PENGKAJIAN BAYI/BALITA DI RUMAH

I. Tanggal Kunjungan :
II. Bidan Penanggungjawab : HP No. ....................
A. Identitas Bayi/Balita No Reg Kohort...........................
Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Anak Ke :
Posyandu :
B. Identitas Keluarga
Nama ibu : .....................
Tempat/tgl lahir : .....................
Pendidikan : tidak sekolah/SD/SMP/SMA/PT
Nama Suami : .....................
Umur : .....................
Alamat : ..................... RT/ RW: ....................
Desa : ..................... Kec. : .....................
Kabupaten : ..................... Prov : .....................
Pendidikan : .....................
Pekerjaan : .....................
Asuransi : jamkesmas/jampersal/jamkesda/tidak
No HP : .....................
Agama : .....................
Tgl Register : .....................
C. DETEKSI TUMBUH KEMBANG
1. Deteksi Dini Penyimpangan Pertumbuhan
- Berat Badan : .....................
- Tinggi Badan : ......................
- Kesimpilan : a. Gizi Baik c. Gizi Buruk
b. Gizi Kurang d. Gizi Lebih
- Lingkar Kepala : ......................
- Kesimpulan : a. Normal c. Makrosefal
b. Mikrosefal d. Rujuk
2. Deteksi Dini Penyimpangan Perkembangan
- KPSP/Kuesioner Pra Skrining Perkembangan:
a. Sesuai
b. Meragukan: b1. G.Kasar, b2. G.Halus, b3. Bahasa, b4. Sos Kemandirian
c. Penyimpangan: c1. G.Kasar, c2. G Halus, c3. Bahasa, c4. Sos
Kemandirian
- Daya Lihat : a. Normal, b. Curiga ada gangguan c. Rujuk
- Daya Dengar : a. Normal, b. Curiga ada gangguan c. Rujuk
- Mental Emosional : a. Normal, b. Curiga ada gangguan c. Rujuk
D. Riwayat Kesehatan
- Pemberian Vit A Ke : ......................
- Riwayat Imunisasi : ......................
- ASI/PASI : ......................
E. Kesimpulan Bayi/Balita
- Keadaan Bayi/Balita :
F. Konseling pada Ibu/Keluarga :
Ibu Bayi/Balita

( ………………………….. )