KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

DIREKTORAT RESERSE KRIMINAL UMUM
“PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH / JANJI

(SAKSI)

----- Pada hari ini Senin, tanggal 18 bulan Januari tahun 2021, sekitar jam 10.00 WIB,
saya: ----------------------------------------------BRATA KUSUMA,
S.H.---------------------------------------------
Pangkat KOMPOL NRP 83030247, Jabatan selaku Kanit III Subdit IV Tipidter yang
ditugaskan selaku penyidik pada kantor kepolisian tersebut di
atas:---------------------------------------------------

----- 1. Laporan Polisi Nomor : LP/B/22/XII/2020/PoldaDIY Tanggal 5 Desember

2020---------------- 2. Pasal 120 ayat (2) KUHAP dan Pasal 116
KUHAP-----------------------------------------------

Telah melakukan pengambilan sumpah/janji terhadap

Saksi :--------------------------------------------
----- Nama : RAFLI AYASI,
----- Tempat tanggal lahir : Palembang, 28 Juni 1990
----- Usia : 27 Tahun
----- Agama : Islam
----- Jenis kelamin : Laki - laki
----- Kebangsaan : Indonesia
----- Alamat :
----- Pekerjaan : Manager Mr. RG
----- Pendidikan terakhir : Bachelor of Bussiness Administration

Yang bersangkutan diperiksa sebagai Saksi dalam perkara tindak pidana dengan
dugaan pelanggaran kode etik sebagaimana dimaksud pada 79 huruf c Undang –
Undang No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran sehubungan dengan laporan
polisi nomor
LP/B/22/XII/202/PoldaDIY----------------------------------------------------------------------------------
-

Dan didampingi oleh

Rohaniawan :------------------------------------------------------------------------------- Nama
: Daniel Aloysius, S.H.--------------------------------------------------------------
----- Pekerjaan : Polri (Anggota Ditreskrimum Polda
DIY).-------------------------------------
----- Alamat : Jl. Kaliurang Km 5 No. 12, Kec. Pakem, Kab.Sleman, Yogyakarta,
Daerah
Istimewa Yogyakarta
--------------------------------------------------------------

----- Adapun sebabnya dilakukan pengambilan sumpah/janji karena dikhawatirkan Saksi

tidak dapat hadir dipersidangan mengingat aktivitas Saksi, Pengambilan sumpah/janji
dilaksanakan secara agama Katholik dimana yang bersangkutan mengucapkan
sumpah/janji sebagai berikut:

------“DEMI ALLAH, BAPAK, PUTRA, ROH KUDUS, SAYA BERJANJI, BAHWA

SAYA SEBAGAI SAKSI TELAH/AKAN MEMBERIKAN KETERANGAN MENURUT
PENGETAHUAN SAYA YANG SEBAIK BAIKNYA, TIDAK LAIN DARI YANG SEBAIK
BAIKNYA. JIKA SAYA BERDUSTA, SAYA AKAN MENDAPAT HUKUMAN DARI
TUHAN”.--------------------------------------------------------------------------------------------------------

----- Demikian Berita Acara Pengambilan sumpah/janji saksi ini dibuat dengan
sebenarnya dan atas kekuatan sumpah jabatan yang kemudian ditutup dan
ditandatangani di Yogyakarta pada hari Senin, tanggal 18 Januari 2021.
--------------------------------------------------------------------------

Yang diambil sumpah/janji Yang mengambil sumpah/janji

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
DIREKTORAT RESERSE KRIMINAL UMUM
“PRO JUSTITIA”

ALESYA ISABELLE COTILAARD BRATA KUSUMA, S.H.

KOMPOL NRP 83030247

Kerohaniawan yang mendampingi

DANIEL ALOYSIUS, S.H.

ANGGOTA NRP 85090876

BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH / JANJI

(SAKSI)

----- Pada hari ini Senin, tanggal 18 bulan Januari tahun 2021, sekitar jam 13.00 WIB,
saya: --------------------------------------------BRATA KUSUMA,
S.H.-----------------------------------------------
Pangkat KOMPOL NRP 83030247, Jabatan selaku Kanit III Subdit IV Tipidter yang
ditugaskan selaku penyidik pada kantor kepolisian tersebut di
atas:---------------------------------------------------

----- 1. Laporan Polisi Nomor : LP/B/22/XII/2020/PoldaDIY Tanggal 5 Desember

2020---------------- 2. Pasal 120 ayat (2) KUHAP dan Pasal 116
KUHAP-----------------------------------------------

