LP Inc Normal BLM Fix

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN
INTRANATAL DENGAN PERSALINAN NORMAL
OLEH :
NAMA MAHASISWA : PUTU MAYA OKTAVIANTI
NIM : P07120321037
TINGKAT/SMT :
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
2021/2022
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL
DENGAN PERSALINAN NORMAL
A. Konsep Dasar Penyakit

1. Defisini
Intranatal care (persalinan) adalah serangkaian kejadian yang berakhir
dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan, disusul dengan pengeluaran placenta
dan selaput janin dari tubuh ibu (Nugroho, 2011)
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang
telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau
melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (Manuaba, 2010)
Persalinan adalah suatu proses yang dialami, peristiwa normal, namun
apabila tidak dikelola dengan tepat dapat berubah menjadi abnormal (Mufdlilah,
2010)
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang
terjadi pada kehamilan cukup bulan (37 – 42 minggu), lahir spontan dengan
presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi baik
pada ibu maupun pada janin (Nurhayati, 2009)
Dapat disimpulkan bahwa, persalinan adalah suatu proses atau serangkaian
kegiatan pengeluaran bayi yang terjadi pada kehamilan yang cukup bulan (37 - 42
minggu), disusul dengan pengeluaran placenta dan selaput janin dari tubuh ibu
melalui jalan lahir.
2. Penyebab / Faktor Predisposisi

Penyebab persalinan belum pasti diketahui, namun beberapa teori
menghubungkan dengan faktor hormonal, struktur rahim, sirkulasi rahim,
pengaruh tekanan pada saraf dan nutrisi (Leniwita and Anggraini, 2019).
a. Teori penurunan hormone
1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan hormone progesterone
dan estrogen. Fungsi progesterone sebagai penenang otot –otot polos rahim
dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila
progesterone turun.
b. Teori placenta menjadi tua
Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone menyebabkan
kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan kontraksi rahim.
c. Teori distensi Rahim
Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemik otot-otot
rahim sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenta.
d. Teori iritasi mekanik
Di belakang servik terlihat ganglion servikale (fleksus franterrhauss). Bila
ganglion ini digeser dan di tekan misalnya oleh kepala janin akan timbul
kontraksi uterus.
e. Induksi partus
Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang dimasukan
dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser,
amniotomi pemecahan ketuban), oksitosin drip yaitu pemberian oksitosin
menurut tetesan perinfus.
Nyeri Melahirkan
3. Pohon Masalah Kesiapan

meningkatkan proses
Kehamilan Aterm atau cukup bulan
kehamilan -
melahirkan
1. Teori Peregangan
2. Penurunan placenta KPD Risiko
infeksi
3. Teori prostlagandin Ansietas
4. Iritasi mekanik
Kekurangan
His (power, passanger, passageway, psikologis) vol. cairan
Keb energi
Dilatasi Pembukaan Serviks Kala I
Ketidakefektifan
Kontraksi koping
Persalinan Spontan uterus
Kala II Kala III Penurunan horman progesterone dan estrogen Kala IV
Pengeluaran janin Pengeluaran placenta Uterus tidak berkontraksi
Tekanan Episiotomi Risiko

mekanik Hipofisis Atonia Perdarahan
Anterior Uteri
Terjadinya
perdarahan
Prolaktin Uterus tidak Trauma Trauma
berkontraksi jaringan jalan lahir
Pada
Luka Produksi
bagian
presentas susu Risiko Nyeri Retensi
Perdarahan Akut Urine
Nyeri
Pembekakan
Melahirkan
payudara
Risiko Nyeri
Perdarahan Melahirkan
4. Klasifikasi
Menurut (Asrinah, 2010), ada 2 klasifikasi persalinan, yaitu berdasarkan
cara dan usia kehamilan:
a. Jenis persalinan berdasarkan cara persalinan.
1) Persalinan Normal (Spontan)
Proses lahirnya bayi pada letak belakang kepala (LBK) dengan tenaga
ibu sendiri tanpa bantuan alat serta tidak melukai ibu dan prosesnya
berlangsung kurang dari 24 jam.
2) Persalinan Bantuan
Proses persalinan dengan bantuan dari tenaga luar atau dengan alat.
Persalinan ini, bayi dikeluarkan melalui vagina dengan bantuan tindakan
atau alat, atau dikeluarkan melalui perut dengan cara operasi cesar.
3) Persalinan Anjuran
Kekuatan ditimbulkan dari luar yang diperlukan ibu untuk persalinan
melalui jalan rangsangan. Persalinan anjuran adalah bila kekuatan yang
diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari luar dengan jalan
rangsangan misalnya dengan pemberian poticon dan prostaglandin.
b. Menurut usia kehamilan dan berat janin
1) Aborus (Keguguran)
Berakhirnya suatu kehamilan pada saat atau sebelum kehamilan tersebut
berusia 22 minggu atau buah kehamilan belum mampu untuk hidup
diluar kandungan.
2) Persalinan Prematur
Persalinan dengan usia kehamilan 28 – 36 minggu dengan berat janin
kurang dari 2499 gram.
3) Persalinan Mature (Aterm)
Persalinan dengan usia kehamilan 37 – 42 minggu dengan berat janin di
atas 2500 gram.
4) Persalinan Serotinus
Persalinan dengan usia kehamilan lebih dari 42 minggu.
5. Gejala Klinis
a. Tanda-tanda bahwa persalinan sudah dekat
1) Lightening
Beberapa minggu sebelum persalinan, calon ibu merasa bahwa
keadaannya menjadi lebih enteng. Ia merasa kurang sesak, tetapi
sebaliknya ia merasa bahwa berjalan sedikit lebih sukar, dan sering
diganggu oleh perasaan nyeri pada anggota bawah.
2) Pollikasuria
Pada akhir bulan ke-IX hasil pemeriksaan didapatkan epigastrium
kendor, fundus uteri lebih rendah dari pada kedudukannya dan kepala
janin sudah mulai masuk ke dalam pintu atas panggul. Keadaan ini
menyebabkan kandung kencing tertekan sehingga merangsang ibu untuk
sering kencing yang disebut Pollakisuria.
3) False labor
Tiga (3) atau empat (4) minggu sebelum persalinan, calon ibu
diganggu oleh his pendahuluan yang sebetulnya hanya merupakan
peningkatan dari kontraksi Braxton Hicks. His pendahuluan ini bersifat:
a) Nyeri yang hanya terasa di perut bagian bawah
b) Tidak teratur
c) Lamanya his pendek, tidak bertambah kuat dengan majunya waktu
dan bila dibawa jalan malah sering berkurang
d) Tidak ada pengaruh pada pendataran atau pembukaan cervix
4) Perubahan cervix
Pada akhir bulan ke-IX hasil pemeriksaan cervix menunjukkan
bahwa cervix yang tadinya tertutup, panjang dan kurang lunak, kemudian
menjadi lebih lembut, dan beberapa menunjukkan telah terjadi
pembukaan dan penipisan. Perubahan ini berbeda untuk masing- masing
ibu, misalnya pada multipara sudah terjadi pembukaan 2 cm namun pada
primipara sebagian besar masih dalam keadaan tertutup.
