SURAT PERNYATAAN

Kami Yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa
kami :
1. Bersedia diangkat menjadi Petugas Pendataan Keluarga Tahun 2021 sebagai
Kader Pendata;
2. Bersedia menjalankan tugas sesuai Penduan Pendataan Keluarga Tahun 2021;
3. Bersedia mengikuti seluruh tahapan kegiatan dan mensukseskan Pendataan
Keluarga Tahun 2021; dan
4. Bersedia melaporkan hasil Pendataan Keluarga Tahun 2021.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Labua, 08 Pebruari 2021

Yang membuat pernyataan :

Kelurahan/Desa : Salubomba
No Nama NIK Alamat TTD
.

1. Asnidar 7203094107880150 Kat Tikubora 1

Catatan :Dilampirkan foto copy KTP dan NPWP (jika ada)

 SURAT PERNYATAAN

Kami Yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa
kami :
1. Bersedia diangkat menjadi Petugas Pendataan Keluarga Tahun 2021 sebagai
Kader Pendata;
2. Bersedia menjalankan tugas sesuai Penduan Pendataan Keluarga Tahun 2021;
3. Bersedia mengikuti seluruh tahapan kegiatan dan mensukseskan Pendataan
Keluarga Tahun 2021; dan
4. Bersedia melaporkan hasil Pendataan Keluarga Tahun 2021.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Labuan Lelea, 08 Pebruari 2021

Yang membuat pernyataan :

Kelurahan/Desa : Labuan Lelea

No Nama NIK Alamat TTD
.
1. GITA SAFITRI 7203095507970001 Labuan Lelea 1.
2. RAPIA 7203095008680005 Labuan Lelea 2.
3. NIRMAWATI 7203097012760004 Labuan Lelea 3.
4. NURHAN 7203096905670003 Labuan Lelea 4.

Catatan :Dilampirkan foto copy KTP dan NPWP (jika ada)

 SURAT PERNYATAAN

Kami Yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa
kami :
1. Bersedia diangkat menjadi Petugas Pendataan Keluarga Tahun 2021 sebagai
Kader Pendata;
2. Bersedia menjalankan tugas sesuai Penduan Pendataan Keluarga Tahun 2021;
3. Bersedia mengikuti seluruh tahapan kegiatan dan mensukseskan Pendataan
Keluarga Tahun 2021; dan
4. Bersedia melaporkan hasil Pendataan Keluarga Tahun 2021.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Labuan Salumbone, 08 Pebruari 2021

Yang membuat pernyataan :

Kelurahan/Desa : Labuan Salumbone

No Nama NIK Alamat TTD
.
1. FITRIANI 7203094907880001 Labuan 1.
salumbone
2. SUTRISNA 7203095010800002 Labuan 2.
salumbone
3. MIRNA 7203094812770001 Labuan 3.
salumbone
4 AZNAR 7203094410630003 Labuan 4.
salumbone

Catatan :Dilampirkan foto copy KTP dan NPWP (jika ada)

 SURAT PERNYATAAN

Kami Yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa
kami :
1. Bersedia diangkat menjadi Petugas Pendataan Keluarga Tahun 2021 sebagai
Kader Pendata;
2. Bersedia menjalankan tugas sesuai Penduan Pendataan Keluarga Tahun 2021;
3. Bersedia mengikuti seluruh tahapan kegiatan dan mensukseskan Pendataan
Keluarga Tahun 2021; dan
4. Bersedia melaporkan hasil Pendataan Keluarga Tahun 2021.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Labuan Panimba, 08 Pebruari 2021

Yang membuat pernyataan :

Kelurahan/Desa : Labuan Panimba

No Nama NIK Alamat TTD
.
1. 720309491
1. Asna 7203094107880150 Kat Tikubora 1

Catatan :Dilampirkan foto copy KTP dan NPWP (jika ada)

SURAT PERNYATAAN
Kami Yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa
kami :
1. Bersedia diangkat menjadi Petugas Pendataan Keluarga Tahun 2021 sebagai
Kader Pendata;
2. Bersedia menjalankan tugas sesuai Penduan Pendataan Keluarga Tahun 2021;
3. Bersedia mengikuti seluruh tahapan kegiatan dan mensukseskan Pendataan
Keluarga Tahun 2021; dan
4. Bersedia melaporkan hasil Pendataan Keluarga Tahun 2021.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Labuan, 08 Pebruari 2021

Yang membuat pernyataan :

Kelurahan/Desa : Labuan
No Nama NIK Alamat TTD
.
1. Rinawati 7203094212820006 Labuan 1.
2. Sandara Devi 7203097008800004 Labuan 2.
3. Dewi Wulandari 7203096203880005 Labuan 3.
4. Murniati 7203095512710001 Labuan 4.