Telah melakukan pengambilan sumpah/janji terhadap

Saksi :--------------------------------------------
----- Nama : GEMA KALESA PITALOKA, B. Comm.
----- Tempat tanggal lahir : Prancis, 20 Desember 1981
----- Usia : 39 Tahun
----- Agama : Kristen
----- Jenis kelamin : Perempuan
----- Kebangsaan : Prancis
----- Alamat : Rue Balguerie
----- Pekerjaan : Asisten Pribadi Mr. RG
----- Pendidikan terakhir : Bachelor of Communications

Yang bersangkutan diperiksa sebagai Saksi dalam perkara tindak pidana dengan
dugaan pelanggaran kode etik kedokteran sebagaimana dimaksud pada 79 huruf c
Undang – Undang No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran sehubungan
dengan laporan polisi nomor
LP/B/22/XII/202/PoldaDIY----------------------------------------------------------------------------------
-

Dan didampingi oleh

Rohaniawan :------------------------------------------------------------------------------- Nama
: Marcella Stevany, S.H.------------------------------------------------------------
----- Pekerjaan : Polri (Anggota Ditreskrimum Polda
DIY).-------------------------------------
----- Alamat : Jl. Ring Road Utara, Sanggrahan, Condongcatur, Sleman, Daerah
Istimewa Yogyakarta
--------------------------------------------------------------

----- Adapun sebabnya dilakukan pengambilan sumpah/janji karena dikhawatirkan Saksi

tidak dapat hadir dipersidangan mengingat aktivitas Saksi, Pengambilan sumpah/janji
dilaksanakan secara agama Kristen dimana yang bersangkutan mengucapkan
sumpah/janji sebagai berikut:
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
DIREKTORAT RESERSE KRIMINAL UMUM
“PRO JUSTITIA”

-----------“DEMI ALLAH, BAPAK, PUTRA, ROH KUDUS, SAYA BERSUMPAH,

BAHWA SAYA SEBAGAI SAKSI TELAH/AKAN MENERANGKAN DENGAN
SESUNGGUH-SUNGGUHNYA DAN SEBENARNYA, TIDAK LAIN DARI YANG
SEBENARNYA. JIKA SAYA BERDUSTA, SAYA AKAN MENDAPAT HUKUMAN
DARI TUHAN. SEMOGA ALLAH MENOLONG
SAYA.”.---------------------------------------------------------------------------

----- Demikian Berita Acara Pengambilan sumpah/janji saksi ini dibuat dengan
sebenarnya dan atas kekuatan sumpah jabatan yang kemudian ditutup dan
ditandatangani di Yogyakarta pada hari Senin, tanggal 18 Januari 2021.
----------------------------------------------------------------------------

Yang diambil sumpah/janji Yang mengambil sumpah/janji

GEMA CALESA PITALOKA BRATA KUSUMA, S.H.

KOMPOL NRP 83030247

Kerohaniawan yang mendampingi

MARCELLA STEVANY, S.H

ANGGOTA NRP 87050709

BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH / JANJI

(SAKSI)

----- Pada hari ini Selasa, tanggal 19 bulan Januari tahun 2021, sekitar jam 10.00 WIB,
saya: -------------------------------------------BRATA KUSUMA,
S.H.-----------------------------------------------
Pangkat KOMPOL NRP 83030247, Jabatan selaku Kanit III Subdit IV Tipidter yang
ditugaskan selaku penyidik pada kantor kepolisian tersebut di
atas:---------------------------------------------------

----- 1. Laporan Polisi Nomor : LP/B/22/XII/2020/PoldaDIY Tanggal 5 Desember

2020---------------- 2. Pasal 120 ayat (2) KUHAP dan Pasal 116
KUHAP-----------------------------------------------

Telah melakukan pengambilan sumpah/janji terhadap

Saksi :--------------------------------------------
----- Nama : AGNESALONIKA, BBA
----- Tempat tanggal lahir : Prancis, 27 September 1997
----- Usia : 37 Tahun
----- Agama : Kristen
----- Jenis kelamin : Perempuan
----- Kebangsaan : Prancis
----- Alamat : Mittelhausbergen
----- Pekerjaan : Asisten Pribadi Mr. RG
----- Pendidikan terakhir : Bachelor of Bussiness Administration

Yang bersangkutan diperiksa sebagai Saksi dalam perkara tindak pidana dengan
dugaan pelanggaran kode etik kedokteran sebagaimana dimaksud pada 79 huruf c
Undang – Undang No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran sehubungan
dengan laporan polisi nomor
LP/B/22/XII/202/PoldaDIY----------------------------------------------------------------------------------
-
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
DIREKTORAT RESERSE KRIMINAL UMUM
“PRO JUSTITIA”
Dan didampingi oleh
Rohaniawan :------------------------------------------------------------------------------- Nama
: Marcella Stevany, S.H.------------------------------------------------------------
----- Pekerjaan : Polri (Anggota Ditreskrimum Polda
DIY).-------------------------------------
----- Alamat : Jl. Ring Road Utara, Sanggrahan, Condongcatur, Sleman, Daerah
Istimewa Yogyakarta
--------------------------------------------------------------

