman 10
e. Ada dokumen bukti Kepala Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

kompetensi dan hasil puskesmas, pengembanga rencana pengembangan
pengembangan penanggung n kompetensi kompetensi (STTPL, 0
pengelola dan pelaksana jawab melalui sertifikat pelatihan,
pelayanan program, pendidikan dsb) 5
pelaksana dan pelatihan
10
f. Ada evaluasi Kepala Pelaksanaan Kebijakan tentang

penerapan hasil puskesmas, evaluasi kewajiban menerapkan
pelatihan terhadap penanggung penerapan hasil pelatihan bagi 0
pengelola dan pelaksana jawab hasil pelatihan petugas yang selesai
program, mengikuti 5
pelayanan
pelaksana pelatihan.Bukti
evaluasi penerapan 10
hasil pelatihan

Kriteria :
2.1.5. Karyawan baru harus mengikuti
orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawabnya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan
pelatihan yang dipersyaratkan untuk menunjang keberhasilan program puskesmas.
Maksud dan Tujuan :
v Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab program maupun pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi dan pelatihan yang dipersyaratkan.
Telusur Dokumen
a. Ada ketetapan SK Kepala Puskesmas
persyaratan bagi tentang kewajiban
Pimpinan Puskesmas, mengikuti program
Penanggung jawab orientasi bagi Kepala
program dan pelaksana Puskesmas, 0
penanggung jawab
kegiatan yang baru
untuk mengikuti kegiatan yang baru
orientasi dan pelatihan. 10
b. Ada kegiatan Kepala Pelaksanaan Kerangka acuan

orientasi atau pelatihan puskesmas, kegiatan program orientasi,
bagi karyawan baru baik penanggung orientasi bukti pelaksanaan
Pimpinan Puskesmas, jawab, kegiatan orientasi, 0
Penanggung jawab pelaksana laporan
program, maupun 5
pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum 10
sesuai program.
c. Ada kesempatan bagi Kepala Peluang SPO untuk mengikuti

Pimpinan Puskesmas, puskesmas, mengikuti seminar, pendidikan
Penanggung jawab penanggung kegiatan dan pelatihan
program, maupun jawab, seminar
0
pelaksana kegiatan pelaksana
untuk mengikuti seminar 5
atau kesempatan untuk
meninjau pelaksanaan di 10
tempat lain.
≥ 80% terpenuhi
Pengelolaan Puskesmas
Kriteria :
menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak
yang terkait dan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat.
Maksud dan Tujuan :
v Kegiatan penyelenggaraan Puskesmas harus dipandu oleh Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai yang ditetapkan oleh
Pimpinan Puskesmas agar mampu memenuhi kebutuhan masyarakat.
v Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan
penyelenggaraan puskesmas.
Telusur Dokumen
Telusur Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
a. Ada kejelasan visi, Kepala Dokumen SK Kepala Puskesmas
misi, tujuan, dan tata Puskesmas proses tentang visi, misi,
nilai Puskesmas yang penyusunan tujuan dan tata nilai
puskesmas 0
menjadi acuan
penyelenggara 5
pelayanan, program dan
kegiatan Puskesmas 10
b. Ada mekanisme Pelaksana, komunikasi ttg SPO tentang

untuk sasaran visi, misi, tata Komunikasi visi, misi,
mengkomunikasikan tata program, nilai tujuan dan tata nilai 0
nilai dan tujuan tokoh puskesmas
masyarakat 5
Puskesmas kepada
pelaksana pelayanan, 10
dan masyarakat
c. Ada mekanisme Pelaksana, Peninjauan SPO ttg peninjauan

untuk meninjau ulang sasaran ulang tata nilai kembali tata nilai dan
tata nilai dan tujuan , program, dan tujuan tujuan puskesmas.
serta menjamin bahwa tokoh dalam Bukti pelaksanaan 0
tata nilai dan tujuan masyarakat penyelenggara peninjauan ulang tata
an program nilai dan tujuan 5
relevan dengan dan pelayanan penyelenggaraan
kebutuhan dan harapan program dan pelayanan 10
pengguna pelayanan
d. Ada mekanisme Pelaksana, Pelaksanaan Kebijakan, SPO ttg

untuk menilai apakah sasaran penilaian penilaian kinerja
kinerja puskesmas program, kinjera untuk apakah sesuai dengan
sejalan dengan visi, tokoh disesuaikan visi, misi, tujuan, tata 0
misi, tujuan dan tata masyarakat dengan visi, nilai puskesmas
misi, tujuan, 5
nilai Puskesmas.
tata nilai
puskesmas 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
2.1.7. Pimpinan Puskesmas menunjukkan
arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan, program dan kegiatan puskesmas, dan bertanggung jawab terhadap pencapaian
tujuan, kualitas kinerja, dan terhadap penggunaan sumber daya.
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaksanakan tugas
dan tanggung jawab. Arahan dan dukungan dapat diberikan dalam bentuk kebijakan lokal, pertemuan-pertemuan,
maupun konsultasi dan pembimbingan oleh pimpinan.
Telusur Dokumen
a. Ada mekanisme Pelaksana Pelaksanaan SPO pengarahan oleh
yang jelas bahwa program dan Pengarahan Kepala Puskesmas
Pimpinan Puskesmas kegiatan dan dukungan maupun oleh
mengarahkan dan pimpinan Penanggung jawab
mendukung penanggung program dalam 0
pelaksanaan tugas dan
jawab program dan
tanggung jawab. 5
pelaksana dalam Bukti-bukti
menjalankan tugas dan pelaksanaan 10
tanggung jawab mereka. pengarahan.
b. Ada mekanisme Pelaksana Pelaksanan SPO penilaian kinerja,

penelusuran kinerja program dan penilaian bukti penilaian kinerja 0
pelayanan untuk kegiatan kinerja
5
mencapai tujuan yang
ditetapkan. 10
c. Ada struktur Stuktur organisasi tiap 0

organisasi penanggung program
jawab program yang 5
efektif.
10
0
d. Ada mekanisme SPO pencatatan dan
pencatatan dan pelaporan. Dokumen 5
pelaporan yang pencatatan dan
dibakukan. pelaporan 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
2.1.8. Puskesmas memfasilitasi
pembangunan yang berwawasan kesehatan, dan pemberdayaan masyarakat dalam program kesehatan di wilayah kerja
puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
v Memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat merupakan fungsi puskesmas
dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja. Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan
pelaksanaan program puskesmas.
v Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, perencanaan program kegiatan,
monitoring dan evaluasi program kegiatan puskesmas
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
a. Ada kejelasan Uraian tugas Kepala
tanggung-jawab Puskesmas,
Penanggung jawab program dan pelaksana
program dan pelaksana kegiatan yang
menunjukkan tanggung
kegiatan untuk
jawab untuk
memfasilitasi kegiatan memfasilitasi kegiatan 0
pembangunan pembangunan
berwasaran kesehatan berwawasan kesehatan 5
dan pemberdayaan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari masyarakat 10
perencanaan,
pelaksanaan, dan
evaluasi,
b. Ada mekanisme yang Penanggung Pelaksanaan SPO pemberdayaan

jelas untuk memfasilitasi jawab SPO masyarakat dalam
peran serta masyarakat program dan pemberdayaan perencanaan maupun
0
dalam pembangunan pelayanan dan masyarakat pelaksanaan program
berwawasan kesehatan pelaksana puskesmas
5
kegiatan
dan program puskesmas, program
10
c. Ada komunikasi Sasaran Pelaksanaan SPO komunikasi

yang efektif dengan program, komunikasi dg dengan sasaran
masyarakat dalam tokoh sasaran program dan 0
penyelenggaraan masyarakat program dan masyarakat ttg
masyarakat ttg penyelenggaraan 5
program kegiatan
program dan program dan kegiatan
puskesmas 10
kegiatan puskesmas
puskesmas
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
2.1.9. Pimpinan Puskesmas dan
Penanggung Jawab Program Puskesmas menunjukkan kepemimpinan untuk melaksanakan strategi, mendelegasikan
wewenang apabila meninggalkan tugas dan memberikan pengarahan dalam pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan tata nilai,
visi, misi, tujuan Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :
Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab pengelola puskesmas dalam melaksanakan program kegiatan puskesmas
sesuai dengan rencana yang disusun. Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-
indikator yang telah ditetapkan. Penanggung Jawab Program Kegiatan mempunyai kewajiban untuk mempertanggung
jawabkan pencapain kinerja program kepada Pimpinan Puskesmas dan melakukan tindak lanjut untuk perbaikan
Telusur Dokumen
a. Dilakukan kajian Kepala Pelaksanaan Kerangka acuan, SPO,
secara periodik terhadap Puskesmas, penilaian instrumen tentang
akuntabilitas penanggung penanggung akuntabilitas penilaian akuntabilitas
jawab program oleh jawab penanggung penanggung jawab
Pimpinan Puskesmas program/pelay jawab program dan
untuk mengetahui apakah anan penanggung jawab
tujuan pelayanan tercapai pelayanan. 0
dan tidak menyimpang
dari visi, misi, tujuan, 5
kebijakan Puskesmas,
maupun strategi 10
pelayanan,
b. Ada kriteria yang jelas Penanggung Pendelegasian SK Kepala Puskesmas

dalam pendelagasian jawab wewenang dan SPO pendelegasian
wewenang dari Pimpinan program dan wewenang 0
dan/atau Penanggung pelayanan dan
Jawab Program kepada pelaksana 5
Pelaksana Kegiatan kegiatan
apabila meninggalkan program 10
tugas,
c. Ada mekanisme untuk Kepala Laporan SPO umpan balik

memperoleh umpan balik Puskesmas, umpan balik (pelaporan) dari
dari pelaksana kegiatan penanggung pelaksanaan pelaksana kepada
0
kepada Penanggung Jawab jawab program penanggung jawab
Program dan Pimpinan program/pelay kepada program dan pimpinan
5
Puskesmas untuk anan pimpinan puskesmas untuk
perbaikan kinerja program perbaikan kinerja
10
untuk ditindak lanjuti,
≥ 80% terpenuhi
75%
Kriteria :
2.1.10.
Pimpinan Puskesmas dan penanggung jawab program membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektoral. Adanya cara yang dilakukan dalam membina tata hubungan kerja untuk mencapai tujuan
Maksud dan Tujuan :
keberhasilan pelayanan.
v Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, program
kesehatan perlu didukung oleh sektor di luar kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus
dipahami oleh sektor terkait.
v Mekanisme pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, misalnya melalui
pertemuan/lokakarya lintas sektoral.
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Dokumen di
Elemen Penilaian Telusur Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
a. Pihak-pihak yang Hasil lokakarya mini
terkait dalam lintas program dan
penyelenggaraan lintas sektor tentang 0
program dan kegiatan identifikasi pihak-
pihak terkait dalam 5
puskesmas diidentifikasi
penyelenggaran
program dan kegiatan 10
puskesmas
b. Peran dari masing- Uraian tugas dari 0

masing pihak ditetapkan masing-masing pihak
terkait 5
10
c. Dilakukan Lintas Pelaksanaan SPO komunikasi dan 0
pembinaan, komunikasi program dan komunikasi koordinasi dg pihak-
dan koordinasi dengan lintas sektor dan koordinasi pihak tekait 5
pihak-pihak terkait
10
d. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan SPO evaluasi peran
terhadap peran serta Puskesmas, evaluasi peran pihak terkait. Hasil 0
pihak terkait dalam penanggung pihak terkait evaluasi peran pihak
penyelenggaraan jawab terkait dan tindak 5
program puskesmas program/pelay lanjut
anan 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
2.1.11. Pedoman dan prosedur
penyelenggaraan program kegiatan puskesmas disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil
pelaksanaan program kegiatan dikendalikan
Maksud dan Tujuan :
v Untuk memastikan bahwa program dan kegiatan terlaksana secara konsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman kerja
dan prosedur kerja. Pedoman kerja dan prosedur disusun tidak hanya untuk penyelenggaraan program tetapi juga
pedoman kerja untuk peningkatan mutu.
v Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai bentuk
pelaksanaan prosedur juga harus dikendalikan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
a. Ada panduan Panduan (manual)
(manual) mutu dan/atau mutu puskesmas,
panduan kinerja Pedoman Pelayanan
0
puskesmas Puskesmas,
Pedoman/Kerangka
5
acuan Penyelenggaraan
Program
10
b. Ada pedoman atau Pedoman dan panduan
panduan kerja kerja penyelenggaraan 0
penyelenggaraan tiap program puskesmas
program kegiatan 5
puskesmas
10
c. Ada prosedur SPO pelaksanaan 0

pelaksanaan program program dan pelayanan
kegiatan puskesmas puskesmas 5
sesuai kebutuhan
10
d. Ada prosedur yang Kebijakan, SPO
jelas untuk pengendalian pengendalian dokumen 0
dokumen dan dan SPO pengendalian
pengendalian rekaman rekaman 5
pelaksanaan kegiatan.
10
e. Ada mekanisme yang Panduan penyusunan 0

jelas untuk menyusun pedoman, panduan,
pedoman dan prosedur kerangka acuan, dan 5
SPO
10
Kriteria :
2.1.12. Komunikasi internal antara
pimpinan puskesmas, penanggung jawab program puskesmas dan pelaksana dilaksanakan agar program kegiatan
puskesmas dilaksanakan secara efektif dan efisien.
Maksud dan Tujuan :
v Untuk melaksanakan program kegiatan puskesmas secara efektif dan efisien, pimpinan puskesmas perlu melakukan
komunikasi internal dengan penanggung jawab, pelaksana kegiatan. Komunikasi internal dapat dilakukan dalam bentuk
pertemuan-pertemuan yang diselenggarakan secara periodik maupun sesuai kebutuhan, dan menggunakan media dan
tehnologi komunikasi yang tersedia.
Telusur Dokumen
tentang komunikasi 0
tentang pelaksanaan
komunikasi internal di internal
5
semua tingkat
manajemen. 10
0
b. Ada prosedur SPO komunikasi
komunikasi internal. internal 5
10
c. Komunikasi internal Penanggung Proses Dokumentasi
dilakukan untuk jawab kegiatan pelaksanaan
koordinasi dan program dan komunikasi komunikasi internal
0
membahas pelaksanaan pelayanan dan internal
dan permasalahan dalam pelaksana
5
kegiatan
pelaksanaan program
program
kegiatan puskesmas 10
d. Komunikasi internal Bukti 0

dilaksanakan dan pendokumentasian
didokumentasikan pelaksanaan 5
komunikasi internal
10
e. Ada tindak lanjut Bukti tindak lanjut 0
yang nyata terhadap rekomendasi hasil
rekomendasi hasil komunikasi internal 5
komunikasi internal.
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
2.1.13. Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko
bagi pengguna puskesmas dan karyawan..
Maksud dan Tujuan :
v Dalam pelaksanaan program dan kegiatan puskesmas diupayakan agar tidak berdampak negatif terhadap lingkungan.
Kajian perlu dilakukan untuk menilai sejauh mana dampak negatif mungkin terjadi sehingga dapat dilakukan upaya
perbaikan dan pencegahan.
v Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-faktor lain seperti
kebisingan, temperatur, kelembaban, pencahayaan atau cuaca terhadap keamanan gangguan lingkungan
Telusur Dokumen
a. Ada kajian dampak SPO tentang kajian
kegiatan puskesmas dampak negatif
terhadap
gangguan/dampak terhadap lingkungan.
5
negatif terhadap
lingkungan 10
b. Ada ketentuan Penanggung Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas
tertulis tentang jawab manajemen tentang penerapan
pengelolaan risiko program dan risiko manajemen risiko.
akibat program dan pelayanan dan Panduan manajemen
kegiatan puskesmas. pelaksana risiko. Hasil
0
program manajemen risiko:
5
identifikasi risiko,
analisis risiko
10
pencegahan risiko
c. Ada evaluasi dan Penanggung Pelaksanaan Hasil kajian dan tindak
tindak lanjut terhadap jawab tindak lanjut lanjut terhadap
gangguan/dampak program dan hasil kajian ganggung/dampak
pelayanan dan dampak negatif thd lingkungan 0
negatif terhadap
lingkungan, untuk pelaksana negatif thd dan pencegahannya
kegiatan lingkungan 5
mencegah terjadinya
program
dampak tersebut. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
2.1.14. Pimpinan Puskesmas dan penanggung jawab program
puskesmas secara teratur melakukan penilaian kinerja pengelolaan dan pelaksanaan program kegiatan puskesmas.
Maksud dan Tujuan :

Pimpinan Puskesmas dan Penanggung Jawab Program Puskesmas mempunyai kewajiban untuk melakukan monitoring
dan penilaian terhadap pencapaian kinerja agar program kegiatan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun.
Telusur Dokumen
a. Ada mekanisme SK Kepala Puskesmas
untuk melakukan dan SPO tentang
penilaian kinerja yang penilaian kinerja oleh 0
dilakukan oleh Pimpinan kepala puskesma dan
Puskesmas dan penanggung jawab 5
penanggung jawab
10
program kegiatan.
b. Penilaian Kepala Pemanfaatan Hasil penilaian kinerja

kinerjadifokuskan untuk Puskesmas, penilaian dan tindak lanjut 0
meningkatkan kinerja penanggung kinerja untuk penilaian dalam bentuk
pelaksanaan program jawab meningkatkan perbaikan kinerja 5
kegiatan. program/pelay kinerja
anan 10
c. Pimpinan Panduan pentahapan
Puskesmas menetapkan pencapain kinerja yang
tahapan cakupan ditetapkan oleh Kepala
program untuk mencapai Puskesmas
indikator untuk 0
mengukur kinerja
puskesmas sesuai 5
dengan target yang
Kesehatan
Kabupaten/Kota
d. Monitoring dan Kepala Pelaksanaan SPO monitoring

Penilaian Kinerja Puskesmas, monitoring kinerja. Hasil dan
dilakukan oleh pimpinan penanggung kinerja dan tindak lanjut
puskesmas dan jawab tindaklanjut monitoring kinerja 0
penanggung jawab program/pelay monitoring
anan, dan kinerja 5
program untuk pelaksana
mengetahui kemajuan
kegiatan.
e. Ada tindak lanjut Kepala Pelaksanaan Hasil kajian dan tindak
terhadap hasil penilaian Puskesmas, tindak lanjut lanjut terhadap
kinerja puskesmas. penanggung hasil monitoring kinerja 0
jawab monitoring
program/pelay kinerja 5
anan, dan
pelaksana 10
≥ 80% terpenuhi
Pengelolaan keuangan pelayanan
Kriteria :
puskesmas menunjukkan profesionalisme dalam mengelola keuangan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
v Anggaran yang tersedia di puskesmas baik untuk pelayanan di dalam gedung puskesmas, maupun untuk pelaksanaan
program kegiatan puskesmas perlu dikelola dengan baik untuk akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan anggaran.
Telusur Dokumen
a. Pimpinan Puskesmas Kepala Keterlibatan SK Kepala Puskesmas
mengikutsertakan Puskesmas, dalam dan panduan
penanggung jawab penanggung perencanaan, pengelolaan anggaran
program dan pelaksana jawab penggunaan, yang melibatkan
pelayanan didalam program/pelay monitoring penanggung jawab
anan, dan penggunaan program dan pelaksana 0
pengelolaan anggaran
pelaksana anggaran
puskesmas mulai dari 5
perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran 10
maupun monitoring
penggunaan anggaran
b. Ada kejelasan SK dan uraian tugas 0

tanggung-jawab dan tanggung jawab
pengelola keuangan pengelola keuangan 5
puskesmas
10
c. Ada kejelasan Panduan penggunaan
anggaran 0
mekanisme penggunaan
anggaran dalam 5
pelaksanaan program
kegiatan 10
0
d. Ada kejelasan Panduan pembukuan
pembukuan anggaran 5
10
e. Ada mekanisme untuk Kebijakan dan SPO
audit penilaian kinerja 0
melakukan audit
penilaian kinerja pengelola keuangan
5
pengelola keuangan
puskesmas 10
f. Ada hasil Kepala Proses audit Hasil audit kinerja 0

audit/penilaian kinerja puskesmas, kinerja pengelola keuangan
pengelola keuangan pengelola pengelola 5
keuangan keuangan
10
Kriteria :
2.1.16. Pengelolaan keuangan Puskesmas sesuai dengan peraturan
yang berlaku
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan puskesmas perlu dilakukan secara transparan,
sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
v Untuk puskesmas yang menerapkan PPK BLUD harus mengikuti peraturan perundangan dalam pengelolaan keuangan
BLUD dan menerapkan Standar Akuntansi Profesi (SAP).
Telusur Dokumen
0
a. Ditetapkan Petugas SK dan uraian tugas
Pengelola Keuangan dan tanggung jawab
5
pengelola keuangan
0 10
c. Ada uraian tugas dan SK dan uraian tugas
tanggung jawab dan tanggung jawab
pengelola keuangan 5
pengelola keuangan.
10
c. Pengelolaan keuangan Pengelola Pelaksanaan Panduan pengelolaan Pedoman pengelolaan
sesuai dengan standar, keuangan pengelolaan keuangan, dokumen keuangan program dari
peraturan yang berlaku keuangan, dan rencana anggaran, Dinas Kesehatan
penyusunan dokumen proses Kabupaten/Kota 0
dan rencana anggaran
yang disusun sesuai rencana pengelolaan keuangan
anggaran 5
dengan rencana puskesmas
operasional 10
d. Laporan dan Dokumen laporan dan Pedoman pengelolaan

Pertanggung jawaban pertanggung jawaban keuangan program dari 0
keuangan dilaksanakan keuangan Dinas Kesehatan
sesuai ketentuan yang Kabupaten/Kota 5
berlaku
10
c. Dilakukan audit Kepala Proses audit Bukti pelaksanaan dan 0

terhadap pengelolaan puskesmas, dan tindak tindak lanjut audit
keuangan dan hasilnya pengelola lanjut audit keuangan 5
ditindak lanjuti keuangan keuangan
10
≥ 80% terpenuhi
Pengelolaan Data dan Informasi di Puskesmas (Puskesmas sebagai bank data)
Kriteria :
2.1.17. Dalam menjalankan fungsi puskesmas, harus tersedia data dan
informasi di puskesmas yang digunakan untuk pengambilan keputusan baik untuk peningkatan pelayanan di puskesmas
maupun untuk pengembilan keputusan di tingkat kabupaten
Maksud dan Tujuan :
v Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan status kesehatan masyarakat perlu didukung oleh ketersediaan
data dan informasi. Data dan informasi tersebut digunakan baik untuk pengambilan keputusan di puskesmas dalam
peningkatan pelayanan maupun pengembangan program-program kesehatan sesuai dengan kebutuhan masyarakat,
maupun pengambilan keputusan pada tingkat kebijakan di Dinas Kesehatan.
v Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demografi, budaya dan
kebiasaan masyarakat, pola penyakit terbanyak, surveilans epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan,
evaluasi dan pencapaian kinerja program, dan data dan informasi lain yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Provinsi dan Kementerian Kesehatan. (sesuai kebutuhan).
Telusur Dokumen
a. Dilakukan identifikasi SK Kepala Puskesmas
data dan informasi yang tenatang ketersediaan
harus tersedia di data dan informasi di
0
puskesmas puskesmas. SK
pengelola informasi
5
dengan uraian tugas
dan tanggung jawab
10
b. Tersedia prosedur Penanggung Pengumpulan, SPO pengumpulan,

pengumpulan, jawab penyimpanan, penyimpanan, dan
penyimpanan, dan program dan retriving data retriving (pencarian 0
retriving (pencarian pelayanan dan kembali) data
kembali) data pelaksana 5
kegiatan
program 10
c. Tersedia prosedur Penanggung analisis data SPO analisis data

analisis data untuk jawab dan informasi
diproses menjadi program dan
0
informasi pelayanan dan
pelaksana
5
kegiatan
program
10
d. Tersedia prosedur Penanggung Pelaksanaan SPO pelaporan dan

pelaporan dan distribusi jawab pelaporan dan distribusi informasi
informasi kepada pihak- program dan distribusi 0
pihak yang pelayanan dan informasi
membutuhkan dan pelaksana 5
kegiatan
berhak memperoleh program
informasi 10
e. Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi dan 0

terhadap pengelolaan pengelolaann data dan 5
data dan informasi informasi
10
≥ 80% terpenuhi
Standar :
2.2. Hak dan Kewajiban Pengguna Puskesmas
Adanya kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas
Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas

Kriteria :
2.2.1. Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas ditetapkan dan disosialisasikan
kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan tercermin dalam kebijakan dan prosedur penyelenggaraan Puskesmas
Maksud dan Tujuan :
v Keberadaan Puskesmas dalam mengemban misi dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat harus berfokus
pada pelanggan. Pengelola dan Pelaksana Puskesmas perlu memahami dan memperhatikan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas dalam penyelenggaraan pelayanan dan pelaksanaan Program Kegiatan.
Telusur Dokumen
a. Ada kejelasan hak SK Kepala Puskesmas
dan kewajiban pengguna tentang hak dan
Puskesmas. kewajiban sasaran
program dan pasien
pengguna pelayana 0
puskesmas. Brosur,
leaflet, poster ttg hak 5
dan kewajiban sasaran
program dan 10
pasien/pengguna jasa
puskesmas
b. Ada sosialisasi Sasaran hak dan Brosur, leaflet, poster

kepada masyarakat dan program, kewajiban ttg hak dan kewajiban
pihak-pihak yang terkait tokoh sasaran sasaran program dan 0
tentang hak dan masyarakat program dan pasien/pengguna jasa
pasien/penggu puskesmas 5
kewajiban mereka.
na jasa
puskesmas 10
c. Ada kebijakan dan Penanggung Sikap dan SK Kepala Puskesmas

prosedur jawab perilaku dan SPO untuk
pemyelenggaraan program dan pelayanan memenuhi hak dan
pelayanan dan kewajiban pengguna 0
Puskesmas
mencerminkan pelaksana
kegiatan 5
pemenuhan terhadap hak program
dan kewajiban 10
pengguna.