5) Energy Sport
Beberapa ibu akan mengalami peningkatan energi kira-kira 24-28
jam sebelum persalinan mulai. Setelah beberapa hari sebelumnya merasa
kelelahan fisik karena tuanya kehamilan maka ibu mendapati satu hari
sebelum persalinan dengan energi yang penuh. Peningkatan energi ibu ini
tampak dari aktifitas yang dilakukannya seperti membersihkan rumah,
mengepel, mencuci perabot rumah, dan pekerjaan rumah lainnya
sehingga ibu akan kehabisan tenaga menjelang kelahiran bayi, sehingga
persalinan menjadi panjang dan sulit.
6) Gastrointestinal Upsets
Beberapa ibu mungkin akan mengalami tanda-tanda seperti diare,
obstipasi, mual dan muntah karena efek penurunan hormon terhadap
sistem pencernaan.
b. Tanda-tanda persalinan
Yang merupakan tanda pasti dari persalinan adalah :
1) Timbulnya kontraksi uterus
Biasa juga disebut dengan his persalinan yaitu his pembukaan
yang mempunyai sifat sebagai berikut :
a) Nyeri melingkar dari punggung memancar ke perut bagian depan.
b) Pinggang terasa sakit dan menjalar kedepan
c) Sifatnya teratur, inerval makin lama makin pendek dan kekuatannya
makin besar
d) Mempunyai pengaruh pada pendataran dan atau pembukaan cervix.
e) Makin beraktifitas ibu akan menambah kekuatan kontraksi.
f) Kontraksi uterus yang mengakibatkan perubahan pada servix
(frekuensi minimal 2 kali dalam 10 menit). Kontraksi yang terjadi
dapat menyebabkan pendataran, penipisan dan pembukaan serviks.
2) Penipisan dan pembukaan servix

Penipisan dan pembukaan servix ditandai dengan adanya
pengeluaran lendir dan darah sebagai tanda pemula.
3) Bloody Show (lendir disertai darah dari jalan lahir)

Dengan pendataran dan pembukaan, lendir dari canalis cervicalis
keluar disertai dengan sedikit darah. Perdarahan yang sedikit ini
disebabkan karena lepasnya selaput janin pada bagian bawah segmen
bawah rahim hingga beberapa capillair darah terputus.
4) Premature Rupture of Membrane

Adalah keluarnya cairan banyak dari jalan lahir. Hal ini terjadi
akibat ketuban pecah atau selaput janin robek. Ketuban biasanya pecah
kalau pembukaan lengkap atau hampir lengkap dan dalam hal ini
keluarnya cairan merupakan tanda yang lambat sekali. Tetapi kadang-
kadang ketuban pecah pada pembukaan kecil, malahan kadang-kadang
selaput janin robek sebelum persalinan. Walaupun demikian persalinan
diharapkan akan mulai dalam 24 jam setelah air ketuban keluar
(Kurniarum, 2016)
6. Tahap Persalinan
Tahap Persalinan Menurut (Sarwono, 2014), persalinan dibagi menjadi 4
tahap yaitu :
a. Kala I (kala pembukaan)
Kala satu persalinan adalah permulaan kontraksi persalinan sejati, yang
ditandai oleh perubahan serviks yang progresif yang diakhiri dengan pembukaan
lengkap (10 cm) pada primipara kala I berlangsung kira-kira 13 jam, sedangkan
pada multipara kira-kira 7 jam. Terdapat 2 fase pada kala satu, yaitu :
1) Fase laten
Merupakan periode waktu dari awal persalinan hingga ketitik ketika
pembukaan mulai berjalan secara progresif, yang umumnya dimulai sejak
kontraksi mulai muncul hingga pembukaan tiga sampai empat sentimeter atau
permulaan fase aktif berlangsung dalam 7-8 jam. Selama fase ini presentasi
mengalami penurunan sedikit hingga tidak sama sekali.
2) Fase aktif
Merupakan periode waktu dari awal kemajuan aktif pembukaan
menjadi komplit dan mencakup fase transisi, pembukaan pada umumnya
dimulai dari 3-4 cm hingga 10 cm dan berlangsung selama 6 jam.
Penurunan bagian presentasi janin yang progresif terjadi selama akhir fase
aktif dan selama kala dua persalinan. Fase aktif dibagi dalam 3 fase, antara
lain :
a) Fase akselerasi, yaitu dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4
cm.
b) Fase dilatasi, yaitu dalam waktu 2 jam pembukaan sangat cepat, dari 4
cm menjadi 9 cm.
c) Fase deselerasi, yaitu pembukaan menjadi lamban kembali dalam waktu
2 jam pembukaan 9 cm menjadi lengkap.
b. Kala II (kala pengeluaran janin)
Menurut Depkes RI (2012), beberapa tanda dan gejala persalinan kala II
adalah Ibu merasakan ingin meneran bersamaan terjadinya kontraksi, Ibu
merasakan peningkatan tekanan pada rectum atau vaginanya, perineum terlihat
menonjol, vulva vagina dan sfingter ani terlihat membuka, peningkatan
pengeluaran lendir darah. Pada kala II his terkoordinir, kuat, cepat dan lama,
kirakira 2-3 menit sekali. Kepala janin telah turun masuk ruang panggul sehingga
terjadi tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflektoris timbul rasa
mengedan, karena tekanan pada rectum, ibu seperti ingin buang air besar dengan
tanda anus terbuka. Pada waktu his kepala janin mulai terlihat, vulva membuka
dan perenium meregang. Dengan his mengedan yang terpimpin akan lahirlah
kepala dengan diikuti seluruh badan janin. Kala II pada primi : 1½ - 2 jam, pada
multi ½ - 1 jam (Mochtar, 2002).
Tabel 1. Perbedaan lama persalinan kala II primipara dengan multipara

PRIMI MULTI
Kala II 2 jam 1 jam
Kurva Friedman 1 jam 15 menit
Berlangsung 1½ - 2 jam ½ – 1 jam
c. Kala III (pengeluaran plasenta)
Menurut Depkes RI (2012), tanda-tanda lepasnya plasenta mencakup
beberapa atau semua hal dibawah ini: Perubahan bentuk dan tinggi fundus, tali
pusat memanjang, semburan darah tiba-tiba. Setelah bayi lahir kontraksi rahim
istirahat sebentar. Uterus teraba keras dengan fundus uterus setinggi pusat, dan
berisi plasenta yang menjadi tebal 2 kali sebelumnya. Beberapa saat kemudian
timbul his pelepasan dan pengeluaran uri. Dalam waktu 5-10 menit plasenta
terlepas, terdorong ke dalam vagina akan lahir spontan atau sedikit dorongan dari
atas simfisis atau fundus uteri. Seluruh proses biasanya berlangsung 5-30 menit
setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai pengeluaran darah kira-kira 100-
200 cc (Mochtar, 2012).
d. Kala IV
Kala pengawasan selama 2 jam setelah plasenta lahir untuk mengamati
keadaan ibu terutama bahaya perdarahan postpartum.