----- Adapun sebabnya dilakukan pengambilan sumpah/janji karena dikhawatirkan Saksi

tidak dapat hadir dipersidangan mengingat aktivitas Saksi, Pengambilan sumpah/janji
dilaksanakan secara agama Kristen dimana yang bersangkutan mengucapkan
sumpah/janji sebagai berikut:

-----------“DEMI ALLAH, BAPAK, PUTRA, ROH KUDUS, SAYA BERSUMPAH,

BAHWA SAYA SEBAGAI SAKSI TELAH/AKAN MENERANGKAN DENGAN
SESUNGGUH-SUNGGUHNYA DAN SEBENARNYA, TIDAK LAIN DARI YANG
SEBENARNYA. JIKA SAYA BERDUSTA, SAYA AKAN MENDAPAT HUKUMAN
DARI TUHAN. SEMOGA ALLAH MENOLONG
SAYA.”.---------------------------------------------------------------------------

----- Demikian Berita Acara Pengambilan sumpah/janji saksi ini dibuat dengan
sebenarnya dan atas kekuatan sumpah jabatan yang kemudian ditutup dan
ditandatangani di Yogyakarta pada hari Selasa, tanggal 19 Januari 2021.
----------------------------------------------------------------------------

Yang diambil sumpah/janji Yang mengambil sumpah/janji

AGNESALONIKA, BBA BRATA KUSUMA, S.H.

KOMPOL: 83030247

Kerohaniawan yang mendampingi

MARCELLA STEVANY, S.H

ANGGOTA NRP 87050709

BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH / JANJI

(SAKSI)

----- Pada hari ini Selasa, tanggal 19 bulan Januari tahun 2021, sekitar jam 13.00 WIB,
saya: --------------------------------------------BRATA KUSUMA,
S.H.----------------------------------------------
Pangkat KOMPOL NRP 83030247, Jabatan selaku Kanit III Subdit IV Tipidter yang
ditugaskan selaku penyidik pada kantor kepolisian tersebut di
atas:---------------------------------------------------

----- 1. Laporan Polisi Nomor : LP/B/22/XII/2020/PoldaDIY Tanggal 5 Desember

2020---------------- 2. Pasal 120 ayat (2) KUHAP dan Pasal 116
KUHAP-----------------------------------------------

Telah melakukan pengambilan sumpah/janji terhadap

Saksi :--------------------------------------------
----- Nama : Prof. Dr. RIQI SETIAWAN, Sp.PK (K), MARS
----- Tempat tanggal lahir : Sleman, 14 Maret 1955
----- Usia : 65 tahun
----- Agama : Islam
----- Jenis kelamin : Laki-laki
----- Kebangsaan : WNI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
DIREKTORAT RESERSE KRIMINAL UMUM
“PRO JUSTITIA”
----- Alamat : Perumahan Grand Permata Residence (Blok F1/79,
Jl.
Imogiri Barat, KM8, No. 16, Kota Yogyakarta,
Daerah
Istimewa Yogyakarta)
----- Pekerjaan : Direktur Utama Semaki International Hospital
----- Pendidikan terakhir : Spesialis Penyakit Dalam Patologi Klinik

Yang bersangkutan diperiksa sebagai Saksi dalam perkara tindak pidana dengan
dugaan pelanggaran kode etik kedokteran sebagaimana dimaksud pada 79 huruf c
Undang – Undang No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran sehubungan
dengan laporan polisi nomor
LP/B/22/XII/202/PoldaDIY----------------------------------------------------------------------------------
-

Dan didampingi oleh

Rohaniawan :------------------------------------------------------------------------------- Nama
: Zulfikar Ibrahim, S.H.-------------------------------------------------------------
----- Pekerjaan : Polri (Anggota Ditreskrimum Polda
DIY).-------------------------------------
----- Alamat : Jl. Pasar Kembang No. 55, Kec. Gedongtengen, Kota Yogyakarta,
Daerah Istimewa Yogyakarta
--------------------------------------------------------------

----- Adapun sebabnya dilakukan pengambilan sumpah/janji karena dikhawatirkan Saksi

tidak dapat hadir dipersidangan mengingat aktivitas Saksi, Pengambilan sumpah/janji
dilaksanakan secara agama Islam dimana yang bersangkutan mengucapkan
sumpah/janji sebagai berikut:

