Contoh Sistimatika Penyusunan Pengajuan Dupak

SURAT PERNYATAAN
TELAH MELAKUKAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN FUNGSIONAL/ TEKNIS

PENYULUH KELUARGA BERENCANA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Drs. ARIS GUNAWAN, M.Si

NIP : 19660410 199103 1 020
Pangkat/Golongan /Ruang/TMT : Pembina Tk.I IV/b
Jabatan : Kepala DP3AP2KB Kab. Bima
Unit Kerja : DP3AP2KB Kab. Bima
Menyatakan bahwa :
Nama : Drs. ANAS

NIP : 19651015 199203 1 015
Pangkat/Golongan /Ruang/TMT : Penata Tk.I III/b
Jabatan : PKB Ahli Pertama
Telah melakukan Kegiatan Penyuluhan KB sebagai berikut :
Jumlah Jumlah Keterangan

Satuan Keterangan/
NO Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka Buktif
Hasil Bukti Fisik
Kegiatan Kredit Fisik
1 Ijazah Sarjana Ijazah
2 Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan STTPL
(Jafung PKB)
3 Mengikuti kegiatan forum
koordinasi, advokasi dan
KIE “Below The Ling” 26/01/2019 1 1 1 1 Sertifikat
Prog KKBPK TK. Prov dan
Kab/Kota.
Mengikuti pelatihan Tehnis
4 bagi Toma, Toga, Todatm
17/02/2019 1 1 1 1 Sertifikat
dan Mitra Kerja (Motivasi
Program KKBPK)
Seminar parenting Nasional
5 dengan tema “Dunia Kata
04/03/2019 1 1 1 1 Sertifikat
dan Pola Pengasuhan Anak
di Era Milenial”
6 Dst....
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bima, Juli 2019
Kepala DP3AP2KB Kab. Bima
Drs. ARIS GUNAWAN, M.Si

Pembina Tk.I IV/b
NIP. 19660410 199103 1 020
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENYULUHAN PROGRAM KKBPK

NIP : 19660410 199103 1 020
Menyatakan bahwa :
Nama : Drs. ANAS

NIP : 19651015 199203 1 015
Telah melakukan Kegiatan Penyuluhan Program KKBPK sebagai berikut :