Kriteria :
2.2.2. Adanya aturan (code of conduct) yang jelas untuk mengatur
perilaku pimpinan Puskesmas, Penanggung Jawab Program dan pelaksana dalam proses penyelenggaraan program kegiatan
Puskesmas. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan program kegiatan.
Maksud dan Tujuan :

Perlu disusun aturan (code of conduct) yang mengatur perilaku pimpinan Puskesmas, Penanggung Jawab Program dan
pelaksana program kegiatan yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Telusur Dokumen
a. Ada aturan yang Kepala Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas
disepakati bersama oleh puskesmas, aturan main dan kesepakatan
pimpinan Puskesmas, penanggung tentang aturan main
jawab, dalam pelaksanaan 0
Penanggung Jawab
Program dan pelaksana pelaksana program dan pelayanan
di puskesmas 5
dalam melaksanakan
program kegiatan 10
Puskesmas,
b. Aturan tersebut Aturan main sesuai 0

sesuai dengan visi, misi, dengan visi, misi, tata
tata nilai, dan tujuan nilai dan tujuan 5
Puskesmas. puskesmas (cek
kesesuaian aturan 10
main)
Standar :
2.3. Kontrak pihak ketiga
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak ketiga
memenuhi standar yang ditetapkan
Kriteria :
2.3.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditanda-
tangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan spesifikasi pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku
Maksud dan Tujuan :

v Jika ada kewenangan pada pengelola Puskesmas untuk mengontrakkan sebagian kegiatan kepada pihak ketiga, maka
pengelola Puskesmas proses kontrak harus mengikuti peraturan perundangan yang berlaku, dan menjamin bahwa kegiatan
yang dikontrakkan pada pihak ketiga tersebut dilaksanakan sesuai dengan rencana dan menaati peraturan perundangan yang
berlaku.
Telusur Dokumen
a. Ada penunjukkan SK Kepala Puskesmas
secara jelas petugas tentang
pengelola kontrak kerja penyelenggaraan 0
(Perjanjian Kerja Sama) kontrak pihak ketiga,
SK Penetapan 5
Pengelola Kontrak
Kerja 10
b. Ada dokumen Dokumen kontrak Peraturan Presiden No 0

kontrak yang jelas dan (MOU) dengan pihak 70/2012
sesuai dengan peraturan ketiga 5
yang berlaku
10
c. Dalam dokumen Dokumen kontrak
kontrak ada kejelasan, (MOU) dengan pihak
kegiatan yang harus ketiga
dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-
masing pihak, personil
yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, 0
indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya 5
kontrak, proses kalau
terjadi perbedaan 10
pendapat, termasuk bila
terjadi pemutusan
hubungan kerja
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
2.3.2. Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor
dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan dan ditindak-lanjuti.
Maksud dan Tujuan :
v Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuai terhadap perjanjian kontrak dan rencana kegiatan yang ditetapkan
dengan menggunakan indikator penilaian yang jelas. Hasil penilaian harus ditindaklanjuti untuk menjamin tujuan program kegiatan
tercapai secara efektif dan efisien.
Telusur Dokumen
a. Ada kejelasan Kejelasan indikator dan
standar kinerja pada 0
kinerja pada pihak dokumen kontrak
5
ketiga dalam
melaksanakan kegiatan. 10
b. Dilakukan Kepala Monitoring Kebijakan dan SPO

monitoring dan evaluasi puskesmas, kinerja pihak monitoring kinerja
oleh pengelola penanggung ketiga pihak ketiga. Instrumen 0
pelayanan terhadap jawab monitoring dan
pihak ketiga berdasarkan evaluasi, dan hasil 5
monitoring kinerja
indikator dan standar pihak ketiga
kinerja, 10
0
c. Ada tindak lanjut Bukti tindak lanjut
terhadap hasil hasil monitoring 5
monitoring dan evaluasi
10
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
Standar :
2.4. Pemeliharaan sarana dan prasarana
Sarana dan peralatan puskesmas harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlaku
Kriteria :
2.4.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas dilaksanakan dan
didokumentasikan secara jelas dan akurat.
Maksud dan Tujuan :
v Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program kegiatan perlu didukung oleh ketersediaan
sarana dan peralatan yang siap pakai dan terpelihara dengan baik.
v Seluruh sarana dan peralatan yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenuhi syarat dan
jumlah serta jenis sesuai dengan standar sarana dan peralatan puskesmas.
v Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar pelayanan dan
penyelenggaraan program kegiatan puskesmas berjalan dengan lancar dan tidak terjadi hambatan akibat ketidak sediaan
sarana dan peralatan yang siap pakai
Telusur Dokumen
a. Ditetapkan SK dan uraian tugas 0
penanggung jawab dan tanggung jawab
pengelola barang 5
barang inventaris
Puskesmas 10
b. Ada daftar Daftar inventaris
inventaris sarana dan
peralatan Puskesmas 0
yang digunakan untuk
5
pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan 10
program.
c. Ada program kerja Penanggung Pelaksanaan Program pemeliharaan

0
pemeliharaan sarana dan jawab program kerja dan bukti pelaksanaan
peralatan Puskesmas pengelola program pemeliharaan
5
barang
10
d. Pelaksanaan Penanggung Pelaksanaan 0
pemeliharaan sarana dan jawab program kerja
peralatan sesuai program pengelola 5
kerja barang
10
e. Ada tempat Penanggung Ketersediaan Kebijakan dan SPO Aturan tentang
penyimpanan/gudang jawab tempat, dan tentang penyimpanan pengelolaan barang dan 0
sarana dan peralatan pengelola pemenuhan barang termasuk bahan bahan berbahaya
yang memenuhi barang, persyaratan berbahaya 5
persyaratan. Gudang penyimpanan
tempat 10
penyimpanan
f. Ada program kerja Penanggung Penyusunan SK penanggung jawab
0
kebersihan lingkungan jawab program kerja kebersihan puskesmas.
Puskesmas kebersihan Program kerja
5
kebersihan lingkungan
10
g. Pelaksanaan Penanggung Pelaksanaan 0
kebersihan lingkungan jawab program kerja
Puskesmas sesuai kebersihan 5
dengan program kerja.
10
h. Ada program kerja Penanggungja Bukri SK penanggung jawab
0
perawatan kendaraan, wab oelaksanaan kendaraan Program
baik roda empat kendaraan kegiatan kerja perawatan
5
maupun roda dua. pemeliharaan kendaraan
10
i. Pelaksanaan Penanggung Pelaksanaan 0
pemeliharaan kendaraan jawab program kerja
sesuai program kerja pemeliharaan 5
kendaraan
10
0
j. Pencatan dan Dokumen pencatatan
pelaporan barang dan pelaporan barang 5
inventaris inventaris
10
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

Standar :
Pengelola Puskesmas menjamin efktivitas dan efisiensi dalam mengelola
program dan kegiatan sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas pokok dan fungsi Puskesmas,
Pengorganisasian Puskesmas
Kriteria :
2.1.1. Struktur organisasi pengelola ditetapkan dengan kejelasan tugas dan
tanggung jawabnya, ada alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan dengan pengelola yang lain
Maksud dan Tujuan :
Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Puskesmas, sehingga setiap
karyawan yang memegang posisi baik pimpinan, penanggung jawab dan pelaksana akan melakukan tugas sesuai dengan
tanggung jawab dan kewenangan yang diberikan.
Telusur Dokumen

Telusur Puskesmas
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
a. Ada struktur Stuktur organisasi 0
organisasi puskesmas puskesmas yang
yang ditetapkan oleh ditetapkan oleh Kepala 5
Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan
Kabupaten. Kabupaten/Kota 10
b. Pimpinan SK Kepala Puskesmas 0
Puskesmas menetapkan tentang penetapan
Penanggung Jawab penanggung jawab 5
Program Puskesmas program puskesmas
10
c. Ditetapkan alur Kepala Alur SPO komunikasi dan 0
komunikasi dan puskesmas, komunikasi koordinasi
koordinasi pada posisi- penanggung dan koordinasi 5
posisi yang ada pada jawab
struktur. program 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
2.1.2. Kejelasan tugas, peran, dan
tanggung jawab pimpinan puskesmas, penanggung jawab dan karyawan.
Maksud dan Tujuan :
Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan puskesmas, penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan puskesmas akan dapat melakukan pekerjaan dengan tepat, efektif dan efisien.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
Telusur Puskesmas
sebagai acuan
a. Ada uraian tugas, Uraian tugas Kepala
Puskesmas, 0
tanggung jawab dan
kewenangan yang Penanggung jawab
berkait dengan struktur
organisasi puskesmas kegiatan
10
b. Pimpinan puskesmas, Kepala Pemahaman Uraian tugas Kepala

penanggung jawab, dan puskesmas, terhadap Puskesams,
karyawan memahami penanggung uraian tugas Penanggung jawab 0
tugas, tanggung jawab jawab masing- program dan pelaksana
dan peran dalam program masing kegiatan 5
penyelenggaraan
10
program puskesmas.
c. Dilakukan evaluasi Kepala Evaluasi Bukti evaluasi 0

terhadap pelaksanaan puskesmas, pelaksanaan pelaksanaan uraian
uraian tugas penanggung uraian tugas tugas 5
jawab
program 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
2.1.3. Struktur organisasi pengelola
pelayanan dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan
Maksud dan Tujuan :
v Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai
dengan perkembangan dan kebutuhan.
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Dokumen di Dokumen Eksternal
a. Dilakukan kajian Kepala kajian Bukti evaluasi terhadap 0
terhadap struktur puskesmas, terhadap struktur organisasi
organisasi puskesmas penanggung struktur puskesmas 5
secara periodik jawab organisasi
program puskesmas 10
b. Hasil kajian ditindak Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut 0
lanjuti dengan puskesmas, hasil kajian kajian struktur
perubahan/ penanggung struktur organisasi 5
penyempurnaan struktur jawab organisasi
program 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
2.1.4. Pengelola dan
pelaksana Puskesmas memenuhi standar kompetensi yang dipersyaratkan dan ada rencana pengembangannya sesuai dengan
standar yang telah ditentukan
Maksud dan Tujuan :
Kinerja puskesmas hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik pengelola,
penanggung jawab program maupun pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan Puskesmas perlu disusun berdasarkan kebutuhan
dan/atau beban kerja.
Telusur Dokumen
a. Ada kejelasan Persyaratan Pedoman tentang standar
persyaratan/standar kompetensi Kepala dan kompetensi tenaga
kompetensi sebagai Puskesmas, kesehatan 0
program, dan 5
Penanggung Jawab, dan
Pelaksana kegiatan
Pelaksana Kegiatan. 10
b. Ada rencana Kepala Proses Pola ketenagaan,

pengembangan puskesmas, penyusunan pemetaan kompetensi,
pengelola puskesmas penanggung rencana Rencana
dan karyawan sesuai jawab pengembanga pengembangan 0
dengan standar program n kompetensi kompetensi Kepala
Puskesmas, 5
kompetensi.
Penanggung jawab
program, dan 10
pelaksana kegiatan
c. Ada pola Pola ketenagaan, 0

ketenagaan puskesmas pemetaan kompetensi,
yang disusun 5
berdasarkan kebutuhan
10
d. Ada pemeliharaan Kelengkapan file
catatan/ dokumen sesuai kepegawaian untuk
0
dengan kompetensi, semua pegawai di
pendidikan, pelatihan, puskesmas yang update
5
keterampilan dan
pengalaman 10
e. Ada dokumen bukti Kepala Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

kompetensi dan hasil puskesmas, pengembanga rencana pengembangan
pengembangan penanggung n kompetensi kompetensi (STTPL, 0
pengelola dan pelaksana jawab melalui sertifikat pelatihan,
pelayanan program, pendidikan dsb) 5
pelaksana dan pelatihan
10
f. Ada evaluasi Kepala Pelaksanaan Kebijakan tentang

penerapan hasil puskesmas, evaluasi kewajiban menerapkan
pelatihan terhadap penanggung penerapan hasil pelatihan bagi 0
pengelola dan pelaksana jawab hasil pelatihan petugas yang selesai
program, mengikuti 5
pelayanan
pelaksana pelatihan.Bukti
evaluasi penerapan 10
hasil pelatihan

Kriteria :
2.1.5. Karyawan baru harus mengikuti
orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawabnya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan
pelatihan yang dipersyaratkan untuk menunjang keberhasilan program puskesmas.
Maksud dan Tujuan :
v Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab program maupun pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi dan pelatihan yang dipersyaratkan.
Telusur Dokumen
persyaratan bagi tentang kewajiban
Pimpinan Puskesmas, mengikuti program
Penanggung jawab orientasi bagi Kepala
program dan pelaksana Puskesmas, 0
penanggung jawab
kegiatan yang baru
untuk mengikuti kegiatan yang baru
orientasi dan pelatihan. 10
b. Ada kegiatan Kepala Pelaksanaan Kerangka acuan

orientasi atau pelatihan puskesmas, kegiatan program orientasi,
bagi karyawan baru baik penanggung orientasi bukti pelaksanaan
Pimpinan Puskesmas, jawab, kegiatan orientasi, 0
Penanggung jawab pelaksana laporan
program, maupun 5
pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum 10
sesuai program.
c. Ada kesempatan bagi Kepala Peluang SPO untuk mengikuti

Pimpinan Puskesmas, puskesmas, mengikuti seminar, pendidikan
Penanggung jawab penanggung kegiatan dan pelatihan
program, maupun jawab, seminar
0
pelaksana kegiatan pelaksana
untuk mengikuti seminar 5
atau kesempatan untuk
meninjau pelaksanaan di 10
tempat lain.
≥ 80% terpenuhi
Pengelolaan Puskesmas
Kriteria :
menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak
yang terkait dan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat.
Maksud dan Tujuan :
v Kegiatan penyelenggaraan Puskesmas harus dipandu oleh Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai yang ditetapkan oleh
Pimpinan Puskesmas agar mampu memenuhi kebutuhan masyarakat.
v Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan
penyelenggaraan puskesmas.
Telusur Dokumen
Telusur Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
a. Ada kejelasan visi, Kepala Dokumen SK Kepala Puskesmas
misi, tujuan, dan tata Puskesmas proses tentang visi, misi,
nilai Puskesmas yang penyusunan tujuan dan tata nilai
puskesmas 0
menjadi acuan
penyelenggara 5
pelayanan, program dan
kegiatan Puskesmas 10
b. Ada mekanisme Pelaksana, komunikasi ttg SPO tentang

untuk sasaran visi, misi, tata Komunikasi visi, misi,
mengkomunikasikan tata program, nilai tujuan dan tata nilai 0
nilai dan tujuan tokoh puskesmas
masyarakat 5
Puskesmas kepada
pelaksana pelayanan, 10
dan masyarakat
c. Ada mekanisme Pelaksana, Peninjauan SPO ttg peninjauan

untuk meninjau ulang sasaran ulang tata nilai kembali tata nilai dan
tata nilai dan tujuan , program, dan tujuan tujuan puskesmas.
serta menjamin bahwa tokoh dalam Bukti pelaksanaan 0
tata nilai dan tujuan masyarakat penyelenggara peninjauan ulang tata
an program nilai dan tujuan 5
relevan dengan dan pelayanan penyelenggaraan
kebutuhan dan harapan program dan pelayanan 10
pengguna pelayanan
d. Ada mekanisme Pelaksana, Pelaksanaan Kebijakan, SPO ttg

untuk menilai apakah sasaran penilaian penilaian kinerja
kinerja puskesmas program, kinjera untuk apakah sesuai dengan
sejalan dengan visi, tokoh disesuaikan visi, misi, tujuan, tata 0
misi, tujuan dan tata masyarakat dengan visi, nilai puskesmas
misi, tujuan, 5
nilai Puskesmas.
tata nilai
puskesmas 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
2.1.7. Pimpinan Puskesmas menunjukkan
arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan, program dan kegiatan puskesmas, dan bertanggung jawab terhadap pencapaian
tujuan, kualitas kinerja, dan terhadap penggunaan sumber daya.
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaksanakan tugas
dan tanggung jawab. Arahan dan dukungan dapat diberikan dalam bentuk kebijakan lokal, pertemuan-pertemuan,
maupun konsultasi dan pembimbingan oleh pimpinan.
Telusur Dokumen
a. Ada mekanisme Pelaksana Pelaksanaan SPO pengarahan oleh
yang jelas bahwa program dan Pengarahan Kepala Puskesmas
Pimpinan Puskesmas kegiatan dan dukungan maupun oleh
mengarahkan dan pimpinan Penanggung jawab
mendukung penanggung program dalam 0
pelaksanaan tugas dan
jawab program dan
tanggung jawab. 5
pelaksana dalam Bukti-bukti
menjalankan tugas dan pelaksanaan 10
tanggung jawab mereka. pengarahan.
b. Ada mekanisme Pelaksana Pelaksanan SPO penilaian kinerja,

penelusuran kinerja program dan penilaian bukti penilaian kinerja 0
pelayanan untuk kegiatan kinerja
5
mencapai tujuan yang
ditetapkan. 10
c. Ada struktur Stuktur organisasi tiap 0

organisasi penanggung program
jawab program yang 5
efektif.
10
0
d. Ada mekanisme SPO pencatatan dan
pencatatan dan pelaporan. Dokumen 5
pelaporan yang pencatatan dan
dibakukan. pelaporan 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
2.1.8. Puskesmas memfasilitasi
pembangunan yang berwawasan kesehatan, dan pemberdayaan masyarakat dalam program kesehatan di wilayah kerja
puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
v Memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat merupakan fungsi puskesmas
dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja. Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan
pelaksanaan program puskesmas.
v Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, perencanaan program kegiatan,
monitoring dan evaluasi program kegiatan puskesmas
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
a. Ada kejelasan Uraian tugas Kepala
tanggung-jawab Puskesmas,
Penanggung jawab program dan pelaksana
program dan pelaksana kegiatan yang
menunjukkan tanggung
kegiatan untuk
jawab untuk
memfasilitasi kegiatan memfasilitasi kegiatan 0
pembangunan pembangunan
berwasaran kesehatan berwawasan kesehatan 5
dan pemberdayaan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari masyarakat 10
perencanaan,
pelaksanaan, dan
evaluasi,
b. Ada mekanisme yang Penanggung Pelaksanaan SPO pemberdayaan

jelas untuk memfasilitasi jawab SPO masyarakat dalam
peran serta masyarakat program dan pemberdayaan perencanaan maupun
0
dalam pembangunan pelayanan dan masyarakat pelaksanaan program
berwawasan kesehatan pelaksana puskesmas
5
kegiatan
dan program puskesmas, program
10
c. Ada komunikasi Sasaran Pelaksanaan SPO komunikasi

yang efektif dengan program, komunikasi dg dengan sasaran
masyarakat dalam tokoh sasaran program dan 0
penyelenggaraan masyarakat program dan masyarakat ttg
masyarakat ttg penyelenggaraan 5
program kegiatan
program dan program dan kegiatan
puskesmas 10
kegiatan puskesmas
puskesmas
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
2.1.9. Pimpinan Puskesmas dan
Penanggung Jawab Program Puskesmas menunjukkan kepemimpinan untuk melaksanakan strategi, mendelegasikan
wewenang apabila meninggalkan tugas dan memberikan pengarahan dalam pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan tata nilai,
visi, misi, tujuan Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :
Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab pengelola puskesmas dalam melaksanakan program kegiatan puskesmas
sesuai dengan rencana yang disusun. Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-
indikator yang telah ditetapkan. Penanggung Jawab Program Kegiatan mempunyai kewajiban untuk mempertanggung
jawabkan pencapain kinerja program kepada Pimpinan Puskesmas dan melakukan tindak lanjut untuk perbaikan
Telusur Dokumen
a. Dilakukan kajian Kepala Pelaksanaan Kerangka acuan, SPO,
secara periodik terhadap Puskesmas, penilaian instrumen tentang
akuntabilitas penanggung penanggung akuntabilitas penilaian akuntabilitas
jawab program oleh jawab penanggung penanggung jawab
Pimpinan Puskesmas program/pelay jawab program dan
untuk mengetahui apakah anan penanggung jawab
tujuan pelayanan tercapai pelayanan. 0
dan tidak menyimpang
dari visi, misi, tujuan, 5
kebijakan Puskesmas,
maupun strategi 10
pelayanan,
b. Ada kriteria yang jelas Penanggung Pendelegasian SK Kepala Puskesmas

dalam pendelagasian jawab wewenang dan SPO pendelegasian
wewenang dari Pimpinan program dan wewenang 0
dan/atau Penanggung pelayanan dan
Jawab Program kepada pelaksana 5
Pelaksana Kegiatan kegiatan
apabila meninggalkan program 10
tugas,
c. Ada mekanisme untuk Kepala Laporan SPO umpan balik

memperoleh umpan balik Puskesmas, umpan balik (pelaporan) dari
dari pelaksana kegiatan penanggung pelaksanaan pelaksana kepada
0
kepada Penanggung Jawab jawab program penanggung jawab
Program dan Pimpinan program/pelay kepada program dan pimpinan
5
Puskesmas untuk anan pimpinan puskesmas untuk
perbaikan kinerja program perbaikan kinerja
10
untuk ditindak lanjuti,
≥ 80% terpenuhi
75%
Kriteria :
2.1.10.
Pimpinan Puskesmas dan penanggung jawab program membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektoral. Adanya cara yang dilakukan dalam membina tata hubungan kerja untuk mencapai tujuan
Maksud dan Tujuan :
keberhasilan pelayanan.
v Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, program
kesehatan perlu didukung oleh sektor di luar kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus
dipahami oleh sektor terkait.
v Mekanisme pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, misalnya melalui
pertemuan/lokakarya lintas sektoral.
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Dokumen di
Elemen Penilaian Telusur Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
a. Pihak-pihak yang Hasil lokakarya mini
terkait dalam lintas program dan
penyelenggaraan lintas sektor tentang 0
program dan kegiatan identifikasi pihak-
pihak terkait dalam 5
puskesmas diidentifikasi
penyelenggaran
program dan kegiatan 10
puskesmas
b. Peran dari masing- Uraian tugas dari 0

masing pihak ditetapkan masing-masing pihak
terkait 5
10
c. Dilakukan Lintas Pelaksanaan SPO komunikasi dan 0
pembinaan, komunikasi program dan komunikasi koordinasi dg pihak-
dan koordinasi dengan lintas sektor dan koordinasi pihak tekait 5
pihak-pihak terkait
10
d. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan SPO evaluasi peran
terhadap peran serta Puskesmas, evaluasi peran pihak terkait. Hasil 0
pihak terkait dalam penanggung pihak terkait evaluasi peran pihak
penyelenggaraan jawab terkait dan tindak 5
program puskesmas program/pelay lanjut
anan 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
2.1.11. Pedoman dan prosedur
penyelenggaraan program kegiatan puskesmas disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil
pelaksanaan program kegiatan dikendalikan
Maksud dan Tujuan :
v Untuk memastikan bahwa program dan kegiatan terlaksana secara konsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman kerja
dan prosedur kerja. Pedoman kerja dan prosedur disusun tidak hanya untuk penyelenggaraan program tetapi juga
pedoman kerja untuk peningkatan mutu.
v Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai bentuk
pelaksanaan prosedur juga harus dikendalikan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
a. Ada panduan Panduan (manual)
(manual) mutu dan/atau mutu puskesmas,
panduan kinerja Pedoman Pelayanan
0
puskesmas Puskesmas,
Pedoman/Kerangka
5
acuan Penyelenggaraan
Program
10
b. Ada pedoman atau Pedoman dan panduan
panduan kerja kerja penyelenggaraan 0
penyelenggaraan tiap program puskesmas
program kegiatan 5
puskesmas
10
c. Ada prosedur SPO pelaksanaan 0

pelaksanaan program program dan pelayanan
kegiatan puskesmas puskesmas 5
sesuai kebutuhan
10
d. Ada prosedur yang Kebijakan, SPO
jelas untuk pengendalian pengendalian dokumen 0
dokumen dan dan SPO pengendalian
pengendalian rekaman rekaman 5
pelaksanaan kegiatan.
10
e. Ada mekanisme yang Panduan penyusunan 0

jelas untuk menyusun pedoman, panduan,
pedoman dan prosedur kerangka acuan, dan 5
SPO
10
Kriteria :
2.1.12. Komunikasi internal antara
pimpinan puskesmas, penanggung jawab program puskesmas dan pelaksana dilaksanakan agar program kegiatan
puskesmas dilaksanakan secara efektif dan efisien.
Maksud dan Tujuan :
v Untuk melaksanakan program kegiatan puskesmas secara efektif dan efisien, pimpinan puskesmas perlu melakukan
komunikasi internal dengan penanggung jawab, pelaksana kegiatan. Komunikasi internal dapat dilakukan dalam bentuk
pertemuan-pertemuan yang diselenggarakan secara periodik maupun sesuai kebutuhan, dan menggunakan media dan
tehnologi komunikasi yang tersedia.
Telusur Dokumen
tentang komunikasi 0
tentang pelaksanaan
komunikasi internal di internal
5
semua tingkat
manajemen. 10
0
b. Ada prosedur SPO komunikasi
komunikasi internal. internal 5
10
c. Komunikasi internal Penanggung Proses Dokumentasi
dilakukan untuk jawab kegiatan pelaksanaan
koordinasi dan program dan komunikasi komunikasi internal
0
membahas pelaksanaan pelayanan dan internal
dan permasalahan dalam pelaksana
5
kegiatan
pelaksanaan program
program
d. Komunikasi internal Bukti 0

dilaksanakan dan pendokumentasian
didokumentasikan pelaksanaan 5
komunikasi internal
10
e. Ada tindak lanjut Bukti tindak lanjut 0
yang nyata terhadap rekomendasi hasil
rekomendasi hasil komunikasi internal 5
komunikasi internal.
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
2.1.13. Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko
bagi pengguna puskesmas dan karyawan..
Maksud dan Tujuan :
v Dalam pelaksanaan program dan kegiatan puskesmas diupayakan agar tidak berdampak negatif terhadap lingkungan.
Kajian perlu dilakukan untuk menilai sejauh mana dampak negatif mungkin terjadi sehingga dapat dilakukan upaya
perbaikan dan pencegahan.
v Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-faktor lain seperti
kebisingan, temperatur, kelembaban, pencahayaan atau cuaca terhadap keamanan gangguan lingkungan
Telusur Dokumen
a. Ada kajian dampak SPO tentang kajian
kegiatan puskesmas dampak negatif
terhadap
gangguan/dampak terhadap lingkungan.
5
negatif terhadap
lingkungan 10
b. Ada ketentuan Penanggung Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas
tertulis tentang jawab manajemen tentang penerapan
pengelolaan risiko program dan risiko manajemen risiko.
akibat program dan pelayanan dan Panduan manajemen
kegiatan puskesmas. pelaksana risiko. Hasil
0
program manajemen risiko:
5
identifikasi risiko,
analisis risiko
10
pencegahan risiko
c. Ada evaluasi dan Penanggung Pelaksanaan Hasil kajian dan tindak
tindak lanjut terhadap jawab tindak lanjut lanjut terhadap
gangguan/dampak program dan hasil kajian ganggung/dampak
pelayanan dan dampak negatif thd lingkungan 0
negatif terhadap
lingkungan, untuk pelaksana negatif thd dan pencegahannya
kegiatan lingkungan 5
mencegah terjadinya
program
dampak tersebut. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
puskesmas secara teratur melakukan penilaian kinerja pengelolaan dan pelaksanaan program kegiatan puskesmas.
Maksud dan Tujuan :

Pimpinan Puskesmas dan Penanggung Jawab Program Puskesmas mempunyai kewajiban untuk melakukan monitoring
dan penilaian terhadap pencapaian kinerja agar program kegiatan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun.
Telusur Dokumen
a. Ada mekanisme SK Kepala Puskesmas
untuk melakukan dan SPO tentang
penilaian kinerja yang penilaian kinerja oleh 0
dilakukan oleh Pimpinan kepala puskesma dan
Puskesmas dan penanggung jawab 5
penanggung jawab
10
program kegiatan.
b. Penilaian Kepala Pemanfaatan Hasil penilaian kinerja

kinerjadifokuskan untuk Puskesmas, penilaian dan tindak lanjut 0
meningkatkan kinerja penanggung kinerja untuk penilaian dalam bentuk
pelaksanaan program jawab meningkatkan perbaikan kinerja 5
kegiatan. program/pelay kinerja
anan 10
c. Pimpinan Panduan pentahapan
Puskesmas menetapkan pencapain kinerja yang
tahapan cakupan ditetapkan oleh Kepala
program untuk mencapai Puskesmas
indikator untuk 0
mengukur kinerja
puskesmas sesuai 5
dengan target yang
Kesehatan
Kabupaten/Kota
d. Monitoring dan Kepala Pelaksanaan SPO monitoring

Penilaian Kinerja Puskesmas, monitoring kinerja. Hasil dan
dilakukan oleh pimpinan penanggung kinerja dan tindak lanjut
puskesmas dan jawab tindaklanjut monitoring kinerja 0
penanggung jawab program/pelay monitoring
anan, dan kinerja 5
program untuk pelaksana
mengetahui kemajuan
kegiatan.
e. Ada tindak lanjut Kepala Pelaksanaan Hasil kajian dan tindak
terhadap hasil penilaian Puskesmas, tindak lanjut lanjut terhadap
kinerja puskesmas. penanggung hasil monitoring kinerja 0
jawab monitoring
program/pelay kinerja 5
anan, dan
pelaksana 10
≥ 80% terpenuhi
Pengelolaan keuangan pelayanan
Kriteria :
puskesmas menunjukkan profesionalisme dalam mengelola keuangan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
v Anggaran yang tersedia di puskesmas baik untuk pelayanan di dalam gedung puskesmas, maupun untuk pelaksanaan
program kegiatan puskesmas perlu dikelola dengan baik untuk akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan anggaran.
Telusur Dokumen
a. Pimpinan Puskesmas Kepala Keterlibatan SK Kepala Puskesmas
mengikutsertakan Puskesmas, dalam dan panduan
penanggung jawab penanggung perencanaan, pengelolaan anggaran
program dan pelaksana jawab penggunaan, yang melibatkan
pelayanan didalam program/pelay monitoring penanggung jawab
anan, dan penggunaan program dan pelaksana 0
pengelolaan anggaran
pelaksana anggaran
puskesmas mulai dari 5
perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran 10
maupun monitoring
penggunaan anggaran
b. Ada kejelasan SK dan uraian tugas 0

tanggung-jawab dan tanggung jawab
pengelola keuangan pengelola keuangan 5
puskesmas
10
c. Ada kejelasan Panduan penggunaan
anggaran 0
mekanisme penggunaan
anggaran dalam 5
pelaksanaan program
kegiatan 10
0
d. Ada kejelasan Panduan pembukuan
pembukuan anggaran 5
10
e. Ada mekanisme untuk Kebijakan dan SPO
audit penilaian kinerja 0
melakukan audit
penilaian kinerja pengelola keuangan
5
pengelola keuangan
puskesmas 10
f. Ada hasil Kepala Proses audit Hasil audit kinerja 0

audit/penilaian kinerja puskesmas, kinerja pengelola keuangan
pengelola keuangan pengelola pengelola 5
keuangan keuangan
10
Kriteria :
2.1.16. Pengelolaan keuangan Puskesmas sesuai dengan peraturan
yang berlaku
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan puskesmas perlu dilakukan secara transparan,
sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
v Untuk puskesmas yang menerapkan PPK BLUD harus mengikuti peraturan perundangan dalam pengelolaan keuangan
BLUD dan menerapkan Standar Akuntansi Profesi (SAP).
Telusur Dokumen
0
a. Ditetapkan Petugas SK dan uraian tugas
Pengelola Keuangan dan tanggung jawab
5
pengelola keuangan
0 10
c. Ada uraian tugas dan SK dan uraian tugas
tanggung jawab dan tanggung jawab
pengelola keuangan 5
pengelola keuangan.
10
c. Pengelolaan keuangan Pengelola Pelaksanaan Panduan pengelolaan Pedoman pengelolaan
sesuai dengan standar, keuangan pengelolaan keuangan, dokumen keuangan program dari
peraturan yang berlaku keuangan, dan rencana anggaran, Dinas Kesehatan
penyusunan dokumen proses Kabupaten/Kota 0
dan rencana anggaran
yang disusun sesuai rencana pengelolaan keuangan
anggaran 5
dengan rencana puskesmas
operasional 10
d. Laporan dan Dokumen laporan dan Pedoman pengelolaan

Pertanggung jawaban pertanggung jawaban keuangan program dari 0
keuangan dilaksanakan keuangan Dinas Kesehatan
sesuai ketentuan yang Kabupaten/Kota 5
berlaku
10
c. Dilakukan audit Kepala Proses audit Bukti pelaksanaan dan 0

terhadap pengelolaan puskesmas, dan tindak tindak lanjut audit
keuangan dan hasilnya pengelola lanjut audit keuangan 5
ditindak lanjuti keuangan keuangan
10
≥ 80% terpenuhi
Pengelolaan Data dan Informasi di Puskesmas (Puskesmas sebagai bank data)
Kriteria :
2.1.17. Dalam menjalankan fungsi puskesmas, harus tersedia data dan
informasi di puskesmas yang digunakan untuk pengambilan keputusan baik untuk peningkatan pelayanan di puskesmas
maupun untuk pengembilan keputusan di tingkat kabupaten
Maksud dan Tujuan :
v Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan status kesehatan masyarakat perlu didukung oleh ketersediaan
data dan informasi. Data dan informasi tersebut digunakan baik untuk pengambilan keputusan di puskesmas dalam
peningkatan pelayanan maupun pengembangan program-program kesehatan sesuai dengan kebutuhan masyarakat,
maupun pengambilan keputusan pada tingkat kebijakan di Dinas Kesehatan.
v Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demografi, budaya dan
kebiasaan masyarakat, pola penyakit terbanyak, surveilans epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan,
evaluasi dan pencapaian kinerja program, dan data dan informasi lain yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Provinsi dan Kementerian Kesehatan. (sesuai kebutuhan).
Telusur Dokumen
a. Dilakukan identifikasi SK Kepala Puskesmas
data dan informasi yang tenatang ketersediaan
harus tersedia di data dan informasi di
0
puskesmas puskesmas. SK
pengelola informasi
5
dengan uraian tugas
dan tanggung jawab
10
b. Tersedia prosedur Penanggung Pengumpulan, SPO pengumpulan,

pengumpulan, jawab penyimpanan, penyimpanan, dan
penyimpanan, dan program dan retriving data retriving (pencarian 0
retriving (pencarian pelayanan dan kembali) data
kembali) data pelaksana 5
kegiatan
program 10
c. Tersedia prosedur Penanggung analisis data SPO analisis data

analisis data untuk jawab dan informasi
diproses menjadi program dan
0
informasi pelayanan dan
pelaksana
5
kegiatan
program
10
d. Tersedia prosedur Penanggung Pelaksanaan SPO pelaporan dan

pelaporan dan distribusi jawab pelaporan dan distribusi informasi
informasi kepada pihak- program dan distribusi 0
pihak yang pelayanan dan informasi
membutuhkan dan pelaksana 5
kegiatan
berhak memperoleh program
informasi 10
e. Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi dan 0

terhadap pengelolaan pengelolaann data dan 5
data dan informasi informasi
10
≥ 80% terpenuhi
Standar :
2.2. Hak dan Kewajiban Pengguna Puskesmas
Adanya kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas
Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas

Kriteria :
2.2.1. Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas ditetapkan dan disosialisasikan
kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan tercermin dalam kebijakan dan prosedur penyelenggaraan Puskesmas
Maksud dan Tujuan :
v Keberadaan Puskesmas dalam mengemban misi dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat harus berfokus
pada pelanggan. Pengelola dan Pelaksana Puskesmas perlu memahami dan memperhatikan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas dalam penyelenggaraan pelayanan dan pelaksanaan Program Kegiatan.
Telusur Dokumen
a. Ada kejelasan hak SK Kepala Puskesmas
dan kewajiban pengguna tentang hak dan
Puskesmas. kewajiban sasaran
program dan pasien
pengguna pelayana 0
puskesmas. Brosur,
leaflet, poster ttg hak 5
dan kewajiban sasaran
program dan 10
pasien/pengguna jasa
puskesmas
b. Ada sosialisasi Sasaran hak dan Brosur, leaflet, poster

kepada masyarakat dan program, kewajiban ttg hak dan kewajiban
pihak-pihak yang terkait tokoh sasaran sasaran program dan 0
tentang hak dan masyarakat program dan pasien/pengguna jasa
pasien/penggu puskesmas 5
kewajiban mereka.
na jasa
puskesmas 10
c. Ada kebijakan dan Penanggung Sikap dan SK Kepala Puskesmas

prosedur jawab perilaku dan SPO untuk
pemyelenggaraan program dan pelayanan memenuhi hak dan
pelayanan dan kewajiban pengguna 0
Puskesmas
mencerminkan pelaksana
kegiatan 5
pemenuhan terhadap hak program
dan kewajiban 10
pengguna.

