PENGKAJIAN IBU NIFAS DI RUMAH

I. Tanggal Kunjungan :
II. Bidan Penanggungjawab : HP No.
A. Identitas Keluarga
Nama ibu : .....................
Tempat/tgl lahir : .....................
Pendidikan : tidak sekolah/SD/SMP/SMA/PT
Nama Suami : .....................
Umur : .....................
Alamat : ..................... RT/ RW: ....................
Desa : ..................... Kec. : .....................
Kabupaten : ..................... Prov : .....................
Pendidikan : .....................
Pekerjaan : .....................
Asuransi : jamkesmas/jampersal/jamkesda/tidak
No HP : .....................
Agama : .....................
Tgl Register : .....................
B. Riwayat Obstetrik
Kelahiran anak ke : ……………..
Jumlah anak yang hidup :
C. Pemeriksaan Bidan
Tanggal periksa : ....................
Tanggal Persalinan : ....................
Jenis Persalinan : Spontan / Operasi / vakum, forseps
Keluhan Utama : (menanyakan tujuan utama pasien berkunjung)

D. Anamnesis : (anamnesis terpimpin)

1. Riwayat Kesehatan :
 Hipertensi : ...................
 DM : ...................
 Epilepsi : ...................
 Asma : ...................
2. Riwayat alergi obat :
3. Pemeriksaan fisik :
a. TB : ....................
b. BB : ....................
c. Tekanan darah, nadi, RR, suhu tubuh : ....................
d. Pemeriksaan sklera, lidah, kuku (anemia) : ....................
e. Kontraksi rahim : ……………
f. Perdarahan : ……………
g. Warna,jumlah dan bau lokhea : ……………
h. BAB/BAK : ……………
I. Produksi ASI : ....................
f. Tinggi fundus : ....................
g. Tablet Fe : ....................
h. Pemberian Vit.A : ……………
4. Kesimpulan Akhir Nifas :
a. Keadaan Ibu : sehat/sakit/meninggal
b. Keadaan bayi : sehat/sakit/meninggal
- Jenis Kelamin :
- Berat Badan Lahir :
- Panjang Badan :
- MTBM (salep mata,Hep.B 0,inj.vit.K,IMD) :
c. Komplikasi nifas : perdarahan/infeksi/hipertensi/lain-lain
5. Konseling KB : .....................
6. Hasil Konseling : ......................

Ibu Nifas

(........………………………….. )