Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa Saya mencabut 1 (satu) bidang yang
dipecah dalam Sertipikat Hak Milik nomor terletak di Desa Gempolkurung, Kecamatan
Menganti, Kabupaten Gresik.
Demikian surat pernyataan ini saya buat secara sadar dan sebenar-benarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.