FORM INDIKATOR RT

NO INDIKATOR

Jumlah kader dalam Pos Kesehatan RT

A Indikator Sumber Daya Manusia

Kaderyangtelahmendapatkanpelatihan

Tersedianya tempat untuk melaksanakan kegiatan

Pos Kesehatan RT

Tersedianya sarana dan prasarana kegiatan Pos

Kesehatan RT

Terlaksananya kegiatan di Pos Kesehatan RT

B Indikator Pelaksanaan Kegiatan

 Tersedianya buku/kartu pemantauan Pos
Kesehatan RT.

Adanya dokumentasi kegiatan dalam bentuk buku

Tersedianya Petunjuk Teknis Pos Kesehatan RT

Semua masyarakat mendapatkan pelayanan

kesehatan di Pos Kesehatan RT

Semua masyarakat yang memiliki masalah

C Indikator Hasil yang Dicapai
kesehatan telah tertangani

Tersedianya pelaporan dan pencatatan Pos

Kesehatan RT

BOYOLALI,…..................................
PETUGAS
(…......................................................)
R RT
HASIL

Y T

.........................
GAS
..........................)
 FORM EVALUASI POS KESEHATAN RT

Pos Kesehatan RT :
Desa :

HASIL JAWABAN
NO IDIKATOR
Ya Tidak
1 Apakah Jumlah kader 2-5 orang dalam Pos Kesehatan RT

2 Apakah sudah ada Kader yang telah mendapatkan pelatihan

3 Apakah tersedia tempat untuk melaksanakan kegiatan Pos Kesehatan RT

4 Apakah tersedia sarana dan prasarana kegiatan Pos Kesehatan RT

5 Apakah kegiatan di Pos Kesehatan RT sudah dilaksanakan

6 Apakah tersedia kartu monitoring kesehatan di Pos Kesehatan RT.

7 Apakah Poskes RT sudah memiliki SK dari Kepala Desa/ Lurah setempat

8 Apakah tersedia Petunjuk Teknis Pos Kesehatan RT

Apakah semua masyarakat sudah mendapatkan pelayanan kesehatan di Pos
9 Kesehatan RT

Apakah semua masyarakat yang memiliki masalah kesehatan telah tertangani

10
Apakah tersedia buku bantu untuk pencatatan dan pelaporan di Pos
11 Kesehatan RT

Boyolali,…...................
PETUGAS

…...................................
 SELF ASSESMEN POSKES RT

Pos Kesehatan RT :
Desa :

HASIL
NO IDIKATOR
Ya Tidak
I ADMINISTRASI
1 Tersedia SK dari Kepala Desa/ Lurah setempat di Poskes RT
2 Tersedia Petunjuk Teknis Pos Kesehatan RT
3 Tersedia kartu monitoring kesehatan per sasaran di Pos Kesehatan RT.
4 Tersedia buku bantu untuk pencatatan dan pelaporan di Pos Kesehatan RT
II SARANA PRASARANA
1 Tersedia tempat untuk melaksanakan kegiatan Pos Kesehatan RT
2
Tersedia sarana dan prasarana kegiatan Pos Kesehatan RT

Sarana dan Prasarana : Meja, Kursi dll

Alat pengukuran : Timbangan, Tensi, Metlin, Pengukur Panjang Badan dll
III KADER
1 Jumlah kader 2-5 orang dalam Pos Kesehatan RT
2 Sudah ada Kader yang telah mendapatkan pelatihan
IV PELAYANAN
1 Kegiatan/pelayanan di Pos Kesehatan RT sudah dilaksanakan
2 Semua masyarakat sudah mendapatkan pelayanan kesehatan di Pos Kesehatan
RT :
Bayi
Balita
Remaja
Lansia
Ibu hami, Ibu Nifas
Masyarakat yang mempunyai masaah kesehatan

Boyolali,…...................
PETUGAS

…...................................