Satuan Keterangan/
Hasil Bukti Fisik
1 Menyusun perencanaan program
KKBPK melalui musyawarah
perencanaan pembangunan 25-28/1/2019 2 2 0,12 2 2 dokumen
(musrembang) di tingkat
desa/kelurahan.
2 8,9,10/1/
Merancang instrumen pendataan 1 1 0,20 1 1 dokumen
2019
3 Melakukan uji instrumen 11,12/1/
1 1 0,20 1 1 dokumen
pendataan 2019
4 Mengolah hasil pendataan
15-16/1/
keluarga ditingkat 1 1 0,20 1 1 laporan
2019
Kabupaten/Kota
5 Melakukan sarasehan hasil
17/01/2019 1 1 0,12 1 1 berita acara
pendataan di tingkat kecamatan
6 Membuat peta pendataan IMP di 1 penta
18/1/2019 1 1 0,10 1
tingkat Kabupaten/kota pendataan
7 Merancang kegiatan pemeran 19-22/1/ Laporan hasil
1 1 0,10 1
KKBPK di tingkat kecamatan 2019 rancang
8 Melakukan KIB melalui media Laporan hasil
23/1/2019 2 2 0,04 2
massa KIE
9 Melakukan penilaian lomba
Laporan hasil
program KKBPK di tingkat 24/1/2019 1 1 0,04 1
penilaian
kecamatan
10 Menyusun materi Rakor / Raker
26-27/1/ 1 laporan
KKBPK di tingkat 1 1 0,06 1
2019 rakor
Kabupaten/Kota
11 Melakukan evaluasi program Laporan
KKBPK di tingkat daerah 1-2/2/ 2019 1 1 0,06 1 evaluasi
Kabupaten/kota program
12 Melaksanakan pembinaan
Kelomok Kegiatan (Poktan) Laporan hasil
6-7/2/2019 1 1 0,06 1
Bima Keluarga Balita (BKB) di pembinaan
tingkat Kabupaten/Kota
Kelomok Kegiatan (Poktan) 12-14/2/ Laporan hasil
1 1 0,04 1
Bima Keluarga Remaja (BKR) 2019 pembinaan
di tingkat Kabupaten/Kota
Kelomok Kegiatan (Poktan) 18-20/3/ Laporan hasil
1 1 0,04 1
Bima Keluarga Lansia (BKL) di 2019 pembinaan
Kelompok Kegiatan (Poktan)
21-26/3/ Laporan hasil
Usaha Peningkatan Pendapatan 1 1 0,04 1
2019 pembinaan
Keluarga Sejahtera (UPPKS) di
Kelompok Kegiatan (Poktan) 2 Laporan
15-18/3/
Pusat Informasi dan konseling 2 2 2 hasil
2019 0,08
Remaja (PIK R) Remaja di pembinaan
2 Laporan
Kelompok Kegiatan (Poktan) 13-16/3/
2 2 0,08 2 hasil
Kegiatan Sosial Lainnya di 2019
pembinaan
tingkat Kabupaten/kota
18 Menyusun rencana kerja
Program KKBPK di Wilayah
binaan
a. Mingguan 3-4/1/ 2019 48 48 1,92 48 48 dok.
b. Bulanan 6 6 0,36 6 6 dok.
c. Tahunan 1 1 0,10 1 1 dok.
19 Monitoring dan evaluasi
Program KKBPK di tingkat Laporan hasil
17-19/6/2019 1 1 0,10 1
Kecamatan monitoring
Bima, Juli 2019

Pembina Tk.I IV/b
NIP. 19660410 199103 1 020
BUKTI : 1
- 2 DOKUMEN PERENCANAAN PROGRAM

KKBPK MELALUI MUSRENBANG
- LAPORAN PERENCANAAN TINGKAT
DESA
BUKTI : 2
- 1 DOKUMEN
- SURAT TUGAS
BUKTI : 3
- 1 DOKUMEN
- SURAT TUGAS
BUKTI : 4
- 1 LAPORAN
- DIKETAHUI OLEH PEJAT KEPALA DINAS
ATAU PEJABAT YANG BERWENANG
BUKTI : 5
- LAPORAN MELAKUKAN SARAHSEHAN

HASIL PENDATAAN DI TK. KECAMATAN
- BERITA ACARA HASIL
PENYELENGGARAAN SARAHSEHAN
-
BUKTI : 6
- 1 PETA PENDATAAN IMP TK. KABUPATEN

- DIKETAHUI OLEH KEPALA DINAS ATAU
PEJABAT YANG BERWENANG
BUKTI : 7
- 1 LAPORAN HASIL RANCANGAN

KEGIATAN PAMERAN KKBPK TK.
KECAMATAN
- DIKETAHUI OLEH UPT ATAU
KOORDINATOR PENYULUH
BUKTI : 8
- 2 LAPORAN HASIL KIE

- DIKETAHUI / TTD OLEH
KUPT/KOORDINATOR PENYULUH KB
BUKTI : 9
- 1 LAPORAN HASIL PENILAIAN LOMBA

PROGRAM KKBPK TK. KECAMATAN
- DILENGKAPI DENGAN BERITA ACARA
HASIL PENILAIAN PROGRAM KKBPK
BUKTI : 10
- 1 LAPORAN PENYUSUNAN MATERI

RAPAT KOORDINASI KKBPK TK.
KABUPATEN/KOTA
- DIKETAHUI OLEH KEPALA DINAS ATAU
PEJABAT YANG BERWENANG
BUKTI :11
- 1 LAPORAN EVALUASI PROGRAM KKBPK

