PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

__________
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAYA
Jl. Raya timbang Galung Siantar Barat Kota Pematangsiantar 21116
Email puskesmasrayasiantar@.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS RAYA
NOMOR : / /KAPUS/2017

TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANGPADA UPTD PUSKESMAS RAYA

KEPALA UPTD PUSKESMAS RAYA,

Menimbang: a. bahwa dalam rangka menjamin kelangsungan pelayanan kesehatan yang

cepat dan tepat sesuai dengan arah dan kebijakan Pukesmas diperlukan
kesediaan tenaga setiap saat, oleh karena itu petugas yang berhalangan
hadir harus mendelegasikan wewenangnya kepada petugas lain sehingga
pelayanan kesehatan tetap berlangsung di UPTD Puskesmas Raya;
b. bahwa untuk menunjang hal tersebut di atas perlu adanya kebijakan
Kepala UPTD PUSKESMAS RAYA sebagai landasan pendelegasiaan
wewenang kepada petugas lain;
c. bahwa untuk maksud tersebut diatas dipandang perlu di tetapkan dengan
keputusan Kepala UPTD PUSKESMAS RAYA;

Mengingat : 1. Undang UndangNomor 23 tahun 1992 tentangKesehatan;

2. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1961 Tahun 2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2015
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. KeputusanMenteriKesehatannomor 983 tahun 1992 tentang Pedoman
Organisasi Puskesmas;
6. KeputusanMenteri Dalam Negeri Nomor 22 Tahun 1994 tentang Pedoman
Organisasidan Tata Kerja Puskesmas;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten / Kota;
8. Peraturan Daerah Kota Pematangsiantar Nomor 7 tahun 2008 tentang
Pembentukan Organisasi Dinas Daerah Kota Pematangsiantar ( Lembaran
Daerah Kota Pematangsiantar Tahun 2008 Nomor 7 );
 MEMUTUSKAN

Menetapkan: KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG

PADA UPTDPUSKESMAS RAYA

Kesatu : Menetapkan pendelegasiaan wewenangdilaksanakan dengan mengisi format

pendelegasiaan wewenang dan memperhatikan kompetensi dan kemampuan
staf yang menerima wewenang tersebut.
Kedua : Beberapa hal yang harus didelegasikan secara terdokumentasi dan ketentuan
proses pendelegasiaan wewenang adalah :
a. Tindakan Medis
Dengan Ketentuan :
1. Dilakukan oleh dokter yang didelegasikan kepada Perawat atau
Bidan.
2. Jenis dan tatacara tindakan yang didelegasikan harus
terdokumentasi dengan jelas pada buku register / status Rekam
medik pasien berisi nama dan jenis tindakan, waktu pelaksanaan,
jumlah dan interval serta catatan lain yang dianggap perlu.
3. Hasil kegiatan harus dicatat dengan jelas mengenai nama dan jenis
tindakan, waktu pelaksanaan, output tindakan dan
kemungkinanan yang terjadi setelah tindakan.
b. Pelaksanaan UKM dan UKP
Dengan ketentuan :
1. Dilakukan oleh pelaksana program yang sedang cuti atau sakit.
2. Didelegasikan kepada petugas lain yang dianggap mampu
melaksanakan tugas tersebut dan telah disetujui oleh petugas
yang menerima wewenang.
3. Mencantumkan nama kegiatan yang didelegasikan dan
menjelaskan kepada penerima wewenang tentang tatacara
melaksanakan/proses kegiatan tersebut.
4. Penerima wewenang harus melaksanakan tugas yang diberikan
dengan sebaik-baiknya sesuai dengan peraturan yang berlaku.
c. Kegitan lain yang memerlukan pendelegasian wewenang.

Ketiga : Hal- hal yang belum ditetapkan dalam keputusan ini, akan ditetapkan
kemudian bila dipandang perlu.
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkannya dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan
diadakan perbaiakn sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pematangsiantar
Padatanggal : 2017
KEPALA UPTD PUSKESMAS RAYA,

SURUNGAN NAINGGOLAN SKM

NIP 196606061989031025
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS NOMOR....................
TENTANG : PENDELEGASIAN WEWENANG

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertandatangn dibawah ini :

1. Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Disebut sebahgai Pihak ke I

2. Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Disebut sebagai Pihak ke II

Berdasarkan surat permohonan.................................. dari ..........................................

( Pihak ke I ) yang menyatakan bahwa selama...............................Tugas dan Tanggungjawabnya
sebagai.............................didelegasikan kepada Pihak ke II bersedia melaksanakan Tugas dan
Tanggungjawab tersebut berupa :
1.............................................................................
2.............................................................................
3.............................................................................

Pendelegasian wewenang ini berlaku sejak tanggal ..................s/d............................

Demikian surat Pendelrgasiaan wewenang ini dibuat untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Pematangsiantar ,
...................................

Pihak ke I Pihak ke II

..................... ......................
NIP.................. NIP........................

Mengetahui
Kepala Puskesmas Raya

Surungan Nainggolan SKM

NIP.196606061989031025