------“DEMI ALLAH SAYA BERSUMPAH, BAHWA TELAH/AKAN MEMBERIKAN

KETERANGAN YANG SEBENARNYA, TIDAK LAIN DARI YANG SEBENARNYA.
APABILA SAYA TIDAK MEMBERIKAN KETERANGAN YANG SEBENARNYA,
SAYA AKAN MENDAPAT KUTUKAN DARI ALLAH”.-------------------------------------------

----- Demikian Berita Acara Pengambilan sumpah/janji saksi ini dibuat dengan
sebenarnya dan atas kekuatan sumpah jabatan yang kemudian ditutup dan
ditandatangani di Yogyakarta pada hari Selasa, tanggal 19 Januari 2021.
----------------------------------------------------------------------------

Yang diambil sumpah/janji Yang mengambil sumpah/janji

Prof. Dr. RIQI SETIAWAN, Sp.PK (K), MARS BRATA KUSUMA, S.H.

KOMPOL: 83030247

Kerohaniawan yang mendampingi

ZULFIKAR IBRAHIM, S.H.

ANGGOTA NRP: 8060989

BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH / JANJI

(SAKSI)

----- Pada hari ini Rabu, tanggal 20 bulan Januari tahun 2021, sekitar jam 10.00 WIB,
saya: -----------------------------------------------BRATA KUSUMA,
S.H.---------------------------------------------
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
DIREKTORAT RESERSE KRIMINAL UMUM
“PRO JUSTITIA”
Pangkat KOMPOL NRP 83030247, Jabatan selaku Kanit III Subdit IV Tipidter yang
ditugaskan selaku penyidik pada kantor kepolisian tersebut di
atas:---------------------------------------------------

----- 1. Laporan Polisi Nomor : LP/B/22/XII/2020/PoldaDIY Tanggal 5 Desember

2020---------------- 2. Pasal 120 ayat (2) KUHAP dan Pasal 116
KUHAP-----------------------------------------------

Telah melakukan pengambilan sumpah/janji terhadap

Saksi :--------------------------------------------
----- Nama : AJENG ANGGRAENI, S.Kep, NERS
----- Tempat tanggal lahir : Sleman, 06 Maret 1994
----- Usia : 26 tahun
----- Agama : Islam
----- Jenis kelamin : Perempuan
----- Kebangsaan : WNI
----- Alamat : Jl. Sudirman No. 23B, Kota Yogyakarta, Daerah
Istimewa Yogyakarta
----- Pekerjaan : Suster Semaki International Hospital
----- Pendidikan terakhir : S1 Keperawatan

Yang bersangkutan diperiksa sebagai Saksi dalam perkara tindak pidana dengan
dugaan pelanggaran kode etik kedokteran sebagaimana dimaksud pada 79 huruf c
Undang – Undang No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran sehubungan
dengan laporan polisi nomor
LP/B/22/XII/2020/PoldaDIY--------------------------------------------------------------------------------
--

Dan didampingi oleh

Rohaniawan :------------------------------------------------------------------------------- Nama
: Zulfikar Ibrahim, S.H.-------------------------------------------------------------
----- Pekerjaan : Polri (Anggota Ditreskrimum Polda
DIY).-------------------------------------
----- Alamat : Jl. Pasar Kembang No. 55, Kec. Gedongtengen, Kota Yogyakarta,
Daerah Istimewa Yogyakarta
--------------------------------------------------------------

----- Adapun sebabnya dilakukan pengambilan sumpah/janji karena dikhawatirkan Saksi

tidak dapat hadir dipersidangan mengingat aktivitas Saksi, Pengambilan sumpah/janji
dilaksanakan secara agama Islam dimana yang bersangkutan mengucapkan
sumpah/janji sebagai berikut:

------“DEMI ALLAH SAYA BERSUMPAH, BAHWA TELAH/AKAN MEMBERIKAN

KETERANGAN YANG SEBENARNYA, TIDAK LAIN DARI YANG SEBENARNYA.
APABILA SAYA TIDAK MEMBERIKAN KETERANGAN YANG SEBENARNYA,
SAYA AKAN MENDAPAT KUTUKAN DARI ALLAH”.-------------------------------------------

----- Demikian Berita Acara Pengambilan sumpah/janji saksi ini dibuat dengan
sebenarnya dan atas kekuatan sumpah jabatan yang kemudian ditutup dan
ditandatangani di Yogyakarta pada hari Rabu, tanggal 20 Januari 2021.
----------------------------------------------------------------------------

Yang diambil sumpah/janji Yang mengambil sumpah/janji

AJENG ANGGRAENI S.Kep, NERS BRATA KUSUMA, S.H.

KOMPOL: 83030247

Kerohaniawan yang mendampingi

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
DIREKTORAT RESERSE KRIMINAL UMUM
“PRO JUSTITIA”

ZULFIKAR IBRAHIM, S.H.