TK. KABUPATEN / KOTA
- LAPORAN DIKETAHUI DAN DI
TANDATANGANI PEJABAT YANG
BERWENANG
BUKTI : 12
- 1 LAPORAN HASIL PEMBINAAN POKTAN

BKB DI TINGKAT KABUPATEN / KOTA
- LAPORAN HASIL PEMBINAAN DILAMPIRI
DENGAN SURAT TUGAS, NOTULEN DAN
DAFTAR HADIR
BUKTI : 13

BKR TINGKAT KABUPATEN
- LAPORAN HASIL PEMBINAAN POKTAN
BKR DILENGKAPI/DILAMPIRI SURAT
TUGAS, NOTULEN DAN DAFTAR HADIR
BUKTI : 14

BKL DI TINGKAT KABUPATEN
- LAPORAN HASIL PEMBINAAN POKTAN
BKL DILAMPIRI DENGAN SURAT TUGAS,
NOTULEN DAN DAFTAR HADIR
BUKTI : 15

UPPKS TK. KABUPATEN
- DILAMPIRI DENGAN SURAT TUGAS,
BUKTI : 16

PIK-R TINGKAT KABUPATEN
- DILAMPIRI NOTULEN DAN DAFTAR
HADIR
BUKTI : 17

KEGIATAN SOSIAL YANG
BERHUBUNGAN DENGAN PROGRAM
KKBPK TK. KABUPATEN
- LAPORAN DILAMPIRI SURAT TUGAS,
BUKTI : 18
- 48 DOKUMEN RENCANA KERJA MINGGU

- DOKUMEN RENCANA KERJA MINGGUAN
PROGRAM KKBPK DIKETAHUI OLEH UPT
ATAU KOORDINATOR PENYULUH KB
- 6 DOKUMEN RENCANA KERJA BULANAN
- 1 DOKUMEN RENCANA KERJA TAHUNAN
- SEMUA DOKUEMEN DIATAS DIKETAHUI
OLEH UPT DAN PEJABAT YANG
BERWENANG
BUKTI : 19
- 1 DOKUMEN LAPORAN HASIL

MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM
KKBPK
- LAPORAN DIKETAHUI UPT DAN PEJABAT
YANG BERWENANG
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN PROGRAM KKBPK

NIP : 19660410 199103 1 020
Menyatakan bahwa :
Nama : Drs. ANAS

NIP : 19651015 199203 1 015
Telah melakukan Kegiatan Penyuluhan Program KKBPK sebagai berikut :

Satuan Keterangan/
Hasil Bukti Fisik
Melakukan persiapan fasilitasi
1 6 6 0,36 6 6 lap. Hasil
pelayanan KKBPK di tingkat
kegiatan
kecamatan
2 Melaksanakan fasilitasi 6 4 0,4 4 4 laporan

pelayanan KKBPK di tingkat hasil
Kecamatan pelaksana
6 Dst....
Bima, Juli 2019

Pembina Tk.I IV/b
NIP. 19660410 199103 1 020
BUKTI : 1
- 6 LAPORAN HASIL PERSIAPAN

FASILITASI PELAYANAN KKBPK
TK. KABUPATEN
- LAPORAN KEGIATAN DILAMPIRI
FISUM KEGIATAN
BUKTI : 2
- 4 LAPORAN HASIL HASIL

FASILITASI PELAYANAN KKBPK
TK. KABUPATEN
- DILAMPIRI FISUM KEGIATAN
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PENGEMBANGAN PROGRAM KKBPK

NIP : 19660410 199103 1 020
Menyatakan bahwa :
Nama : Drs. ANAS

NIP : 19651015 199203 1 015
Telah melakukan Pengembangan Program KKBPK sebagai berikut :

