Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini kami adalah ahli waris yang syah dari almarhum.
..........yang meninggal dunia tanggalsesuai surat keterangan kematian
nomor...yang dikeluarkan oleh kelurahan...

1. Nama :
Alamat :
Hubungan :
2. Nama :
Alamat :
Hubungan :
3. Nama :
Alamat :
Hubungan :.

Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan kami para ahli
waris membebaskan BRI Cabang Solo Slamet Riyadi jika ada masalah terkait dengan pengambilan
..atas nama almarhum...

Surakarta,

Yang Membuat Pernyataan

1. ..

2. ..

3. ..

Anda mungkin juga menyukai