KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

DIREKTORAT RESERSE KRIMINAL UMUM
Jl. Lingkar Utara Condong Catur Depok Seleman Yogyakarta,
Daerah IstimewaYogyakarta, 55283. Telp : (0274) 886 000

“ PRO JUSTITIA “

Surat Permintaan Otopsi

Nomor:
Yogyakarta,

Nomor : LP/B/22/XII/2020/PoldaDIY
Klasifikasi : Rahasia
Lampiran :
Perihal : Pemeriksaan Kecurigaan Kematian
Kepada
Yth. DIREKTUR RSSIH
Prof. Dr. Riqi Setiawan,
Sp.PK. (K), MARS
di
Jl Kapas No 9, Semaki, Kec
Umbulharjo, Kota Yogyakarta

1. Rujukan
a. Pasal
b. Undang-undang No.2 Tahun 2002 Tentang Kepolisian Negara Republik
Indonesia
c. Laporan Polisi: Nomor: LP/B/22/XII/2020/PoldaDIY

2. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, bersama ini dikirimkan

seorang laki-laki dengan identitas sebagai berikut:
Nama : Rey Gyodarno Vincent Patrico
Tempat / Tgl lahir : Prancis, 23 Juli 1985
Agama : Katholik
Pekerjaan : Aktor
Alamat : Residence Charles Floquet (8
Avenue Charles Floquet, 7th arr.,
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
DIREKTORAT RESERSE KRIMINAL UMUM
Jl. Lingkar Utara Condong Catur Depok Seleman Yogyakarta,
Daerah IstimewaYogyakarta, 55283. Telp : (0274) 886 000

“ PRO JUSTITIA “

75007 Paris, Prancis)

3. Dengan penjelasan bahwa orang tesebut di duga merupakan korban dari

adanya kelalian kode etik kedokteran

4. Bersama ini disertakan barang bukti yang diduga ada hubungan dengan
kejadian tersebu berupa: 1. Jarum suntik, 2. Kantong Darah, 3. Surat
Pendaftaran, 4. Surat Kematian, 5. Surat Otopsi, 5. Dokumen Administrasi, 6.
Peralatan Operasi

5. Guna kepentingan penyidikan selanjutnya dimohon kepada direktur agar

melakukan pemeriksaan otopsi terhadap korban dan mengeluarkan hasil
otopsi.

Demikian untuk menjadi maklum dan diucapkan terima kasih atas bantuannya

An. KAPOLDA YOGYAKARTA

DITRESKRIMUM
SELAKU PENYIDIK

SLAMET SOEDRAJAT S.H

NRP 80060942
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
DIREKTORAT RESERSE KRIMINAL UMUM
Jl. Lingkar Utara Condong Catur Depok Seleman Yogyakarta,
Daerah IstimewaYogyakarta, 55283. Telp : (0274) 886 000

“ PRO JUSTITIA “

Yang menerima :
Nama :
Tanda Tangan :