LAPORAN PELAYANAN KOMPLIKASI DAN/ATAU KEGAGALAN

METODE OPERASI WANITA DAN/ATAU METODE OPERASI PRIA

BULAN....................20 ….

I. PENDAHULUAN

II. WAKTU PELAKSANAAN

A. Hari :
B. Tanggal :
C. Tempat Pelayanan :

III. JUMLAH PELAYANAN KOMPLIKASI DAN/ATAU KEGAGALAN MOW/MOP

A. Metode Operasi Wanita (MOW)
Jumlah akseptor MOW yang dilayani...............................................................................orang
Jumlah akseptor MOW yang mengalami Komplikasi/Kegagalan.........................................orang
Jumlah akseptor MOW yang Pasca mengalami Komplikasi/Kegagalan................................orang
B. Metode Operasi Pria (MOP)
Jumlah akseptor MOP yang dilayani.................................................................................orang
Jumlah akseptor MOP yang mengalami Komplikasi/Kegagalan..........................................orang
Jumlah akseptor MOP yang Pasca mengalami Komplikasi/Kegagalan.................................orang

IV. JENIS PELAYANAN YANG DILAKUKAN

….

V. PENUTUP
….
Tempat, tgl …………………………

Mengetahui : PLKB,
Koordinator / Pejabat yang berwenang

(…………………………………)
(………………………………) NIP.
NIP.