7. Pemeriksaan Diagnostic / Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium
1) Pemeriksaan urine protein (Albumin)
Untuk mengetahui adanya risiko pada keadaan preeklamsi maupun adanya
gangguan pada ginjal dilakukan pada trimester II dan III.
2) Pemeriksaan glukosa dalam urine
Menggunakan reagen benedict dan menggunakan diastic.
3) Pemeriksaan darah.
b. Ultrasonografi (USG). Alat yang menggunakan gelombang ultrasound untuk
mendapatkan gambaran dari janin, plasenta dan uterus.
c. Partograf. Adalah suatu alat untuk memantau kemajuan proses persalinan dan
membantu petugas kesehatan dan mengambil keputusan dalam
penatalaksanaan pasien. Partograf berbentuk kertas grafik yang berisi data
ibu, janin dan proses persalinan. Partograf dimulai pada pembukaan mulut
rahim 4 cm (fase aktif).
d. Stetoskop Monokuler
Mendengar denyut jantung janin, daerah yang paling jelas terdengar DJJ,
daerah tersebut disebut fungtum maksimum.
e. Memakai alat Kardiotokografi (KTG)
Kardiotokografi adalah gelombang ultrasound untuk mendeteksi frekuensi
jantung janin dan tokodynomometer untuk mendeteksi kontraksi uterus
kemudian keduanya direkam pada kertas yang sama sehingga terlihat
gambaran keadaan jantung janin dan kontraksi uterus pada saat yang sama
8. Penatalaksanaan Medis
Menurut (Rosyati, 2017), pembagian kala dalam persalinan normal dibagi 4 kala
yaitu
a. Kala I (Kala Pembukaan)
Persalinan kala satu dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus teratur dan
meningkat (frekuensi dan kekuatanya) hingga serviks membuka lengkap (10 cm).
kala satu persalinan terdiri dari dua fase yaitu fase laten dan fase aktif
1. Fase laten
Pada fase ini pembukaan sangat lambat ialah dari 0 sampai 3cm mengambil
waktu kurang lebih 8 jam
2. Fase aktif
Pada fase aktif pembukaan lebih cepat, fase ini dapat dibagi dalam 3 fase lagi
yaitu:
a. Fase accelerasi (fase percepatan) dari pembukaan 3 cm sampai 4 cm yang
dicapai dalam 2 jam
b. Fase kemajuan dari pembukaan 4 cm sampai 9 selama 2 jam
c. Fase deccelerasi (kurangnya kecepatan) dari pembukaan 9 cm sampai 10
cm selama 2 jam.
Asuhan Persalinan Kala I
1) Menghadirkan orang yang dianggap penting oleh ibu seperti suami, keluarga,
orang terdekat, yang dapat menemani ibu dan memberikan support pada ibu.
2) Mengatur aktivitas dan posisi ibu sesuai dengan keinginannya dengan
kesanggupannya, posisi tidur sebaiknya tidak dilakukan dalam terlentang
lurus
3) Membimbing ibu untuk rileks sewaktu ada his dan dianjurkan untuk menarik
nafas panjang, tahan nafas sebentar dan dikeluarkan dengan meniup sewaktu
his.
4) Menjaga privisi Ibu antara orang lain menggunakan penutup tirai, tidak
menghadirkan orang tanpa seizin ibu.
5) Menjelaskan tentang kemajuan persalinan, perubahan yang terjadi pada tubuh
ibu serta prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil - hasil pemeriksaan.
6) Menjaga kebersihan diri dengan cara mandi, membasuh sekitar kemaluan
sesudah BAB/BAK.
7) Mengtasi rasa panas dan banyak keringat, dapat diatasi dengan menggunakan
kipas angina, AC didalam kamar.
8) Melakukan massase pada daerah punggung atau mengusap perut ibu dengan
lembut.
9) Pemberian cukup minum atau kebutuhan energy dan mencegah dehidrasi
10) Mempertahankan kandung kemih tetap kosong dan ibu dianjurkan untuk
berkemih sesering mungkin.
b. Kala II Persalinan
Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10
cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Kala dua dikenal juga sebagai kala
pengeluaran.
Tanda gejala kala II Persalinan
1) Ibu merasakan ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi
2) Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rectum atau vaginnya
3) Perineum terlihat menonjol
4) Vulva vagina, dan spingter ani terlihat membuka
5) Peningkatan pengeluaran lendir dan darah
Asuhan Persalinan Kala II
Menyiapkan Pertolongan Persalinan
1) Memastikan perlengkapan, bahan dan obat – obatan esensial siap digunakan.
Mematahkan ampul oksitosin 10 unit dan menempatkan tabung suntik steril
sekali pakai kedalam partus set.
2) Mengenakan baju penutup atau celemek plastic yang bersih
3) Melepaskan semua perhiasan yang dipakai dibawah siku, mencuci kedua
tangan dengan sabin dan air bersih yang mengalir dan mengeringkan tangan
dengan handuk satu kali pakai / pribadi yang bersih.
4) Memakai satu sarung dengan DTT atau steril untuk pemeriksaan dalam
5) Mengisap oksitosin 10 unit kedalam atbung suntik (dengan memakai sarung
tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril) dan meletakkan kembali di partus
set steril tanpa mengkontaminasi tabung suntik.
Memastikan Pembukaan Lengkap
1) Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati – hati dari
depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang sudah dibasahi
air disinfeksi tingkat tinggi. Jika mulut vagina, perineum atau anus
terkontaminasi oleh kotorang ibu, membersihkannya dengan seksama dengan
cara menyeka dari depan ke belakang. Membuang kapas atau kasa yang
terkontaminasa dalam wadah yang benar. Mengganti sarung tangan jika
terkontaminasi (meletakkan kedua sarung tangan tersebut dengan benar di
dalam larutan dekontaminasi)
2) Dengan menggunakan teknik aseptic, melakukan pemeriksaan dalam untuk
memastikan bahwa pembukaan serviks sudah lengkap. Bila selaput ketuban
belum pecah dan pembukaan sudah lengkap lakukan amniotomi.
3) Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang
masih memakai sarung tangan kotor kedalam larutan klorin 0,5% dan
kemudian melepaslannya dalam keadaan terbalik serta merendamnya didalam
larutan klorin 0,5% selama 10 menit. Mencuci kedua tangan.
4) Memeriksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi berakhir untuk
memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120 – 160 x/menit). Mengambil
tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal. Mendokumentasi hasil – hasil
pemeriksaan dalam, DJJ dan semua hasil penilaian serta asuhan lainnya pada
partograf.
Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses pimpinan meneran
1) Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik.
Membantu ibu berada dalam posisi yang nyaman sesuai keinginannya.
Menunggu hingga ibu mempunyai keinginan untuk meneran. Melanjutkan
pemantauan kesehatan dan kenyamanan ibu serta janin sesuai dengan
pedoman persalinan aktif dan mendekontaminasikan temuan – temuan.
Menjelaskan kepada anggota keluarga bagaimana mereka dapat mendukung
dan memberi semangat kepada ibu saat ibu mulai meneran.
2) Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran.
(pada saat his, bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ia merasa
nyaman)
3) Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai derongan yang kuat untuk
meneran :
a) Membimbing ibu untuk meneran saat ibu mempunyai keinginan untuk
meneran.
b) Mendukung dan memberi semangat atas usaha ibu untuk meneran
c) Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya (tidak
meminta ibu berbaring terlentang)
d) Menganjurkan ibu untuk beristirahat diantara kontraksi
e) Mengajurkan keluarga untuk mendukung dan memberi semangat pada
ibu
f) Menganjurkan asupan cairan per oral
g) Menilai DJJ setiap 5 menit
h) Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum terjadi segera dalam
waktu 120 menit meneran untuk primipara atau 60 menit untuk
multipara, merujuk segera.
i) Jika ibu tidak mempunyai keinginan untuk meneran, maka : menjurkan
ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang aman. Jika
ibu belum ingin meneran dalam 60 menit, mengajurkan ibu untuk muali
meneran pada puncak kontraksi – kontraksi tersebut dan beristirahat
diantara kontraksi.
4) Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai
Persiapan Pertolongan Kelahiran Bayi
1) Jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5 – 6 cm, meletakan
handuk bersih diatas perut untuk mengeringkan bayi.
2) Meletakan kain yang bersih dilipat 1/3 bagian, dibawah bokong ibu.
17.Membuka tutup partus set dan memastikan kembali kelengkapan alat
18.Memakai sarung tangan DTT atau sterril pada kedua tangan Menolong
Kelahiran Bayi Lahirnya kepala
3) Saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5 – 6 cm, lindungi
perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain tadi, letakan tangan yang lain
dikepala dan lakukan tekanan yang lembut dan tidak menghambat pada
kepala bayi, membiarkan kepa keluar perlahan – lahan. Menganjurkan ibu
untuk meneran perlahan – lahan atas bernafas cepat saat kepala lahir. Jika ada
meconium
dalam cairan ketuban, segera hisap mulut dan hidung setelah kepala lahir
menggunakan penghisap lender deelee disinfeksi tingkat tinggi atau steril atau
bola karet penhisap yang baru dan bersih.
4) Memeriksa lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang sesuai jika hal itu
terjadi, dan kemudian meneruskan segera proses kelahiran bayi. Jika tali
pusat melilit leher janin dengan longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala
bayi. Jika tali pusat melilit leher bayi dengan erat, mengklemnya di satu
tempat dan memotongnya.
5) Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.
Lahir Bahu
1) Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, tempatkan kedua tangan di
masing – masing sisi muka bayi. Menganjurkan ibu untuk meneran saat
kontraksi berikutnya. Dengan lembut menariknya kea rah bawah dan kearah
keluar hingga bahu anterior muncul dibawah arkus pubis dan kemudian
dengan lembut menarik kearah atas dan ke arah luar untuk melahirka bahu
posterior.
Lahir Badan Tungkai
1) Setelah kedua bahu dilahirkan , menelusurkan tangan muali kepala bayi yang
berada dibagian bawah kearah perineum tangan membiarkan bahu dan lengan
posterior lahir ke tetangan tersebut. Mengendelikan kelahiran siku dan tangan
bayi saat melewati perineum, gunakan lengan bagian bawah untuk
menyangga tubuh bayi saat dilahirkan. Menggunakan tangan anterior (bagian
atas) untuk mengendalikan siku dan tangan anterior bayi saat keduanya lahir.
2) Setelah tubuh dari lengan, menelusurkan tangan yang ada atas (anterior) dari
punggung kearah kaki bayi untuk menyangganya saat panggung dari kaki
lahir. Memegang kedua kaki bayi dengan hati – hati membantu kelahiran
kaki.
Penanganan bayi baru lahir
1) Menilai bayi dengan cepat, kemudian meletakkan bayi diatas perut ibu
dengan posisi kepala bayi sedikit lebih rendah dari tubuhnya (bila tali pusat
terlalu pendek, meletakan bayi ditempat yang memungkinkan)
2) Segera mengeringkan bayi, membungkus kepala dan badan bayi kecuali
bagian pusat. Ganti handuk atau kain yang kering. Biarkan bayinya berada
diatas perut.
3) Melakukan palpasi abdomen untuk menghilangkan kemungkinanan adanya
bayi kedua.
4) Memberitahu kepada ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus
berkontraksi
5) Dalam waktu 1 menit setelah kelahiran bayi, memberikan suntikan oksitosin
10 IU IM di 1/3 paha kanan atas ibu bagian luar, setelah mengaspirasinya
terlebih dahulu.
6) Menjepit tali pusat menggunakan klem kira – kira 3 cm dari pusat bayi.
Melaukan urutan pada tali pusat mulai dari klem kearah ibu dan memasang
klem kedua 2 cm dari klem pertama (kearah ibu)
7) Memegang talipusat dengan satu tangan, melindungi bayi dari gunting dan
memotong tali pusat diantara dua klem tersebut.
8) Meletakan bayi tengkurao didada ibu. Luruskan bahu bayi sehingga
menempel didada/ perut ibu. Usahakan bayi berada diantara payudara ibu
dengan posisi lebih rendah dari putting payudara ibu
9) Mengganti handuk yang basah dan selimuti bayidengan kain atau selimut
yang bersih dan kering.
10) Memindahkan klem dan tali pusat
11) Meletakan satu tangan diatas kain yang ada di perut ibu, tepat di atas tulang
pubis, dan menggunakan tangan ini untuk melakukan palpasi kontraksi
menstabilkan uterus. Memegang tali pusat dan menstabilkan uterus.
Memegang tali pusay dan klem dengan tangan lain.
12) Menunggu uterus berkontraksi dan kemudian melakukan penegangan kearah
bawah pada tali pusat dengan lembut. Lakukan tekanan yang berlawanan
kearah pada bagian bawah uterus dengan cara menekan uterus kearah atas dan
belakang (dorso kranial) dengan hati – hati untuk membantu mencegah
terjadinya inversion uteri. Jika plasenta tidak lahir setelah 30 detik – 40 detik,
menghentikan penegangan tali pusat dan menunggu hingga kontraksi berikut
mulai.