Catatan :Dilampirkan foto copy KTP dan NPWP (jika ada)

 SURAT PERNYATAAN

Kami Yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa
kami :
1. Bersedia diangkat menjadi Petugas Pendataan Keluarga Tahun 2021 sebagai
Kader Pendata;
2. Bersedia menjalankan tugas sesuai Penduan Pendataan Keluarga Tahun 2021;
3. Bersedia mengikuti seluruh tahapan kegiatan dan mensukseskan Pendataan
Keluarga Tahun 2021; dan
4. Bersedia melaporkan hasil Pendataan Keluarga Tahun 2021.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Labuan Kungguma, 08 Pebruari 2021

Yang membuat pernyataan :

Kelurahan/Desa : Labuan Kungguma

No Nama NIK Alamat TTD
.
1. Rini 7203096810000001 Labuan Kungguma 1.
2. Nurfianti 7203096612840003 Labuan Kungguma 2.
3. Naima 7203096707710004 Labuan Kungguma 3.

Catatan :Dilampirkan foto copy KTP dan NPWP (jika ada)

 SURAT PERNYATAAN

Kami Yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa
kami :
1. Bersedia diangkat menjadi Petugas Pendataan Keluarga Tahun 2021 sebagai
Kader Pendata;
2. Bersedia menjalankan tugas sesuai Penduan Pendataan Keluarga Tahun 2021;
3. Bersedia mengikuti seluruh tahapan kegiatan dan mensukseskan Pendataan
Keluarga Tahun 2021; dan
4. Bersedia melaporkan hasil Pendataan Keluarga Tahun 2021.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Labuan Lumbubaka, 08 Pebruari 2021

Yang membuat pernyataan :

Kelurahan/Desa : Labuan Lumbubaka

No Nama NIK Alamat TTD
.
1. Emi 7203094405800002 Labuan Lumbubaka 1.
2. Urida 7203095011720003 Labuan Lumbubaka 2.

Catatan :Dilampirkan foto copy KTP dan NPWP (jika ada)

SURAT PERNYATAAN
Kami Yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa
kami :
1. Bersedia diangkat menjadi Petugas Pendataan Keluarga Tahun 2021 sebagai
Kader Pendata;
2. Bersedia menjalankan tugas sesuai Penduan Pendataan Keluarga Tahun 2021;
3. Bersedia mengikuti seluruh tahapan kegiatan dan mensukseskan Pendataan
Keluarga Tahun 2021; dan
4. Bersedia melaporkan hasil Pendataan Keluarga Tahun 2021.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Labuan Toposo, 08 Pebruari 2021

Yang membuat pernyataan :

Kelurahan/Desa : Labuan Toposo

No Nama NIK Alamat TTD
.
1. Evi Mariam 7203094901920003 Labuan Toposo 1.
2. Uliatin 7203095404810006 Labuan Toposo 2.
3. Dartin 7203094201860005 Labuan Toposo 3.
4. Asnidar 7203094107880150 Labuan Toposo 4.

Catatan :Dilampirkan foto copy KTP dan NPWP (jika ada)

 SURAT PERNYATAAN

Kami Yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa
kami :
1. Bersedia diangkat menjadi Petugas Pendataan Keluarga Tahun 2021 sebagai
Kader Pendata;
2. Bersedia menjalankan tugas sesuai Penduan Pendataan Keluarga Tahun 2021;
3. Bersedia mengikuti seluruh tahapan kegiatan dan mensukseskan Pendataan
Keluarga Tahun 2021; dan
4. Bersedia melaporkan hasil Pendataan Keluarga Tahun 2021.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Labua, 08 Pebruari 2021

Yang membuat pernyataan :

Kelurahan/Desa : Salubomba
No Nama NIK Alamat TTD
.

