PERJANJIAN KERJASAMA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOYOLALI DAN RUMAH SAKIT UMUM HIDAYAH BOYOLALI NOMOR : 044. 5 4070 | 4.2 12022 NOMOR : 001 /MOU. RSHB/v / 2022 TENTANG PELAKSANAAN RUJUKAN Pada hari ini Jum’at, tanggal Satu, bulan April, tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua , bertempat di Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali, kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1. Puji Astuti 2. Ida Wulandari selaku Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali berdasarkan Surat Keputusan Bupati_ Noor 821.2/0843 Tahun 2021 tanggal 05 Oktober 2022 yang berkendudukan dan berkantor di Jalan Pandanaran No. 156 Boyolali, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama serta mewakili Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; selaku Direktur Rumah Sakit Umum Hidayah berdasarkan Surat Keputusan Yayasan Dua September Boyolali Nomor 01/SK/YDSB/1/2021 yang berkedudukan dan berkantor di Jalan Searah Kragilan Mojosongo, Boyolali, Telpon (0276)324614, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama | Paraft | Para 1 | | sipemlesserta mewakili Rumah Sakit Umum Hidayah , Mojosongo, Boyolali Kode Pos 57322 selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Berdasarkan Q) (2) 3) (4) (5) Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 50, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456); Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063) sebagaimana telah diubah dengan Undang undang Nomer 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 245,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomer 6573); Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan; Peraturan Bupati Nomor 28 Tahun 2013 tentang Pedoman Pelaksanaan Kerjasama Daerah Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Boyolali. Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama- sama disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK bersepakat untuk melakukan Perjanjian Kerjasama dengan terlebih dahulu PARA PIHAK menerangkan dalam hal-hal sebagai berikut: 1. Dinas Kesehatan Kabupaten adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali yang mempunyai tugas pokok melaksanakan urusan pemerintahan daerah berdasarkan asas otonomi dan tugas pembantuan di bidang kesehatan. Pa I =— |bos ee “ueyn{ns Ueeuesyelad eures efioy UBeURSE[OW UETeP HWHId WAV (eq uvnow uvyequeu yNIUN Yerepe ruT eUTesefray UEHfuefiag PnsyEW (T) eresed NvOraL Nva ansivW ava “[eyuos}0y, undnew pexnios req 3W7eq [equ eros ULJeYoSoy UUWARIad qemef BuUNBUE uep sein ueyedumjed mpeSuour Suek ueyeyasoy uBUeAejad UBBLeBBUd[aAued wo}SIS Yefepe UBNInY waIsIs pnsyeunp Bus tur eueseliey ueHfuelieg Were T resed WAWD NVOINALI4 lava sangjyieq peBeqas yereds-yereds uep UENIUD}ay UeBUEp vuresvlisy ueifuefieg ueyepeBuow ynqun yexedes ‘Suyseur-Surseur uesueuoMey| uep uvynpnpay ueduap rensos MVEId Vad ‘Inqosio) eY-[eYy UByIesepiog uarednqey 1248uN eped xpsreIseds ueyeyasoy eFeUs) wep VUES ‘ueuvsejed uexynnquieu Suek ueynfhr yerepe uayednqey ueyniny -¢ ‘ueeyasoy ueyereseuniad neve yppedued ypepeseur neye Ippedued snsey depeysey feuojs8uny wep yesnp[nys undneur ‘eruosyoy undnew [eqns req eq requn wreoes qemef Sunsuey uep sesm ueyedumed amjeBuew Sues ueyeyasoy ueereSZuajesued yerepe ueynfny wasIg “> -ynfaey yrqey weye9e94 ueyeeouad uep emedu ueyyeurejefuou: und ero8es sipou ueyepun ueyyninquieur Sues uarsed stp] Weepesy yerepe (s1pout) yemep emeD “¢ “yernzep yemes wep ‘uvypef yemes ‘deur yemer usuedvjad ueyepesuow Suek eundied ereses ueSuero1ed ueyeyesoy ueUeAerod upyere8Zusjehuow uep ueyeyssay uvuekejed Is8uny ueyuepefuour BueX ueyeyasoy weuedyjag seypsey yepepe yedepry WMUIA Weg yeuNy “Zz(2) Perjanjian Kerjasama ini bertujuan untuk a, Meningkatkan sistem rujukan berjenjang pelayanan kesehatan. b. Meningkatkan keselamatan dan kenyamanan pasien. c. Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan rujukan. BAB II RUANG LINGKUP Pasal 3 Ruang Lingkup Perjanjian Kerjasama ini adalah dalam hal : 1. Fasilitasi peningkatan kualitas pelayanan gawat darurat dengan memanfaatkan teknologi informasi dan komunikasi (TIK) untuk rujukan; 2. Penguatan efisiensi dan efektivitas sistem rujukan fasilitas kesehatan yang ada. BABIV PELAKSANAAN Pasal 4 (1) Dalam melaksanakan kerjasama ini, PIHAK PERTAMA menunjuk Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) sebagai berikut : 1. Puskesmas Selo 2. Puskesmas Cepogo 3. Puskesmas Ampel 4. Puskesmas Gladagsari 5. Puskesmas Musuk 6. Puskesmas Tamansari 7. Puskesmas Boyolali I 8. Puskesmas Boyolali II 9. Puskesmas Mojosongo 10. Puskesmas Teras 11. Puskesmas Sawit 12. Puskesmas Banyudono I Parafl_| Parafll fe13. Puskesmas Banyudono II 14, Puskesmas Sambi 15. Puskesmas Simo 16. Puskesmas Nogosari 17. Puskesmas Ngemplak 18. Puskesmas Klego I 19. Puskesmas Klego Il 20. Puskesmas Andong 21, Puskesmas Karanggede 22. Puskesmas Wonosegoro 23, Puskesmas Wonosamudro 24. Puskesmas Kemusu 25. Puskesmas Juwangi (2) Puskesmas sebagaimana dimaksud ayat (1) melaksanakan sistem rujukan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. BABV HAK DAN KEWAJIBAN Pasal 5 (1) PIHAK PERTAMA mempunyai hak: a, Mengakses data-data yang diperlukan. b. Memperoleh kemudahan dalam hal rujukan. (2) PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban: a. Membuat peraturan tentang rujukan. b. Menfasilitasi penguatan pelayanan kegawatdaruratan. c. Menfasilitasi penguatan sistem rujukan melalui pengembangan penggunaan Teknologi Informasi dan Komunikasi. (3) PIHAK KEDUA mempunyai hak: a. Memberitahu prosedur rujukan yang baik. b. Menerima data atau informasi. (4) PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban: |_Paraf! | Pargflta. Menerima rujukan dari UPT Puskesmas. b. Melaksanakan rujukan berjenjang, c. Memberi informasi yang diperlukan PIHAK PERTAMA. d. Memberi rujukan balik kepada yang Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang merujuk. BAB VI JANGKA WAKTU Pasal 6 Perjanjian kerjasama ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkan dan dapat diperpanjang atas kesepakatan PARA PIHAK, BAB VII PEMBIAYAAN Pasal 7 Biaya yang timbul dalam rangka pelaksanaan kerjasama ini dibebankan pada anggaran PARA PIHAK dan/atau lain-lain sumber pendapatan yang sah dan tidak mengikat, sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan kewenangan masing- masing, dan dilaksanakan menurut ketentuan perundangan yang berlaku. BAB VIII TANGGUNG JAWAB Pasal 8 1. PIHAK PERTAMA bertanggung jawab atas rujukan yang dilakukan UPT Puskesmas. 2. PIHAK KEDUA bertanggung jawab atas pasien yang telah dirujuk. BAB Ix. FORCE MAJEURE Pasal 9 [Parapt | Parafu | Ch A() (2) (3) (4) PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dibebaskan dari hak dan kewajiban dari Perjanjian Kerjasama ini apabila terjadi force majeure. Force majeure sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi keadaan-keadaan sebagai berikut: a. Bencana alam seperti banjir, kebakaran, gempa bumi, longsor dan kejadian-kejadian lain di luar kemampuan manusia; b. Huru-hara, seperti kerusuhan sosial, perang dan kejadian lain yang ditimbulkan oleh ,manusia namun berada di luar kemampuan PARA PIHAK untuk mengatasinya; c. Perubahan kebijakan Pemerintah, yang secara langsung ataupun tidak langsung mempengaruhi _pelaksanaan Perjanjian kerjasama ini. Dalam hal PIHAK KEDUA mengalami force majeure, maka PIHAK KEDUA harus memberitahukan kejadian tersebut kepada PIHAK PERTAMA secara tertulis paling lambat dalam waktu 3 X 24 jam sejak terjadinya ketidakmampuan dalam —_melaksanakan kewajibannya, yang diketahui oleh Pejabat yang berwenang di tempat terjadinya force majeure, schingga berdasarkan alasan tersebut kegiatan atau sebagian dari kegiatan akan ditunda selama berlangsungnya force majeure. Apabila dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) kejadian force majeure tidak diberitahukan kepada PIHAK PERTAMA, maka force majeure dianggap tidak pernah terjadi. BABX PENYELESAIAN PERSELISIHAN Pasal 10Apabila dikemudian hari terdapat perbedaan pendapat dalam pelaksanaaan Perjanjian Kerjasama ini, PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah dan mufakat BAB XI ADENDUM Pasal 11 Hal-hal penting yang belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini akan diatur dan ditetapkan lebih lanjut oleh PARA PIHAK berdasarkan kesepakatan yang dituangkan dalam bentuk adendum/ perubahan dari nota kesepakatan kerjasama ini yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan nota kesepakatan ini, BAB XII PENUTUP Pasal 12 Demikian Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli, masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani PARA PIHAK, dibubuhi stempel dan materai yang cukup. 1ADTBD8S709 IDA WULANDARI Parafl_| Parafit Lapeer!