Mengeluarkan plasenta
1) Setelah plasenta terlepas, meminta ibu untuk meneran sambil menarik tali
pusat kea rah bawah dan keamudian kea rah atas, mengikuti kurve jalan lahir
sambil meneruskan tekanan berlawanan arah pada uterus
a) Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak
sekitar 5 – 10 cm dari vulva.
b) Jika plasenta tidak lepas setelah melakukan penengan tali pusat selama
15 menit.
c) Mengulangi pemberian oksitosin 10 IU Im
d) Menilai kandung kemih dan mengkateterisasi kandung kemih dengan
menggunakan teknik aseptic jika perlu.
e) Meminta keluarga untuk menyiapkan rujukan
f) Mengulangi peregangan tali pusat selama 15 menit berikutnya.
g) Merujuk ibu jika plasenta tidak lahir dalam waktu 30 menit sejak
kelahiran bayi.
h) Jika plasenta terlihat di introitus vagina, melanjutkan kelahiran plasenta
dengan menggunakan kedua tangan. Memegang plasenta dengan dua
tangan dan dengan hati – hati memutar plasenta hingga selaput ketuban
terpilin. Dengan lembut perlahan melahirkan selaput ketuban tersebut.
i) Jika selaput ketuban robek, memakai sarung tangan disinfeksi tingkat tingggi
atau steril dan memeriksa vagina dan serviks ibu dengan seksama.
Menggunakan jari – jari tangan atau klem atau forceps disinfeksi tingkat
tinggi atau steril untuk melepaskan bagian selaput yang tertinggal.
Pemijatan uterus
1) Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, melakukan massase uterus,
meletakan telapak tangan di fundus dan melakukan massase dengan gerakan
melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus menjadi keras)
Menilai Perdarahan
1) Memeriksa kedua sisi plasenta baik yang menempel ke ibu maupun janin dan
selaput ketuban untuk memastikan bahwa selaput ketuban lengkap dan utuh.
Meletakan plasenta dalam kantung plastic atau tempat khusus. Jika uterus
tidak berkontraksi setelah melakukan massase selama 15 detik mengambil
tindakan yang sesuai.
2) Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum dan segera menjahit
laserasi yang mengalami perdarahan aktif.
Melakukan Prosedur Pasca Persalinan
1) Menilai ulan uterus dan memastikannya berkontraksi dengan baik.
Mengevaluasi perdarahan persalinan vagina.
2) Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling
sedikit 1 jam.
3) Setelah 1 jam, lakukan penimbangan atau pengukuran bayi, beri tetes
mata/zalf antibiotic profilaksis, dan vitamin K 1 mg dipaha kiri anterolateral
4) Setelah 1 jam pemberian vitamin K berikan suntikan imunisasi hepatitis B di
paha anteroteral.
5) Melanjutan pemantauan kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam.
6) Mengajarkan pada ibu/keluarga bagaimana melakukan massase uterus dan
memeriksa kontraksi uterus.
7) Mengevaluasi dan estimasi kehilangan darah
8) Memeriksa tekanan darah, nadi dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit
selama satu jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam
kedua pasca persalinan.
a. Memeriksa temperature tubuh ibu sekali setiap jam selama dua jam
pertama pasca persalinan
b. Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal
9) Memeriksa kembali bayi untuk pastikan bahwa bernafas dengan baik (40 – 60
x/menit serta suhu tubuh normal (36,5 – 37,5)
10) Menempatkan semua peralatan di dalam larutan klorin 0,5% untuk
dekontaminasi (10 menit). Mencuci dan membilas peralatan setelah
dekontaminasi.
11) Membuang bahan – bahan yang terkontaminasi ke dalam tempat sampah
yang sesuai
12) Membersihkan ibu dengan menggunakan air disinfeksi tingkat tinggi.
Membersihkan cairan ketuban, lender dan darah. Membantu ibu memakai
pakaian yang bersih dan kering.
13) Memastikan bahwa ibu nyaman. Membantu ibu memberikan ASI.
Menganjurkan keluarga untuk memberikan minuman dan makanan yang
diinginkan.
14) Mendekontaminasi daerah yang digunakan untuk melahirkan dengan larutan
klorin 0,5% dan membilas dengan air bersih.
15) Mencelupkan sarung tangan kotor kedalam larutan klorin 0,5%, membalikan
bagian luar dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit.
16) Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir.
17) Melengkapi partograf.
IMD (Inisiasi Menyusu Dini)
Pada tahun 1992 WHO/UNICEF mengeluarkan protocol tentang Inisiasi
Menyusu Dini (IMD) sebagai salah satu dari Evidence for the ten step to
successful breastfeeding yang harus diketahui oleh setiap tenaga kesehatan.
Segera setelah dilahirkan, bayi diletakan di dada atau perut atas ibu selama paling
sedikit satu jam untuk memberi kesempatan kepada bayi untuk mencari dan
menemukan putting ibunya.
Manfaat IMD bagi bayi adalah membantu stabilisasi pernapasan,
mengendalikan suhu tubuh bayi lebih baik dibandingkan dengan incubator,
menjaga kolonisasi kuman yang aman untuk bayi dan mencegah infeksi
nosocomial. Kadar bilirubin bayi juga lebih cepat normal karena pengeluaran
meconium lebih cepat sehingga dapat menurunkan insiden ikterus bayi baru lahir.
Kontak kulit dengan kulit juga membuat bayi telah tenang sehingga didapat pola
tidur yang lebih baik. Dengan demikian, berat badan bayi cepat meningkat dan
lebih cepat keluar dari rumah sakit. Bagi ibu, IMD dapat mengoptimalkan
pengeluaran hormone oksitosin, prolactin dan secara psikologis dapat menguatkan
ikatan batin antara ibu dan bayi
c. Kala III
Kala III Persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan
lahirnya plasenta dan selaput ketuban.Tanda – tanda lepasnya plasenta mencakup
beberapa atau semua hal – hal dibawah ini :
1. Uterus menjadi bundar
2. Perdarahan, terutama perdarahan yang agak banyak Memanjangnya bagian
tali pusat yang lahir
3. Naiknya fundus uteri karena naiknya Rahim lebih mudah digerakan.
Manajemen aktif kala III terdiri dari beberapa komponen :
1. Pemberian suntikan oksitosin dalam 1 menit pertama setelah bayi lahir.
2. Melakukan peregangan tali pusat terkendali.
3. Massase fundus uteri
Asuhan kala III
1. Melakukan manajemen aktif kala III
2. Memeriksa ada tidaknya janin kedua
3. Memberitahukan kepada ibu bahwa plasenta lahir, memeriksa kelengkapan
plasenta
4. Mengevaluasi kontraksi uterus, beserta perdarahan pada kala III
5. Memantau adanya tanda bahaya kala III seperti kelainan kontraksi.
d. Kala IV
Dimulai dari lahirnya plasenta dan berakhir 2 jam pertama post partum.