Kriteria :
2.2.2. Adanya aturan (code of conduct) yang jelas untuk mengatur
perilaku pimpinan Puskesmas, Penanggung Jawab Program dan pelaksana dalam proses penyelenggaraan program kegiatan
Puskesmas. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan program kegiatan.
Maksud dan Tujuan :

Perlu disusun aturan (code of conduct) yang mengatur perilaku pimpinan Puskesmas, Penanggung Jawab Program dan
pelaksana program kegiatan yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Telusur Dokumen
a. Ada aturan yang Kepala Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas
disepakati bersama oleh puskesmas, aturan main dan kesepakatan
pimpinan Puskesmas, penanggung tentang aturan main
jawab, dalam pelaksanaan 0
Penanggung Jawab
Program dan pelaksana pelaksana program dan pelayanan
di puskesmas 5
dalam melaksanakan
program kegiatan 10
Puskesmas,
b. Aturan tersebut Aturan main sesuai 0

sesuai dengan visi, misi, dengan visi, misi, tata
tata nilai, dan tujuan nilai dan tujuan 5
Puskesmas. puskesmas (cek
kesesuaian aturan 10
main)
Standar :
2.3. Kontrak pihak ketiga
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak ketiga
memenuhi standar yang ditetapkan
Kriteria :
2.3.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditanda-
tangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan spesifikasi pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku
Maksud dan Tujuan :

v Jika ada kewenangan pada pengelola Puskesmas untuk mengontrakkan sebagian kegiatan kepada pihak ketiga, maka
pengelola Puskesmas proses kontrak harus mengikuti peraturan perundangan yang berlaku, dan menjamin bahwa kegiatan
yang dikontrakkan pada pihak ketiga tersebut dilaksanakan sesuai dengan rencana dan menaati peraturan perundangan yang
berlaku.
Telusur Dokumen
a. Ada penunjukkan SK Kepala Puskesmas
secara jelas petugas tentang
pengelola kontrak kerja penyelenggaraan 0
(Perjanjian Kerja Sama) kontrak pihak ketiga,
SK Penetapan 5
Pengelola Kontrak
Kerja 10
b. Ada dokumen Dokumen kontrak Peraturan Presiden No 0

kontrak yang jelas dan (MOU) dengan pihak 70/2012
sesuai dengan peraturan ketiga 5
yang berlaku
10
c. Dalam dokumen Dokumen kontrak
kontrak ada kejelasan, (MOU) dengan pihak
kegiatan yang harus ketiga
dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-
masing pihak, personil
yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, 0
kinerja, masa berlakunya 5
kontrak, proses kalau
terjadi perbedaan 10
pendapat, termasuk bila
terjadi pemutusan
hubungan kerja
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
2.3.2. Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor
dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan dan ditindak-lanjuti.
Maksud dan Tujuan :
v Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuai terhadap perjanjian kontrak dan rencana kegiatan yang ditetapkan
dengan menggunakan indikator penilaian yang jelas. Hasil penilaian harus ditindaklanjuti untuk menjamin tujuan program kegiatan
tercapai secara efektif dan efisien.
Telusur Dokumen
a. Ada kejelasan Kejelasan indikator dan
standar kinerja pada 0
kinerja pada pihak dokumen kontrak
5
ketiga dalam
melaksanakan kegiatan. 10
b. Dilakukan Kepala Monitoring Kebijakan dan SPO

monitoring dan evaluasi puskesmas, kinerja pihak monitoring kinerja
oleh pengelola penanggung ketiga pihak ketiga. Instrumen 0
pelayanan terhadap jawab monitoring dan
pihak ketiga berdasarkan evaluasi, dan hasil 5
monitoring kinerja
indikator dan standar pihak ketiga
kinerja, 10
0
c. Ada tindak lanjut Bukti tindak lanjut
terhadap hasil hasil monitoring 5
monitoring dan evaluasi
10
Standar :
2.4. Pemeliharaan sarana dan prasarana
Sarana dan peralatan puskesmas harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlaku
Kriteria :
2.4.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas dilaksanakan dan
didokumentasikan secara jelas dan akurat.
Maksud dan Tujuan :
v Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program kegiatan perlu didukung oleh ketersediaan
sarana dan peralatan yang siap pakai dan terpelihara dengan baik.
v Seluruh sarana dan peralatan yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenuhi syarat dan
jumlah serta jenis sesuai dengan standar sarana dan peralatan puskesmas.
v Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar pelayanan dan
penyelenggaraan program kegiatan puskesmas berjalan dengan lancar dan tidak terjadi hambatan akibat ketidak sediaan
sarana dan peralatan yang siap pakai
Telusur Dokumen
a. Ditetapkan SK dan uraian tugas 0
penanggung jawab dan tanggung jawab
pengelola barang 5
barang inventaris
Puskesmas 10
b. Ada daftar Daftar inventaris
inventaris sarana dan
peralatan Puskesmas 0
5
pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan 10
program.
c. Ada program kerja Penanggung Pelaksanaan Program pemeliharaan

0
pemeliharaan sarana dan jawab program kerja dan bukti pelaksanaan
peralatan Puskesmas pengelola program pemeliharaan
5
barang
10
d. Pelaksanaan Penanggung Pelaksanaan 0
pemeliharaan sarana dan jawab program kerja
peralatan sesuai program pengelola 5
kerja barang
10
e. Ada tempat Penanggung Ketersediaan Kebijakan dan SPO Aturan tentang
penyimpanan/gudang jawab tempat, dan tentang penyimpanan pengelolaan barang dan 0
sarana dan peralatan pengelola pemenuhan barang termasuk bahan bahan berbahaya
yang memenuhi barang, persyaratan berbahaya 5
persyaratan. Gudang penyimpanan
tempat 10
penyimpanan
f. Ada program kerja Penanggung Penyusunan SK penanggung jawab
0
kebersihan lingkungan jawab program kerja kebersihan puskesmas.
Puskesmas kebersihan Program kerja
5
kebersihan lingkungan
10
g. Pelaksanaan Penanggung Pelaksanaan 0
kebersihan lingkungan jawab program kerja
Puskesmas sesuai kebersihan 5
dengan program kerja.
10
h. Ada program kerja Penanggungja Bukri SK penanggung jawab
0
perawatan kendaraan, wab oelaksanaan kendaraan Program
baik roda empat kendaraan kegiatan kerja perawatan
5
maupun roda dua. pemeliharaan kendaraan
10
i. Pelaksanaan Penanggung Pelaksanaan 0
pemeliharaan kendaraan jawab program kerja
sesuai program kerja pemeliharaan 5
kendaraan
10
0
j. Pencatan dan Dokumen pencatatan
pelaporan barang dan pelaporan barang 5
inventaris inventaris
10
BAB III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
≥ 80% terpenuhi
Standar :
3.1. Budaya dan pelaksanaan perbaikan kinerja pelayanan konsisten dengan tata
nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh pimpinan puskemas, penanggung jawab program dan
pelaksana.
Kriteria :
3.1.1.Pimpinan Puskesmas menetapkan wakil manajemen mutu yang bertanggung
jawab untuk mengkoordinasikan, memonitor kegiatan peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas dan membudayakan
perbaikan kinerja yang berkesinambungan secara konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas
Maksud dan Tujuan :

v Adanya wakil manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk koordinasi, monitoring, dan membudayakan kegiatan
perbaikan mutu dan kinerja secara berkesinambungan akan menjamin pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
dilakukan secara konsisten dan sistematis.
v Wakil manajemen mutu tersebut bertanggung jawab dalam menyusun pedoman (manual) mutu dan kinerja bersama
dengan pimpinan Puskesmas yang akan menjadi acuan bagi pimpinan, penanggung jawab program dan pelakasana kegiatan
Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal sebagai Skor
Puskesmas acuan 0
a. Pimpinan Puskesmas SK wakil manajemen
menetapkan wakil mutu
manajemen mutu 5
0
b. Ada kejelasan tugas, Uraian 10
wewenang dan tanggung tugas,wewenang dan
tanggung jawab wakil 5
jawab wakil manajemen
mutu manajemen mutu
c. Ada Pedoman Kepala Proses Pedoman peningkatan 10

Peningkatan Mutu dan Puskesmas, Wakil penyusunan mutu dan kinerja 0
Kinerja disusun bersama Manajemen Mutu pedoman puskesmas
oleh wakil manajemen
mutu dengan pimpinan 5
program.
10
d. Kebijakan mutu dan Kepala proses SK Kepala Puskesmas
tatanilai disusun Puskesmas, Wakil penyusunan tentang Kebijakan 0
bersama dan dituangkan Manajemen Mutu kebijakan mutu mutu
dalam manual/pedoman 5
Peningkatan Mutu dan
Kinerja sesuai dengan
visi, misi dan tujuan
Puskesmas. 10
e. Pimpinan Puskesmas, Kepala Proses Bukti yang

Penanggung Jawab Puskesmas, Wakil penggalangan menunjukkan adanya
Program, dan Pelaksana Manajemen Mutu, komitmen Komitmen bersama
Kegiatan Puskesmas Karyawan bersama seluruh jajaran 0
berkomitmen untuk Puskesmas puskesmas untuk
meningkatkan mutu
meningkatkan mutu dan
dan kinerja (pernyataan 5
kinerja secara konsisten tertulis, foto)
dan berkesinambungan.
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.1.2. Pimpinan Puskesmas, Wakil Manajemen Mutu, Penanggung jawab
Program bertanggung jawab menerapkan perbaikan kinerja yang berkesinambungan yang tercermin dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan sehari-hari.
Maksud dan Tujuan :
v Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja direncanakan dan dimonitor serta ditindaklanjuti. Pimpinan dan Wakil
Manajemen Mutu secara periodik melakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas hasil-hasil
Telusur Dokumen
Puskesmas acuan 0
a. Ada rencana kegiatan Rencana tahunan
perbaikan mutu dan perbaikan mutu dan
kinerja puskesmas 5
kinerja Puskesmas.
10
b. Kegiatan perbaikan Kepala Pelaksanaan Bukti-bukti
mutu dan kinerja Puskesmas, Wakil kegiatan pelaksanaan perbaikan
Puskesmas dilakukan Manajemen Mutu perbaikan mutu mutu dan kinerja,
sesuai dengan rencana dan kinerja notulen tinjauan
kegiatan yang tersusun manajemen
0
dan di lakukan
pertemuan tinjauan
manajemen yang 5
membahas kinerja
pelayanan dan upaya
perbaikan yang perlu
dilaksanakan. 10
c. Pertemuan tinjauan Kepala Pelaksanaan SPO pertemuan

manajemen membahas Puskesmas, Wakil pertemuan tinjauan manajemen.
hasil analisis kebutuhan, Manajemen Mutu tinjauan Hasil-hasil pertemuan
0
analisis kepuasan, hasil manajemen dan rekomendasi
audit kinerja, pertemuan
tinjauan yang lalu, dan 5
rekomendasi, serta
tindak lanjut pertemuan .
10
d. Rekomendasi hasil Kepala Pelaksanaan Rencana tindak lanjut

0
pertemuan tinjauan Puskesmas, Wakil rekomendasi terhadap temuan
manajemen Manajemen Mutu hasil temuan tinjauan manajemen,
ditindaklanjuti dan tinjauan bukti dan hasil
5
dievaluasi. manajemen pelaksanaan tindak
lanjut
10
Kriteria :
3.1.3. Pimpinan Puskesmas, penanggung jawab program, dan pelaksana
kegiatan bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta dalam memperbaiki mutu dan kinerja.
Maksud dan Tujuan :

v Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memerlukan peran serta aktif baik pimpinan Puskesmas, penanggung jawab
program, pelaksana kegiatan dan pihak-pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat
terwujud serta memberikan kepuasan pada pengguna puskesmas
Telusur Dokumen
Puskesmas acuan
a. Pimpinan Pimpinan Pemahaman Uraian
Puskesmas, penanggung puskesmas, peran masing- tugas,wewenang dan
jawab program dan penanggung masing dalam tanggung jawab wakil
jawab program, peningkatan manajemen mutu 0
pelaksana kegiatan
memahami tugas dan pelaksana mutu
kewajiban mereka untuk 5
meningkatkan mutu dan
kinerja Puskesmas
10
b. Pihak-pihak terkait Pimpinan Keterlibatan Identifikasi pihak-

puskesmas, pihak terkait pihak terkait dan peran 0
terlibat dan berperan
aktif dalam peningkatan penanggung dalam masing-masing
mutu dan kinerja jawab program, peningkatan
pelaksana mutu dan kinerja 5
Puskesmas
puskesmas
10
c. Ide-ide yang Pimpinan Tindak lanjut Notulen rapat atau

disampaikan oleh pihak- puskesmas, ide-ide catatan yang
penanggung peningkatan menunjukkan adanya 0
pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan jawab program, mutu penjaringan aspirasi
kinerja Puskesmas pelaksana, atau inovasi dari pihak
penanggung terkait. Rencana 5
ditindaklanjuti. jawab mutu program perbaikan
mutu, dan bukti
pelaksanaan
10

Kriteria :
3.1.4. Pimpinan Puskesmas dan penanggung jawab program Puskesmas
melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal yang dilaksnakan secara periodik.
Maksud dan Tujuan :

v Upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator yang
ditetapkan. Hasil temuan audit internal disampaikan kepada Pimpinan Puskesmas, Wakil manajemen mutu, Penanggung
jawab program dan pelaksana kegiatan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Skor
Puskesmas acuan
a. Data kinerja Laporan kinerja, 0
dikumpulkan, dianalisis Analisis data kinerja
dan digunakan untuk
meningkatkan kinerja 5
Puskesmas.
10
b. Dilakukan audit Kepala Pelaksanaan SPO audit internal.
internal secara periodik Puskesmas, Wakil audit internal Pembentukan tim audit
terhadap upaya Manajemen Mutu internal. Pelatihan tim
perbaikan mutu dan audit internal. Program 0
kinerja dalam upaya kerja audit internal
mencapai sasaran-
sasaran/indikator- 5
indikator mutu dan
kinerja yang ditetapkan
10
c.Ada laporan dan Laporan hasil audit

umpan balik hasil audit internal
internal kepada
Pimpinan Puskesmas,
Wakil Manajemen mutu 0
program untuk
mengambil keputusan 5
dalam strategi perbaikan
program kegiatan
Puskesmas 10
d. Tindak lanjut Laporan tindak lanjut 0

dilakukan terhadap temuan audit internal
temuan dan rekomendasi
dari hasil audit internal. 5
10
e. Terlaksananya Kepala Rujukan masalah SPO rujukan jika tidak
rujukan untuk Puskesmas, Wakil yang tidak dapat dapat menyelesaikan
0
menyelesaikan masalah Manajemen Mutu diselesaikan masalah hasil
dari hasil rekomendasi rekomendasi audit
jika tidak dapat internal
5
diselesaikan sendiri oleh
puskesmas.
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.1.5. Adanya upaya memberdayakan pengguna Puskesmas untuk berperan
serta dalam memperbaiki kinerja Puskesmas
Maksud dan Tujuan :

v Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pengguna, maka pengguna dan masyarakat
diharapkan berperan serta dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan
masyarakat tidak hanya terbatas pada program-program kegiatan puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu.
Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan
langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan oleh Puskesmas dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja.
v Pemberdayaan pengguna dapat dilakukan melalui survei masyarakat desa, musyawarah masyarakat desa atau
mekanisme yang lain dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.
v (Bentuk-bentuk pemberdayaan/peran masyarakat: peran serta dalam memberikan pelayanan, melakukan advokasi, dan
melakukan pengawasan, melalui forum-forum pemberdayaan masyarakat yang ada).
Telusur Dokumen
Puskesmas acuan 0
a. Ada mekanisme SPO untuk
untuk mendapatkan mendapatkan asupan
asupan dari pengguna pengguna tentang 5
tentang kinerja kinerja puskesmas
Puskesmas,
10
b. Dilakukan survei Bukti pelaksanaan
atau masukan melalui survei atau kegiatan
forum-forum forum-forum 0
pemberdayaan pemberdayaan
masyarakat untuk masyarakat
5
mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan
pengguna terpenuhi
10
c. Asupan dan hasil Analisis dan tindak 0

survei muapun forum- lanjut terhadap asupan
forum pemberdayaraan
masyarakat dianalisis 5
dan ditindak lanjuti.
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.1.6. Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara berkesinambungan. Jika
hasil pelayanan atau hasil program kegiatan yang tidak mencapai target, maka dilakukan upaya perbaikan berupa koreksi,
tindakan korektif maupun tindakan preventif
Maksud dan Tujuan :

v Sasaran/indikator perbaikan mutu dan kinerja perlu disusun sebagai tolok ukur upaya perbaikan mutu dan kinerja.
v Dalam penilaian kinerja Puskesmas, jika terjadi hasil yang tidak sesuai harus ditindak lanjuti dengan koreksi, tindakan
korektif.
v Upaya preventif dilakukan dengan mengantisipasi kemungkinan terjadinya hasil yang tidak sesuai.
v Sasaran/indikator perbaikan mutu dan kinerja perlu disusun sebagai tolok ukur upaya perbaikan mutu dan kinerja.
 Dalam penilaian kinerja Puskesmas, jika terjadi hasil yang tidak sesuai harus ditindak lanjuti dengan koreksi, tindakan
korektif.
 Upaya preventif dilakukan dengan mengantisipasi
Telusur kemungkinan terjadinya hasil yang tidak sesuai.
Dokumen
 Puskesmas harus menyusun prosedur tindakan korektif dan prosedur tindakan preventif dalam upaya mencapai hasil
yangElemen Penilaian
optimal. Sasaran Materi Telusur Dokumen di Skor
Puskesmas
 Sasaran/indikator perbaikan mutu dan kinerja perlu disusun sebagai tolok ukuracuan upaya perbaikan mutu dan kinerja.
 Dalam penilaian kinerja
a. Ditetapkan indikator Puskesmas, jika terjadi hasil yang tidak sesuai harus ditindak
SK Kepala Puskesmas SK Kepala lanjuti dengan
Dinas koreksi, tindakan
Kesehatan
korektif. tentang penetapan Kabupaten/Kota tentang
mutu
 Upaya danpreventif
kinerja yang
dilakukan dengan mengantisipasi kemungkinan
dikumpulkan secara indikatorterjadinya
mutu dan hasilindikator
yang tidak sesuai.
mutu dan kinerja
 Puskesmas harus menyusun prosedur tindakan korektif dan prosedur tindakan
kinerja Puskesmas, preventif dalam upayaDinas
puskesmas, SK Kepala mencapai
0 hasil
periodik
yang optimal.untuk menilai
peningkatan kinerja data hasil Kesehatan Kabupaten/Kota
Puskesmas harus menyusun prosedur tindakan korektif danpengumpulan
prosedur tindakan preventif dalam upaya mencapai hasil yang
indikator tentang SPM
optimal.
pelayanan, 5
mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara
periodik
10
b. Peningkatan kinerja Kepala Pelaksanaan

pelayanan tersebut Puskesmas, Wakil perbaikan mutu
Manajemen Mutu, dan kinerja 0
sebagai akibat adanya
upaya perbaikan mutu pelaksana
dan kinerja 5
penyelenggaraan
pelayanan
10
c. Ada prosedur Kepala Analisis masalah SPO tindakan korektif 0

tindakan korektif. Puskesmas, Wakil mutu/hasil yang
Manajemen Mutu, tidak sesuai dan
pelaksana tindak korektif 5
10
d. Ada prosedur Kepala Analisis masalah SPO tindakan preventif 0
tindakan preventif. Puskesmas, Wakil mutu/hasil yang
Manajemen Mutu, tidak sesuai dan
pelaksana tindak preventif 5
10
e. Hasil Kepala Hasil tindak Bukti pelaksanaan
0
pelayanan/program Puskesmas, Wakil lanjut terhadap tindak lanjut terhadap
kegiatan yang tidak Manajemen Mutu, hasil yang tidak hasil yang tidak sesuai
sesuai ditindaklanjuti pelaksana sesuai
5
dalam bentuk koreksi,
tindakan korektif, dan
tindakan preventif.
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.1.7. Dilakukan kegiatan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain
tentang kinerja Program.
Maksud dan Tujuan :
Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan program dengan puskesmas lain. Kegiatan
kajibanding merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan program dan pelaksanaan program di puskesmas yang
lain, dan akan memberi manfaat bagi kedua belah pihak untuk perbaikan pelaksanaan program.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Skor
Dokumen di Dokumen Eksternal sebagai
Puskesmas acuan
0
a. Kepala Puskesmas Kepala Penyusunan Rencana kajibanding
bersama dengan puskesmas, rencana (kerangka acuan
penanggung jawab penanggung kajibanding kajibanding)
jawab program 5
program menyusun
rencana kajibanding
10
b. Kepala Puskesmas Kepala Penyusunan Instrumen kajibanding
bersama dengan puskesmas, instrumen 0
penanggung jawab penanggung kajibanding
program dan pelaksanan jawab program
5
program menyusun
instrumen kajibanding
10
0
c. Kegiatan Kepala Pelaksanaan Dokumen pelaksanaan
kajibanding dilakukan puskesmas, kegiatan kajibanding
penanggung kajibanding 5
sesuai dengan rencana
kajibanding jawab program
10
0
d. Hasil kajibanding Kepala Analisis hasil Analisis hasil
dianalisis untuk puskesmas, kajibaning kajibanding
mengidentifikasi penanggung 5
peluang perbaikan jawab program,
pelaksana
0
e. Disusun rencana Kepala Penyusunan Rencana tindak lanjut 10
tindak lanjut kajibanding puskesmas, rencana tindak kajibanding
penanggung lanjut 5
jawab program, kajibanding
pelaksana
10
f. Dilakukan Kepala pelaksanaan Laporan tindak lanjut
pelaksanaan tindak puskesmas, tindak lanjut kajibanding
0
lanjut kajibanding dalam penanggung kajibanding
bentuk perbaikan baik jawab program,
dalam pelayanan pelaksana
5
maupun dalam
pelaksanaan program
10
g. Dilakukan evaluasi Kepala pelaksanaan Hasil evaluasi dan 0

terhadap pelaksanaan Puskesmas, evaluasi terhadap tindak lanjut terhadap
kajibanding,tindak lanjut penanggung penyelenggaraan penyelenggaraan
dan manfaatnya. jawab program kegiatan kegiatan kajibanding 5
kajibanding
10
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
≥ 80% terpenuhi
85.71%
Standar :
7.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.
Kriteria :
7.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien
dengan
Maksudmemperhatikan
dan Tujuan : kebutuhan pelanggan
vPuskesmas perlu memperhatikan kebutuhan pasien dan menyesuaikannya dengan misi dan sumber daya yang
tersedia di puskesmas. Keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran.
Jika puskesmas tidak dapat memenuhi kebutuhan pasien, maka dapat merujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih
tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan puskesmas,
dengan demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien dan petugas.
Telusur Dokumen
0
a. Tersedia prosedur SPO pendaftaran
pendaftaran. 0 5
b. Tersedia bagan alur Bagan alur pendaftaran

pendaftaran 5
0
10
c. Petugas mengetahui Petugas Pemahaman SPO pendaftaran

dan mengikuti prosedur pendaftaran prosedur, 5
tersebut pelaksanaan 0 10
prosedur
d. Pelanggan Pasien Pemahaman

mengetahui dan alur 5
10
mengikuti alur yang pendaftaran
ditetapkan
10
e. Terdapat cara Petugas Pelaksanaan SPO untuk menilai
mengetahui bahwa pendaftaran survei kepuasan pelanggan, 0
pelanggan puas terhadap pelanggan form survei pasien
proses pendaftaran atau
mekanisme
lain (misalnya 5
kotak saran,
sms, dsb)
untuk
mengetahui
kepuasan 0 10
pelanggan,
hasil survei
f. Terdapat pelanggan Hasil survei dan tindak
tindaklanjut jika lanjut survei 5
pelanggan tidak puas?
g. Keselamatan Petugas Pelaksanaan SPO identifikasi

pelanggan terjamin di pendaftaran pendaftaran pasien 0
yang 10
tempat pendaftaran
menunjukkan
upaya
menjamin 5
keselamatan/
mencegah
terjadinya
kesalahan
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi
pada waktu pendaftaran
Maksud dan Tujuan :
v Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus
tersedia dengan jelas yang dapat dengan mudah diakses dan dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada
pasien memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa yang dimiliki oleh pasien.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai 0
Telusur Puskesmas
acuan
a. Tersedia media Media informasi di
informasi tentang tempat pendaftaran
5
pendaftaran di tempat
pendaftaran
10
0
b. Semua pihak yang Pasien, proses Hasil evaluasi thd

membutuhkan informasi petugas pemberian penyampaian
5
pendaftaran memperoleh pendaftaran informasi di informasi di tempat
informasi secara tepat tempat pendaftaran
pendaftaran
c. Pelanggan dapat Pasien, proses SPO penyampaian
memperoleh informasi petugas pemberian informasi, ketersediaan 10
lain tentang sarana pendaftaran informasi di informasi lain 0
pelayanan, misalnya tempat
tarif, jenis pelayanan, pendaftaran
rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk 5
puskesmas
perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang
dibutuhkan 10
0
d. Pelanggan mendapat Pasien, Proses
tanggapan sesuai yang petugas pemberian
dibutuhkan ketika pendaftaran informasi di 5
meminta informasi tempat
kepada petugas pendaftaran
0
e. Tersedia informasi Pasien, proses Ketersediaan informasi
10
tentang kerjasama petugas pemberian ttg fasilitas rujukan,
dengan fasilitas rujukan pendaftaran informasi di MOU dengan tempat
5
lain tempat rujukan
pendaftaran
0
f. Tersedia informasi MOU dengan tempat 10

