Anda di halaman 1dari 1

HIMPUNAN MAHASISWA MUSLIM KEDOKTERAN (HMMK)

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA


JURUSAN KEDOKTERAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDRAL SOEDIRMAN
RSUD MargonoSoekarjoJl.Dr.Gumbreg No.1, Telp.(0281) 641522

FORM PEMINJAMAN BARANG


Nama Peminjam

: ................................................................................................

No. Hp

: ................................................................................................

Nama Organisasi

: ................................................................................................

Nama Kegiatan

: ................................................................................................

Tanggal Peminjaman

: ................................................................................................

Durasi Peminjaman

: ................................................................................................

Tanggal & Waktu Pengembalian

: ................................................................................................

(Tanggal, Jam pengembalian)

NO

NAMA BARANG

SPESIFIKASI
(Warna,
jumlah,
bentuk, dll.)

KETERANGAN

Purwokerto,...........................2014
Mengetahui,
PJ Peminjaman Barang

Hormat Kami,
Peminjam

(................................................)

(...................................................)

Keterangan:
Data harus diisi lengkap

Sekretariat :
Masjid Ibnu Sina Kampus FK Unsoed RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo
Jalan Dr. Gumbreg no.1 PurwokertoTelp.(0281) 7607771-7607772 Fax (0281)631208

Anda mungkin juga menyukai