ANGGOTA NRP: 8060989

BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH / JANJI

(SAKSI)

----- Pada hari ini Rabu, tanggal 20 bulan Januari tahun 2021, sekitar jam 13.00 WIB,
saya: --------------------------------------------BRATA KUSUMA,
S.H.----------------------------------------------
Pangkat KOMPOL NRP 83030247, Jabatan selaku Kanit III Subdit IV Tipidter yang
ditugaskan selaku penyidik pada kantor kepolisian tersebut di
atas:---------------------------------------------------

----- 1. Laporan Polisi Nomor : LP/B/22/XII/2020/PoldaDIY Tanggal 5 Desember

2020---------------- 2. Pasal 120 ayat (2) KUHAP dan Pasal 116
KUHAP-----------------------------------------------

Telah melakukan pengambilan sumpah/janji terhadap

Saksi :--------------------------------------------
----- Nama : TRY FUJI ALAM
----- Tempat tanggal lahir : Bandung, 17 Mei 1974
----- Usia : 46 tahun
----- Agama : Buddha
----- Jenis kelamin : Laki-laki
----- Kebangsaan : WNI
----- Alamat : Jl. Mojo No. 30, Kota Yogyakarta, Daerah Istimewa
Yogyakarta
----- Pekerjaan : Kepala Bank Darah Semaki International
Hospital
----- Pendidikan terakhir : SMA

Yang bersangkutan diperiksa sebagai Saksi dalam perkara tindak pidana dengan
dugaan pelanggaran kode etik kedokteran sebagaimana dimaksud pada 79 huruf c
Undang – Undang No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran sehubungan
dengan laporan polisi nomor
LP/B/22/XII/2020/PoldaDIY--------------------------------------------------------------------------------
--

Dan didampingi oleh

Rohaniawan :------------------------------------------------------------------------------- Nama
: Marcus Reihan Mahendra, S.H.--------------------------------------------------
----- Pekerjaan : Polri (Anggota Ditreskrimum Polda
DIY).-------------------------------------
----- Alamat : Jl. Imogiri Barat Km 5 No. 22, Semail, Bangunharjo, Kec. Sewon,
Kabupaten Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta

----- Adapun sebabnya dilakukan pengambilan sumpah/janji karena dikhawatirkan Saksi

tidak dapat hadir dipersidangan mengingat aktivitas Saksi, Pengambilan sumpah/janji
dilaksanakan secara agama Buddha dimana yang bersangkutan mengucapkan
sumpah/janji sebagai berikut:

------“DEMI SANGHYANG ADHI BUDHA SAYA BERJANJI, BAHWA SAYA SEBAGAI

SAKSI TELAH/AKAN MEMBERIKAN KETERANGAN MENURUT PENGETAHUAN
SAYA YANG SEBAIK-BAIKNYA, TIDAK LAIN DARI YANG SEBAIK-BAIKNYA. JIKA
SAYA BERDUSTA ATAU MENYIMPANG DARIPADA YANG TELAH SAYA
UCAPKAN INI, MAKA SAYA BERSEDIA MENDAPATKAN KARMA YANG
BURUK”.-------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
DIREKTORAT RESERSE KRIMINAL UMUM
“PRO JUSTITIA”

----- Demikian Berita Acara Pengambilan sumpah/janji saksi ini dibuat dengan
sebenarnya dan atas kekuatan sumpah jabatan yang kemudian ditutup dan
ditandatangani di Yogyakarta pada hari Rabu, tanggal 20 Januari 2021.
----------------------------------------------------------------------------

Yang diambil sumpah/janji Yang mengambil sumpah/janji

TRY FUJI ALAM BRATA KUSUMA, S.H.

KOMPOL: 83030247

Kerohaniawan yang mendampingi

MARCUS REIHAN MAHENDRA, S.H.

ANGGOTA NRP: 84120306

BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH / JANJI

(SAKSI)

----- Pada hari ini Kamis, tanggal 21 bulan Januari tahun 2021, sekitar jam 10.00 WIB,
saya: ----------------------------------------------BRATA KUSUMA,
S.H.--------------------------------------------
Pangkat KOMPOL NRP 83030247, Jabatan selaku Kanit III Subdit IV Tipidter yang
ditugaskan selaku penyidik pada kantor kepolisian tersebut di
atas:---------------------------------------------------

----- 1. Laporan Polisi Nomor : LP/B/22/XII/2020/PoldaDIY Tanggal 5 Desember

2020---------------- 2. Pasal 120 ayat (2) KUHAP dan Pasal 116
KUHAP-----------------------------------------------

