WOC INTRANATAL

Definisi kala 1 : Perubahan

KALA I perkembangan serviks (leher rahim)

Penurunan hormon Plasenta tua Iritasi mekanis

estrogen dan progesteron
Rangsangan estrogen Penekanan serviks oleh bagian
Kontraksi otot polos terbawah janin
Peningkatan estrogen
Peningkatan kontraksi uterus Penekanan plexus traken lause
Sintesa prostaglandin naik
Peningkatan kontraksi
Konsentrasi actin miyosin
Pemeriksaan
ATP meningkat
Penunjang :
1. Pemeriksaan lab
2. Ultrasonografi
Kontraksi (HIS)
3. Pemantauan janin
4. Amniosintesis
Fase Laten Fase Aktif

Pembukaan serviks Keadaan psikologis Penurunan bagian Pembukaan serviks

(1-3 cm) bawah janin (4-10 cm)
Krisis maternal
Dilatasi serviks Penekanan serviks Dilatasi jaringan
Ansietas urinaria serviks
Menekan saraf
sekitar Gg. Eliminasi Urin Perobekan pembuluh
 MK : Ansietas
Pelepasan mediator darah kapiler
NOC : Tingkat Kecemasan (1211)
nyeri
NIC : Pengurangan kecemasan (5820)
Perdarahan
Aktivitas :
Persepsi nyeri
1. Gunakan pendekatan yang tenang
Risiko Defisien
2. Jelaskan semua prosedur termasuk
Nyeri persalinan Volume cairan
sensasi yang akan dialami
3. Berada disisi klien
Risiko Syok
4. Lakukan usapan pada punggung
Hipovolemik
dengan cara yang tepat
MK : Nyeri Persalinan
NOC : Kontrol Nyeri (1605)
NIC : Manajemen Nyeri (1400)
Aktivitas : MK : Risiko Defisiensi Cairan MK : Gangguan Eliminasi Urin
1. Lakukan pengkajian nyeri NOC : Keseimbangan Cairan NOC : Eliminasi Urin (1502)
2. Ajarkan prinsip manajemen (0601) NIC : Bantuan perawatan diri :
nyeri NIC : Manajemen Cairan Eliminasi (1804)
3. Bantu keluarga dalam (4120) Aktivitas :
menyediakan dukungan Aktivitas : 1. Bantu klien ke toilet untuk
4. Kolaborasi tindakan penurunan 1. Monitor tanda-tanda vital eliminasi
nyeri 2. Monitor status hidrasi 2. Sediakan alat bantu untuk
3. Berikan terapi IV eliminasi
4. Tingkatkan asupan oral 3. Fasilitasi kebersihan toilet setelah
5. Atur ketersediaan produk darah eliminasi
KALA II
Pengkajian :
Definisi : Kepala masuk PAP - Keinginan mengejan
Dimulai ketika pembukaan serviks sudah
- Peningkatan jumlah dan
lengkap (10cm) dan berakhir dengan HIS cepat dan lebih kuat frekuensi & kontraksi uterus
lahirnya bayi
- Pengeluaran cairan pervagina
Tekanan pada otot-otot panggul - Posisi melahirkan

Menekan vena cava Energi yang dibutuhkan

Reflek meneran
inferior Semakin banyak
Usaha meneran
Hambatan aliran Intake oral tetap
balik vena Kelelahan
Kelemahan/keletihan
CO2 menurun
Kekuatan otot menurun MK : Kelelahan
Curah jantung meningkat NOC : Tingkat Kelelahan (0007)
Kemampuan menekan menurun NIC : Manajemen Energi (0180)
Merangsang reseptor nyeri Aktivitas :
Persalinan lama 1. Monitor intake nutrisi untuk sumber
Nyeri akut energi
Dilatasi serviks 2. Monitor sistem kardiorespirasi
Merangsang adrenalin klien
Nyeri Persalinan 3. Batasi stimuli lingkungan
Kelenjar sebasea meningkat
 Keringat berlebih
Diaphoresis
Defisien Volume Cairan
MK : Defisien Volume cairan
NOC : Keseimbangan Cairan
(0601)
NIC : Manajemen Cairan (4120)
Aktifitas :
1. Monitor TTV
2. Monitor status hidrasi
3. Tingkatkan asupan oral
4. Berikan terapi IV
MK : Nyeri Persalinan
NOC : Kontrol Nyeri (1605)
NIC : Manajemen Nyeri (1400)
Aktivitas :
5. Lakukan pengkajian nyeri
6. Ajarkan prinsip manajemen
nyeri
7. Bantu keluarga dalam
menyediakan dukungan
8. Kolaborasi tindakan penurunan
nyeri
KALA III
Pengkajian :
- Robekan jalan lahir
Definisi kala III : Lahirnya plasenta - Pengeluaran darah
Plasenta keluar tiba-tiba dari vagina
- Kontraksi uterus
Ibu kelelahan - Tali pusat menjulur
keluar

Ibu tidak kuat Ibu Kuat

Kontraksi jelek Mampu meneran

Plasenta tidak keluar Uterus kontraksi

Pengeluaran plasenta Risiko HPP Plasenta keluar

secara manual
Hipovolemia ventrikuler
Risiko Perdarahan Komplit Inkomplit
Risiko defisit volume
cairan Kontraksi baik Kontraksi buruk

Penambahan CO2 MK : Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer

NOC : Perfusi Jaringan : Perifer (0407)
Sirkulasi terganggu NIC : Monitor TTV (6680)
Aktivitas :
Risiko Ketidakefektifan 1. Monitor tekanan darah, suhu, nadi & RR
2. Monitor tanda & gejala hipotermia &
hipertermia
3. Monitor irama & tekanan jantung
4. Monitor sianosis sentral & perifer
 Perfusi Jaringan Perifer

KALA IV Pengkajian :
Definisi : Setelah lahirnya
- Kontraksi uterus
plasenta dan berakhir 2 jam
Proses persalinan plasenta - Perdarahan,
setelahnya
lochea
Kebutuhan energi Tempat insersi Robekan jalan - TTV Kontraksi uterus
meningkat plasenta lahir kurang

Intake kurang Pelepasan jaringan Diskontinuitas Pertahanan primer Kontrasio uteri

nekrotik jaringan anadekuat
Produksi energi HPP
menurun Lochea Pelepasan mediator Terbukanya port
inflamasi the entry Defisit volume cairan
Kelelahan Tempat berkembang
kuman Ambang nyeri Risiko Infeksi CO2 menurun
menurun
Risiko Infeksi Ketidakefektifan
Nyeri Akut Perfusi Jaringan serebral

MK : Kelelahan MK : Nyeri Persalinan MK : Risiko Infeksi

NOC : Tingkat Kelelahan NOC : Kontrol Nyeri NOC : Status Maternal : Postpartum
(0007) (1605) (2511)
NIC : Manajemen Energi NIC : Manajemen Nyeri NIC : Perawatan Postpartum (6930)
(0180) (1400) Aktivitas :
Aktivitas : Aktivitas : 1. Pantau TTV
1. Monitor intake nutrisi untuk sumber 1. Lakukan pengkajian nyeri 2. Monitor lochea terkait dengan warna,
energi 2. Ajarkan prinsip manajemen jumlah, bau & adanya gumpalan
2. Monitor sistem kardiorespirasi nyeri 3. Minta pasien mengosongkan kandung
klien 3. Bantu keluarga dalam kemih
menyediakan dukungan 4. Anjurkan pasien perawatan perineum
4. Kolaborasi tindakan penurunan 5. Berikan analgesik