PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CILEUNGSI
Jl.Camat Enjan No 1 Cileungsi – Bogor Kode Pos 16820
Telp.(021) 8230348 Email: puskesmascileungsi@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Intan Lestari
Tempat, Tanggal, Lahir : Bekasi, 23 April 1992
Alamat : Kp.sawah Sawah Rt 04 Rw 02

Menerangkan bahwa kami telah menerima vaksin HBIG secara gratis dari Dinas Keesahatan
Kabupaten Bogor untuk diberikan kepada :
Nama : By. Ny Intan Lestari
Tempat, Tanggal, Lahir : Bogor, 08 Agustus 2018
Tempat Persalinan : RS Hermina Mekarsari

Cileungsi, 07 Agustus 2018

Penerima Mengetahui,

(....................................................) dr. Delly Mulyati

Nip. 196711282002122002

Saksi,

(....................................................)