tentang bentuk rujukan
kerjasama dengan 5
fasilitas rujukan lain
≥ 80% terpenuhi
10
Kriteria :
7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas
dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan
puskesmas harus mengetahui dan mengerti hak dan kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung
jawab Puskesmas sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Kemudian pimpinan wajib
mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas bertanggungjawab melindungi hak dan kewajiban tersebut.
Untuk melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami
tanggungjawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani
dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaimana ditetapkan.
v Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di puskesmas, yang
melibatkan petugas, puskesmas, pasien dan keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan
dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas puskesmas yang terkait dalam pelayanan pasien memberi respon
terhadap hak pasien dan keluarga, ketika mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh
pasien maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi
tentang hak dan kewajiban pasien sejak proses pendaftaran.
Telusur Dokumen
Telusur Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai
acuan
a. Hak dan kewajiban Pasien Pemahaman Informasi tentang hak UU No 36/2009 tentang 0
pasien/keluarga thd hak-hak dan kewajiban kesehatan, UU No 44/2009
diinformasikan selama dan kewajiban pasien/keluarga tentang rumah sakit
proses pendaftaran pasien
5
dengan cara dan bahasa
yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
0
10
b. Hak dan kewajiban Petugas Proses
pasien/keluarga pendaftaran pendaftaran
diperhatikan oleh pasien, apakah 5
petugas selama proses memerhatikan
pendaftaran hak-hak
pasien 0
c. Terdapat upaya agar Pasien dan Pelaksanaan SK dan SPO
pasien/keluarga dan petugas penyampaian penyampaian hak dan 10
petugas memahami hak pendaftaran informasi ttg kewajiban pasien
5
dan kewajiban masing- hak dan kepada pasien dan
masing kewajiban petugas, bukti-bukti
pasien pelaksanaan
penyampaian 0
d. Pendaftaran informasi
Persyaratan 10
dilakukan oleh petugas kompetensi petugas,
yang terlatih dengan pola ketenagaan, dan
kesesuaian thd 5
memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien persyaratan
kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan
yang diikuti
10
0
e. Terdapat kriteria Persyaratan

petugas yang bertugas di kompetensi petugas 5
ruang pendaftaran pendaftaran 0
f. Petugas tersebut Pasien, Proses SPO pendaftaran

bekerja dengan efisien, petugas pendaftaran
ramah, dan responsif pendaftaran pasien 10
5
terhadap kebutuhan
pelanggan
g. Terdapat Petugas Proses SPO koordinasi dan 0

pendaftaran koordinasi dan komunikasi antara 10
mekanisme koordinasi
petugas di ruang dan petugas komunikasi, pendaftaran dengan
pendaftaran dengan unit terkait pelaksanaan unit-unit penunjang
lain/ unit terkait agar komunikasi terkait (misal SPO 5
dan koordinasi rapat antar unit kerja,
pasien/keluarga pasien
antar unit SPO transfer pasien).
memperoleh pelayanan termasuk
transfer pasien
10
0
h. Terdapat upaya Pasien, Proses Bukti sosialisasi hak
Puskemas memenuhi petugas pendaftaran dan kewajiban pasien
hak dan kewajiban pendaftaran yang baik kepada pasien
pasien/keluarga serta memerhatikan (misal brosur, leaflet,
5
petugas dalam proses hak dan poster) maupun
kewajiban karyawan (misal
pemberian pelayanan di pasien/keluarg melalui rapat)
Puskesmas a
Kriteria :
7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien
untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari
proses kajian sampai pemulangan. Informasi tentang tahapan pelayanan yang ada di puskesmas perlu diinformasikan
kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk
ke fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis adalah
tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di
rumah jika diperlukan
Telusur Dokumen
a. Tersedia tahapan SPO alur pelayanan
dan prosedur pelayanan pasien 5
klinis yang dipahami
oleh petugas
10
0
b. Sejak awal Pasien dan Pemberian SPO alur pelayanan
pasien/keluarga petugas informasi ttg pasien
memperoleh informasi pendaftaran alur pelayanan
klinis 5
dan paham terhadap
tahapan dan prosedur
pelayanan klinis 0
c. Tersedia daftar jenis Brosur, papan 10

pelayanan di puskesmas pengumuman ttg jenis
dan jadual pelayanan 5
berserta jadual
pelayanan
d. Terdapat kerjasama Pasien dan Proses rujukan MOU dengan sarana 0
dengan sarana kesehatan petugas klinis ke sarana kesehatan untuk 10
lain untuk menjamin kesehatan lain rujukan klinis, rujukan
kelangsungan pelayanan diganostik, dan
klinis (rujukan klinis, rujukan konsultatif, 5
bukti pelaksanaan
rujukan diagnostik, dan
rujukan
rujuakn konsultatif)
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam
memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
Maksud dan Tujuan :
v Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat yang diantaranya mempunyai keterbatasan, antara
lain: lanjut usia, cacat fisik, bicara dengan berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang
lainnya yang membuat proses asesmen dan penerimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut
perlu diantisipasi dan dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambatan tersebut
pada saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan pelayanan.
Telusur Dokumen
a. Pimpinan dan staf Pimpinan Proses SK Kepala Puskesmas
puskesmas puskesmas, identifikasi tentang kewajiban
mengidentifikasi petugas hambatan mengidentifikasi
hambatan bahasa, hambatan budaya,
budaya, kebiasaan, dan bahasa, kebiasaan dan
hambatan lain dalam 0
penghalang yang paling pelayanan. SPO untuk
sering terjadi pada mengidentifikasi
masyarakat yang hambatan (misal SPO
dilayani untuk memberikan 5
angket untuk
mengidentifikasi
hambatan, SPO rapat
untuk mengidentifkasi
hambatan) Hasil-hasil 10
identifikasi hambatan
dalam pelayanan yang
dikeluhkan oleh pasien
dan petugas 0
b. Ada tindak lanjut Petugas Pelaksanaan Bukti adanya upaya
untuk mengatasi atau pendaftaran prosedur tindak lanjut untuk
membatasi hambatan dan pemberi untuk mengatasi hambatan 5
pada waktu pasien pelayanan mengatasi dalam pelayanan.
membutuhkan pelayanan hambatan
di puskesmas. 0
c. Tindak lanjut Petugas Pelaksanaan
10
pendaftaran upaya untuk
tersebut telah dan pemberi mengatasi
dilaksanakan pelayanan hambatan 5
dalam
pelayanan
≥ 80% terpenuhi
10
Standar :
7.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria :
7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai
kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
Maksud dan Tujuan :
v Ketika pasien diterima di puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap
dalam menetapkan alasan kenapa pasien perlu mendapat pelayanan klinis di puskesmas. Pada tahap ini, puskesmas
membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan
jenis pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana proses ini
dilaksanakan, informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
v Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, puskesmas menetapkan dalam kebijakan, isi minimal dari kajian yang
harus dilaksanakan oleh dokter, bidan dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktek,
profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten dan
berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.
Telusur Dokumen
a. Terdapat prosedur SPO pengkajian awal
pengkajian awal yang klinis
paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan 0
pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi 5
berbagai kebutuhan dan
harapan pasien dan
keluarga pasien
mencakup pelayanan
medis, penunjang medis 10
dan keperawatan
0
b. Proses kajian Petugas Proses kajian Persyaratan
dilakukan oleh tenaga pemberi awal medis kompetensi, pola
yang kompeten untuk pelayanan dan kajian ketenagaan, dan
klinis:dokter awal kondisi ketenagaan 5
melakukan kajian
dan perawat keperawatan yang memberikan
pelayanan klinis
c. Pemeriksaan dan Dokter, Observasi SPO pelayanan medis, Standar profesi pelayanan medis, 10
diagnosis mengacu pada perawat, proses SPO asuhan Standar asuhan keperawatan
0
standar profesi dan rekam medis penegakan keperawatan
standar asuhan diagnosis dan
pemberian
asuhan, 5
mencocokkan
proses
penegakan
diagnosis
0 10
d. Prosedur pengkajian Rekam medis Ada tidaknya SPO pelayanan medis
yang ada menjamin pengulangan
yang tidak 5
tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu
perlu
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses
oleh petugas yang bertanggung-jawab
Maksud dan Tujuan : terhadap pelayanan pasien
v Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien.
Informasi yang ada dalam rekam medis harus mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam
memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebut dapat digunakan pada saat dibutuhkan demi
menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien.
v Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan
sesuai kebutuhan serta rencana tindak lanjut dan evaluasinya.
v Temuan dan kejian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada
situasi yang meragunaknOleh karena itu sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian
keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik. Hasil kajian ini harus dapat dengan cepat
dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan
oleh petugas yang melayani pasien.
Telusur Dokumen
acuan
a. Dilakukan Petugas Pelaksanaan SPO kajian awal yang
identifikasi informasi pelayanan SPO, memuat informasi apa 0
apa saja yang klinis, rekam kelengkapan saja yang harus
dibutuhkan dalam medis catatan dalam diperoleh selama
pengkajian dan harus rekam medis proses pengkajian (tim
pasien pelayanan klinis perlu 5
dicatat dalam rekam menetapkan informasi
medis apa saja yang perlu
dicantumkan dalam
rekam medis pasien)
10
0
Petugas Pelaksanaan SPO kajian awal yang
b. Informasi tersebut pelayanan SPO memuat informasi apa
meliputi informasi yang klinis, rekam saja yang harus
dibutuhkan untuk kajian medis diperoleh selama
5
proses pengkajian
medis, kajian
keperawatan, dan kajian
lain yang diperlukan
10
Petugas Pelaksanaan
pelayanan koordinasi dan 0
c. Dilakukan koordinasi klinis, rekam komunikasi ttg
dengan petugas medis informasi
kesehatan yang lain kajian kepada
untuk menjamin petugas/unit 5
perolehan dan terkait
pemanfaatan informasi
tersebut secara tepat
waktu
10
*) Catatan :
Rekam medis pasien adalah catatan tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan
≥ 80% pelayanan medis, penunjang
terpenuhi
medis dan keperawatan
20% - 79% terpenuhi sebagian 75%
Kriteria :
7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera
diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
Maksud dan Tujuan :
v Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan proses
triase. Bila telah diidentifikasi sebagai keadaan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (seperti infeksi
melalui udara/airborne), pasien ini sesegera mungkin diperiksa dan mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut
didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin dan
diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
v Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila puskesmas tidak dapat menyediakan
kebutuhan pasien dengan kondisi emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke pelayanan yang mempunyai
kemampuan lebih tinggi.
Telusur Dokumen
a. Petugas Gawat Pasien dan Proses SPO Triase Pedoman Triase
Darurat Puskesmas Petugas gawat pelaksanaan
melaksanakan proses darurat triase di unit
gawat darurat 5
triase untuk
memprioritaskan pasien 0
dengan kebutuhan
emergensi.
b. Petugas tersebut Petugas unit Pelaksanaan Kerangka acuan 10
dilatih menggunakan gawat darurat pelatihan pelatihan petugas unit 5
kriteria ini. gawat darurat, bukti
pelaksanaan
10
0
c. Pasien diprioritaskan Pasien dan Proses
atas dasar urgensi Petugas gawat pelaksanaan
kebutuhannya. darurat triase di unit
gawat darurat 5
dan pemilahan
pasien
berdasar triase
Pasien emergensi Pasien dan Proses SPO rujukan pasien 10
diperiksa dan dibuat Petugas gawat stabilisasi emergensi (yang
stabil terlebih dahulu darurat pasien memuat proses 0
sesuai kemampuan sebelum stabilisasi, dan
puskesmas sebelum dirujuk. memastikan kesiapan
Proses tempat rujukan untuk
dirujuk ke pelayanan
komunikasi ke menerima rujukan) 5
yang mempunyai fasilitas
kemampuan lebih tinggi rujukan yang
menjadi tujuan
rujukan
10
≥ 80% terpenuhi
Standar :
7.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan jika diperlukan
penanganan tim (yang terdiri dari dokter,dokter gigi, perawat, bidan dan petugas kesehatan terkait) serta digunakan
untuk menyusun keputusan layanan klinis
Kriteria :
7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan (tim interprofesi) yang
profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan diagnosis keperawatan
Maksud dan Tujuan :
v Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan
secara individual atau jika diperlukan oleh tim kesehatan yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan
tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien. Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk :
- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien

- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
Telusur Dokumen
0
a. Kajian dilakukan Pasien Proses Persyaratan
oleh tenaga kesehatan pelaksanaan kompetensi, pola
yang profesional dan kajian oleh ketenagaan, dan
kompeten tenaga kondisi ketenagaan 5
profesional yang memberikan
sesuai pelayanan klinis
persyaratan
0 10
b. Tersedia tim Pasien, Pelaksanaan SPO pembentukan tim
kesehatan (tim keluarga kajian dan interprofesi bila
interprofesi) pasien, penanganan dibutuhkan (termasuk
professional untuk petugas pasien secara pelaksanaan perawatan 5
melakukan kajian jika tim bila kesehatan
diperlukan masyarakat/home care
diperlukan penanganan
secara tim
0
c. Terdapat kejelasan Petugas Proses SPO pendelegasian 10
proses pendelegasian pemberi pelaksanaan wewenang
wewenang secara pelayanan pelayanan
klinis:dokter klinis sesuai 5
tertulis (apabila petugas
tidak sesuai dan perawat pendelegasian
wewenang
kewenangannya)
d. Petugas yang diberi Persyaratan pelatihan 10

kewenangan telah yang harus diikuti dan
mengikuti pelatihan pemenuhannya untuk 0
yang memadai, apabila tenaga profesional
tidak tersedia tenaga yang belum memenuhi
persyaratan
kesehatan profesional kompetensi, bukti
yang memenuhi 5
mengikuti
persyaratan pelatihan:sertifikat,
kerangka acuan
pelatihan
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian =
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 62,5% 50%
Kriteria :
7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk
melakukan kajian awal pasien
Maksud dan Tujuan :
Keputusan diagnosis dan rencana lanyanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian
juga harus memperhatikan privasi dari pasien. Oleh karena itu, proses kajian harus dilakukan pada tempat yang
memenuhi persyaratan untuk melakukan kajian, menggunakan peralatan yang sesuai dengan standar puskesmas,
berfungsi dengan baik, mudah dioperasikan, dan memberikan hasil yang akurat.
Telusur Dokumen
a. Tersedia peralatan Persyaratan peralatan Standar peralatan klinis di
dan tempat pemeriksaan klinis di puskesmas, puskesmas
yang memadai untuk Daftar inventaris
melakukan pengkajian peralatan klinis di 5
awal pasien secara puskesmas
paripurna
0
b. Ada jaminan Petugas pelaksanaan SPO pemeliharaan 10
kualitas terhadap pemeliharaan, pemeliharaan peralatan SPO
peralatan di tempat Petugas sesuai SPO sterilisasi peralatan
sterilisasi dan jadual yang perlu disterilisasi, 5
pelayanan
jadual pemeliharaan
alat
0
c. Peralatan dan sarana Petugas Pelaksanaan SPO pemeliharaan 10
pelayanan yang pemeliharaan pemeliharaan sarana (gedung), jadual
digunakan menjamin sarana sarana. pelaksanaan SPO
keamanan pasien, Petugas Pelaksanaan sterilisasi peralatan 5
petugas dan fasilitas sterilisasi sterilisasi yang perlu disterilkan
sesuai dengan
SPO
Standar :
7.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan (tim
interprofesi) disusun dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga
Kriteria :
7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan
baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang
terkoordinasi.
Maksud dan Tujuan :
v Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun
rencana layanan perlu dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai
dengan standar pelayanan yang ditetapkan. Outcome klinis tergantung dari ketepatan dalam penyusunan rencana
layanan yang sesuai dengan kondisi pasien dan standar pelayanan klinis.
Telusur Dokumen
0
a. Terdapat kebijakan Kebijakan dan SPO
dan prosedur yang jelas penyusunan rencana
untuk menyusun rencana layanan medis. SPO
layanan medis dan penyusunan rencana
5
rencana layanan layanan terpadu jika
diperlukan penanganan
terpadu jika diperlukan secara tim
penanganan secara tim.
10
b. Setiap petugas yang Petugas Pemahaman
terkait dalam pelayanan pemberi tentang 0
klinis mengetahui pelayanan kebijakan dan
kebijakan dan prosedur klinis:dokter prosedur
tersebut serta dan perawat penyusunan
rencana 5
menerapkan dalam
layanan
penyusunan rencana medis, dan
terapi dan/atau rencana layanan
layanan terpadu terpadu
10
0
c. Dilakukan evaluasi Petugas Pelaksanaan SPO evaluasi
kesesuaian pelaksanaan pemberi evaluasi kesesuaian layanan
rencana terapi dan/atau pelayanan layanan klinis klinis dengan rencana
rencana asuhan dengan klinis:dokter terapi/rencana asuhan 5
kebijakan dan prosedur dan perawat (SPO audit klinis)
10
d. Dilakukan tindak Petugas Pelaksanaan Hasil evaluasi. Bukti
lanjut jika terjadi pemberi tindak lanjut tindak lanjut terhadap
ketidaksesuaian antara pelayanan hasil evaluasi hasil evaluasi 5
rencana layanan dengan klinis:dokter 0
kebijakan dan prosedur dan perawat
e. Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi

terhadap pelaksanaan terhadap pelaksanaan 5
dan hasil tindak lanjut. tindak lanjut
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian 50%10
Kriteria :
7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan
memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien.
Maksud dan Tujuan :

Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi
peluang untuk bekerjasama dalam menyusun rencana layanan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana
layanan tersebut harus memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai
budaya yang dimiliki oleh pasien.
Telusur Dokumen
a. Petugas kesehatan Pasien, Proses SK Kepala Puskesmas
dan/atau tim kesehatan petugas penyusunan tentang ketetapan
melibatkan pasien dalam pemberi rencana untuk melibatkan 0
menyusun rencana layanan klinis layanan: pasien dalam
layanan apakah menyusun rencana
melibatkan layanan, dan SPO
pasien, melibatkan pasien 5
menjelaskan, dalam penyusunan
menerima rencana layanan
reaksi pasien,
memutuskan
bersama 10
pasien 0
b. Rencana layanan Rekam medis Rencana

disusun untuk setiap layanan
pasien dengan kejelasan 5
tujuan yang ingin
dicapai
c. Penyusunan rencana Rekam medis, Rencana 0
layanan tersebut Pasien, layanan, 10
mempertimbangkan petugas proses
kebutuhan biologis, pemberi penyusunan
psikologis, sosial, pelayanan rencana 5
layanan
spiritual dan tata nilai
budaya pasien
0 10
d. Bila memungkinkan Pasien, Proses SK Kepala Puskesmas
dan tersedia, petugas pemberian tentang hak pasien
pasien/keluarga pasien pemberi layanan untuk memilih tenaga
diperbolehkan untuk layanan klinis kesehatan 5
memilih tenaga/ profesi
kesehatan
≥ 80% terpenuhi
10
Kriteria :
7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh
tim kesehatan (tim interprofesi) dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-masing anggotanya.
Maksud dan Tujuan :

v Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu
meliputi: tujuan layanan yang akan diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadual
kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan tanggung jawab tiap anggota tim kesehatan dalam
melaksanakan layanan.
Telusur Dokumen
a. Layanan dilakukan Pasien, Pelaksanaan SPO layanan terpadu
secara paripurna untuk petugas layanan
mencapai hasil yang pemberi terpadu
layanan klinis, 5
diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan rekam medis
0
b. Rencana layanan Pasien, Pelaksanaan SPO layanan terpadu 10
tersebut disusun dengan petugas layanan
tahapan waktu yang pemberi terpadu
5
jelas layanan klinis,
rekam medis
0
c. Rencana layanan Pasien, Pelaksanaan SPO layanan terpadu 10

tersebut dilaksanakan petugas layanan
dengan pemberi terpadu 5
mempertimbangkan layanan klinis,
efisiensi pemanfaatan rekam medis
sumber daya manusia
d. Risiko yang Pasien, Pelaksanaan SPO penyusunan
petugas identifikasi layanan terpadu 10
mungkin terjadi pada
pasien dipertimbangkan pemberi risiko
layanan klinis, 5
sejak awal dalam
menyusun rencana rekam medis
layanan
e. Efek samping dan Pasien, informasi SPO pemberian

risiko pengobatan petugas tentang efek informasi ttg efek
diinformasikan pemberi samping dan samping dan risiko
layanan klinis, risiko pengobatan 5
rekam medis pengobatan
0
f. Rencana layanan rekam medis Pendokumenta Rekam medis

tersebut sian rencana
layanan 5
didokumentasikan dalam
rekam medis terpadu
g. Rencana layanan yang Pasien, Pendidikan SPO

disusun juga memuat petugas pasien pendidikan/penyuluhan 10
pendidikan/penyuluhan pemberi pasien
layanan klinis, 5
pasien.
rekam medis
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN =71% 70%
Kriteria :
7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan
tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.
Maksud dan Tujuan :
v Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah
dengan cara memberikan informed consent/informed choice. Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus
diberi penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan dengan pelayanan yang direncanakan, karena
diperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.
v lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed
consent diperoleh ketika pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang
berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh puskesmas dalam kebijakan dan prosedur, yang mengacu
kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku.
v Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan
persetujuan dan bagaimana mereka dapat memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan
menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga memahami siapa yang dapat
memberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk
memberikan penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut
Telusur Dokumen
0
a. Pasien/keluarga Pasien/ Pemberian SPO informed consent
pasien memperoleh Keluarga informasi ttg
informasi mengenai pasien yang tindakan
tindakan ditunjuk medis/pengob
5
medis/pengobatan atan yang
berisiko
tertentu yang berisiko
yang akan dilakukan
10
0
b. Tersedia formulir Form informed

persetujuan tindakan consent
5
medic/pengobatan 0
tertentu yang berisiko
c. Tersedia prosedur SPO informed consent

untuk memperoleh 5
10
0
persetujuan tersebut
d. Pelaksanaan Pasien, Pelaksanaan Dokumen bukti
informed consent Petugas, informed pelaksanaan informed
rekam medis consent consent pada rekam 5
10
didokumentasikan.
medis
e. Dilakukan evaluasi SPO evaluasi informed

dan tindak lanjut consent, hasil evaluasi, 10
5
terhadap pelaksanaan tindak lanjut
informed consent.
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian 100%
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN =70%
Standar :
7.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria :
7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas
Maksud dan Tujuan :
v Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan
yang mampu menyediakan pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan
dan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada
saat yang tepat.
Telusur Dokumen
a. Tersedia prosedur SPO rujukan
rujukan yang jelas serta 5
jejaring fasilitas rujukan
b. Proses rujukan Pasien, Proses rujukan SPO rujukan
dilakukan berdasarkan petugas ke sarana
kebutuhan pasien untuk pemberi kesehatan lain 5
menjamin kelangsungan layanan
layanan
c. Tersedia prosedur pasein, Pelaksanaan SPO persiapan pasien
mempersiapkan pasien/ petugas prosedur rujukan
keluarga pasien untuk pemberi persiapan 5
dirujuk layanan paisen rujukan
d. Dilakukan petugas komunikasi SPO rujukan 0

komunikasi dengan pemberi dengan
fasilitas kesehatan yang layanan fasilitas
menjadi tujuan rujukan kesehatan
untuk memastikan sasaran 5
rujukan
kesiapan fasilitas
tersebut untuk menerima
rujukan.
≥ 80% terpenuhi =100%
10
Kriteria :
7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh
tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Maksud dan Tujuan :
Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang
rencana rujukan harus disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi
tentang rencana rujukan diberikan kepada pasien/keluarga pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk
pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang
dipilih, serta kapan rujukan harus dilakukan
Telusur Dokumen
a. Informasi tentang pasien, Pelaksanaan SPO rujukan
rujukan disampaikan petugas pemberian
dengan cara yang mudah pemberi informasi ttg 5
dipahami oleh layanan rujukan pada
pasien/keluarga pasien pasien
0
b. Informasi tersebut pasien, isi informasi SPO rujukan

mencakup alasan petugas rujukan
rujukan, sarana tujuan pemberi 5
rujukan, dan kapan layanan
rujukan harus dilakukan 0
c. Dilakukan kerjasama MOU dengan fasilitas

dengan fasilitas kesehatan rujukan 10
kesehatan lain untuk 5
menjamin kelangsungan
asuhan
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian =
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 66%
Kriteria :
7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai
kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh puskesmas pada saat mengirim pasien
Maksud dan Tujuan :
v Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan
resume pasien tersebut diberikan kepada fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume
tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih
lanjut.
Telusur Dokumen
a. Informasi klinis Pasien, Resume klinis SPO rujukan, sample
pasien atau resume Petugas pasien yang resume klinis pasien
klinis pasien dikirim ke kesehatan dirujuk yang dirujuk
5
fasilitas kesehatan
penerima rujukan
bersama pasien.
b. Resume klinis Pasien, Isi resume

memuat kondisi pasien. petugas klinis 5
kesehatan
c. Resume klinis Pasien, Isi resume

memuat prosedur dan petugas klinis
5
tindakan-tindakan lain kesehatan 0
yang telah dilakukan
d. Resume klinis Pasien, Isi resume
memuat kebutuhan petugas klinis 5
pasien akan pelayanan kesehatan
lebih lanjut ≥ 80% terpenuhi
10
< 20% tidak terpenuhi =12,5%
Kriteria :
7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang
kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Maksud dan Tujuan :
v Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien
yang sadar dan dapat berbicara, atau merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau
medis yang terus menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu dimonitor, namun kompetensi staf yang
melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.
Telusur Dokumen
0
a. Selama proses Pasien, Monitoring SPO rujukan
rujukan secara langsung petugas pasien selama 5
pemberi proses rujukan 0
semua pasien selalu
dimonitor. pelayanan
b. Kompetensi staf yang Persyaratan
melakukan monitor kompetensi petugas
yang melakukan 5
10
sesuai dengan kondisi
pasien. monitoring dan bukti
pelaksanaannya
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian 10
62.5%
Standar :
7.6. Pelaksanaan layanan Pelaksanaan layanan dipandu oleh
kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria :
7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan
layanan klinis
Maksud dan Tujuan :
v Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana
layanan, dan memberikan persetujuan tentang rencana layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan
dituangkan dalam dokumen informed consent/informed choice. Pelaksanaan layanan harus dipandu dengan
standard pelayanan yang berlaku di puskesmas, sesuai dengan kemampuan puskesmas dengan referensi yang jelas,
dan bila memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal.
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.
v Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standard
yang berlaku, algoritme, contoh: tatalaksana balita sakit dengan pendekatan MTBS.
Telusur Dokumen
0
a. Tersedia pedoman SPO pelayanan klinis Pedoman pelayanan klinis dari
dan prosedur pelayanan organisasi profesi 5
klinis 0
b. Penyusunan dan Pasien, Proses
penerapan rencana petugas penyusunan
layanan mengacu pada pemberi dan penerapan 10
layanan rencana 5
pedoman dan prosedur
yang berlaku layanan 0
c. Layanan Pasien, Proses 10

dilaksanakan sesuai petugas pelaksanaan 5
dengan pedoman dan pemberi layanan
prosedur yang berlaku layanan
10
0
d. Layanan diberikan Pasien, Proses

sesuai dengan rencana petugas pelaksanaan
pemberi layanan 5
layanan
layanan
e. Layanan yang Rekam medis

diberikan kepada pasien 10
5
didokumentasikan
0
f. Perubahan rencana Rekam medis

layanan dilakukan 5
berdasarkan 0
perkembangan pasien.
g. Perubahan tersebut Rekam medis

dicatat dalam rekam 5
10
medis
h. Jika diperlukan Pasien, Pelaksanaan Rekam medis
tindakan medis, petugas informed 0
pasien/keluarga pasien pemberi consent 10
memperoleh informasi layanan
sebelum memberikan
persetujuan mengenai 5
tindakan yang akan
dilakukan yang
dituangkan dalam
informed consent.
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku
Maksud dan Tujuan :
v Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan
kebijakan dan prosedur dalam pelayanan pasien gawat darurat 24 jam
v Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun
pasien yang lain perlu diperhatikan sesuai dengan panduan dari Kementerian Kesehatan.
Telusur Dokumen
0
a. Kasus-kasus gawat Daftar kasus-kasus

darurat dan/atau berisiko gawat darurat/berisiko
tinggi yang biasa terjadi tinggi yang biasa 5
diidentifikasi ditangani
b. Tersedia kebijakan Pasien, Pelaksanaan Kebijakan dan SPO