1. Asnidar 7203094107880150 Kat Tikubora 1

Catatan :Dilampirkan foto copy KTP dan NPWP (jika ada)

 SURAT PERNYATAAN

Kami Yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa
kami :
1. Bersedia diangkat menjadi Petugas Pendataan Keluarga Tahun 2021 sebagai
Kader Pendata;
2. Bersedia menjalankan tugas sesuai Penduan Pendataan Keluarga Tahun 2021;
3. Bersedia mengikuti seluruh tahapan kegiatan dan mensukseskan Pendataan
Keluarga Tahun 2021; dan
4. Bersedia melaporkan hasil Pendataan Keluarga Tahun 2021.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Labua, 08 Pebruari 2021

Yang membuat pernyataan :

Kelurahan/Desa : Salubomba
No Nama NIK Alamat TTD
.

1. Asnidar 7203094107880150 Kat Tikubora 1

Catatan :Dilampirkan foto copy KTP dan NPWP (jika ada)

 SURAT PERNYATAAN

Kami Yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa
kami :
1. Bersedia diangkat menjadi Petugas Pendataan Keluarga Tahun 2021 sebagai
Kader Pendata;
2. Bersedia menjalankan tugas sesuai Penduan Pendataan Keluarga Tahun 2021;
3. Bersedia mengikuti seluruh tahapan kegiatan dan mensukseskan Pendataan
Keluarga Tahun 2021; dan
4. Bersedia melaporkan hasil Pendataan Keluarga Tahun 2021.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Labua, 08 Pebruari 2021

Yang membuat pernyataan :

Kelurahan/Desa : Salubomba
No Nama NIK Alamat TTD
.

1. Asnidar 7203094107880150 Kat Tikubora 1

Catatan :Dilampirkan foto copy KTP dan NPWP (jika ada)

 SURAT PERNYATAAN

Kami Yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa
kami :
1. Bersedia diangkat menjadi Petugas Pendataan Keluarga Tahun 2021 sebagai
Kader Pendata;
2. Bersedia menjalankan tugas sesuai Penduan Pendataan Keluarga Tahun 2021;
3. Bersedia mengikuti seluruh tahapan kegiatan dan mensukseskan Pendataan
Keluarga Tahun 2021; dan
4. Bersedia melaporkan hasil Pendataan Keluarga Tahun 2021.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Labua, 08 Pebruari 2021

Yang membuat pernyataan :

Kelurahan/Desa : Salubomba
No Nama NIK Alamat TTD
.

1. Asnidar 7203094107880150 Kat Tikubora 1

Catatan :Dilampirkan foto copy KTP dan NPWP (jika ada)

 SURAT PERNYATAAN

Kami Yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa
kami :
1. Bersedia diangkat menjadi Petugas Pendataan Keluarga Tahun 2021 sebagai
Kader Pendata;
2. Bersedia menjalankan tugas sesuai Penduan Pendataan Keluarga Tahun 2021;
3. Bersedia mengikuti seluruh tahapan kegiatan dan mensukseskan Pendataan
Keluarga Tahun 2021; dan
4. Bersedia melaporkan hasil Pendataan Keluarga Tahun 2021.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Labua, 08 Pebruari 2021

Yang membuat pernyataan :

Kelurahan/Desa : Salubomba
No Nama NIK Alamat TTD
.

1. Asnidar 7203094107880150 Kat Tikubora 1

Catatan :Dilampirkan foto copy KTP dan NPWP (jika ada)

 SURAT PERNYATAAN

Kami Yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa
kami :
1. Bersedia diangkat menjadi Petugas Pendataan Keluarga Tahun 2021 sebagai
Kader Pendata;
2. Bersedia menjalankan tugas sesuai Penduan Pendataan Keluarga Tahun 2021;
3. Bersedia mengikuti seluruh tahapan kegiatan dan mensukseskan Pendataan
Keluarga Tahun 2021; dan
4. Bersedia melaporkan hasil Pendataan Keluarga Tahun 2021.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Labua, 08 Pebruari 2021

Yang membuat pernyataan :

Kelurahan/Desa : Salubomba
No Nama NIK Alamat TTD
.

1. Asnidar 7203094107880150 Kat Tikubora 1

Catatan :Dilampirkan foto copy KTP dan NPWP (jika ada)