Telah melakukan pengambilan sumpah/janji terhadap

Saksi :--------------------------------------------
----- Nama : SYIFA ALMASARI
----- Tempat tanggal lahir : Sleman, 11 April 1985
----- Usia : 35 tahun
----- Agama : Islam
----- Jenis kelamin : Perempuan
----- Kebangsaan : WNI
----- Alamat : Jl. Cendana No. 12, Semaki, Kec. Umbulharjo, Kota
Yogyakarta, Daerah Istimewa Yogyakarta
----- Pekerjaan : Kepala Bidang P2D2S (Pengerahan
Pelestarian Donor
Darah Sukarela)
----- Pendidikan terakhir : SMA

Yang bersangkutan diperiksa sebagai Saksi dalam perkara tindak pidana dengan
dugaan pelanggaran kode etik kedokteran sebagaimana dimaksud pada 79 huruf c
Undang – Undang No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran sehubungan
dengan laporan polisi nomor
LP/B/22/XII/2020/PoldaDIY--------------------------------------------------------------------------------
--

Dan didampingi oleh

Rohaniawan :------------------------------------------------------------------------------- Nama
: Zulfikar Ibrahim, S.H.-------------------------------------------------------------
----- Pekerjaan : Polri (Anggota Ditreskrimum Polda
DIY).-------------------------------------
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
DIREKTORAT RESERSE KRIMINAL UMUM
“PRO JUSTITIA”
----- Alamat : Jl. Pasar Kembang No. 55, Kec. Gedongtengen, Kota Yogyakarta,
Daerah
Istimewa
Yogyakarta---------------------------------------------------------------

----- Adapun sebabnya dilakukan pengambilan sumpah/janji karena dikhawatirkan Saksi

tidak dapat hadir dipersidangan mengingat aktivitas Saksi, Pengambilan sumpah/janji
dilaksanakan secara agama Islam dimana yang bersangkutan mengucapkan
sumpah/janji sebagai berikut:

------“DEMI ALLAH SAYA BERSUMPAH, BAHWA TELAH/AKAN MEMBERIKAN

KETERANGAN YANG SEBENARNYA, TIDAK LAIN DARI YANG SEBENARNYA.
APABILA SAYA TIDAK MEMBERIKAN KETERANGAN YANG SEBENARNYA,
SAYA AKAN MENDAPAT KUTUKAN DARI ALLAH”.-------------------------------------------

----- Demikian Berita Acara Pengambilan sumpah/janji saksi ini dibuat dengan
sebenarnya dan atas kekuatan sumpah jabatan yang kemudian ditutup dan
ditandatangani di Yogyakarta pada hari Kamis, tanggal 21 Januari 2021.
----------------------------------------------------------------------------

Yang diambil sumpah/janji Yang mengambil sumpah/janji

SYIFA ALMASARI BRATA KUSUMA, S.H.

KOMPOL: 83030247

Kerohaniawan yang mendampingi

ZULFIKAR IBRAHIM, S.H.

ANGGOTA NRP: 8060989

BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH / JANJI

(SAKSI)

----- Pada hari ini Kamis, tanggal 21 bulan Januari tahun 2021, sekitar jam 13.00 WIB,
saya: --------------------------------------------BRATA KUSUMA,
S.H.----------------------------------------------
Pangkat KOMPOL NRP 83030247, Jabatan selaku Kanit III Subdit IV Tipidter yang
ditugaskan selaku penyidik pada kantor kepolisian tersebut di
atas:---------------------------------------------------

----- 1. Laporan Polisi Nomor : LP/B/22/XII/2020/PoldaDIY Tanggal 5 Desember

2020---------------- 2. Pasal 120 ayat (2) KUHAP dan Pasal 116
KUHAP-----------------------------------------------

Telah melakukan pengambilan sumpah/janji terhadap

Saksi :--------------------------------------------
----- Nama : MIRA JULITA
----- Tempat tanggal lahir : Solo, 13 Maret 1990
----- Usia : 30 tahun
----- Agama : Kristen
----- Jenis kelamin : Perempuan
----- Kebangsaan : WNI
----- Alamat : Jl. Panjijoseno No. 69, Kec. Gamping, Kab. Sleman,
Daerah Istimewa Yogyakarta
----- Pekerjaan : Teknisi Pelayanan Darah PMI Yogyakarta
----- Pendidikan terakhir : SMA
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
DIREKTORAT RESERSE KRIMINAL UMUM
“PRO JUSTITIA”

Yang bersangkutan diperiksa sebagai Saksi dalam perkara tindak pidana dengan
dugaan pelanggaran kode etik kedokteran sebagaimana dimaksud pada 79 huruf c
Undang – Undang No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran sehubungan
dengan laporan polisi nomor
LP/B/22/XII/2020/PoldaDIY--------------------------------------------------------------------------------
--