Petugas prosedur penanganan pasien 10
dan prosedur
penanganan pasien pemberi gawat darurat 5
gawat darurat layanan
0
(emergensi)
c. Tersedia kebijakan Pasien, Pelaksanaan Kebijakan dan SPO

dan prosedur Petugas prosedur penanganan pasien 5
penanganan pasien pemberi berisiko tinggi
berisiko tinggi layanan
d. Terdapat kerjasama Pasien, Pelaksanaan MOU kerjasama
dengan sarana kesehatan petugas rujukan
yang lain, apabila tidak pemberi 10
layanan 5
tersedia pelayanan
gawat darurat 24 jam
e. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan Panduan, SPO Panduan Kewaspadaan Universal
pencegahan pemberi kewaspadaan kewaspadaan universal
(kewaspadaan universal) layanan universal 0
terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin
diperoleh akibat
5
pelayanan yang
diberikan baik bagi
petugas maupun pasien
dalam penanganan
pasien berisiko tinggi. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
7.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk
darah dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Maksud dan Tujuan :
v Penggunaan dan pemberian darah atau produk darah merupakan kegiatan yang berisiko tinggi, oleh karena itu
perlu dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Telusur Dokumen
0
a. Penanganan, SK Kepala Puskesmas
penggunaan dan dan SPO penanganan,
pemberian darah dan penggunaan dan
pemberian darah dan 5
produk darah diarahkan
oleh kebijakan dan produk darah
prosedur yang baku 0
b. Darah dan produk Dokter, Pelaksanaan Rekam medis pasien 10

darah diberikan sesuai perawat, pemberian yang mendapat 5
kebijakan dan prosedur bidan darah dan transfusi atau produk
produk darah darah
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian 10
Kriteria :
7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk
menyesuaikan rencana layanan.
Maksud dan Tujuan :
Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan
pengukuran dan analisis terhadap indicator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian
tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan
secara kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian secara kualitatif
adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.
Telusur Dokumen
0
a. Ditetapkan Indikator Daftar indikator klinis
untuk memantau dan yang digunakan untuk
menilai pelaksanaan pemantauan dan 5
layanan klinis. evaluasi layanan klinis
b. Pemantauan dan Petugas Pelaksanaan 0

penilaian terhadap pemberi pemantauan 10
layanan klinis dilakukan layanan dan penilaian
secara kuantitatif dengan
menggunakan 5
maupun kualitatif
indikator yang
ditetapkan
10
c. Tersedia data yang Data hasil monitoring
dibutuhkan untuk dan evaluasi
mengetahui pencapaian
5
tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan
klinis
d. Dilakukan analisis Petugas Proses analisis Data hasil analisis
terhadap indicator yang pemberi pencapaian hasil monitoring dan 5
dikumpulkan layanan indikator evaluasi
0
e. Dilakukan tindak Petugas Tindak lanjut Data tindak lanjut

lanjut terhadap hasil pemberi hasil
5
analisis tersebut untuk layanan monitoring
perbaikan layanan klinis. dan evaluasi
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian 50%10
< 20% tidak terpenuhi = 0%
Kriteria :
7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai
kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan
Maksud dan Tujuan :
v Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi
kebutuhan dan hak pasien. Kebutuhan dan keluhan pasien diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan.
Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan dan keluhan pasien/keluarga
pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
0
a. Tersedia prosedur SPO identifikasi dan
untuk mengidentifikasi penanganan keluhan
keluhan pasien/keluarga
pasien mengenai 5
kebutuhan dan hak
pasien selama
pelaksanaan asuhan
10
b. Tersedia prosedur SPO identifikasi dan
untuk menangani dan penanganan keluhan
5
menindaklanjuti keluhan
tersebut
c. Keluhan Pasien, Tindak lanjut Hasil identifikasi
pasien/keluarga pasien Petugas keluhan keluhan, analisis dan 5
ditindak lanjuti pemberi pasein/keluarg tindak lanjut
layanan a
d. Dilakukan Dokumentasi hasil

dokumentasi tentang identifikasi, analisis,
keluhan dan tindak dan tindak lanjut 5
lanjut keluhan keluhan
pasien/keluarga pasien.
≥ 80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 33.33%
= 50%
Kriteria :
7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan
dan menghindari pengulangan yang tidak perlu
Maksud dan Tujuan :
v Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaan nya harus
menghindari pengulangan yang tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan
kemampuan puskesmas, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam merencanakan dan melaksanakan layanan klinis
bagi pasien.
Telusur Dokumen
a. Tersedia kebijakan SK Kepala Puskesmas
dan prosedur untuk dan SPO untuk
menghindari menghindari
pengulangan yang 5
pengulangan yang tidak
perlu dalam pelaksanaan tidak perlu
layanan 0
b. Tersedia kebijakan SK Kepala Puskesmas

dan prosedur untuk dan SPO layanan klinis 5
menjamin yang menjamin
kesinambungan kesinambungan
pelayanan layanan 0
c. Layanan klinis dan Pasien, Pelaksanaan
pelayanan penunjang Petugas layanan yang 10
yang dibutuhkan pemberi menjamin
dipadukan dengan baik, layanan kesinambunga
5
sehingga tidak terjadi n
pengulangan yang tidak
perlu
20% - 79 % terpenuhi sebagian
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN = 33%
Kriteria :
7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak
dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan
untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Maksud dan Tujuan :
v Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan
pelayanan atau pengobatan yang direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan
dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
v Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat
keputusan, potensi hasil dari keputusan tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan
tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan pengobatan.
Telusur Dokumen
a. Petugas pemberi Pasien, Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas 0
pelayanan petugas pemberian dan SPO tentang hak
memberitahukan pasien pemberi informasi ttg menolak atau tidak
dan keluarganya tentang pelayanan hak menolak melanjutkan
hak mereka untuk dan tidak pengobatan 5
melanjutkan
menolak atau tidak pengobatan
melanjutkan
pengobatan.
10
b. Petugas pemberi Pasien, Pelaksanaan
pelayanan petugas pemberian 0
memberitahukan pasien pemberi informasi ttg
dan keluarganya tentang layanan konsekuensi
konsekuensi dari keputusan
untuk menolak 5
keputusan mereka. dan tidak
melanjutkan
pengobatan
10
c. Petugas pemberi Pasien, petuas Pelaksanaan

pelayanan pemberi pemberian
memberitahukan pasien layanan informasi ttg 0
dan keluarganya tentang tanggung
tanggung jawab mereka jawab
berkaitan
berkaitan dengan dengan
keputusan tersebut. 5
keputusan
menolak atau
tidak
melanjutkan
pengobatan 10
d. Petugas pemberi Pasien, Pelaksanaan
0
pelayanan petugas pemberian
memberitahukan pasien pemberi informasi
dan keluarganya tentang layanan tentang
tersedianya alternatif tersedianya
5
alternatif
pelayanan dan pelayanan dan
pengobatan. pengobatan
10
≥ 80% terpenuhi
90%
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi = 0%
Standar :
7.7. Pelayanan Anestesi Lokal, sedasi dan Pembedahan Tersedia
pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria :
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di puskesmas dilaksanakan
memenuhi standar di puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan
kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :
v Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan
gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan sedasi.
Pelaksanaan sedasi tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur
yang berlaku di puskesmas.
v Kebijakan dan prosedur memuat:

• Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan
anak atau pertimbangan khusus
• Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
• Persyaratan persetujuan khusus
• Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
• Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
• Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
v Persyaratan kompetensi:
• Tehnik melakukan sedasi
• Monitoring yang tepat
• Respons terhadap komplikasi
• Penggunaan zat-zat reversal
• Bantuan hidup dasar
Telusur Dokumen
a. Tersedia pelayanan SK tentang jenis-jenis
anestesi lokal dan sedasi yang dapat
5
sedasi sesuai kebutuhan dilakukan di
di puskesmas puskesmas. 0
b. Pelayanan anestesi SK tentang tenaga

lokal dan sedasi kesehatan yang
dilakukan oleh tenaga mempunyai 5
kesehatan yang kewenangan 0
kompeten melakukan sedasi
c. Pelaksanaan anestesi Petugas Pemberian SPO pemberian

lokal dan sedasi dipandu pemberi anestesi lokal anestesi lokal dan 10
5
dengan kebijakan dan layanan dan sedasi sedasi di puskesmas
prosedur yang jelas
0
d. Selama pemberian Petugas Monitoring SK dan SPO
anestesi lokal dan pemberi pasien selama monitoring status 10
sedasi petugas layanan pemberian fisiologi pasien selama
anestesi lokal pemberian anestesi 5
melakukan monitoring
status fisiologi pasien dan sedasi lokal dan sedasi
e. Anestesi lokal, sedasi Rekam medis Pencatatan 10

dan tehnik anestesi lokal pemberdian 0
dan sedasi ditulis dalam anestesi lokal
rekam medis pasien dan sedasi dan
tehnik
pemberian 5
anestesi lokal
dan sedasi
dalam rekam
medis
10

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian
Kriteria :
7.7.2. Pelayanan bedah di puskesmas direncanakan
dan dilaksanakan memenuhi standar di puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar
profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :
v Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan
gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi.
Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan
prosedur yang berlaku di puskesmas.
Telusur Dokumen
a. Dokter atau dokter Pasien, Proses kajian SK tentang jenis-jenis
gigi yang akan dokter, dokter sebelum pembedahan minor
melakukan pembedahan gigi melakukan yang dapat dilakukan
tindakan di puskesmas. SPO 5
minor melakukan kajian
sebelum melaksanakan pembedahan tindakan pembedahan
pembedahan
0
b. Dokter atau dokter Pasien, Penyusunan SPO tindakan 10
gigi yang akan dokter, dokter rencana pembedahan
melakukan pembedahan gigi asuhan
minor merencanakan pembedahan 5
asuhan pembedahan
berdasar hasil kajian
c. Dokter atau dokter Pasien, Penjelasan SPO tindakan 0 10

gigi yang akan dokter, dokter pada pasien pembedahan
melakukan pembedahan gigi sebelum
minor menjelaskan melakukan
risiko, manfaat, pembedahan 5
komplikasi potensial,
dan alternatif kepada
0 10
d. Sebelum melakukan Pasien, Pelaksanaan SPO informed consent
tindakan harus dokter, dokter informed
mendapatkan gigi consent 5
persetujuan dari
pasien/keluarga pasien 0
e. Pembedahan Pasien, Pelaksanaan SPO tindakan 10

dilakukan berdasarkan dokter, dokter pembedahan pembedahan 5
prosedur yang gigi
ditetapkan
f. Laporan/catatan Rekam medis Pencatatan
operasi dituliskan dalam laporan 5
10
rekam medis operasi
g. Status fisiologi pasien Pasien, Monitoring SPO tindakan

dimonitor terus menerus dokter, dokter status pembedahan
selama dan segera gigi fisiologis
pasien 5
setelah pembedahan dan
dituliskan dalam rekam
medis
≥ 80% terpenuhi = 92%
0%
Standar :
7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling
kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan
Kriteria : layanan.
pelaksanaan
7.8.1. Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan
pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
Maksud dan Tujuan :
v Untuk meningkatkan outcome klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan
pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan
penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan
dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih dan sehat
(PHBS). Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan
pendekatan komunikasi interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasan yang
mudah dipahami oleh pasien/keluarga.
Telusur Dokumen
a. Penyusunan dan Pasien, Pendidikan/ SK dan SPO
pelaksanaan layanan petugas penyuluhan pendidikan/penyuluhan
mencakup aspek pemberi pada pasien, pada pasien
layanan, Catatan 5
penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien rekam medis pendidikan/pe
nyuluhan pada
pasien pada
rekam medis
b. Pedoman/materi Pasien, Materi Panduan penyuluhan 10
penyuluhan kesehatan petugas pendidikan/pe pada pasien 0
mencakup informasi pemberi nyuluhan pada
mengenai penyakit, layanan, pasien,
penggunaan obat, rekam medis Catatan
pendidikan/pe 5
peralatan medik, aspek
nyuluhan pada
etika di puskesmas dan pasien pada
PHBS. rekam medis
10
c. Tersedia metode Pasien, Metoda Panduan penyuluhan
dan media penyuluhan / petugas pendidikan/pe pada pasien 0
pendidikan kesehatan pemberi nyuluhan pada
bagi pasien/ dan layanan, pasien,
keluarga dengan rekam medis Catatan
pendidikan/pe 5
memperhatikan kondisi nyuluhan pada
sasaran/penerima pasien pada
informasi (misal bagi rekam medis
yang tidak bisa
membaca 10
d. Dilakukan penilaian Pasien, Penilaian

terhadap efektivitas petugas efektivitas
0
penyampaian informasi pemberi pendidikan/pe
kepada pasien/keluarga layanan, nyuluhan pada
pasien agar mereka rekam medis pasien,
Catatan
dapat berperan aktif pendidikan/pe 5
dalam proses layanan nyuluhan pada
dan memahami pasien pada
konsekuensi layanan rekam medis
yang diberikan
10
≥ 80% terpenuhi
100%
Standar :
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *) Pemberian
makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
Kriteria :
7.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai
dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya tersedia secara reguler.
Maksud dan Tujuan :
v Makanan dan nutrisi yang memadai penting bagi kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien. Makanan yang
sesuai dengan umur pasien, budaya pasien dan preferensi diet, rencana pelayanan, harus tersedia secara rutin.
Pasien berpartisipasi dalam perencanaan dan seleksi makanan, dan keluarga pasien dapat, bila sesuai,
berpartisipasi dalam menyediakan makanan, konsisten dengan budaya, agama, dan tradisi dan praktek lain.
Berdasarkan asesmen kebutuhan pasien dan rencana asuhan, Dokter atau pemberi pelayanan lainnya yang
kompeten memesan makanan atau nutrien lain yang sesuai bagi pasien. Bila keluarga pasien atau pihak lain
menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang / kontra indikasi dengan
kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan. Bila mungkin,
pasien ditawarkan berbagai macam makanan yang konsisten dengan status gizinya.
Telusur Dokumen
0
a. Makanan atau Pasien, Ketersediaan SPO pemberian nutrisi
nurtisi yang sesuai untuk petugas pemberian pada pasien rawat inap 5
pasien, tersedia secara pemberi nutrisi secara
0
reguler nutrisi reguler
b. Sebelum memberi Petugas Pemesanan SPO pemberian nutrisi
makan pasien, telah pemberi makanan pada pasien rawat inap
dipesan makanan untuk nutrisi untuk pasien 10
5
semua pasien rawat inap rawat inap
dan dicatat.
0
c. Pesanan didasarkan Petugas gizi Penyusunan SPO pemberian nutrisi 10

atas status gizi dan rencana pada pasien rawat inap
kebutuhan pasien asuhan gizi 5
pasien rawat
inap
0
d. Ada bermacam Pasien, Variasi pilihan SPO pemberian nutrisi

petugas makanan pada pasien rawat 10
variasi pilihan makanan
bagi pasien konsisten pemberi inap: memberi pilihan 5
dengan kondisi dan nutrisi makanan pada pasien.
pelayanannya Daftar menu
e. Bila keluarga Pasien, Edukasi pada SPO pemberian

keluarga, keluarga edukasi bila keluarga 10
menyediakan makanan,
mereka diberikan petugas tentang menyediakan makanan 5
edukasi tentang pemberi pembatasan
pembatasan diet pasien nutrisi diit pasien

Kriteria :
7.9.2. Penyiapan makanan, penanganan, penyimpanan dan
distribusinya, aman dan memenuhi undang-undang, peraturan dan praktek terkini yang berlaku.
Maksud dan Tujuan :
v Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan sesuai
dengan undang-undang, peraturan dan praktek terkini yang dapat diterima. Penyiapan makanan dan penyimpanan
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan. Makanan didistribusikan kepada pasien pada waktu yang telah
ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, harus tersedia untuk memenuhi
kebutuhan khusus pasien.
Telusur Dokumen
0
a. Makanan disiapkan Petugas Proses SPO penyiapan

dengan cara mengurangi pemberi penyiapan dan makanan dan distribusi
5
risiko kontaminasi dan nutrisi distribusi makanan yang aman
pembusukan makanan 0
b. Makanan disimpan Petugas Proses SPO penyimpanan

dengan cara mengurangi pemberi penyimpanan makanan dan bahan 10
risiko kontaminasi dan nutrisi makanan dan makanan 5
pembusukan bahan
makanan
c. Distribusi makanan Pasien, Distribusi SPO distribusi

secara tepat waktu, dan petugas makanan makanan 10
5
memenuhi permintaan pemberi
khusus nutrisi

Kriteria :
7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi
gizi.**)
Maksud dan Tujuan :
v Pada asesmen awal, pasien diperiksa / ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Pasien ini akan
dikonsulkan ke nutrisionis untuk asesmen lebih lanjut. Bila ternyata ada risiko nutrisi, dibuat rencana terapi gizi.
Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medisnya. Dokter, perawat dan ahli diet dan kalau
perlu keluarga pasien, bekerjasama merencanakan dan memberikan terapi gizi.
Telusur Dokumen
a. Pasien yang pada Pasien, Pelaksanaan SPO asuhan gizi
asesmen berada pada petugas asuhan gizi
risiko nutrisi, mendapat pemberi pada pasien 5
terapi gizi. nutrisi, ahli dengan risiko
gizi nutrisi
b. Suatu proses Pasien, Komunikasi SPO asuhan gizi

dokter, dan koordinasi 0
kerjasama dipakai untuk
merencanakan, perawat, ahli dalam
memberikan dan gizi, petugas pemberian
memonitor terapi gizi pemberi nutrisi pada
nutrisi pasien dengan 5
risiko nutrisi
10
0
c. Respon pasien Dokter, Monitoring

terhadap terapi gizi perawat, ahli respon pasien
5
dimonitor gizi terhadap terapi
gizi 0
d. Respon pasien Rekam medis Pencatatan

terhadap terapi gizi respon pasien 10
5
dicatat dalam rekam terhadap terapi
medisnya gizi
**) kriteria ini juga berlaku untuk puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi
gizi. 10
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian 70%
Standar :
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *) Pemulangkan
dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria :
7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik
yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur yang standar
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien
dan tindak lanjut maupun rujukan yang perlu dilakukan pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilitas
kesehatan yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik dari fasilitas kesehatan tersebut. Jika tindak lanjut yang
dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan, puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan
alternative dalam mengatasi hal tersebut. Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran
dinamis proses keperawatan, dan kemandirian pasien/keluarga
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Dokumen di Dokumen Eksternal sebagai 0 Skor
a. Tersedia prosedur Pasien, Pelaksanaan SPO pemulangan
pemulangan dan/tindak Dokter, pemulangan pasien dan tindak
5
lanjut pasien perawat pasien dan lanjut pasien
tindak lanjut
0
b. Ada Dokter, Penanggung SK tentang penetapan

penanggungjawab dalam perawat jawab penanggung jawab 10
pelaksanaan proses pemulangan dalam pemulangan 5
pemulangan dan/tindak pasien pasien
lanjut tersebut
10
0
c. Tersedia kriteria Dokter, Pelaksanaan Kriteria pemulangan
yang digunakan untuk perawat pemulangan pasien dan tindak
menetapkan saat pasien dan lanjut
pemulangan dan/tindak tindak lanjut
5
lanjut pasien sesuai dengan
kriteria
10
d. Tersedia umpan Bukti umpan balik dari 0
balik dari sarana sarana kesehatan lain
kesehatan lain yang
menerima pasien,
apabila dilakukan 5
pemulangan dan/tindak
lanjut pasien antar
sarana kesehatan.
10
0
e. Tersedia prosedur Pasien, Pelaksanaan SPO alternatif
dan alternatif dokter, prosedur penanganan pasien
penanganan bagi pasien perawat yang memerlukan
yang memerlukan rujukan tetapi tidak 5
tindak lanjut rujukan mungkin dilakukan
akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
10
*) untuk puskesmas dengan rawat inap ≥ 80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian 83.33%
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN = 70%
Kriteria :
7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai
tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yang lain.
Maksud dan Tujuan :
v Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang
lain diperlukan agar pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil
pelayanan yang optimal.
Telusur Dokumen
a. Informasi yang Pasien, Pemberian SPO pemulangan 0
dibutuhkan mengenai dokter, informasi pasien dan tindak
tindak lanjut layanan perawat tentang tindak lanjut pasien, SPO
diberikan oleh petugas lanjut layanan rujukan
kepada pasien/keluarga pada saat 5
pemulangan
pasien pada saat atau rujukan
pemulangan atau jika
dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang 10
lain 0
b. Petugas mengetahui Dokter, Cara
bahwa informasi yang perawat mengetahui
disampaikan dipahami bahwa
oleh pasien/ keluarga informasi 5
pasien yang diberikan
dipahami
10
c. Dilakukan evaluasi Dokter, Evaluasi SPO evaluasi terhadap
periodik terhadap perawat terhadap prosedur penyampaian
prosedur pelaksanaan prosedur informasi, bukti
penyampaian evaluasi dan tindak 5
penyampaian Informasi
tersebut informasi lanjut
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian 50%
Kriteria :
7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan
pasien
Maksud dan Tujuan :
Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, puskesmas wajib mengupayakan proses rujukan berjalan
sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien agar pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan
kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk itu puskesmas perlu menetapkan kebijakan dan
prosedur pelaksanaan rujukan
Telusur Dokumen
a. Dilakukan Pasien, Proses SPO tranportasi
identifikasi kebutuhan petugas transportasi rujukan
0
dan pilihan pasien pemberi rujukan
(misalnya kebutuhan layanan
transportasi, petugas
kompeten yang 5
mendampingi, sarana
medis dan keluarga yang
menemani, selama
proses rujukan?
10
b. Apabila tersedia Pasien, Pemberian SPO rujukan

lebih dari satu sarana petugas informasi
yang dapat menyediakan pemberi tentang
pelayanan rujukan layanan alternatif 0
tersebut, pasien/keluarga sarana tujuan
rujukan,
pasien diberi informasi peluang bagi
yang memadai dan pasien dan 5
diberi kesempatan untuk keluarga untuk
memilih sarana memilih
pelayanan yang tujuan rujukan
diinginkan
10
c. Kriteria rujukan Pasien, Pelaksanaan SPO rujukan, Kriteria

dilakukan sesuai dengan dokter, rujukan sesuai pasien-pasien yang
SPO rujukan, perawat kriteria perlu/harus dirujuk 5
rujukan
d. Dilakukan Pasien, Pelaksanaan SPO rujukan, form

persetujuan rujukan dari pemberi persetujuan persetujuan rujukan
5
pasien/ keluarga pasien layanan, rujukan
rekam medis
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)

Pelayanan Laboratorium.
Standar :
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu
untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standard, hukum dan peraturan yang berlaku.
Kriteria :
8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau menginterpretasikan hasil pemeriksaan
Maksud dan Tujuan :
v Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, berpengalaman,
punya keterampilan dan diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik
diberikan tugas, sesuai dengan latihan dan pengalamannya. Jumlah dan jenis petugas untuk melaksanakan tes
laboratorium cukup dan tersedia selama jam pelayanan dan untuk gawat darurat. Puskesmas perlu menetapkan jenis
pelayanan laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di puskesmas
Telusur Dokumen
a. Ditetapkan jenis- SK tentang jenis-jenis Panduan pemeriksaan
jenis pemeriksaan pemeriksaan laboratorium
laboratorium yang dapat laboratorium yang
tersedia, SPO 5
dilakukan dipuskesmas
pemeriksaan
laboratorium, brosur
b. Tersedia jenis dan Pasien, Jam buka pelayanan lab ,
Pola ketenagaan 0
jumlah petugas petugas pelayanan, persyaratan 10
kesehatan yang laboratorium ketersediaan kompetensi, ketentuan
kompeten sesuai pelayanan, jam buka pelayanan
kebutuhan dan jam buka pelayanan
laboratorium 5
pelayanan oleh petugas
yang
kompeten
0
10
c. Pemeriksaan Petugas lab Pemenuhan Persyaratan
laboratorium dilakukan persyaratan kompetensi
oleh analis/petugas yang kompetensi analis/petugas lab
terlatih dan 5
berpengalaman
10
0
d. Interpertasi hasil Petugas lab Pelaksanaan Persyartan kompetensi

pemeriksaan interpertasi petugas yang
laboratorium dilakukan hasil melakukan interpertasi
oleh petugas yang pemeriksaan hasil pemeriksaan lab 5
terlatih dan lab
berpengalaman.

10
Kriteria :
8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik
untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
Maksud dan Tujuan :
Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan
dan prosedur pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan specimen,
pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan, dan penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta
pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3
Telusur Dokumen
acuan 0
a. Tersedia kebijakan Petugas lab pelaksanaan SPO permintaan
dan prosedur untuk prosedur pemeriksaan,
permintaan penerimaan spesiamen,
pemeriksaan, pengambilan dan
penerimaan spesimen, penyimpanan spesimen 5
pengambilan dan
0
penyimpan spesimen
b. Tersedia prosedur Petugas lab pelaksanaan SPO pemeriksaan lab 10

pemeriksaan prosedur
5
laboratorium 0
c. Dilakukan Kepala Pemantauan SPO pemantauan

pemantauan secara puskesmas, berkala pelaksanaan prosedur
berkala terhadap penanggung pelaksanaan pemeriksaan lab, hasil 10
jawab/koordin prosedur pemantauan, tindak 5
pelaksanaan prosedur
tersebut ator layanan lanjut pemantauan
klinis 0
d. Dilakukan evaluasi Kepala Evaluasi dan SPO penilaian

terhadap ketepatan puskesmas, tindak lanjut ketepatan waktu 10
waktu penyerahan hasil penanggung pemantauan penyerahan hasil, hasil
pemeriksaan jawab/koordin ketepatan evaluasi dan tindak 5
laboratorium ator layanan waktu lanjut hasil evaluasi
klinis penyerahan
hasil lab
10
e. Tersedia kebijakan Pasien, Pemeriksaan SPO pelayanan di luar 0
dan prosedur dokter, di luar jam jam kerja
pemeriksaan di luar jam perawat, kerja
kerja (pada Puskesmas Petugas lab
rawat inap atau pada 5
Puskesmas yang
menyediakan pelayanan
di luar jam kerja)
0
10
f. Ada kebijakan dan Dokter, Pelaksanaan SPO pemeriksaan lab
prosedur untuk perawat, prosedur yang berisiko tinggi
pemeriksaan yang petugas lab
berisiko tinggi (misalnya 5
specimen sputum, darah
dan lainnya) 0
g. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO kesehatan dan

10
kesehatan dan prosedur keselamatan kerja bagi
keselamatan kerja, dan petugas
5
alat pelindung diri bagi
petugas laboratorium
0
h. Dilakukan Petugas lab Pelaksanaan SPO penggunaan alat
pemantauan terhadap prosedur, pelindung diri, SPO 10
penggunaan alat pemantauan pemantauan terhadap
pelindung diri dan terhadap penggunaan alat
pelaksanaan prosedur pelaksanaan pelindung diri 5
prosedur
kesehatan dan
keselamatan kerja
0
i. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO pengelolaan 10
pengelolaan bahan prosedur bahan berbahaya dan
berbahaya dan beracun, beracun, SPO
dan limbah medis hasil pengelolaan limbah 5
pemeriksaan hasil pemeriksaan lab
0
laboratorium
j. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO pengelolaan

10
pengelolaan reagen di prosedur reagen
5
laboratorium
0
k. Dilakukan Petugas lab Pelaksanaan SPO pengelolaan
pemantauan dan tindak prosedur limbah
lanjut terhadap 10
pengelolaan limbah 5
medis apakah sesuai
dengan prosedur.
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai
dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes
laboratorium Hasil dilaporkan dalam kerangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan,
dan kebutuhan petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat dan diluar jam kerja serta pada
akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan yang urgen , , seperti dari unit gawat darurat
diberikan perhatian khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak
luar rumah sakit, laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau
yang tercantum dalam kontrak.
Telusur Dokumen
acuan 0
a. Pimpinan Pasien, Ketepatan SK tentang waktu
Puskesmas menetapkan dokter, waktu penyampaian laporan
waktu yang diharapkan perawat, penyampaian hasil pemeriksaan lab,
untuk laporan hasil Petugas lab hasil SK tentang waktu
pemeriksaan. pemeriksaan penyampaian laporan 5
lab hasil pem lab untuk
pasien urgen (cito)
b. Ketepatan waktu Pasien, Pemantauan SPO pemantauan 0 10

melaporkan hasil dokter, pelaksanaan waktu penyampaian
pemeriksaan yang perawat, pelaporan hasil pem lab untuk
urgen/gawat darurat Petugas lab hasil pasien urgen/gawat
diukur. pemeriksaan darurat. Hasil
lab untuk pemantauan 5
pasien
urgen/gawat
darurat
0
10
c. Hasil laboratorium Pasien, Ketepatan Hasil pemantauan
dilaporkan dalam dokter, waktu pelaporan hasil
kerangka waktu guna perawat, penyampaian pemeriksaan
memenuhi kebutuhan Petugas lab hasil laboratorium 5
pasien pemeriksaan
lab
≥ 80% terpenuhi 80%10

Kriteria :
8.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes
diagnostik yang kritis
Maksud dan Tujuan :
v Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang
secara signifikan diluar batas nilai normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam
kehidupan pasien. Sangat penting bagi rumah sakit untuk mengembangkan suatu sistem pelaporan formal yang
jelas menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan bagaimana
staf mendokumentasikan komunikasi ini.
v Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi
para praktisi untuk meminta dan menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga
penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus
dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan.
Telusur Dokumen
a. Metode kolaboratif Dokter, Kolaborasi SPO pelaporan hasil
digunakan untuk perawat, dalam pemeriksaan lab yang
mengembangkan petugas lab penyampaian kritis, Rekam medis
prosedur untuk hasil lab yang
pelaporan hasil yang kritis 5
kritis dan pemeriksaan
diagnostik 0
b. Prosedur ini SPO pelaporan hasil 10

menetapkan nilai pemeriksaan lab yang
ambang kritis untuk kritis: penetapan nilai
5
setiap tes ambang kritis untuk
tiap tes
0
c. Prosedur Dokter, Pelaksanaan SPO pelaporan hasil
menetapkan oleh siapa perawat, prosedur: pemeriksaan lab yang 10
dan kepada siapa hasil petugas lab aiapa dan kritis, Rekam medis
yang kritis dari kepada siapa
hasil 5
pemeriksaan diagnostik
pemeriksaan
harus dilaporkan kritis 0
dilaporkan
d. Prosedur Rekam medis Pencatatan 10

menetapkan apa yang hasil lab yang
dicatat didalam rekam kritis 5
medis pasien
10
0
e. Proses dimonitor Kepala Monitoring SPO monitoring, hasil
untuk memenuhi puskesmas, pelaksanaan montiroing, tindak
ketentuan dan penanggung prosedur lanjut monitoring,
dimodifikasi jawab/koordin penyampaian rapat-rapat mengenai
ator layanan hasil lab yang monitoring 5
berdasarkan hasil
klinis kritis pelaksanaan pelayanan
monitoring lab
≥ 80% terpenuhi 80%10