Dalam kala IV ini penderita masih membutuhkan pengawasan yang intensif
karena perdarahan karena atonia uteri masih mengancam. Maka dalam kala IV
penderita belum boleh dipindahkan keruang perawatan dan tidak boleh
ditinggalkan oleh bidan. Observasi yang dilakukan 2 jam postpartum. Mengawasi
perdarahan post partum
1. Darah yang keluar dari jalan lahir
2. Kontraksi Rahim
3. Keadaan umum ibu
4. Pengobatan perdarahan postpartum
5. Menjahit robekan perineum
6. Memeriksa bayi
Asuhan persalinan kala IV
1. Memeriksa perdarahan da nada tidaknya laserasi, jika ada laserasi maka
dilakukan heacting
2. Mengobservasi TTV, kontraksi uterus, perdarahan dan kandung kemih tiap
15 menit pada 1 jam pertama dan 30 menit pada 1 jam kedua.
3. Mengjanjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin
4. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini
5. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan
9. Komplikasi
Menurut (Kurniarum, 2016), komplikasi yang biasa terjadi
pada persalinan, sebagai berikut:
a. Malposisi
Kepala janin relatif terhadap pelvis degan oksiput sebagai titik
referensi, atau malposisi merupakan abnormal dari vertek kepala janin
(dengan ubun-ubun kecil sebagai penanda) terhadap panggul ibu.
Dalam keadaan malposisi dapat terjadi partus macet atau partus lama.
b. Atonia uteri
Penyebab terbanyak perdarahan post partum dini (50%), dan
merupakan alasan paling sering untuk melakukan histerektomi post
partum. Kontraksi uterus merupakan mekanisme utama untuk
mengontrol perdarahan setelah melahirkan. Atonia terjadi karena
kegagalan mekanisme ini.
c. Retensio plasenta
Lepas plasenta tidak bersamaan sehingga masih melekat pada
tempat implantasi, menyebabkan retraksi dan kontraksi otot uterus
sehingga sebagian pembuluh darah tetap terbuka serta menimbulkan
perdarahan.
d. Emboli air ketuban
Masuknya air ketuban beserta komponennya kedalam sirkulasi
darah ibu. Yang dimaksud komponen disini adalah unsur – unsur yang
terdapat di air ketuban seperti lapisan kulit janin yang terlepas, rambut
janin, lapisan lemak janin dan cairan kental.
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan (menggunakan 3S: SDKI, SLKI, SIKI)

1. Pengkajian Keperawatan
a. Anamnesis
1) Nama, umur dan alamat
2) Gravida dan para
3) Hari pertama haid terakhir
4) Kapan bayi akan lahir (menurut taksiran ibu)
5) Riwayat alergi obat – obatan tertentu
6) Riwayat kehamilan yang sekarang:
a) Apakah ibu pernah melakukan pemeriksaan antenatal? Jika ya,
periksa kartu asuhan antenatalnya (jika mungkin).
b) Pernakah ibu mendapat masalah selama kehamilannya (misalnya
perdarahan, hipertensi, dll)?
c) Kapan mulai kontraksi?
d) Apakah kontraksi teratur? seberapa sering kontraksi terjadi?
e) Apakah ibu masih merasakan gerakan bayi?
f) Apakah selaput ketuban sudah pecah? Jika ya, apa warna cairan
ketuban? apakah kental atau encer? kapan saat selaput ketuban
pecah?
g) Apakah keluar cairan bercampur darah dari vagina ibu? Apakah
berupa bercak atau darah segar per vaginam?
h) Kapan ibu terakhir kali makan atau minum?
i) Apakah ibu kesulitan untuk berkemih?
7) Riwayat kehamilan sebelumnya:
a) Apakah ada masalah selama persalinan atau kelahiran sebelumnya?
b) Berapa berat badan bayi yang paling besar pernah ibu lahirkan?
c) Apakah ibu mempunyai bayi bermasalah pada kehamilan/persalinan
sebelumnya?
d) Riwayat medis lainnya (masalah pernafasan, hipertensi, gangguan
jantung, berkemih, dll).
e) Masalah medis saat ini (sakit kepala, gangguan penghliatan, pusing
atau nyeri epigastrium bagian atas). Jika ada, periksa tekanan
darahnya dan protein dalam urin ibu.
f) Pertanyaan tentang hal – hal yang belum jelas atau berbagai bentuk
kekhawatiran lainnya.
b. Kala I
Langkah – langkah dalam melakukan pemeriksaan fisik:
1) Cuci tangan sebelum melakukan pemeriksaan fisik.
2) Tunjukkan sikap ramah dan sopan, tentramkan hati dan bantu ibu
agar merasa nyaman. Miinta ibu menarik napas perlahan dan dalam
jika ia merasa tegang / gelisah.
3) Minta ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya.
4) Nilai kesehatan dan keadaan umum ibu, suasana hatinya, tingkat
kegelisahan atau nyeri kontraksi, warna konjungtiva, kebersihan,
status gizi dan kecukupan cairan tubuh.
5) Nilai tanda tanda vital ibu. Untuk akurasi penilaian tekanan darah
dan nadi ibu, lakukan pemeriksaan itu di Antara dua kontraksi.
6) Lakukan pemeriksaan abdomen
7) Lakukan periksa dalam.
Pemeriksaan abdomen
Pemeriksaan abdomen dilakukan untuk :
1) Menentukan tinggi fundus uteri
2) Memantau kontraksi uterus
3) Memantau denyut jantung janin
4) Menentukan presentasi
5) Menentukan penurunan bagian terbawah janin
a) Menentukan tinggi fundus
Pastikan pengukuran dilakukan pada saat uterus tidak sedang
berkontraksi menggunakan pita pengukur. Ibu dengan posisi
setengah duduk dan tempelkan ujung pita (posisi melebar) mulai dari
tei atas simfisis pubis, kemudian rentangkan pita mengikuti aksis/
linea mediana dinding depan abdomen hingga kepuncak fundus.
Jarak Antara tepi atas simfisis pubis dan puncak fundus uteri adalah
tinggi fundus.
b) Memantau kontraksi uterus
Gunakan jarum detik yang ada pada jam dinding atau jam
tangan untuk memantau kontraksi uterus. Secara hati – hati letakkan
tangan penolong di atas uterus dan palpasi jumlah kontraksi yang
terjadi dalam kurun waktu 10 menit. Tentukan durasi atau lama
setiap kontraksi yang terjadi. Pada fase aktif, minimal terjadi dua
kontraksi akan terjadi relaksasi dinding uterus.
c) Memantau denyut jantung janin
Gunakan fetoskop pinnards atau Doppler untuk mendengar
denyut jantung janin (DJJ) dalam Rahim ibu dan untuk menghitung
jumlah denyut jantung janin per menit, gunakan jarum detik pada
jam dinding atau jam tangan. Tentukan titik tertentu pada dinding
abdomen ibu dimana suara DJJ terdengar paling kuat. Jika DJJ sulit
untuk ditemukan, lakukan palpasi abdomen ibu untuk menentukan
lokasi punggung bayi. Biasanya rambatan suara DJJ lebih mudah di
dengar melalui dinding abdomen pada sisi yang sama dengan
punggung bayi.
