Lampiran 1.

Informed Concent

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN

TINGGI
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
KEDOKTERAN UMUM
BAGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS PEKUNCEN
Kampus Unsoed RSUD Margono Soekarjo Jl. DR. Gumbreg No.1
Purwokerto 53123 Telp. (0281) 622022 Fax. (0281) 624990

Petunjuk 1
Lembar Informasi dan Kesediaan

Kami, mahasiswa Profesi Kedokteran Umum Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal Soedirman
Purwokerto. Kami ingin mengajak Anda untuk berpartisipasi dalam penelitian yang berjudul
“ANALISIS FAKTOR RISIKO KEJADIAN TUBERKULOSIS PARU DI WILAYAH KERJA
PUSKESMAS PEKUNCEN BANYUMAS TAHUN 2017”
yang akan dilaksanakan oleh tim peneliti yang beranggotakan:
1. Dzicky Rifqi Fuady
2. Amalia Nur Hikmawati
Lembar ini berisi penjelasan mengenai tujuan serta manfaat penelitian ini. Hal yang kurang jelas
pada lembar ini dapat langsung ditanyakan kepada peneliti. Kemudian, anda dapat langsung
memutuskan untuk berpartisipasi atau tidak dalam penelitian ini
1. Latar Belakang Penelitian
Penyakit menular masih merupakan salah satu masalah di bidang kesehatan di Indonesia. Salah
satu penyakit menular dengan angka prevalensi yang masih tinggi ialah Tuberkulosis (TB) paru.
Data Puskesmas Pekuncen menunjukkan bahwa TB paru merupakan penyakit yang menempati
10 besar peringkat penyakit yang ditemui di wilayah kerja Puskesmas Pekuncen bulan Februari
2017. Penyakit ini sangat dipengaruhi faktor resiko yang ada, Oleh karena itu peneliti tertarik
untuk mengkaji faktor risiko Tuberkulosis (TB) paru yang berhubungan dengan kejadian
penayakit tersebut.
2. Tujuan Penelitian
Mengetahui dan mengkaji faktor risiko kejadian Tuberkulosis (TB) paru di Kecamatan
Pekuncen
Lampiran 1. Informed Concent

3. Manfaat Penelitian
Partisipasi Anda dalam penelitian ini dapat memberikan manfaat untuk Anda/orang lain berupa:
memperkuat pengetahuan serta sumber informasi untuk melakukan tindakan promotif,
preventif, kuratif, dan rehabilitatif dalam upaya menurunkan angka kejadian penyakit
Tuberkulosis (TB) paru di Kecamatan Pekuncen.
4. Kerahasiaan
Kami menjamin kerahasiaan seluruh data dan tidak akan mengeluarkan atau mempublikasikan
informasi tentang data diri Anda tanpa izin langsung dari Anda sebagai partisipan. Data
penelitian hanya bisa diakses oleh kami selaku tim peneliti.
5. Kesediaan
Dengan menandatangani surat persetujuan ini, saya memberi konfirmasi bahwa secara sukarela
saya SETUJU / TIDAK SETUJU (coret yang tidak perlu) untuk menjadi responden dalam
penelitian ini.

Tanggal: ……………………..
Tandatangan Partisipan,

…………………………………………
(Nama Lengkap dengan Huruf Balok)

Yang bertandatangan di bawah ini adalah partisipan:

Nama :
Usia :
Alamat :
No. Telpon :