Kriteria :
8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang
diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.
Maksud dan Tujuan :

v Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus
diidentifikasi dan ditetapkan. Suatu proses yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia
esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia di simpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang
ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. Pedoman
tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Dokumen di 0 Skor
a. Ditetapkan reagensia SK tentang jenis
esensial dan bahan lain reagensia esensial dan
yang harus tersedia bahan lain yang harus 5
tersedia 0
b. Reagensia esensial Petugas lab Ketersediaan SK tentang

dan bahan lain tersedia, reagensia, menyatakan kapan
buffer stock reagensia tidak 10
dan ada proses untuk 5
menyatakan kapan reagen di lab tersedia (batas buffer
reagen tidak tersedia. stock untuk melakukan
order) 0
c. Semua reagensia Petugas lab Penyimpanan SPO penyimpanan dan
disimpan dan dan distribusi distribusi reagensia 10
didistribusi sesuai reagensia
pedoman dari 5
pembuatnya atau
instruksi pada
kemasannya
10
0
d. Laboratorium telah Petugas lab Pelaksanaan Panduan tertulis untuk
memiliki pedoman panduan evaluasi reagensi,
tertulis dan bukti evaluasi dan
mengikutinya untuk tindak lanjut
5
mengevaluasi semua
reagensia agar 0
memberikan hasil yang
akurat dan presisi.
e. Semua reagensia dan Petugas lab Pelaksanaan SPO pelabelan 10
larutan diberi label SPO pelabelan
secara lengkap dan 5
akurat.
Kriteria :
8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai
Maksud dan Tujuan : interpertasi dan pelaporan hasil laboratorium
Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksnakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan
normal untuk setiap tes yang dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari
laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar yang baru dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium.
Rentang nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rujukan nilai ini disesuaikan harus
dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah.
Telusur Dokumen
a. Kepala Puskesmas SK rentang nilai yang
menetapkan menjadi rujukan hasil
nilai/rentang nilai pemeriksaan lab
5
rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang 0
dilaksanakan.
b. Rentang-nilai Dokter, Laporan hasil Form laporan hasil
rujukan ini harus perawat, pemeriksaan pemeriksaan lab 10
disertakan dalam catatan petugas lab lab
klinis pada waktu hasil 5
pemeriksaan dilaporkan. 0
c. Rentang-nilai Dokter, Laporan hasil Form laporan hasil

dilengkapi bila perawat, pemeriksaan pemeriksaan lab 10
pemeriksaan petugas lab lab luar
5
dilaksanakan
laboratorium luar.
10
0
d. Rentang-nilai Dokter, Pelaksanaan SPO evaluasi terhadap

dievaluasi dan direvisi Petugas lab evaluasi rentang nilai, hasil
berkala seperlunya. terhadap evaluasi dan tindak 5
rentang nilai lanjut
≥ 80% terpenuhi
71.43%
Kriteria :
8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan,
ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium
Maksud dan Tujuan :
Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu internal maupun
eksternal di puskesmas. Pengendalian mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium
yang digunakan dan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
a. Tersedia kebijakan Petugas lab pelaksanaan SK dan SPO
dan prosedur SPO pengendalian mutu
pengendalian mutu pengendalian laboratorium 5
pelayanan laboratorium mutu 0
b. Dilakukan kalibrasi Petugas lab Pelaksanaan SPO kalibrasi dan

atau validasi kalibrasi dan validasi instrumen
validasi 10
instrumen/alat ukur tepat 5
waktu dan oleh pihak
yang kompeten sesuai 0
prosedur
c. Terdapat bukti Bukti-bukti
dokumentasi pelaksanaan kalibrasi 10
dilakukannya kalibrasi atau validasi
atau validasi, dan masih 05
berlaku,
d. Apabila ditemukan Petugas lab Pelaksanaan SPO perbaikan, bukti

penyimpangan perbaikan pelaksanaan perbaikan 05 10
dilakukan tindakan
perbaikan
e. Dilakukan SK tentang PME,
pemantapan mutu Hasil PME
eksternal terhadap 5 10
pelayanan laboratorium
oleh pihak yang
kompeten.
10
f. Terdapat Petugas lab Pelaksanaan SPO rujukan
mekanisme rujukan rujukan laboratorium
spesimen dan pasien bila 0
laboratorium tidak
dilakukan di puskesmas,
dan puskesmas
memastikan bahwa
pelayanan tersebut 5
diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien di
fasilitas kesehatan yang
lain. 10
0
g. Terdapat bukti Petugas lab Pelaksanaan SPO PMI dan PME,
dokumentasi PMI dan PME Bukti pelaksanaan
dilakukannya PMI dan PME
pemantapan mutu 5
internal dan eksternal
≥ 80% terpenuhi
10
Kriteria :
8.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan,
dilaksanakan, dan
Maksud dan Tujuan :didokumentasikan
v Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan
bahaya dalam laboratorium. Program ini mengatur praktek keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf
laboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di laboratorium. Program laboratorium ini merupakan program
yang terintegrasi dengan program keselamatan di puskesmas.
v Program keselamatan di laboratorium termasuk :

• Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar
dan peraturan.
• Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
• Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktek di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
• Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktek keamanan kerja.
• Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru
dikenali/diperoleh, maupun peralatan yang baru
Telusur Dokumen
a. Terdapat program Petugas lab Pelaksanaan Kerangka acuan
0
keselamatan/keamanan program program
laboratorium yang keselamatan/k keselamatan/keamanan
mengatur risiko eamanan laboratorium, Bukti
keselamatan yang laboratorium pelaksanaan program
potensial di 5
laboratorium dan di area
lain yang mendapat
pelayanan laboratorium.
0 10
b. Program ini adalah Kerangka acuan
bagian dari program program
keselamatan di keselamatan/keamanan
puskesmas laboratorium, dan
Panduan Program 5
Keselamatan Pasien di
Puskesmas
c. Petugas Petugas lab Pelaporan SPO pelaporan 10

laboratorium kegiatan program keselamatan
program dan pelaporan 0
melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan insidens, Bukti laporan
keselamatan kepada
pengelola program
keselamatan di 5
Puskesmas sekurang-
kurangnya setahun
sekali dan bila terjadi
insidens keselamatan.
10
0
d. Terdapat kebijakan Kepala Proses SK dan SPO tentang

dan prosedur tertulis Puskesmas Penanganan penanganan dan
tentang penanganan dan Petugas dan pembuangan bahan
laboratorium pembuangan berbahaya 5
pembuangan bahan
berbahaya bahan
berbahaya
0
e. Dilakukan Petugas lab Pelaksanaan SPO penerapan
identifikasi, analisis dan manajemen manajemen risiko lab, 10
tindak lanjut risiko risiko di bukti pelaksanaan
keselamatan di laboratorium manajemen
risiko:identifikasi 5
laboratorium
risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko
10
0
f. Staf laboratorium Petugas lab Pelaksanaan SPO orientasi prosedur

diberikan orientasi untuk orientasi dan praktik
prosedur dan praktek keselamatan/keamanan
keselamatan/keamanan kerja, bukti 5
kerja pelaksanaan program
orientasi
g. Staf laboratorium Petugas lab PelaKsanaan SPO pelatihan dan 0

pendidikan pendidikan untuk 10
mendapat pelatihan-
pendidikan untuk dan pelatihan prosedur baru, bahan
prosedur baru dan berbahaya, peralatan b
penggunaan bahan aru, bukti pelaksanaan
pendidikan dan 5
berbahaya yang baru, pelatihan
maupun peralatan yang
baru.
10
Pelayanan obat
Standar :
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien
untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria :
8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan
kebutuhan tersedia
Maksud dan Tujuan : dalam jumlah yang memadai
v Puskesmas harus menetapkan obat mana yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi pelayanan
kesehatan. Keputusan ini didasarkan pada misi puskesmas, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan yang disiapkan.
Puskesmas mengembangkan suatu daftar (formularium) dari semua obat yang ada di stok atau sudah tersedia, dari
sumber luar. Dalam beberapa kasus, undang-undang atau peraturan bisa menentukan obat dalam daftar atau sumber
obat tersebut. Pemilihan obat adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif yang mempertimbangkan baik kebutuhan
dan keselamatan pasien maupun kondisi ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena terlambatnya
pengiriman, kurangnya stok nasional atau sebab lain yang tidak diantisipasi dalam pengendalian inventaris yang
normal. Ada suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang kekurangan obat tersebut dan saran
untuk penggantinya.
Telusur Dokumen
0
acuan
a. Terdapat metode Petugas Metoda SPO penilaian,
yang digunakan untuk farmasi penilaian, pengendalian,
menilai dan pengendalian, penyediaan dan
mengendalikan penyediaan penggunaan obat 5
penyediaan dan dan
penggunaan
penggunaan obat obat
10
0
b. Terdapat kejelasan Petugas Pelaksanaan SPO penyediaan dan 0

prosedur penyediaan dan farmasi prosedur penggunaan obat
5
penggunaan obat
c. Ada kejelasan siapa SK Penanggung jawab
yang bertanggungjawab pelayanan obat 5
0 10
d. Ada kebijakan dan Kepala Bagaimana SK dan SPO tentang
prosedur yang menjamin puskesmas, menjamin penyediaan obat yang
ketersediaan obat-obat penanggung ketersediaan menjamin ketersediaan
10
yang seharusnya ada jawab obat di obat 5
farmasi, puskesmas
pelaksana
0
e. Tersedia pelayanan Petugas Pelaksanaan SK tentang pelayanan
10
obat-obatan selama farmasi kebijakan obat 24 jam
tujuh hari dalam pelayanan
seminggu dan 24 jam obat 24 jam
pada puskesmas yang 5
memberikan pelayanan 0
gawat darurat
f. Tersedia daftar Formularium obat 10

formularium obat 5
puskesmas 0
g. Dilakukan evaluasi Petugas Pelaksanaan SPO evaluasi
dan tindak lanjut farmasi evaluasi ketersediaan obat
ketersediaan obat ketersediaan terhadap formularium, 10
dibandingkan dengan obat hasil evaluasi dan 5
formularium tindak lanjut
Dilakukan evaluasi dan Petugas Pelaksanaan SPO evaluasi

10
tindak lanjut kesesuaian farmasi evaluasi kesesuaian peresepan
peresepan dengan kesesuaian dengan formularium,
formularium. peresepan hasil evaluasi dan 5
dengan tindak lanjut
formularium

10
Kriteria :
8.2.2. Peresepan, pemesanan dan
pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif
Maksud dan Tujuan :
v Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik.
Puskesmas bertanggung jawab untuk mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai
persyaratan dan yang juga diijinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, undang-undang atau peraturan untuk pemberian
obat. Dalam situasi emergensi, puskesmas perlu mengidentifikasi petugas tambahan yang diijinkan untuk
memberikan obat. Untuk menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak rusak, dan tidak
kedaluwarsa, maka puskesmas perlu menetapkan dan menerapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses
analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan, pendistribusian, pelayanan peresepan, pencatatan dan pelaporan.
v Untuk puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh pasien / pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke puskesmas
atau yang diresepkan atau dipesan di puskesmas, diketahui dan dicatat dalam status pasien. Puskesmas harus
melaksanakan pengawasan penggunaan obat, terutama obat-obat psikotropika sesuai dengan peraturan perundangan
yang berlaku.
Telusur Dokumen
0
a. Terdapat ketentuan Petugas pelaksanaan SK tentang persyaratan
petugas yang berhak farmasi kebijakan petugas yang berhak
memberikan resep memberi resep 5
0
b. Terdapat ketentuan Petugas pelaksanaan SK tentang persyaratan

petugas yang farmasi kebijakan petugas yang berhak
menyediakan obat menyediakan obat 10
5
dengan persyaratan yang
jelas
0
c. Apabila persyaratan Petugas pelaksanaan SK tentang pelatihan
petugas yang diberi farmasi kebijakan bagi petugas yang 10
kewenangan dalam diberi kewenangan
penyediaan obat tidak menyediakan obat
dapat dipenuhi, petugas tetapi belum sesuai 5
persyaratan
tersebut mendapat
pelatihan khusus. 0
d. Tersedia kebijakan Petugas Pelaksanaan SK dan SPO 10

dan proses peresepan, farmasi SPO peresepan, pemesanan,
pemesanan, dan dan pengelolaan obat 5
pengelolaan obat
0
e. Terdapat prosedur Petugas pelaksanaan SPO menjaga tidak
untuk menjaga tidak farmasi prosedur terjadinya pemberian
obat kedaluarsa, 10
terjadinya pemberian
obat yang kedaluwarsa pelaksanaan FIFO dan 5
kepada pasien FEFO, Kartu
stok/kendali
10
0
f. Dilakukan Petugas Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
pengawasan terhadap farmasi pengawasan pengawasan
penggunaan dan oleh Dinas
pengelolaan obat oleh Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Ko 5
ta
Kabupaten/Kota secara
teratur
0
10
g. Terdapat ketentuan Petugas Pelaksanaan SK dan SPO peresepan
siapa yang berhak farmasi kebijakan dan psikotropika dan
menuliskan resep untuk SPO narkotika
obat-obat tertentu (misal 5
psikotropika dan
narkotika)
0
h. Ada kebijakan dan Dokter, Pelaksanaan SK dan SPO
10
prosedur penggunaan Petugas kebijakan dan penggunaan obat yang
obat-obatan pasien rawat farmasi SPO dibawa sendiri oleh
inap, yang dibawa pasien/keluarga
5
sendiri oleh pasien/
keluarga pasien
0
i. Penggunaan obat- Petugas Pelaksanaan SPO pengawasan dan Pedoman penggunaan 10
obatan farmasi kebijakan dan pengendalian psikotropika dan narkotika
psikotropika/narkotika SPO penggunaan
dan obat-obatan lain psikotropika dan
yang berbahaya diawasi narkotika 5
dan dikendalikan secara
ketat
100%
Kriteria :
8.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan
dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak
Maksud dan Tujuan :
v Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus
dilakukan mulai dari proses pengadaan, penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien
serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam
penyampaian obat kepada pasien agar pasien memahami indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan efek samping
yang mungkin terjadi.
Telusur Dokumen
0
a. Terdapat SPO penyimpanan

persyaratan obat 05
penyimpanan obat
b. Penyimpanan Petugas Pelaksanaan

dilakukan sesuai dengan farmasi SPO
persyaratan penyimpanan 5 10
obat
0
c. Pemberian obat Petugas Pelaksanaan SPO pemberian obat
kepada pasien disertai farmasi SPO kepada pasien dan
dengan label obat yang pelabelan 10
jelas (mencakup nama,
dosis, cara pemakaian 5
obat dan frekuensi
penggunaannya)
0
d. Pemberian obat Pasien, Pelaksanaan SPO pemberian 10
disertai dengan petugas SPO informasi penggunaan
informasi penggunaan farmasi obat
obat yang memadai
dengan bahasa yang 5
dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien?
0 10
e. Petugas memberikan Pasien, Pelaksanaan SPO pemberian
penjelasan tentang petugas SPO informasi ttg efek
kemungkinan terjadi farmasi samping obat atau efek
efek samping obat atau (lakukan juga yang tidak diharapkan
efek yang tidak observasi 5
dalam
diharapkan pemberian
informasi) 0
10
f. Petugas Pasien, Pelaksanaan SPO ttg petunjuk
menjelaskan petunjuk petugas SPO penyimpanan obat di
tentang penyimpanan farmasi rumah 5
obat di rumah (lakukan juga 0
observasi
dalam
g. Tersedia kebijakan pemberian SK dan SPO
dan prosedur informasi) penanganan obat 10
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak 5
kedaluwarsa/rusak 0
h. Obat Petugas Pelaksanaan SK dan SPO

kedaluwarsa/rusak farmasi SPO penanganan obat
kedaluwarsa/rusak 10
dikelola sesuai 5
kebijakan dan prosedur.
10
Kriteria :
8.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian
obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu harus didokumentasikan dalam rekam
medis pasien
Maksud dan Tujuan :
v Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang
mendapat obat. Tujuan pemantauan adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau
penyakitnyadan untuk mengevaluasi pasien terhadap Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD).
v Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilakukan
pemantauan secara ketat respons pasien terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pasien.
Pemantauan dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons terapetik yang diantisipasi maupun reaksi alergik,
interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat termasuk
mengobservasi dan mendokumentasikan setiap KTD.
v Puskesmas mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi semua KTD yang harus dicatat dan yang harus
dilaporkan, misalnya sindroma Stephen Johnson, KIPI dan lainnya. Puskesmas membangun suatu mekanisme
pelaporan dari KTD
Telusur Dokumen 0
a. Tersedia prosedur Pasien, Pelaksanaan SPO pelaporan efek
pelaporan efek samping petugas SPO samping obat 0
5
obat farmasi
b. Efek samping obat Rekam medis pendokumenta

didokumentasikan dalam sian efek
samping obat 5
rekam medis 10
c. Tersedia kebijakan Petugas Pelaksanaan SPO pencatatan, 0

dan prosedur untuk farmasi SPO pemantauan, pelaporan
mencatat, memantau, efek samping obat, 10
dan melaporkan bila KTD,
terjadi efek samping
penggunaan obat dan 5
KTD, termasuk
kesalahan pemberian
obat
10
0
d. Kejadian efek Petugas Pelaksanaan SPO tindak lanjut
samping obat dan KTD farmasi, tindak lanjut, efeksamping obat dan
ditindaklanjuti dan rekam medis pencatatan KTD
didokumentasikan kejadian efek
samping obat, 5
KTD dan
tindaklanjut

10
Kriteria :
8.2.5. Kesalahan obat (medication errors)
dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh puskesmas
Maksud dan Tujuan :
v Puskesmas mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss Kejadian
Nyaris Cedera (KNC). Proses termasuk mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format
pelaporan yang ditentukan serta mengedukasi staf tentang proses dan pentingnya pelaporan. Definisi-definisi dan
proses-proses dikembangkan melalui proses kerjasama yang mengikut sertakan semua yang terlibat di berbagai
langkah dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan program keselamatan
pasien di puskesmas. Perbaikan dalam proses pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah
kesalahan di kemudian hari.
Telusur Dokumen
0
a. Terdapat prosedur SPO identifikasi dan
untuk mengidentifikasi pelaporan kesalahan
dan melaporkan pemberian obat dan
kesalahan pemberian KNC 5
obat dan KNC
0
b. Kesalahan pemberian Petugas Pelaksanaan Laporan kesalahan
obat dan KNC farmasi pelaporan pemberian obat dan 10
dilaporkan tepat waktu kesalahan KNC
menggunakan prosedur pemberian
baku obat dan KNC
5
sesuai waktu
yang
ditentukan
10
0
c. Ditetapkan petugas Penanggung Penanggung SK Penanggung jawab
kesehatan yang jawab jawab untuk tindak lanjut pelaporan
bertanggungjawab farmasi, mengambil
mengambil tindakan petugas tindak lanjut
farmasi terhadap 5
untuk pelaporan
pelaporan
diidentifikasi
0
d. Informasi pelaporan Penanggung Pemanfaatan Laporan, dan bukti 10
kesalahan pemberian jawab pelaporan perbaikan
obat dan KNC farmasi, untuk
digunakan untuk petugas perbaikan
memperbaiki proses farmasi 5
pengelolaan dan
pelayanan obat.
Kriteria :
8.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman
bilamana disimpan di luar farmasi.
Maksud dan Tujuan :
v Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting.
Setiap puskesmas merencanakan lokasi obat emergensi dan obat yang harus disuplai ke lokasi tersebut. Untuk
memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia prosedur untuk mencegah
penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat
diganti bilamana digunakan, rusak atau kadaluwarsa. Jadi puskesmas memahami keseimbangan antara akses
kesiapan dan keamanan dari tempat penyimpanan obat emergensi.
Telusur Dokumen
a. Obat emergensi Dokter, Penyediaan SK dan SPO
tersedia pada unit-unit perawat, obat penyediaan obat-obat
dimana akan diperlukan petugas emergensi di emergensi di unit
atau dapat terakses farmasi unit pelayanan kerja. Daftar obat
segera untuk memenuhi emergensi di unit 5
pelayanan
kebutuhan yang bersifat
emergensi
10
0
b. Ada kebijakan yang Dokter, Pelaksanaan SPO penyimpanan
menetapkan bagaimana perawat, penyimpanan obat emergensi di unit
obat emergensi petugas obat pelayanan
disimpan, dijaga dan farmasi emergensi di
dilindungi dari unit pelayanan 5
kehilangan atau
pencurian
0
c. Obat emergensi Dokter, Pelaksanaan SPO monitoring 10
dimonitor dan diganti perawat, monitoring penyediaan obat
secara tepat waktu petugas penyediaan emergensi di unit
sesuai kebijakan farmasi obat kerja. Hasil monitoring
puskesmas setelah emergensi di dan tindak lanjut 5
unit kerja
digunakan atau bila
kadaluwarsa atau rusak
100%
Pelayanan radiodiagnostik (jika tersedia)
Standar :
8.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai
kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku
Kriteria :
8.3.`1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk
memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan
klinis puskesmas dapat menyediakan pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya untuk meningkatkan ketepatan
dalam menetapkan diagnosis.
v Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan
yang berlaku untuk menjaga keselamatan pasien, masyarakat dan petugas.
Telusur Dokumen
a. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SK dan SPO tentang Peraturan perundangan ttg
radiodiagnostik radiodiagnosti kebijakan dan jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik
memenuhi standar k SPO pelayanan
nasional, undang- radiodiagnostik
5
undang dan peraturan
yang berlaku.
10
0
b. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SPO pelayanan
radiodiagnostik radiodiagnosti kebijakan dan radiodiagnostik
dilakukan secara k,(lakukan SPO
adekuat, teratur, dan observasi
5
nyaman untuk pelaksanaan
pelayanan)
memenuhi kebutuhan
pasien.
Kriteria :
8.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan
didokumentasi.
Maksud dan Tujuan :
v Puskesmas memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan
radiodiagnostik Programkeamanan
v Program pengelolaan keamananradiasi
radiologi mencerminkan
termasuk : antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program
mengatur praktek yang aman dan langkah pencegahan bahaya untuk petugas radiologi karyawan lain, dan pasien.
• Kebijakan dan
Program ini dikoordinasi dengan program keselamatan puskesmas.
prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
• Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
• Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktek dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
• Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktek keselamatan kerja.
• Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan
digunakan.
Telusur Dokumen
acuan 0
a. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan
keamanan radiasi yang radiodiagnosti program dan program dan SPO
mengatur risiko k SPO pengamanan radiasi
keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi 5
di dalam atau di luar unit
kerja
0
b. Program keamanan Kerangka acuan 10
merupakan bagian dari program dan Dokumen
program keselamatan di Program keselamatan
puskesmas, dan wajib di Puskesmas
dilaporkan sekurang- 5
kurangnya sekali
setahun atau bila ada
kejadian
10
0
c. Kebijakan dan Kepala Pelaksanaan Kebijakan dan SPO ttg Peraturan perundangan ttg
prosedur tertulis yang Puskesmas, kebijakan dan pemenuhan standar pelayanan radiodiagnostik
mengatur dan memenuhi penanggung SPO dan peraturan
standar terkait, undang- jawab perundangan
pelayanan penggunaan peralatan 5
undang dan peraturan
radiodiagnosti radiodiagnostik
yang berlaku. k
0
d. Kebijakan dan Kepala Pelaksanaan SK dan SPO penangan 10
prosedur tertulis yang Puskesmas, kebijakan dan dan pembuangan
mengatur penanganan penanggung SPO bahan infeksius dan
dan pembuangan bahan jawab berbahaya
5
infeksius dan berbahaya. pelayanan
radiodiagnosti
k
e. Risiko keamanan Petugas Pelaksanaan SPO manajemen risiko 0 10

radiasi yang radiodiagnosti manajemen pelayanan
diidentifikasi diimbangi k risiko, dan radiodiagnostik, SPO
dengan prosedur atau penggunaan penggunaan peralatan
peralatan khusus untuk peralatan khusus untuk
khusus untuk mengurangi risiko 5
mengurangi risiko mengurangi radiasi
(seperti apron timah, risiko
badge radiasi dan yang
sejenis)
10
0
f. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SPO program
pelayanan radiodiagnosti program orientasi, pelaksanaan
radiodiagnostik diberi k evaluasi program orientasi,
orientasi tentang evaluasi dan tindak
prosedur dan praktek lanjut program
evaluasi. Bukti 5
keselamatan
pelaksanaan, evaluasi
dan tindak lanjut
10
g. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SPO pendidikan untuk 0
pelayanan radiodiagnosti program prosedur baru dan
radiodiagnostik k pendidikan bahan berbahaya, bukti
mendapat pendidikan jika ada pelaksanaan, evaluasi,
untuk prosedur baru dan prosedur baru dan tindak lanjut
atau[pun 5
bahan berbahaya bahan
berbahaya
10
Kriteria :
8.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai,
melaksanakan pemeriksaan radio diagnostik menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil pemeriksaan
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan Puskesmas menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan
pemeriksaan diagnostik, siapa yang kompeten menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan
hasil.
v Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan ketrampilan yang memadai.
Telusur Dokumen
0
a. Ditetapkan petugas SK penanggung jawab
yang melakukan dan petugas
pemeriksaan diagnostik pemeriksaan 5
radiodiagnostik
b. Tersedia petugas yang Penanggung Kesesuaian SK tentang persyaratan

kompeten dan jawab dengan penanggung jawab dan 0
pengalaman yang farmasi, persyaratan petugas pemeriksaan 10
memadai melaksanakan petugas radiodiagnostik, Pola
pemeriksaan radiodiagnosti ketenagaan, profil
k pegawai dan
radiodiagnostik. 5
kesesuaian dengan
persyaratan
0 10
c. Petugas yang Petugas Pelaksanaan SK tentang ketentuan

kompeten dan radiodiagnosti kebijakan petugas yang
pengalaman yang k menginterpertasi hasil
pemeriksaan radio 5
memadai
menginterpretasi hasil diagnostik
0
pemeriksaan.
d. Petugas yang Petugas Pelaksanaan SK tentang ketentuan
kompeten yang radiodiagnosti kebijakan petugas yang 10
memadai, memverifikasi k memverifikasi dan
dan membuat laporan membuat laporan hasil 5
hasil pemeriksaan pemeriksaan radio
diagnostik 0
e. Tersedia staf dalam Penanggung Pemenuhan Pola ketenagaan,

10
jumlah yang adekuat jawab pola pemenuhan thd pola
untuk memenuhi radiodiagnosti ketenagaan ketenagaan, tindak
k dan tindak lanjut jika tidak sesuai 5
kebutuhan pasien
lanjut

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 10
Kriteria :
8.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu
sesuai ketentuan yang ditetapkan.
Maksud dan Tujuan :
v Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostic perlu ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam
kerangka waktu didasarkan pada kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi
pelayanan klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat, pemeriksaan diluar jam kerja serta akhir minggu
termasuk dalam ketentuan ini.
v Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam proses
pengukuran mutu. Hasil pemeriksaan radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak
diluar puskesmas dilaporkan sesuai dengan kebijakan puskesmas atau ketentuan dalam kontrak.
Telusur Dokumen
a. Kepala Puskesmas SK tentang waktu
menetapkan tentang pelaporan hasil
harapan waktu pemeriksaan
pelaporan hasil 5
pemeriksaan. 0
b. Ketepatan waktu Penanggung Monitoring SPO monitoring

pelaporan hasil jawab ketepatan ketepatan waktu, hasil 10
pemeriksaan diukur, radiodiagnosti waktu monitoring, dan tindak
k lanjut monitoring 5
dimonitor, dan
ditindaklanjuti
0
c. Hasil pemeriksaan Petugas Ketepatan
radiologi dilaporkan radiodiagnosti waktu 10
dalam kerangka waktu k penyampaian
untuk memenuhi laporan hasil
pemeriksaan 5
kebutuhan pasien
radiodiagnosti
k
Kriteria :
8.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk
pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur, dan disertai catatan
memadai yangTujuan
Maksud dan dipelihara
: dengan baik.
v Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang
dapat diterima dan aman bagi para operator. Program pengelolaan peralatan radiologi meliputi :
• Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
• Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
• Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan
insiden, masalah dan kegagalan.
• Mendokumentasi program pengelolaan
v Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat
pelayanannya didokumentasi /dicatat.
Telusur Dokumen
a. Ada program Penanggung Pelaksanaan Kerangka acuan atau
pemeliharaan peralatan jawab, program panduan program
radiologi dan Petugas pemeliharaan pemeliharan peralatan
5
dilaksanakan radiodiagnosti radiologi
k 0
b. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan program,

inventarisasi peralatan jawab, program Daftar inventaris 10
Petugas pemeliharaan
5
radiodiagnosti
k 0
c. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan program,

inspeksi dan testing jawab, program jadual inspeksi dan 10
peralatan Petugas pemeliharaan testing, bukti inspeksi
radiodiagnosti dan testing 5
k 0
d. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan kalibrasi dan

kalibrasi dan perawatan jawab, program perawatan peralatan, 10
peralatan Petugas pemeliharaan bukti kalibrasi dan
5
radiodiagnosti perawatan
0
k
e. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan monitoring

monitoring dan tindak jawab, program dan tindak lanjut, bukti 10
lanjut Petugas pemeliharaan monitoring, bukti
5
radiodiagnosti tindak lanjut
k 0
f. Ada dokumentasi Dokumen hasil testing,

yang adekuat untuk perawatan, dan 10
semua testing, kalibrasi peralatan
5
perawatan dan kalibrasi
peralatan