Nilai DJJ selama dan segera setelah kontraksi uterus. Mulai
penilaian sebelum atau selama puncak kontraksi. Dengarkan DJJ
selama minimal 60 detik, dengarkan sampai sedikitnya 30 detik
setalah kontraksi berakhir. Lakukan penilaian DJJ tersebut pada
lebih dari satu kontraksi. Gangguan kondisi kesehatan janin
dicerminkan dari DJJ yang kurang dari 120 atau lebih dari 160 kali
per menit. Kegawatan janin ditunjukan dari DJJ yang kurang dari
100 atau lebih dari 180 kali per menit. Bila demikian, baringkan ibu
ke sisi kiri dan anjurkan ibu untuk relaksasi. Nilai kembali DJJ
setelah 5 menit dari pemeriksaan sebelumnya, kemudian simpulkan
perubahan yang terjadi. Jika DJJ tidak mengalami perbaikan maka
siapkan ibu untuk segera dirujuk.
d) Menentukan presentasi
Untuk menentukan presentasi (bagian terbawah) bayi :
(1) Berdiri di samping dan menghadap kea rah kepala (minta
ibu mengangkat tungkai ata dan menekukkan lutut).
(2) Untuk menentukan apakah presentasinya adalah kepala atau
bokong maka perhatikan dan pertimbangkan bentuk, ukuran
dan kepadatan bagian tersebut. Bagian berbentuk bulat,
teraba keras, berbatas tegas, dan mudah digerakkan (bila
belum masuk rongga panggul) biasanya adalah kepala. Jika
bentuknya kurang tegas, teraba kenyal, relative lebih besar
dan sulit terpegang secara mantap maka bagian tersebut
biasanya adalah bokong. Istilah sungsang digunakan untuk
menunjukkan bahwa bagian terbawah adalah kebalikan dari
kepala atau diidentikkan sebagai bokong.
(3) Dengan ibu jari dan jari tengah dari satu tangan, pegang
bagian terbawah janin yang mengisi bagian bawah abdomen
ibu. Bagian yang berada diantara ibu jari dan jari tengah
penolong adalah penunjuk presentasi bayi.
e) Menentukan penurunan bagian terbawah janin
Pemeriksaan penurunan bagian terbawah janin ke dalam
rongga panggul melalui pengukuran pada dinding abdomen akan
memberikan tingkat kenyamanan yang lebih baik bagi ibu jika
dibandingkan dengan melakukan periksa dalam (vaginal toucher).
Selain itu, cara penilain diatas (bila dilakukan secara benar dapat
memberikan informasi yang sama baiknya dengan hasilnya periksa
dalam tentang kemajuan persalinan (penurunan bagian terbawah
janin) dan dapat mencegah periksa dalam yang tidak perlu atau
berlebihan.
Penilaian penurunan kepala janin dilakukan dengan
menghitung proporsi bagian terbawah janin yang masih berada di
atas tepi atas simfisis dan dapat diukur dengan lima jari tangan
pemeriksa (per limaan). Bagian diatas simfisis adalah proporsi yang
belum masuk pintu atas panggul dan sisanya (tidak teraba)
menunjukkan sejauh mana bagian terbawah janin telah masuk ke
dalam rongga panggul.
Penurunan bagian terbawah dengan metode lima jari
(perlimaan) adalah :
(1) 5/5 jika bagian terbawah janin seluruhnya teraba di atas
simfisis pubis.
(2) 4/5 jika sebagian (1/5) bagian terbawah janin telah memasuki
pintu atas panggul.
(3) 3/5 jika sebagian (2/5) bagian terbawah janin telah memasuki
rongga panggul.
(4) 2/5 jika hanya sebagian dari bagian terbawah janin masih
berada diatas simfisis dan (3/5) bagian telah turun melewati
bidang tengah rongga pangul (tidak dapat digerakkan).
(5) 1/5 jika hanya 1 dari 5 jari masih dapat meraba bagian
terbawah janin yang berada diatas simfisis dan 4/5 bagian telah
masuk ke dalam rongga panggul.
(6) 0/5 jika bagian terbawah janin sudah tidak dapat diraba dari
permeriksaan luar da seluruh bagian terbawah janin sudah
masuk ke dalam rongga panggul.
Periksa dalam
Sebelum melakukan periksa dalam, cuci tangan dengan sabun dan
air bersih mengalir, kemudian keringkan dengan handuk kering dan
bersih. Minta ibu untuk berkemih dan mencuci are genetalia (jika ibu
belum melakukannya) dengan sabun dan air. Jelaskan pada ibu setiap
langkah yang akan dilakukan selama pemeriksaan. Tenteramkan hati dan
anjurkan ibu untuk rileks. Pastikan privasi ibu terjaga selama
permeriksaan dilakukan.
Langkah-langkah dalam melakukan pemeriksaan dalam termasuk :
1) Tutupi badan ibu sebanyak mungkin dengan sarung atau selimut.
2) Minta ibu berbaring terlentang dengan lutut ditekuk dan paha
dibentangkan (mungkin akan membantu jika ibu menempelkan
kedua telapak kakinya satu sama lain).
3) Gunakan sarung tangan DTT atau steril saat melakukan
pemeriksaan.
4) Gunakan kasa atau gulungan kapas DTT yang dicelupkan ke air
DTT/larutan antiseptic. Basuh labia secara hati-hati, seka dari bagian
depan ke belakang untuk menghindarkan kontaminsasi feses (tinja).
5) Periksa genetalia eksterna, perhatikan apakah ada luka atau massa
(benjolan) termasuk kondilomata, varikositas vulva atau rectum atau
luka parut di perineum.
6) Nilai cairan vagina dan tentukan apakah ada bercak darah,
pendarahan per vaginam atau mekonium:
a) Jika ada perdarahan pervaginam, jangan lakukan pemeriksaan
b) Jika ketuban sudah pecah, lihat warna dan bau air ketuban. Jika
terlihat perwarnaan mekonium, nilai apakah kental atau encer dan
periksa DJJ:
a) Jika mekonium encer dan DJJ normal, teruskan memantau DJJ
dengan seksama menurut petunjuk pada partograf. Jika ada
tanda-tanda akan terjadi gawat janin lakukan rujukan segera.
b) Jika mekonium kental, nilai DJJ dan rujuk segera.
c) Jika tercium bau busuk, mungkin telah terjadi infeksi.
c) Dengan hati-hati pisahkan labium mayus dengan jari manis dan
ibu jari (gunakan sarung tangan periksa). Masukkan jari-jari
telunjuk yang diikuti oleh jari tengah. Jangan mengeluarkan
kedua jari tersebut. Jangan mengeluarkan kedua jari tersebut
sampai pemeriksaan selesai dilakukan. Jika selaput ketuban
belum pecah, jangan melakukan tindakan amniotomi
(merobeknya). Alasaanya amniotomi sebelum eaktunya dapat
meningkatkan risiko infeksi terhadap ibu dan bayi serta gawat
janin.
d) Nilai vagina. Luka perut di vagina mengindikasikan adanya
riwayat robekan perineum atau tindakan episiotomy sebelumnya.
