SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa sesuai dengan permohonan sertipikat tanah saya ....................

Persil ............................ Klas .......................... yang terletak di Desa ................................., Kecamatan

.............................., Kabupaten GRESIK seluas .................... M2 Dengan batas-batas sebagai berikut :

Utara :

Timur :

Selatan :

Barat :

Setelah diperoleh pengukuran oleh Petugas Kantor Pertanahan Kabupaten Gresik. diperoleh
luas ...................... M2. Dengan adanya perbedaan luas yang ada pada permohonan saya dengan hasil
ukur. maka dengan ini saya menyatakan menerima hasil ukur dari Kantr Pertanahan Kabupaten Gresik
dan batas-batas tanah sesuai dengan keadaan di lapang dengan tanda-tanda batas yang sudah
terpasang, serta mendapat persetujuan dari para tetangga yang berbatasan.

Bahwa saya bersedia menanggung akibat hukumnya apabila terjadi sengketa tanah akibat dari
kekurangan luas tanah tersebut tanpa melibatkan Instansi Kantor Pertanahan Kabupaten Gresik.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Gresik

Yang membuat pernyataan,