Kriteria :
8.3.6. Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Maksud dan Tujuan :
v Kebutuhan akan film, reagensia dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin pelayanan dapat
diberikan sesuai kebutuhan dan tepat waktu. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia
dan perbekalan penting lain perlu dilaksanakan secara efektif.
v Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga
rekomendasi perusahaan pembuat. Evaluasi periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi
dan presisi hasil pemeriksaan.
Telusur Dokumen 0
a. X-ray film, SK tentang film,
reagensia dan semua reagensi, dan
5
perbekalan penting perbekalan yang harus
ditetapkan disediakan
b. X-ray film, Petugas Ketersediaan
reagensia dan radiodiagnosti film,
perbekalan penting lain k reagensia, dan
5 10
tersedia. perbekalan 0
c. Semua perbekalan Petugas Pelaksanaan SPO penyimpanan dan

di simpan dan radiodiagnosti SPO distribusi perbekalan
didistribusi sesuai k 5
0
dengan pedoman
d. Semua perbekalan Penanggung Monitoring SPO monitoring
dievaluasi secara jawab ketersediaan ketersediaan
periodik untuk akurasi radiodiagnosti perbekalan perbekalan, hasil 10
k monitoring, dan tindak 05
dan hasilnya.
lanjut
e. Semua perbekalan Pemberian label pada

diberi label secara semua perbekalan 5 10
lengkap dan akurat
≥ 80% terpenuhi
< 20% tidak terpenuhi 10
Kriteria :
8.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas
yang kompeten
Maksud dan Tujuan :
v Pelayanan radiodiagnostik yang berada di puskesmas dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan
pelatihan yang terdokumentasi, keahlian, dan pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Individu ini secara profesional bertanggung jawab atas fasilitas dan pelayanan radiologi.
v Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat
mungkin seorang spesialis radiologi. Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang
kompeten.
v Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:
•
Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur.
• Pengawasan administrasi
• Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu
• Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar
• Memonitor dan mereview semua pelayanan radiologi yang tersedia
Telusur Dokumen
a. Pelayanan radiologi Kepala Kesesuai thd SK tentang persyaratan
dibawah pimpinan Puskesmas, persyaratan penanggung jawab
seorang yang kompeten penanggung pelayanan
jawab radiodiagnostik 5
0
b. Pelayanan radiologi Penanggung Kesesuaian SK tentang persyaratan

dilaksanakan oleh jawab, thd pelaksana pelayanan 10
petugas yang kompeten Petugas persyaratan 5
radiodiagnosti
k
c. Penanggung jawab Penanggung Pengembanga Bukti pengembangan 0

pelayanan radiologi jawab n kebijakan kebijakan dan 10
mengembangkan, radiodiagnosti prosedur, prosedur, pelaksanaan
melaksanakan, k monitoring monitoring, hasil
mempertahankan pelaksanaan monitoring dan tindak
pelayanan lanjut 5
kebijakan dan prosedur radiodiagnosti
ditetapkan dan k
dilaksanakan.
0
10
d. Penanggungjawab Penanggung monitoring SPO monitoring
pelayanan radiologi jawab admistrasi administrasi
melakukan pengawasan radiodiagnosti radiodiagnosti radiodiagnostik
k k 5
administrasi ditetapkan
dan dilaksanakan.
0
e. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Panduan pengendalian
pelayanan radiologi jawab program mutu pelayanan 10
mempertahankan radiodiagnosti pengendalian radiodiagnostik,
program kontrol mutu k mutu pelaksanaan
ditetapkan dan pengendalian,
pelaporan, tindak 5
dilaksanakan.
lanjut
10
0
f. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil pemantauan dan

pelayanan memantau jawab, pemantauan review pelayanan
dan mereview pelayanan Petugas dan review radiologi, tindak lanjut
radiodiagnosti serta tindak hasil pemantauan dan 5
radiologi yang
disediakan k lanjut review
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan
didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan :
v Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik yang unggul.
v Prosedur kontrol mutu termasuk :

• Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan
presisi
• Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
• Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi..
• Pengetesan reagensia dan larutan
• Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
Telusur Dokumen
a. Ada program kontrol Penanggung Pelaksanaan Panduan program
mutu untuk pelayanan jawab dan program pengendalian mutu
radiodiagnostik, dan petugas pengendalian
radiodiagnosti mutu 5
dilaksanakan.
k
b. Program kontrol mutu Penanggung Pelaksanaan Panduan program

termasuk validasi jawab dan program pengendalian mutu 10
metode tes. petugas pengendalian
5
radiodiagnosti mutu
k
c. Program kontrol mutu Penanggung Pelaksanaan Panduan program

termasuk pengawasan jawab dan program pengendalian mutu
harian hasil petugas pengendalian
5
pemeriksaan. radiodiagnosti mutu
k
d. Program kontrol mutu Penanggung Pelaksanaan Panduan program

termasuk perbaikan jawab dan program pengendalian mutu
cepat bila ditemukan petugas pengendalian
5
kekurangan. radiodiagnosti mutu
k
e. Program kontrol mutu Penanggung Pelaksanaan Panduan program
termasuk jawab dan program pengendalian mutu
pendokumentasian hasil petugas pengendalian
radiodiagnosti mutu 5
dan langkah-langkah
perbaikan. k

Manajemen informasi – rekam medis
Standar :
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas
kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku.
Kriteria :
8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur,
simbol, dan istilah yang dipakai
Maksud dan Tujuan :
v Standarisasi terminologi, definisi, kosa kata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di
dalam maupun di luar puskesmas (fasilitas kesehatan rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode
prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan analisis data.Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan
termasuk daftar “yang tidak boleh digunakan“. Standarisasi tersebut konsisten dengan standar lokal dan nasional
yang berlaku.
Telusur Dokumen
0
a. Terdapat SK tentang Klasifikasi diagnosis
standardisasi kode standardiasi kode
klasifikasi diagnosis dan klasifikasi diagnosis
terminologi lain yang dan terminologi yang 5
konsisten dan sistematis digunakan
0
b. Terdapat Standarisasi kode Klasifikasi diagnosis
standarisasi kode klasifikasi diagnosis 10
klasifikasi diagnosis dan dan terminologi di
terminology yang puskesmas
disusun oleh Puskesmas 5
(minimal 10 besar
penyakit)
10
0
c. Dilakukan Pembakuan singkatan Standar pelayanan rekam medis
pembakuan singkatan- yang digunakan
singkatan yang
digunakan dalam
pelayanan sesuai dengan 5
standard nasional atau
local.
Kriteria :
8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan
dan tanggungjawab pekerjaannya
Maksud dan Tujuan :
v Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan
pasien, sehingga merupakan alat komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan
pasien keberlajutan, maka perlu tersedia selama pelaksanaan asuhan pasien dan setiap saat dibutuhkan, serta
dijaga selalu diperbaharui (up to date).
v Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan
pasien tersebut.Kebijakan puskesmas mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke
berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien.
Telusur Dokumen
a. Ditetapkan SK dan SPO tentang
kebijakan dan prosedur akses thd rekam medis
akses petugas terhadap 5
informasi medis 0
b. Akses petugas Petugas Pelaksanaan

terhadap informasi yang rekam medis akses thd
rekam medis 10
dibutuhkan dilaksanakan 5
sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab, 0
c. Akses petugas Petugas Pelaksanaan

terhadap informasi rekam medis akses thd 10
dilaksanakan sesuai rekam medis
dengan kebijakan dan 5
prosedur
10
0
d. Hak untuk Kepala Pertimbangan
mengakses informasi Puskesmas, pemberian hak
tersebut penanggung akses
mempertimbangkan jawab 5
tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi?

10
Kriteria :
8.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan
rekam medis
Maksud dan Tujuan :
v Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis
pasien dan data serta informasi lainnya.Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya
disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang cukup dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang
berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, riset dan
pendidikan.Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi
tersebut.Ketika periode retensi yang ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain
pasien, data serta informasi dapat dimusnahkan dengan semestinya.
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Dokumen di Dokumen Eksternal sebagai 0
a. Puskesmas Rekam medis Pelaksanaan SK pelayanan rekam
mempunyai rekam kebijakan medis dan metoda
medis bagi setiap pasien identifikasi
dengan metoda 5
identifikasi yang baku
b. Sistem pengkodean, Petugas Pelaksanaan SK tentang sistem

penyimpanan, dan rekam medis Kebijakan pengkodean, 0 10
dokumentasi penyimpanan,
memudahkan petugas dokumentasi rekam
untuk menemukan medis
rekam pasien tepat
5
waktu maupun untuk
mencatat pelayanan
yang diberikan kepada
pasien?
10
0
c. Ada kebijakan dan Petugas Pelaksanaan SK dan SPO
prosedur penyimpanan rekam medis penyimpanan penyimpanan rekam
berkas rekam medis rekam medis medis
dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan 5
perundangan yang
berlaku.
83.33%
Kriteria :
8.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga
kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil
asuhan
Maksud dan Tujuan :
v Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan
respons pasien terhadap asuhan yang diberikan.Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan
rekam medis.
v Puskesmas wajib menjaga privasi dan kerahasiaan data serta informasi dan secara khusus dalam menjaga data
dan informasi yang sensitif. Keseimbangan antara berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data diatur. Puskesmas
menetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang dijaga untuk kategori beragam informasi (misalnya : rekam
medis pasien, data riset dan lainnya)
Telusur Dokumen
a. Isi rekam medis Rekam medis Isi rekam SK tentang isi rekam
mencakup diagnosis, medis medis
pengobatan, hasil
pengobatan, dan 5
kontinuitas asuhan yang
diberikan
0
b. Dilakukan penilaian Penanggung Penilaian SPO penilaian 10
dan tindak lanjut jawab dan kelengkapan kelengkapan dan
kelengkapan dan Petugas dan ketepatan ketepatan isi rekam
ketepatan isi rekam rekam medis isis rekam medis, bukti
medis pelaksanaan penilaian, 5
medis
hasil dan tindak lanjut 0
penilaian
c. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SPO kerahasiaan 10

menjaga kerahasiaan rekam medis SPO rekam medis
5
rekam medis
≥ 80% terpenuhi
10
Manajemen Keamanan Lingkungan
Standar :
8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi
dan perijinan yang berlaku.
Kriteria :
8.5.1. Lingkungan fisik puskesmas, instalasi listrik, air,
ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke puskesmas, perlu dilakukan monitoring secara
rutin, pemeliharaan, dan perbaikan bila terjadi kerusakan pada fisik bangunan rumah sakit termasuk di dalamnya
instalasi listrik, air, ventilasi, gas, dan sistem lain. Pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan dipandu oleh
kebijakan dan prosedur, dan dilakukan oleh petugas yang kompeten.
Telusur Dokumen
Telusur Puskesmas 0
acuan
a. Kondisi fisik petugas pelaksanaan SK dan SPO
lingkungan puskesmas pemeliharaan kebijakan, pemantauan
dipantau secara rutin. lingkungan SPO dan lingkungan fisik
pemantauan puskesmas, Jadual 5
lingkungan pelaksanaan, bukti
pelaksanaan
0
b. Instalasi listrik, petugas pelaksanaan SPO pemeliharaan dan
pemeliharaan SPO pemantauan instalasi 10
kualitas air, ventilasi,
gas dan sistem lain yang lingkungan listrik, air, ventilasi,
digunakan dipantau gas dan sistem lain, 5
secara periodic oleh bukti pemantauan dan
tindak lanjut
petugas yang diberi
tanggung jawab 0
c. Tersedia sarana petugas Pelaksanaan SPO jika terjadi 10
untuk menangani pemeliharaan pelatihan kebakaran,
masalah listrik/api lingkungan penggunaan ketersediaan APAR,
apabila terjadi kebakaran APAR, pelatihan penggunaan
simulasi jika APAR, pelatihan jika 5
terjadi terjadi kebakaran
kebakaran
0
d. Tersedia kebijakan SK dan SPO 10

dan prosedur inspeksi, pemantauan,
pemantauan, pemeliharaan dan
pemeliharaan dan perbaikan sarana dan 5
perbaikan peralatan
10
0
e. Inspeksi, petugas Pelaksanaan
pemantauan, pemeliharaan SPO
pemeliharaan, dan lingkungan
perbaikan alat dilakukan
sesuai dengan prosedur 5
dan jadual yang
ditetapkan
f. Dilakukan Dokumentasi 0 10

dokumentasi pelaksanaan
pelaksanaan, hasil dan pemantauan,
tindak lanjut inspeksi, pemeliharaan, dan
pemantauan, perbaikan
5
pemeliharaan dan
perbaikan yang telah
dilakukan.
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan
bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yang
memadai
Maksud dan Tujuan :
v Puskesmas mengidentifikasi dan mengendalikan secara aman bahan dan limbah berbahaya . Bahan berbahaya
dan limbahnya tersebut meliputi bahan kimia, bahaN, gas dan uap berbahaya serta limbah medis dan infeksius lain
sesuai ketentuan. Puskesmas harus menyusun rencana pengendalian bahan dan limbah berbahaya dan
menetapkan proses untuk :
• inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
• penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
• pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
• pembuangan limbah berbahaya yang benar;
• peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan
(exposure);
• pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
• pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.
Telusur Dokumen
0
a. Ditetapkan Petugas Pelaksanaan SK dan SPO
kebijakan dan prosedur farmasi, SPO inventarisasi,
inventarisasi, petugas pengelolaan,
pengelolaan, radiodiagnosti penyimpanan dan
penyimpanan dan k, petugas penggunaan bahan 5
pemeliharaan berbahaya
penggunaan bahan
berbahaya 0
b. Ditetapkan petugas Pelaksanaan SK dan SPO 10

kebijakan dan prosedur pemeliharaan SPO pengendalian dan
pengendalian dan lingkungan pembuangan limbah 5
pembuangan limbah berbahaya
berbahaya
c. Dilakukan Penanggung Pelaksanaan SPO pemantauan
pemantauan, evaluasi jawab pemantauan pelaksanaan kebijakan 0
farmasi, dan prosedur 10
dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan penanggung penanganan bahan
kebijakan dan prosedur jawab berbahaya, bukti
radiodiagnosti pemantauan, dan
penanganan bahan
k, tindak lanjut 5
berbahaya penganggung
jawab
pemeliharaan
lingkungan
10
d. Dilakukan Penanggung Pelaksanaan SPO pemantauan

pemantauan, evaluasi jawab pemantauan pelaksanaan kebijakan
dan tindak lanjut farmasi, dan prosedur
terhadap pelaksanaan penanggung penanganan limbah 0
kebijakan dan prosedur jawab berbahaya, bukti
radiodiagnosti pemantauan, dan
penanganan limbah k, tindak lanjut
berbahaya. penanggung
jawab 5
pelayanan
klinis
penganggung
jawab
pemeliharaan 10
lingkungan
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program
yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh petugas yang kompeten
Maksud dan Tujuan :

v Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan.
Puskesmas menyusunrencana tahunan yang meliputi:
a). Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung,
halaman/ground dan peralatan rumah sakit tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan
pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta penggunaan
oleh mereka yang tidak berwenang
b). Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lainnya harus
dikendalikan dan limbah bahan berbahaya dibuang secara aman.
c). Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan
efektif
d). Pengamanan kebakaran: Puskesmas wajib melindung properti dan penghuninya dari kebakaran dan asap.
e). Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai dengan
ketentuan.
f). Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko
kegagalan pengoperasian
v Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan keadaan terkini dalam
lingkungan rumah sakit. Ada proses untuk mereview dan meng-update
Telusur Dokumen
Telusur Puskesmas
acuan
a. Ada rencana Panduan program
program untuk keamanan lingkungan
menjamin lingkungan fisik puskesmas 5
fisik yang aman
0
b. Ditetapkan petugas SK penanggung jawab
yang bertanggungjawab pengelolaan keamanan
dalam perencanaan dan lingkungan fisik 10
pelaksanaan program puskesmas
untuk menjamin 5
lingkungan fisik yang
aman
c. Program tersebut Penanggung Pelaksanaan Panduan program 10

0
mencakup perencanaan, jawab program. keamanan lingkungan
pelaksanaan, pendidikan program fisik puaskesmas
dan pelatihan petugas, memuat: perencanaan,
pemantauan, dan pelaksanaan,
pendidikan dan
evaluasi 5
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi
10
0
Dilakukan monitoring, Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak jawab monitoring, program, evaluasi, dan
lanjut terhadap program evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan program tindaklanjut 5
tersebut. pelaksanaan
program
≥ 80% terpenuhi
10
Manajemen Peralatan
Standar :
8.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria :
8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka puskesmas perlu
menetapkan ketentuan dan prosedur kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan
alat yang siap pakai pada tempat yang tepat sesuai persyaratan dan fungsi alat.
Telusur Dokumen
a. Ditetapkan Petugas Pelaksanaan SK dan SPO
kebijakan dan prosedur pengelola SPO memisahkan alat yang
untuk memisahkan alat instrumen bersih dan alat yang
yang bersih dan alat kotor, alat yang 0
yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi,
alat yang
memerlukan sterilisasi,
membutuhkan
alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta 5
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
alat-alat yang membutuhkan
membutuhkan persyaratan khusus
persyaratan khusus untuk peletakannya
untuk peletakannya 10
0
b. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SPO sterilisasi

sterilisasi alat-alat yang pengelola SPO
instrumen 5
perlu disterilkan
10
c. Dilakukan Kepala Pelaksanaan SPO pemantauan
pemantauan terhadap Puskesmas, pemantauan berkala pelaksanaan
0
pelaksanaan prosedur Petugas prosedur pemeliharaan
secara berkala pemantau dan sterilisasi
pengelola instrumen, SK petugas
instrumen pemantau, bukti
pelaksanaan
5
pemantauan, hasil
pemantauan, tindak
lanjut pemantauan
10
0
d. Apabila Kepala Pelaksanaan SK dan SPO tentang
memperoleh bantuan Puskesmas, SPO bantuan peralatan
peralatan, persyaratan- bendaharawan
persyaratan fisik, tehnis, barang,
maupun petugas yang petugas
5
pengelola
berkaitan dengan instumen
operasionalisasi alat
tersebut dapat dipenuhi.
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara
rutin
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, puskesmas :
• melakukan inventarisasi peralatan medis;
• melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
• melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
• melaksanakan pemeliharaan
• melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi
• memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku
v Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.Peralatan
diperiksa dan diuji coba sejak masih baru dan seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau
sesuai instruksi pabrik.Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali pemeliharaan, dan kalibrasi didokumentasikan.
Telusur Dokumen
0
a. Ditetapkan SK penanggung jawab
penanggung-jawab pengelolaan peralatan
pengelola alat ukur dan dan kalibrasi
dilakukan kalibrasi atau
5
yang sejenis secara
teratur, dan ada buktinya
0
b. Ada sistem untuk Penanggung Pelaksanaan SPO kontrol peralatan, 10

kontrol peralatan, jawab SPO testing, dan perawatan
testing, dan perawatan pengelolaan secara rutin untuk
peralatan peralatan klinis yang 5
secara rutin 0
digunakan
c. Hasil pemantauan Penanggung Pelaksanaan Dokumentasi hasil

tersebut jawab pemantauan pemantauan 10
didokumentasikan. pengelolaan 5
peralatan
0
d. Ditetapkan Penanggung Pelaksanaan SPO penggantian dan
kebijakan dan prosedur jawab penggantian perbaikan alat yang
penggantian dan pengelolaan dan perbaikan rusak 10
perbaikan alat yang peralatan alat yang
rusak 5
rusak agar tidak
mengganggu pelayanan.
Manajemen Sumber Daya Manusia
Standar :
8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan
pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku.
Kriteria :
8.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis
dilakukan
Maksud danmelalui proses
Tujuan : kredensial tenaga yang efektif
Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka puskesmas perlu menetapkan kebijakan dan
prosedur kredensial yang meliputi penilaian kompetensi petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas
klinis tersebut, dan upaya untuk peningkatan kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis.
Telusur Dokumen
0
a. Ada penghitungan Kepala Penghitungan Pola ketenagaan dan
kebutuhan tenaga klinis puskesmas, pola persyaratan
di puskesmas dengan penanggung ketenagaan kompetensi tenaga
persyaratan kompetensi jawab yang memberi 5
dan kualifikasi. pelayanan pelayanan klinis
klinis
0
b. Ada cara menilai Kepala Penilaian SPO penilaian
10
kualifikasi tenaga untuk puskesmas, kualifikasi kualifikasi tenaga dan
memberikan pelayanan penanggung tenaga penetapan kewenangan
yang sesuai dengan jawab 5
kewenangan pelayanan
klinis
0
c. Dilakukan proses Kepala Pelaksanaan SPO kredensial, tim

10
kredensial yang puskesmas, kredensial kredensial, bukti bukti
mencakup sertifikasi dan penanggung sertifikasi dan lisensi
lisensi jawab 5
pelayanan
klinis
0
d. Ada upaya untuk Kepala Peningkatan SPO peningkatan
puskesmas, kompetensi kompetensi, pemetaan 10
meningkatkan
kompetensi tenaga klinis penanggung petugas kompetensi, rencana
agar sesuai persyaratan jawab pemberi peningkatan
dan kualifikasi pelayanan pelayanan kompetensi, bukti 5
klinis klinis pelaksanaan
Kriteria :
8.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian
antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :
v Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu
dilayani oleh tenaga klinis yang kompeten sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang
dibutuhkan.Puskesmas perlu melakukan penilaian kinerja tenaga klinis dan menyusun dan menerapkan rencana
untuk peningkatkan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan asuhan pada pasien.Tenaga klinis mempunyai
kewajiban untuk ikut berperan serta dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan mutu pelayanan klinis.
Telusur Dokumen
0
a. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan SPO penilaian kinerja
kinerja tenaga kesehatan puskesmas, evaluasi petugas pemberi
yang memberikan penanggung kinerja pelayanan klinis,
pelayanan klinis secara jawab proses evaluasi, hasil 5
berkala pelayanan evaluasi dan tindk
klinis lanjut 0
b. Dilakukan analisis Kepala Pelaksanaan Bukti analisis, bukti

10
dan tindak lanjut puskesmas, analisi kinerja tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi penanggung dan tindak 5
jawab lanjut
pelayanan 0
c. Tenaga kesehatan klinis
Petugas Keterlibatan SK tentang
yang memberikan pemberi dalam keterlibatan petugas
pelayanan klinis pelayanan peningkatan pemberi pelayanan 10
berperan aktif dalam klinis mutu klinis dalam
pelayanan peningkatan mutu 5
meningkatkan mutu
klinis klinis
pelayanan klinis
Kriteria :
8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan
mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien
Maksud dan Tujuan :

v Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, puskesmas perlu
merencanakan, dan memberi kesempatan bagi tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan
dan/atau pelatihan.
Telusur Dokumen
a. Tersedia informasi Bukti penyediaan
mengenai peluang informasi ttg peluang
pendidikan dan pendidikan dan
pelatihan bagi tenaga pelatihan 5
kesehatan yang
memberikan pelayanan 0
klinis
b. Ada dukungan dari Petugas dukungan Bentuk-bentuk
10
manajemen puskesmas pemberi pendidikan dukungan manajemen
bagi tenaga kesehatan pelayanan dan pelatihan untuk pendidikan dan
klinis pelatihan 5
untuk memanfaatkan
peluang tersebut
10
0
c. Jika ada tenaga kepala SPO evaluasi hasil
kesehatan yang puskesmas, mengikuti pendidikan
mengikuti pendidikan penanggung dan pelatihan, bukti
atau pelatihan, dilakukan jawab pelaksanaan evaluasi
5
evaluasi penerapan hasil pelayanan
klinis
pelatihan di tempat
kerja.
0
d. Dilakukan Dokumentasi 10
pendokumentasian pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan
pendidikan dan pelatihan 5
pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
Kriteria :
8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan
dilaksanakan secara profesional dan legal dalam pelaksanaan asuhan
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada
kejelasan tugas dan wewenang untuk tiap tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di puskesmas.Dalam
kondisi tertentu, jika tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan tidak tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga
kesehatan dengan pemberian kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis tertentu oleh pejabat yang
berwenang.
Telusur Dokumen
a. Setiap tenaga Uraian tugas petugas
kesehatan yang pemberi pelayanan
memberikan pelayanan klinis dan kewenangan
klinis mempunyai klinis
5
uraian tugas dan
wewenang yang
didokumentasikan
dengan jelas.
10
b. Jika tidak tersedia SK tentang pemberian
tenaga kesehatan yang kewenangan jika tidak
memenuhi persyaratan tersedia tenaga 0
untuk menjalankan kesehatan yang
kewenangan dalam memenuhai
persyaratan, Bukti
pelayanan klinis, pemberian
ditetapkan petugas kewenangan khusus 5
kesehatan dengan pada petugas
persyaratan tertentu
untuk diberi
kewenangan khusus
10
c. Apabila tenaga Kepala Penilaian Penilaian oleh tim 0

kesehatan tersebut puskesmas, kompetensi kredensial ttg
diberi kewenangan penanggung petugas yang kompetensi petugas
khusus, dilakukan jawab diberi yang diberi
penilaian terhadap pelayanan kewenangan kewenangan khusus,
klinis khusus bukti penilaian 5
pengetahuan dan
keterampilan yang
terkait dengan
kewenangan khusus
yang diberikan 0 10
d. Dilakukan evaluasi Kepala Evaluasi dan SPO evaluasi thd
dan tindak lanjut puskesmas, tindak lanjut uraian tugas dan
terhadap pelaksanaan penanggung thd uraian pemberian
uraian tugas dan jawab tugas dan kewenangan pada
wewenang bagi setiap pelayanan kewenangan petugas pemberi
5
klinis pelayanan klinis, bukti
tenaga kesehatan evaluasi dan tindak
lanjut
10
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
≥ 80% terpenuhi
Tanggung jawab tenaga klinis.
Standar :
9.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan
keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis.
Kriteria :
9.1.1. Tenaga klinis (dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain
yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien) berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien
Maksud dan Tujuan :
v Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis
yang memberikan asuhan pasien.Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu
layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan, melaksanakan, dan menindaklanjuti.Identifikasi
permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya risiko dilakukan dengan menggunakan indikator-indikator
pelayanan klinis yang ditetapkan oleh puskesmas dengan acuan yang jelas.
Telusur Dokumen
a. Adanya peran aktif Pemberi Keterlibatan SK tentang kewajiban
tenaga klinis (dokter, pelayanan dalam tenaga klinis dalam 0
perawat atau tenaga klinis peningkatan peningkatan mutu
profesi kesehatan mutu dan klinis dan keselamatan
lainnya) dalam keselamatan pasien.
pasien 5
merencanakan dan
mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya
peningkatan
keselamatan pasien 10
b. Ditetapkan indikator Pemilihan dan 0

dan standard mutu klinis penetapan prioritas
untuk monitoring dan indikator mutu klinis
penilaian mutu klinis di puskesmas menurut
kriteria puskesmas 5
berdasarkan
ketersediaan sumber
daya yang tersedia,
dan standar pencapaian
10
c. Dilakukan Kepala Pengumpulan Hasil pengumpulan
puskesmas, data, analisis, data, bukti analisis, 0
pengumpulan data,
analisis, dan pelaporan penanggung pelaporan dan pelaporan berkala
mutu klinis dilakukan jawab pencapaian indikator mutu klinis
secara berkala pelayanan indikator mutu
klinis, klinis 5
penanggung
jawab
manajemen
mutu klinis
puskesmas 10
d. Pimpinan Kepala Evaluasi dan Bukti monitoring,