Satuan Keterangan/
Hasil Bukti Fisik
Pengembangan Program
A
KKBPK
Mengembangkan media
1 KIE berbasis Teknologi 1 23-24/05/ 1 0,20 1 1 Dokumen
informasi di tingkat 2019 Rekomendasi
Daerah Kabupaten/kota Dinas
Menyajikan hasil
2 pengembangan media 1 26/06/2019 1 0,20 1 1 Dokumen
KIE berbasis Teknologi Rekomendasi
informasi Dinas
Dst....
Bima, Juli 2019

Pembina Tk.I IV/b
NIP. 19660410 199103 1 020
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PENGGERAKAN PROGRAM KKBPK

NIP : 19660410 199103 1 020
Menyatakan bahwa :
Nama : Drs. ANAS

NIP : 19651015 199203 1 015
Telah melakukan Penggerakan Program KKBPK sebagai berikut :

Satuan Keterangan/
Hasil Bukti Fisik
Melakukan advokasi ke
1 21/5/2019 4 4 0,24 4 4 lap. hasil
tokoh formal di tingkat
advokasi
Kecamatan
Melakukan advokasi ke
2 22-24/05/ 5 5 0,3 5 5 lap. Hasil
tokoh informal di tingkat
2019 advokasi
Kecamatan
Melakukan fasiltasi
3 kemitraan dengan 12-13/05 2 2 0,08 2 2 lap. Hasil
organisasi informal tingkat 2019 fasilitasi
Kecamatan
Melakukan fasilitasi
4 kemitraan dengan 29-30/4/ 2 2 0,08 2 2 lap. Hasil
organisasi informal tingkat 2019 fasilitasi
kecamatan
5
6 Dst....
Bima, Juli 2019

Pembina Tk.I IV/b
NIP. 19660410 199103 1 020
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

NIP : 19660410 199103 1 020
Menyatakan bahwa :
Nama : Drs. ANAS

NIP : 19651015 199203 1 015
Telah melakukan Kegiatan Pengembangan Profesi sebagai berikut :

Satuan Keterangan/
Hasil Bukti Fisik
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di
bidang Program KKBPK
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian
a. Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui
oleh LIPI
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian, survey dan
evaluasi dibidang Program KKBPK
yang tidak dipublikasikan.
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk majalah
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah
berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dibidang
Program KKBPK yang dipublikasikan
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah 2 Makalah
berupa tinjauan atau ulasan ilmiah Pengantar
dengan gagasan sendiri dibidang Kadis,
Program KKBPK yang dipublikasikan Rekomendasi
a. Dalam bentuk buku Dinas dan
b. Dalam bentuk makalah 23/04/2019 1 1 3,5 1 suda di
26/06/2019 1 1 3,5 1 Presentasikan
5 Membuat tulisan ilmiah populer
dibidang program KKBPK yang
disebarluaskan melalui media massa
6 Menyampaikan prasatana berupa
tinjauan, gagasan dan atau ulasan
ilmiah dibidang program KKBPK pada
pertemuan ilmiah
B. Penjemahan/penyaluran buku dan
bahan-bahan lainnya dibidang Program
KKBPK
1. Menerjemahkan/menyadur di bidang
Program KKBPK yang
dipunlikasikahkan :
a. Dalam bentuku buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
b. Dalam bentuk ilmiah yang diakui
oleh Instansi yang berwenang
2. Menerjemahkan/menyadur dibidang
program KKBPK yang tidak
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk majalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah bidang

Program KKBPK yang
Dst....
Bima, Juli 2019

Pembina Tk.I IV/b
NIP. 19660410 199103 1 020
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PENYULUHAN KB

NIP : 19660410 199103 1 020
Menyatakan bahwa :
Nama : Drs. ANAS

NIP : 19651015 199203 1 015
Telah melakukan Kegiatan Penunjang Penyuluhan KB sebagai berikut :

