PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Jl. Kenari No. 56 Yogyakarta Kode Pos: 55165 Telp. (0274) 514448, 515865, 515866, 562682
EMAIL: dukcapil@jogyakarta.go.id. HOT LINE SMS: 08122780001
EMAIL: upik@jogyakarta.go.id WEB SITE: www.yogyakarta.go.id

SURAT PELIMPAHAN AKTA KEMATIAN

Nomor: SP.AktaKematian/37/XII/2020/DisdukcapilYogyakarta

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Yogyakarta
Di
Yogyakarta

Sehubungan dengan Surat Permintaan Akta Kematian dengan nomor:

SP.AktaKematian/53/XII/2020/PoldaDIY/Ditreskrimum yang diajukan oleh Polda
DIY atas Dugaan Tindak Pidana Malpraktik Kedokteran berdasarkan Pasal 79
huruf c Jo. Pasal 51 huruf a dan Pasal 359 Jo. Pasal 54 KUHP, maka yang
bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Devon Ardiansyah, S.H.
NIP : 19671109 198804 2 003
Jabatan : Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Daerah Istimewa
Yogyakarta

Menyatakan telah melimpahkan Surat Permintaan Akta Kematian yang diajukan

oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Daerah Istimewa
Yogyakarta pada hari Kamis, tanggal 24 Desember 2020 dan menyerahkan
wewenang seutuhnya kepada Kementerian Dalam Negeri Republik Indonesia
untuk mengurus Surat Penerimaan Kematian beserta Akta Kematian korban atas
nama:

Nama : Rey Gyordano Vincent Patricio Gymstar

Tempat/tanggal lahir : Perancis, 23 Juli 1985
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Kewarganegaraan : WNA
Agama : Katholik
Pekerjaan : Aktor
Alamat : Residence Charles Floquet (8 avenue Charles
Floquet, arr, 75007 Paris, Prancis)

Demikian Surat Pelimpahan Akta Kematian ini disampaikan, Oleh

karenanya kami ucapkan terima kasih.

Ditetapkan di Yogyakarta,
Pada tanggal : 24 Desember 2020

KEPALA DISPENDUKCAPIL DIY

DEVON ARDIANSYAH, S.H.

NIP 19671109 198804 2 003