Dan didampingi oleh

Rohaniawan :------------------------------------------------------------------------------- Nama
: Marcella Stevany, S.H.------------------------------------------------------------
----- Pekerjaan : Polri (Anggota Ditreskrimum Polda
DIY).-------------------------------------
----- Alamat : Jl. Ring Road Utara, Sanggrahan, Condongcatur, Sleman, Daerah
Istimewa Yogyakarta
--------------------------------------------------------------

Adapun sebabnya dilakukan pengambilan sumpah/janji karena dikhawatirkan Saksi

tidak dapat hadir dipersidangan mengingat aktivitas Saksi, Pengambilan sumpah/janji
dilaksanakan secara agama Islam dimana yang bersangkutan mengucapkan
sumpah/janji sebagai berikut:

------“DEMI ALLAH, BAPAK, PUTRA, ROH KUDUS, SAYA BERSUMPAH, BAHWA

SAYA SEBAGAI SAKSI TELAH/AKAN MENERANGKAN DENGAN SESUNGGUH-
SUNGGUHNYA DAN SEBENARNYA, TIDAK LAIN DARI YANG SEBENARNYA.
JIKA SAYA BERDUSTA, SAYA AKAN MENDAPAT HUKUMAN DARI TUHAN.
SEMOGA ALLAH MENOLONG SAYA.”-------------------------------------------

----- Demikian Berita Acara Pengambilan sumpah/janji saksi ini dibuat dengan
sebenarnya dan atas kekuatan sumpah jabatan yang kemudian ditutup dan
ditandatangani di Yogyakarta pada hari Kamis, tanggal 21 Januari 2021.
----------------------------------------------------------------------------

Yang diambil sumpah/janji Yang mengambil sumpah/janji

MIRA JULITA BRATA KUSUMA, S.H.

KOMPOL NRP 83030247

Kerohaniawan yang mendampingi

MARCELLA STEVANY, S.H

ANGGOTA NRP 87050709

BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH / JANJI

(SAKSI)

----- Pada hari ini Jumat, tanggal 22 bulan Januari tahun 2021, sekitar jam 09.00 WIB,
saya: ----------------------------------------------BRATA KUSUMA,
S.H.--------------------------------------------
Pangkat KOMPOL NRP 83030247, Jabatan selaku Kanit III Subdit IV Tipidter yang
ditugaskan selaku penyidik pada kantor kepolisian tersebut di
atas:---------------------------------------------------
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
DIREKTORAT RESERSE KRIMINAL UMUM
“PRO JUSTITIA”
----- 1. Laporan Polisi Nomor : LP/B/22/XII/2020/PoldaDIY Tanggal 5 Desember
2020---------------- 2. Pasal 120 ayat (2) KUHAP dan Pasal 116
KUHAP-----------------------------------------------

Telah melakukan pengambilan sumpah/janji terhadap

Saksi :--------------------------------------------
----- Nama : MIFTA RACHMAN
----- Tempat tanggal lahir : Surabaya, 28 Februari 1982
----- Usia : 38 tahun
----- Agama : Islam
----- Jenis kelamin : Laki-laki
----- Kebangsaan : WNI
----- Alamat : Jl. Giwangan Asri Blok II No. 56, Kec. Umbulharjo,
Kota
Yogyakarta, Daerah Istimewa Yogyakarta
----- Pekerjaan : Petugas Bagian Distribusi Darah PMI
Yogyakarta
----- Pendidikan terakhir : SMA

Yang bersangkutan diperiksa sebagai Saksi dalam perkara tindak pidana dengan
dugaan pelanggaran kode etik kedokteran sebagaimana dimaksud pada 79 huruf c
Undang – Undang No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran sehubungan
dengan laporan polisi nomor
LP/B/22/XII/2020/PoldaDIY--------------------------------------------------------------------------------
--

Dan didampingi oleh

Rohaniawan :------------------------------------------------------------------------------- Nama
: Zulfikar Ibrahim, S.H.-------------------------------------------------------------
----- Pekerjaan : Polri (Anggota Ditreskrimum Polda
DIY).-------------------------------------
----- Alamat : Jl. Pasar Kembang No. 55, Kec. Gedongtengen, Kota Yogyakarta,
Daerah
Istimewa Yogyakarta ---

----- Adapun sebabnya dilakukan pengambilan sumpah/janji karena dikhawatirkan Saksi

tidak dapat hadir dipersidangan mengingat aktivitas Saksi, Pengambilan sumpah/janji
dilaksanakan secara agama Islam dimana yang bersangkutan mengucapkan
sumpah/janji sebagai berikut:

------“DEMI ALLAH SAYA BERSUMPAH, BAHWA TELAH/AKAN MEMBERIKAN

KETERANGAN YANG SEBENARNYA, TIDAK LAIN DARI YANG SEBENARNYA.
APABILA SAYA TIDAK MEMBERIKAN KETERANGAN YANG SEBENARNYA,
SAYA AKAN MENDAPAT KUTUKAN DARI ALLAH”.-------------------------------------------

----- Demikian Berita Acara Pengambilan sumpah/janji saksi ini dibuat dengan
sebenarnya dan atas kekuatan sumpah jabatan yang kemudian ditutup dan
ditandatangani di Yogyakarta pada hari Jumat, tanggal 22 Januari 2021.
----------------------------------------------------------------------------

Yang diambil sumpah/janji Yang mengambil sumpah/janji

MIFTA RACHMAN BRATA KUSUMA, S.H.

KOMPOL: 83030247

Kerohaniawan yang mendampingi

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
DIREKTORAT RESERSE KRIMINAL UMUM
“PRO JUSTITIA”
ZULFIKAR IBRAHIM, S.H.
ANGGOTA NRP: 8060989

BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH / JANJI

(SAKSI)

----- Pada hari ini Jumat, tanggal 22 bulan Januari tahun 2021, sekitar jam 14.00 WIB,
saya: ----------------------------------------------BRATA KUSUMA,
S.H.---------------------------------------------
Pangkat KOMPOL NRP 83030247, Jabatan selaku Kanit III Subdit IV Tipidter yang
ditugaskan selaku penyidik pada kantor kepolisian tersebut di
atas:---------------------------------------------------

----- 1. Laporan Polisi Nomor : LP/B/22/XII/2020/PoldaDIY Tanggal 5 Desember

2020---------------- 2. Pasal 120 ayat (2) KUHAP dan Pasal 116
KUHAP-----------------------------------------------

Telah melakukan pengambilan sumpah/janji terhadap

Saksi :--------------------------------------------
----- Nama : KARTIKA ASIHATY
----- Tempat tanggal lahir : Yogyakarta, 24 April 1990
----- Usia : 30 tahun
----- Agama : Islam
----- Jenis kelamin : Perempuan
----- Kebangsaan : WNI
----- Alamat : Jl. Perumnas Seturan No. 27, Kec. Gamping, Kab.
Sleman,
Daerah Istimewa Yogyakarta
----- Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
----- Pendidikan terakhir : SMA

Yang bersangkutan diperiksa sebagai Saksi dalam perkara tindak pidana dengan
dugaan pelanggaran kode etik kedokteran sebagaimana dimaksud pada 79 huruf c
Undang – Undang No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran sehubungan
dengan laporan polisi nomor
LP/B/22/XII/2020/PoldaDIY--------------------------------------------------------------------------------
--

Dan didampingi oleh

Rohaniawan :------------------------------------------------------------------------------- Nama
: Zulfikar Ibrahim, S.H.-------------------------------------------------------------
----- Pekerjaan : Polri (Anggota Ditreskrimum Polda
DIY).-------------------------------------
----- Alamat : Jl. Pasar Kembang No. 55, Kec. Gedongtengen, Kota Yogyakarta,
Daerah
Istimewa
Yogyakarta---------------------------------------------------------------

----- Adapun sebabnya dilakukan pengambilan sumpah/janji karena dikhawatirkan Saksi

tidak dapat hadir dipersidangan mengingat aktivitas Saksi, Pengambilan sumpah/janji
dilaksanakan secara agama Islam dimana yang bersangkutan mengucapkan
sumpah/janji sebagai berikut:

------“DEMI ALLAH SAYA BERSUMPAH, BAHWA TELAH/AKAN MEMBERIKAN

KETERANGAN YANG SEBENARNYA, TIDAK LAIN DARI YANG SEBENARNYA.
APABILA SAYA TIDAK MEMBERIKAN KETERANGAN YANG SEBENARNYA,
SAYA AKAN MENDAPAT KUTUKAN DARI ALLAH”.-------------------------------------------

----- Demikian Berita Acara Pengambilan sumpah/janji saksi ini dibuat dengan
sebenarnya dan atas kekuatan sumpah jabatan yang kemudian ditutup dan
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
DIREKTORAT RESERSE KRIMINAL UMUM
“PRO JUSTITIA”
ditandatangani di Yogyakarta pada hari Jumat, tanggal 22 Januari 2021.
----------------------------------------------------------------------------

Yang diambil sumpah/janji Yang mengambil sumpah/janji

KARTIKA ASIHATY BRATA KUSUMA, S.H.

KOMPOL: 83030247

Kerohaniawan yang mendampingi

ZULFIKAR IBRAHIM, S.H.

ANGGOTA NRP: 8060989