Satuan Keterangan/
Hasil Bukti Fisik
Pengajar/pelatih di bidang
A
Program KKBPK
Mengajar/melatih pada pendidikan
1 dan pelatihan di bidang Program
KKBPK
Peran serta dalam
B seminar/lokakarya/konferensi
dibidang Program KKBPK.
Mengikuti kegiatan
1 seminar/lokakarya/konferensi
sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/Moderator/Narasumber
c. Peserta
Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
2 a. Ketua
b. Anggota
Keanggotaan dala organisasi
C
profesi
Menjadi anggota organisasi profesi
1 sebagai :
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota
D Keanggotaan dalam Tim Penilai
Menjadi anggota Tim Penilai Kinerja
1 Jabatan Fungsional Penyuluh KB
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
E Perolehan penghargaan /tanda jasa

Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 satyalancana Karyasastya
Perolehan gelar keserjanaan
F
lainnya
Memperoleh gelar keserjanaan
1 yang tidak sesuai dengan bidang
tugasnya
1. S-3
2. S-2
3. S-1 (Sastra-satu)/Diploma-4
(Diploma Empat)
11 Dst....
Bima, Juli 2019

Pembina Tk.I IV/b
NIP. 19660410 199103 1 020

Contoh Sistimatika Penyusunan Pengajuan Dupak

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Sistimatika Penyusunan Pengajuan Dupak

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN

TELAH MELAKUKAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN FUNGSIONAL/ TEKNIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. ARIS GUNAWAN, M.Si

Nama : Drs. ANAS

Telah melakukan Kegiatan Penyuluhan KB sebagai berikut :

Jumlah Jumlah Keterangan

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bima, Juli 2019

Kepala DP3AP2KB Kab. Bima

Drs. ARIS GUNAWAN, M.Si

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. ARIS GUNAWAN, M.Si

Nama : Drs. ANAS

Telah melakukan Kegiatan Penyuluhan Program KKBPK sebagai berikut :

Jumlah Jumlah Keterangan

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bima, Juli 2019

Kepala DP3AP2KB Kab. Bima

Drs. ARIS GUNAWAN, M.Si

- 2 DOKUMEN PERENCANAAN PROGRAM

- LAPORAN MELAKUKAN SARAHSEHAN

- 1 PETA PENDATAAN IMP TK. KABUPATEN

- 1 LAPORAN HASIL RANCANGAN

- 2 LAPORAN HASIL KIE

- 1 LAPORAN HASIL PENILAIAN LOMBA

- 1 LAPORAN PENYUSUNAN MATERI

- 1 LAPORAN EVALUASI PROGRAM KKBPK

- 1 LAPORAN HASIL PEMBINAAN POKTAN

- 1 LAPORAN HASIL PEMBINAAN POKTAN

- 1 LAPORAN HASIL PEMBINAAN POKTAN

- 1 LAPORAN HASIL PEMBINAAN POKTAN

- 2 LAPORAN HASIL PEMBINAAN POKTAN

- 2 LAPORAN HASIL PEMBINAAN POKTAN

- 48 DOKUMEN RENCANA KERJA MINGGU

- 1 DOKUMEN LAPORAN HASIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. ARIS GUNAWAN, M.Si

Nama : Drs. ANAS

Telah melakukan Kegiatan Penyuluhan Program KKBPK sebagai berikut :

Jumlah Jumlah Keterangan

2 Melaksanakan fasilitasi 6 4 0,4 4 4 laporan

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bima, Juli 2019

Kepala DP3AP2KB Kab. Bima

Drs. ARIS GUNAWAN, M.Si

- 6 LAPORAN HASIL PERSIAPAN

- 4 LAPORAN HASIL HASIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. ARIS GUNAWAN, M.Si

Nama : Drs. ANAS

Telah melakukan Pengembangan Program KKBPK sebagai berikut :

Jumlah Jumlah Keterangan

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bima, Juli 2019

Kepala DP3AP2KB Kab. Bima

Drs. ARIS GUNAWAN, M.Si

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. ARIS GUNAWAN, M.Si

Nama : Drs. ANAS

Telah melakukan Penggerakan Program KKBPK sebagai berikut :

Jumlah Jumlah Keterangan

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bima, Juli 2019