Puskesmas bersama puskesmas, tindak lanjut bukti evaluasi, bukti
tenaga klinis melakukan penanggung hasil analisis, bukti tindak 0
evaluasi dan tindak jawab monitoring lanjut
lanjut terhadap hasil pelayanan dan penilaian
klinis, mutu klinis
monitoring dan penanggung 5
penilaian mutu klinis. jawab
manajemen
mutu klinis
puskesmas
10
e. Dilakukan Kepala Pelaksanaan SK tentang keharusan 0

identifikasi dan puskesmas, identifikasi, melakukan
dokumentasi terhadap penanggung dokumentasi identifikasi,
Kejadian Tidak jawab dan pelaporan dokumentasi dan
pelayanan KTD, KPC, pelaporan kasus KTD, 5
Diinginkan (KTD),
klinis, KNC KPC, KNC
Kejadian Potensial
penanggung
Cedera (KPC) maupun jawab
Kejadian Nyaris Cedera manajemen 0
(KNC) mutu 10
f. Ditetapkan puskesmas
SK dan SPO
kebijakan dan prosedur penanganan KTD,
penanganan KTD, KPC, KPC, KNC.
5
KNC, dan risiko dalam
pelayanan klinis
0
g. Jika terjadi KTD Kepala Analisi dan Bukti analisis, dan 10
dan KNC dilakukan puskesmas, Tindak lanjut tindak lanjut KTD,
analisis dan tindak penanggung jika terjadi KPC, KNC
lanjut. jawab KTD, KPC, 5
pelayanan KNC
klinis,
penanggung
jawab
manajemen 10
mutu
puskesmas
h. Risiko-risiko yang Kepala Pelaksanaan SK tentang penerapan 0
mungkin terjadi dalam puskesmas, manajemen manajemen risiko
pelayanan klinis penanggung risiko klinis diklinis, Panduan
diidentifikasi, dianalisis jawab puskesmas Manajemen risiko
dan ditindaklanjuti. pelayanan klinis, bukti 5
klinis, identifikasi risiko,
penanggung analisis, dan tindak
jawab lanjut risiko pelayanan
manajemen klinis (minimal
mutu dilakukan FMEA 10
puskesmas untuk analisis
satu kasus) 0
i. Dilakukan analisis Kepala Analisis risiko Bukti dan
risiko dan upaya-upaya puskesmas, dan upaya upaya meminimalkan
untuk meminimalkan penanggung meminimalka risiko
risiko pelayanan klinis jawab n risiko 5
pelayanan
klinis,
penanggung
jawab
manajemen 10
j. Berdasarkan hasil Kepala
mutu Pelaksanaan Kerangka acuan,
analisis risiko, adanya puskesmas,
puskesmas program Perencanaan Program 0
kejadian KTD, KPC, penanggung keselamatan keselamatan pasien,
dan KNC, upaya jawab pasien Bukti Pelaksanaan,
peningkatan pelayanan Bukti evaluasi, dan
klinis, tindak lanjut 5
keselamatan pasien penanggung
direncanakan, jawab
dilaksanakan, dievaluasi, manajemen
dan ditindaklanjuti. mutu
puskesmas 10

Kriteria :
9.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam
memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
Maksud dan Tujuan :
Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh system pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian
pelayanan.Tenaga klinis perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya
perbaikan baik pada system pelayanan maupun perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya
perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.
Telusur Dokumen
a. Dilakukan evaluasi Penanggung Pelaksanaan SK tentang evaluasi Pedoman pelaksanaan evaluasi
dan perbaikan perilaku jawab evaluasi dan dan perbaikan perilaku mandiri dan rekan (self
dalam pelayanan klinis pelayanan perbaikan pelayanan klinis. SK evaluation, peer review) mutu 0
oleh tenaga klinis dalam klinis, perilaku tentang penanggung klinis
pelayanan klinis yang penanggung pelayanan jawab pelaksanaan
jawab klinis evaluasi perilaku
mencerminkan budaya 5
evaluasi petugas dalam
keselamatan dan budaya perilaku pelayanan klinis, Bukti
perbaikan yang pelayanan pelaksanaan evaluasi,
berkelanjutan dan tindak lanjut
10
b. Budaya mutu dan Kepala Budaya mutu SK tentang budaya

keselamatan pasien puskesmas, dan mutu dan keselamatan 0
diterapkan dalam penanggung keselamatan pasien dalam
pelayanan klinis jawab pasien pelayanan klinis di
pelayanan puskesmas, bukti
klinis, sosialisasi, evaluasi 5
penanggung terhadap budaya mutu
jawab dan keselamatan
manajemen pasien, serta tindak
mutu klinis lanjutnya
puskesmas 10
pemberi
pelayanan
c. Ada keterlibatan Kepala
klinis keterlibatan SK dan SPO tentang
tenaga klinis dalam pukesmas, dalam penyusunan indikator
kegiatan peningkatan penanggung penyusunan klinis dan indikator
mutu yang ditunjukkan jawab indikator mutu perilaku pemberi 0
dalam penyusunan pelayanan klinis dan layanan klinis dan
klinis, indikator penilaiannya
indikator untuk menilai penanggung perilaku
perilaku dalam jawab pemberi 5
pemberian pelayanan peningkatan pelayanan
klinis dan ide-ide mutu klinis, klinis, serta
perbaikan dokter, peningkatan
perawat mutu dan
keselamatan 10
pasien
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien disediakan, dan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
tersebut dilaksanakan
Maksud dan Tujuan :
v Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola puskesmas dan tenaga klinis yang
memberikan layanan klinis kepada pasien.Pimpinan puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan
menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan
pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di puskesmas.
Telusur Dokumen
a. Dialokasikan Kepala Alokasi dan Rencana peningkatan
0
sumber daya yang cukup puskesmas, ketersediaan mutu dan keselamatan
untuk kegiatan penanggung sumber daya pasien dengan
perbaikan mutu layanan jawab untuk kejelasan alokasi dan
klinis dan upaya pelayanan peningkatan kepastian ketersediaan
klinis, mutu klinis sumber daya 5
keselamatan pasien penangung dan
jawab keselamatan
peningkatan pasien
mutu
pelayanan 10
klinis
b. Ada Kepala Perencanaan Kerangka acuan,
program/kegiatan puskesmas, program Perencanaan Program 0
peningkatan mutu penanggung peningkatan peningkatan mutu
layanan klinis dan jawab mutu klinis klinis dan keselamatan
keselamatan pasien yang pelayanan dan pasien, Bukti
klinis, keselamatan Pelaksanaan, Bukti 5
disusun dan penanggung pasien evaluasi, dan tindak
direncanakan oleh jawab lanjut
tenaga klinis peningkatan
mutu
pelayanan 10
klinis
c. Program/kegiatan Kepala Pelaksanaan, Rencana peningkatan
tersebut dilaksanakan puskesmas, evaluasi, mutu dan keselamatan 0
sesuai rencana, penanggung tindaklanjut pasien, bukti
dievaluasi, dan ditindak jawab program pelaksanaan, bukti
lanjuti pelayanan peningkatan monitoing, bukti
klinis, mutu klinis evaluasi dan tindak 5
penanggung dan lanjut
jawab keselamatan
peningkatan pasien
mutu
pelayanan 10
klinis
≥ 80% terpenuhi
Pemahaman mutu layanan klinis.
Standar :
9.2. Mutu layanan klinis dan Keselamatan dipahami dan
didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan.
Kriteria :
9.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan
diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin keselamatan.
Maksud dan Tujuan :
Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di puskesmas, maka upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu
diprioritaskan. Oleh karena itu tenaga klinis bersama dengan pengelola puskesmas menetapkan prioritas fungsi dan
proses pelayanan yang perlu disempurnakan. Penetapan prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya: high
risk, high volume, high cost, dan kecenderungan terjadi masalah, atau didasarkan atas penyakit, kelompok sasaran,
program prioritas atau pertimbangan lain.
Telusur Dokumen
a. Dilakukan identifikasi Kepala Identifikasi SPO untuk memilih
fungsi dan proses puskesmas, proses fungsi dan proses 0
pelayanan yang prioritas penanggung prioritas, pelayanan yang
untuk diperbaiki dengan jawab kriteria, proses prioritas untuk
kriteria yang ditetapkan peningkatan identifikasi, diperbaiki, kriteria
5
mutu klinis siapa saja menetapkan proses
dan yang terlibat prioritas, bukti
keselamatan identfikasi proses
pasien prioritas
10
b. Terdapat dokumentasi Penanggung Penggalangan Dokumentasi

tentang komitmen dan jawab komitmen dan penggalangan
pemahaman terhadap pelayanan sosialisasi komitmen,
peningkatan mutu dan klinis, mutu klinis Dokumentasi
penanggung dan pelaksanaan sosialisasi 0
keselamatan secara
jawab keselamatan tentang mutu klinis
berkesinambungan
peningkatan pasien dan keselamatan
ditingkatkan dalam mutu klinis pasien yang
organisasi dan dilaksanakan secara 5
keselamatan periodik
pasien,
petugas
pemberi
pelayanan 10
0
c. Setiap tenaga klinis Petugas Pemahaman
dan manajemen pemberi ttg
memahami pentingnya layanan klinis peningkatan
peningkatan mutu dan mutu klinis
dan 5
keselamatan dalam
keselamatan
layanan klinis ,
pasien
10
d. Kepala Puskesmas Kepala Keterlibatan Bukti keterlibatan
puskesmas, dalam kepala puskesmas dan 0
bersama dengan tenaga
klinis menetapkan penanggung menetapkan tenaga klinis dalam
pelayanan prioritas yang jawab prioritas menetapkan prioritas
akan diperbaiki. pelayanan pelayanan yang akan
klinis, petugas diperbaiki 5
pemberi
layanan klinis
10
e. Kepala Puskesmas Kepala Keterlibatan Rencana perbaikan

0
bersama dengan tenaga puskesmas, dalam pelayanan klinis yang
klinis menyusun rencana penanggung penyusunan prioritas, bukti
perbaikan pelayanan jawab rencana keterlibatan dalam
prioritas yang ditetapkan pelayanan perbaikan penyusun rencanan
klinis, petugas pelayanan 5
dengan sasaran yang pemberi klinis yang
jelas. layanan klinis prioritas
10
f. Kepala Puskesmas Kepala Pelaksanaan Rencana perbaikan

bersama dengan tenaga puskesmas, perbaikan pelayanan klinis yang 0
klinis melaksanakan penanggung pelayanan prioritas, bukti
kegiatan perbaikan jawab layanan klinis monitoring dalam
pelayanan klinis sesuai klinis, dan pelaksanaan
petugas 5
dengan rencana pemberi
layanan klinis
10
g. Dilakukan evaluasi Kepala evaluasi dan Bukti evaluasi dan 0

terhadap pelaksanaan puskesmas, tindak lanjut tindak lanjut perbaikan
kegiatan perbaikan penanggung peningkatan
pelayanan klinis. jawab mutu layanan
pelayanan klinis 5
klinis,
penanggung
jawab
peningkatan
mutu 10
pelayanan ≥ 80% terpenuhi 80%
klinis
Kriteria :
9.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun
berdasarkan acuan yang jelas, dan meliputi kombinasi antara standard struktur, proses dan hasil
Maksud dan Tujuan :

v Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur
layanan klinis. Standar dan prosedur tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat
dipertanggungjawabkan, dan bila memungkinkan berdasarkan bukti ilmiah terkini dan yang terbaik (the best
available evidence).
Telusur Dokumen
a. Standar/prosedur Kepala Pelaksanaan SK tentang standar dan
layanan klinis disusun puskesmas, penyusunan SPO layanan klinis, 0
dan dibakukan penanggung Standar/SPO bukti monitoring
didasarkan atas prioritas jawab layanan pelayanan pelaksanaan standar
fungsi dan proses klinis, klinis dan SPO, hasil
pemberi berdasarkan monitoring dan tindak 5
pelayanan
layanan klinis prioritas lanjut
fungsi dan
proses
pelayanan
10
0
b. Standar tersebut Kepala Adanya SK tentang Acuan yang digunakan untuk
disusun berdasarkan puskesmas, laporan penyusunan standar menyusun standar dan SPO
acuan yang jelas penanggung pembahasan dan SPO klinis layanan klinis
jawab layanan SPO layanan mengacu pada acuan 5
klinis, klinis di yang jelas
pemberi puskesmas
layanan klinis
0
c. Tersedia dokumen SK tentang penetapan Acuan yang digunakan untuk 10
yang menjadi acuan dokumen eksternal menyusun standar dan SPO
dalam penyusunan yang menjadi acuan layanan klinis
dalam penyusunan 5
standar
standar pelayanan
klinis
d. Ditetapkan prosedur Kepala Pemahaman SPO tentang prosedur 10

penyusunan puskesmas,pe semua pihak penyusunan layanan 0
standar/prosedur layanan nanggung yang terlibat klinis
klinis jawab layanan dalam
klinis, penyusunan
pemberi SPO tentang 5
layanan klinis prosedur
penyusunan
SPO layanan
klinis
10
e. Penyusunan Kepala Proses Dokumen SPO layanan
standar/prosedur layanan puskesmas, penyusunan klinis di puskesmas
klinis sesuai dengan penanggung standar dan 0
prosedur jawab layanan SPO layanan
klinis, klinis,
pemberi mengacu pada
layanan klinis prosedur 5
penyusunan
yang
disepakati
10
≥ 80% terpenuhi
Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien.
Standar :
9.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur,
dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.
Kriteria :
9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk
mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
Maksud dan Tujuan :

v Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi
sasaran peningkatan layanan klinis.Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap
sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator pengukuran keselamatan pasien meliputi: tidak terjadinya
kesalahan identifikasi pasien, tidak terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan prosedur
tindakan medis dan keperawatan, pengurangan terjadinya risiko infeksi di puskesmas, dan tidak terjadinya pasien
jatuh.
Telusur Dokumen
a. Disusun dan Kepala proses SK tentang indikator 0
ditetapkan indikator puskesmas, menyepakati mutu layanan klinis
mutu layanan klinis penanggung penetapanan
yang telah disepakati jawab layanan indikator mutu
bersama klinis, layanan klinis 5
pemberi
layanan klinis
10
b. Ditetapkan sasaran- Kepala proses SK tentang sasaran- 0
sasaran keselamatan puskesmas, menyepakati sasaran keselamatan
pasien sebagaiman penanggung penetapanan pasien
tertulis dalam maksud jawab layanan sasaran
dan tujuan. klinis, keselamatan 5
pemberi pasien
layanan klinis
10
c. Dilakukan Kepala Pelaksanaan Bukti pengukuran Dokumen/Panduan sebagai
pengukuran mutu puskesmas, pengukuran mutu layanan klinis acuan berupa: (1) Pedoman
layanan klinis mencakup penanggung mutu layanan yang mencakup aspek pemeriksaan fisik diagnositik,
aspek penilaian pasien, jawab layanan klinis, penilaian pasien, (2) Pedoman pemeriksaan 0
pelayanan penunjang klinis, monitoring, pelayanan penunjang penunjang medik, (3) Pedoman
pemberi dan tindak diagnosis, penggunaan pengobatan dasar, (4) Pedoman
diagnosis, penggunaan
layanan klinis lanjut obat antibiotika, dan Pengobatan rasional, (5)
obat antibiotika, dan pengendalian infeksi Pedoman PI/UP
pengendalian infeksi 5
nosokomial, bukti
nosokomial monitoring dan tindak
lanjut pengukuran
mutu layanan klinis
10
d. Dilakukan Kepala Pelaksanaan Bukti pengukuran 0

pengukuran terhadap puskesmas, pengukuran sasaran keselamatan
indicator-indikator penanggung sasaran pasien, bukti
keselamatan pasien jawab layanan keselamatan monitoring dan tindak
sebagaimana tertulis klinis, pasien, lanjut pengukuran 5
pemberi monitoring, mutu layanan klinis
dalam maksud dan layanan klinis dan tindak
tujuan lanjut
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
9.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan
pasien ditetapkan dengan
Maksud dan Tujuan : tepat
v Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, maka perlu
ditetapkan target (batasan) yang harus dicapai untuk tiap-tiap indicator yang dipilih dengan acuan yang jelas.
Telusur Dokumen
a. Ada penetapan Kepala Proses Penetapan target yang
target mutu layanan puskesmas, penetapan akan dicapai dari tiap
klinis dan keselamatan penanggung target yang indikator mutu klinis
0
pasien yang akan dicapai jawab layanan akan dicapai dan keselamatan
klinis,penang pasien
gung jawab
peningkatan
mutu layanan 5
klinis,
pemberi
layanan klinis
10
b. Target tersebut Kepala Proses Adanya target

ditetapkan dengan puskesmas, penetapan pencapaian mutu klinis
mempertimbangkan penanggung target yang yang rasional di
jawab layanan akan puskesmas 0
pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian klinis,penang dicapai:pertim berdasarkan berbagai
gung jawab bangan dalam pertimbangan
optimal pada sarana peningkatan menetapkan
kesehatan yang serupa, mutu layanan target 5
dan sumber daya yang klinis,
dimiliki pemberi
layanan klinis
10
c. Proses Kepala Proses Bukti keterlibatan

penetapannya puskesmas, penetapan tenaga-tenaga pemberi
melibatkan tenaga penanggung target yang layanan klinis dalam 0
profesi kesehatan yang jawab layanan akan menetapkan tingkat
terkait klinis,penang dicapai:keterli pencapaian mutu klinis
gung jawab batan tenaga untuk pelayanan yang
peningkatan klinis dalam prioritas akan 5
mutu layanan menetapkan diperbaiki
klinis, target
pemberi
layanan klinis
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
9.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan
pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif
Maksud dan Tujuan :
v Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-pengukuran dengan
indikator yang telah ditetapkan secara periodik, dianalisis, untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu
layanan klinis.
Telusur Dokumen
a. Data mutu layanan Pemberi Proses Bukti pengumpulan
klinis dan keselamatan layanan klinis, pengumpulan data mutu layanan
pasien dikumpulkan penanggung data klinis dan keselamatan
0
secara periodik jawab pasien secara periodik
peningkatan
mutu klinis
dan
5
keselamatan
pasien, dan
Kepala
Puskesmas
10
b. Data mutu layanan Pemberi Prosed Bukti dokumentasi

klinis dan keselamatan layanan klinis, dokumentasi pengumpulan data
pasien penanggung data mutu layanan klinis 0
didokumentasikan jawab layanan klinis
peningkatan
mutu klinis
dan 5
keselamatan
pasien, dan
Kepala
Puskesmas
10
c. Data mutu layanan Kepala Pelaksanaan Bukti analisis,

klinis dan keselamatan puskesmas, analisis, penyusunan strategi
pasien dianalisis untuk penanggung penetapan dan rencana 0
menentukan strategi dan jawab strategi, dan peningkatan mutu
rencana peningkatan peningkatan penyusunan layanan klinis dan
mutu klinis rencana keselamatan pasien
mutu layanan klinis dan 5
dan peningkatan
keselamatan pasien keselamatan mutu klinis
pasien dan
keselamatan
pasien
10
≥ 80% terpenuhi
Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Standar :
9.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan,
dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.
Kriteria :
9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik
Maksud dan Tujuan :
v Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada kejelasan siapa
yang bertanggung jawab dalam upaya tersebut. Penanggung jawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan
membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di puskesmas, yang mempunyai program
kerja yang jelas.
Telusur Dokumen
a. Ada kejelasan siapa Kepala Tanggung SK semua pihak yang
yang bertanggung jawab puskesmas, jawab dan terlibat dalam upaya 0
untuk peningkatan mutu penanggung uraian tugas, peningkatan mutu
layanan klinis dan jawab pihak-pihak pelayanan klinis dan
keselamatan pasien peningkatan terlibat dalam keselamatan pasien,
mutu klinis peningkatan dengan uraian tugas 5
dan mutu layanan berdasarkan peran dan
keselamatan klinis dan fungsi masing-masing
pasien keselamatan dalam tim
pasien
10
b. Terdapat tim Tim Pembentukan SK pembentukan tim 0

peningkatan mutu peningkatan tim, peningkatan mutu
layanan klinis dan mutu layanan penyusunan layanan klinis dan
keselamatan pasien yang klinis dan program kerja, keselamatan pasien.
berfungsi dengan baik keselamatan pelakasanaan Uraian tugas, program 5
pasien program kerja kerja tim
0 10
c. Ada kejelasan Tim Pemahaman Uraian tugas dan
uraian tugas dan peningkatan terhadap tanggung jawab
tanggung jawab tim mutu layanan uraian tugas masing-masing
klinis dan tim anggota tim 5
keselamatan
pasien
d. Ada rencana dan Tim Pelaksanaan Rencana dan program 10

program peningkatan peningkatan peningkatan tim peningkatan mutu
mutu layanan klinis dan mutu layanan mutu layanan klinis dan 0
keselamatan pasien yang klinis dan pelayananklini keselamatan pasien,
dilaksanakan sesuai keselamatan s dan bukti pelaksanaan
pasien keselamtan program kerja,
dengan rencana yang
pasien yang monitoring, dan 5
disusun. mengacu pada evaluasi
rencana yang
disusun oleh
tim
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi
Maksud dan Tujuan :
v Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan secara efektif dan
efisien, maka perlu perencanaan yang matang berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-
sasaran keselamatan pasien yang telah disusun.
Telusur Dokumen
a. Data monitoring Laporan hasil
mutu layanan klinis dan monitoring mutu
keselamatan layanan klinis dan
dikumpulkan secara keselamatan pasien 5
teratur, yang disusun secara
periodik
b. Dilakukan analisis Kepala Analisis dan Hasil analisis, 10

dan diambil kesimpulan Puskesmas, pembahsan kesimpulan, dan
untuk menetapkan Penanggung berkala hasil rekomendasi hasil
masalah mutu layanan jawab layanan monitoring monitoring mutu 0
klinis dan masalah klinis, dan evaluasi layanan klinis dan
Penanggung program keselamatan pasien
keselamatan pasien jawab mutu peningkatan
layanan klinis mutu 5
dan pelayanan
keselamatan klinis,
pasien kesimpulan
dan
rekomendasi 10
c. Dilakukan analisis Kepala Pelaksanaan

penyebab masalah Puskesmas, analisis
Penanggung penyebab 0
jawab layanan masalah dan
klinis, hambatan
Penanggung peningkatan
jawab mutu mutu layanan 5
layanan klinis klinis dan
dan keselamatan
keselamatan pasien
pasien
10
0
d. Ditetapkan program- Kepala Penyusunan Rencana program
program perbaikan mutu Puskesmas, program perbaikan mutu
yang dituangkan dalam Penanggung perbaikan layanan klinis dan
rencana perbaikan mutu jawab layanan mutu layanan keselamatan pasien 5
klinis, klinis dan
Penanggung keselamatan
jawab mutu pasien
layanan klinis
dan 10
e. Rencana perbaikan Kepala
keselamatan Pertimbangan Rencana program
mutu layanan klinis dan Puskesmas,
pasien dalam perbaikan mutu
keselamatan pasien Penanggung menyusun layanan klinis dan
0
disusun dengan jawab layanan rencana keselamatan pasien
mempertimbangkan klinis,
Penanggung
peluang keberhasilan,
jawab mutu
dan ketersediaan sumber layanan klinis 5
daya dan
keselamatan
pasien
10
f. Ada kejelasan Ketetapan tentang 0

penanggung jawab petugas yang
untuk melaksanakan bertanggung jawab
kegiatan perbaikan yang untuk pelaksanaan
kegiatan yang 5
direncanakan
direncanakan
0
10
g. Ada kejelasan SK tentang petugas
penanggung jawab yang berkewajiban
untuk memantau melakukan 5
pelaksanaan kegiatan pemantauan
perbaikan pelaksanaan kegiatan
h. Ada tindak lanjut Kepala Pelaksanaan Bukti pelaksanaan,

terhadap hasil puskesmas, program, bukti monitoring, bukti 10
0
pemantauan upaya penanggung monitoring analisis dan tindak
peningkatan mutu jawab program, lanjut terhadap
layanan klinis dan pelaksanaan analisis dan monitoring
kegiatan, tindak lanjut pelaksanaan perbaikan 5
keselamatan pasien.
penanggung monitoring mutu layanan klinis
jawab dan keselamatan
pemantau pasien
kegiatan
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
9.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan
Maksud dan Tujuan :
v Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap
pelaksanaan program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.Jika dari hasil evaluasi ternyata
menunjukkan perbaikan, maka perlu dibakukan sebagai standar dalam pemberian pelayanan.
Telusur Dokumen
a. Petugas mencatat Bukti pencatatan
peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
peningkatan mutu layanan klinis dan 5
layanan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien
10
b. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan Bukti evaluasi
terhadap hasil penilaian Puskesmas, evaluasi penilaian dengan
dengan menggunakan Penanggung dengan menggunakan
jawab layanan menggunakan indikator mutu layanan 0
indikator-indikator mutu
layanan klinis dan klinis, indikator mutu klinis dan keselamatan
Penanggung layanan klinis pasien
keselamatan pasien
jawab mutu dan
untuk menilai adanya layanan klinis keselamatan 5
perbaikan dan pasien
keselamatan
pasien
10
c. Hasil perbaikan Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut,

ditindak lanjuti untuk Puskesmas, perbaikan dan buktri perubahan
perubahan Penanggung perubahan prosedur jika
jawab layanan SPO diperlukan untuk 0
standar/prosedur
pelayanan. klinis, perbaikan layanan
Penanggung klinis
jawab mutu
layanan klinis 5
dan
keselamatan
pasien
10
0
d. Dilakukan Dokumentasi
pendokumentasian keseluruhan upaya
terhadap keseluruhan peningkatan mutu
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan 5
layanan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien.
Kriteria :
9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien dikomunikasikan
Maksud dan Tujuan :
v Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu dikomunikasikan
untuk meningkatkan motivasi petugas dan meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien.
Telusur Dokumen
a) Ditetapkan SK dan SPO 0
kebijakan dan prosedur penyampai informasi
distribusi informasi dan hasil peningkatan mutu
komunikasi hasil-hasil layanan klinis dan
keselamatan pasien 5
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
10
b) Proses dan hasil Kepala Sosialisasi dan Dokumen/laporan
kegiatan peningkatan Puskesmas, komunikasi kegiatan peningkatan
Penanggung hasil-hasil mutu klinis dan 0
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien jawab layanan peningkatan keselamatan pasien,
disosialisasikan dan klinis, mutu layanan laporan pemantauan
Penanggung klinis dan dan evaluasi kegiatan,
dikomunikasikan kepada 5
jawab mutu keselamatan dan hasil-hasil
semua petugas layanan klinis pasien kegiatan peningkatan
kesehatan yang dan mutu klinis dan
memberikan pelayanan keselamatan keselamatan pasien
klinis pasien
0 10
c) Dilakukan evaluasi Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi dan

terhadap pelaksanaan jawab evaluasi tindak lanjut
5
sosialisasi dan peningkatan sosialisasi dan
komunikasi tersebut. mutu layanan komunikasi
klinis
10
0
d) Dilakukan Dokumen pelaporan
pelaporan hasil kegiatan peningkatan
peningkatan mutu mutu layanan klinis
layanan klinis dan dan keselamatan
pasien ke Dinas 5
keselamatan pasien ke
Kesehatan
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota.
10

Instr - Penilaian SA Sbasih

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instr - Penilaian SA Sbasih

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB IV.

Pogram Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

e. Kegiatan-kegiatan Kepala Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

Kepala Pembahasan SPO pembahasan

d. Hasil identifikasi Penanggung Pemanfaatan Bukti perbaikan

Bukti tindak lanjut 0

b. Kepala puskesmas, Kepala Identifikasi Hasil identifikasi

c. Peluang inovatif Kepala Pelaksanaan Bukti pembahasan

e. Hasil pelaksanaan dan Lintas Sosialisasi Bukti pelaksanaan

Maksud dan Tujuan :

d. Dilakukan evaluasi sasaran Evaluasi thd Hasil evaluasi 0

b. Kepala Puskesmas, Kepala Analisis Bukti pelaksanaan

b. Kepala Puskesmas Penanggung Media Surat Keputusan

b. Kepala Puskesmas Kerangka acuan

c. Kegiatan orientasi Penanggung pelaksanaan SPO dan Bukti 0

c. Dilakukan evaluasi Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi dan

c. Pembinaan Pelaksana Kesesuaian Bukti pelaksanaan 0

f. Ada kejelasan peran Lintas Kejelasan Kerangka acuan 0

≥ 80% terpenuhi 80%

b. Rencana program RPK Puskesmas, 10

d. Kerangka Acuan Kerangka acuan

Maksud dan Tujuan :

c. Kepala Puskesmas, Kepala Analisis Hasil analisis 10

Maksud dan Tujuan :

f. Keseluruhan proses Dokumentasi hasil 10

b. Ada uraian tugas Dokumen uraian tugas 10

f. Dokumen uraian Bukti pendistribusian

b. Penanggung jawab Penanggung Monitoring Hasil monitoring

d. Jika terjadi Penanggung Tindak lanjut Bukti tindak lanjut

b. Dilaksanakan kajian Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan 10

b. Penanggung jawab Penanggung Identifkasi Uraian peran lintas 0

d. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi, rencana 0

Maksud dan Tujuan :

b. Kepala Puskesmas SPO monitoring,

b. Kepala Puskesmas SPO evaluasi kinerja 10

c. Penanggung jawab Penanggung Tindak lanjut Bukti pelaksanaan 0 10

e. Dilakukan Penanggung Pembahasan Bukti pelaksanaan 10

≥ 80% terpenuhi 100%

Maksud dan Tujuan :

f. Penanggung jawab Pelaksana, Kesempatan Bukti-bukti inovasi 10

Maksud dan Tujuan :

Maksud dan Tujuan :

b. Dilakukan Tokoh Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

b. Kegiatan perbaikan Dokumentasi kegiatan 10

a. Kepala Puskesmas Kepala Rencana dan Rencana kajibanding

c. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Laporan pelaksanaan 10

d. Penanggung jawab Penanggung Identifikasi Rencana perbaikan

Maksud dan Tujuan :

c. Ada dukungan Dokumen eksternal Kebijakan

f. Terlaksananya Tim PONED Mekanisme SPO rujukan Data 0

h. Ada ketentuan dan SPO rujukan ke

b. Kepala Puskesmas Kepala Proses SK Kepala Puskesmas 10

c. Adanya tim Tim Proses Tim Penanggulangan

d. Dilaksanakannya Tim Proses Program kerja tim,

b. Dilaksanakannya Pengelola Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

c. Terdapat prosedur SPO penangangan TB

Dilakukan tindak lanjut Kepala Tindak lanjut Tindak lanjut terhadap

Maksud dan Tujuan :

Maksud dan Tujuan :

b. Adanya proses Kepala Proses Hasil identifikasi dan 0

Elemen Penilaian Skor

a. Puskesmas Kepala identifikasi SPO ttg ditetapkan sebagai inovasi, SK

c. Mekanisme kerja dan Penanggung Perbaikan Perencanaan upaya