Hal ini merupakan informasi penting untuk melakukan tindakan
pada saat kelahiran bayi.
e) Nilai pembukaan dan penipisan serviks.
f) Pastikan tali pusat dan/atau bagian-bagian kecil (tangan atau kaki)
tidak teraba pada saat melakukan periksa dalam.
g) Nilai penurunan bagian terbawah janin dan tentukan apakah
bagian tersebut telah masuk ke dalam rongga panggul.
Bandingkan tingkat penurunan kepala dari hasil periksa dalam
dengan hasil pemeriksaan melalui dinding abdomen (perlimaan)
untuk menentukan kemajuan persalinan.
h) Jika bagian terbawah adalah kepala, pastika penunjukkan (ubun-
ubun kecil, ubun-ubun besar atau fontanela magna) dan celah
(sutura) sagitalis untuk menilai derajat penyusupan atau tumpang
tindih tulang kepala apakah ukuran kepala janin sesuai dengan
ukuran jalan lahir.
i) Jika pemeriksaan sudah lengkap, keluarkan kedua jari
pemeriksaan (hati-hati) celupakan sarung tangan ke dalam larutan
untuk dekontaminasi, lepaskan kedua sarung tangan tadi secara
terbalik dan rendam dalam larutan dekontaminasi selama 10
menit.
j) Cuci kedua tangan dan segera keringkan dengan handuk yang
bersih dan kering.
k) Bantu ibu untuk mengambil posisi yang lebih nyaman.
7) Jelaskan hasil-hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarganya.
Mencatat dan mengkaji hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik
Ketika anamnesis dan pemeriksaan sudah lengkap:
1) Catat semua temua hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik secara
teliti dan lengkap.
2) Gunakan informasi yang ada untuk menentukan apakah ibu sudah
inpartu, tahapan dan fase persalinan. Jika pembukaan serviks kurang
dari 4 cm, berarti ibu berada dalam fase laten kala satu persalinan
dan perlu penilalian ulang 4 jam kemudian. Jika pembukaan telah
mencapai atau lebih dari 4 cm, maka ibu berada dalam fase aktif kala
satu persalinan sehingga perlu dimulai pemntauan kemajuan
persalinan dengan menggunakan partograf.
3) Tentukan ada tidaknya masalah atau penyulit yang harus
ditatalaksana secara khusus.
4) Setiap kali selesai penilaian, kaji data yang terkumpul, dan buat
diagnosis berdasarkan informasi tersebut. Susun rencana
penatalaksanaan dan asuhan ibu bersalin. Penatalaksaan dan asuhan
ibu bersalin. Penatalaksaan dan asuhan ibu bersalin. Penatalaksanaan
harus didasarkan pada kajian hasil temuan dan diagnosis.
5) Jelasakan temuan, diagnosis dan rencana enatalaksaan kepada ibu
dan keluarganya sehingga mereka mengerti tentang tujuan asuhan
yang akan diberikan.
c. Kala II
1) Aktivitas/ istirahat
a) Melaporkan kelelahan
b) Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri /
teknik relaksasi
c) Lingkaran hitam di bawah mata
2) Sirkulasi
Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg
3) Integritas ego
Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya
4) Eliminasi
Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung
kemih
5) Nyeri / ketidaknyamanan
a) Dapat merintih / menangis selama kontraksi
b) Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum
c) Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong
d) Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit
6) Pernafasan
Peningkatan frekwensi pernafasan
7) Seksualitas
a) Servik dilatasi penuh (10 cm)
b) Peningkatan perdarahan pervagina
c) Membrane mungkin rupture, bila masih utuh
d) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
d. Kala III
1) Aktivitas / istirahat
Klien tampak senang dan keletihan
2) Sirkulasi
a) Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan
kembali normal dengan cepat
b) Hipotensi akibat analgetik dan anastesi
c) Nadi melambat
3) Makan dan cairan
Kehilangan darah normal 250 – 300 ml
4) Nyeri / ketidaknyamanan
Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil
5) Seksualitas
a) Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas
b) Tali pusat memanjang pada muara vagina
e. Kala IV
a. Aktivitas
Dapat tampak berenergi atau kelelahan
b. Sirkulasi
Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi,
mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia,
atau meningkat pada respon pemberian oksitisin atau HKK,edema,
kehilangan darah selama persalinan
c. Integritas Ego
Mulai mengenai kondisi bayi, bahagia
d. Eliminasi
Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis
e. Makanan/cairan
Mengeluh haus, lapar atau mual
f. Neurosensori
Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya
anastesi spinal
g. Nyeri/ketidaknyamanan
Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau perbaikan
episiotomy, kandung kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor.
h. Keamanan
Peningkatan suhu tubuh
i. Seksualitas
Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi
umbilicus, perineum bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striae
mungkin pada abdomen, paha dan payudara. Pengeluaran kolostrum,
pantau jumlah lochea.
2. Diagnosis Keperawatan Yang Mungkin Muncul

a. Kala I (fase laten dan aktif)
1) Nyeri melahirkan berhubungan dengan dilatasi serviks
2) Ansietas berhubungan dengan krisis situasional
3) Risiko infeksi dibuktikan dengan ketuban pecah sebelum waktunya
b. Kala II
1) Nyeri melahirkan berhubungan dengan pengeluaran janin
2) Risiko perdarahan dibuktikan dengan trauma
c. Kala III
1) Nyeri melahirkan berhubungan dengan pengeluaran janin
d. Kala IV
1) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (mis. trauma)
3) Retensi Urine berhubungan dengan disfungsi neurologis (mis. trauma)
3. Rencana Asuhan Keperawatan
Kala I (Fase Laten dan Aktif)
No Standar Diagnosa Standar Luaran Standar Intervensi Keperawatan
Keperawatan Indonesia Keperawatan Indonesia Indonesia
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
1 Nyeri Melahirkan Setelah diberikan asuhan Manajemen Nyeri (I.08238)
(D.0079) keperawatan selama …. x Observasi
…. diharapkan tingkat  Identifikasi lokasi,
Definisi: nyeri (L. 08066) karakteristik, durasi, frekuensi,
Pengalaman sensorik dan menurun dan Status kualitas, intensitas nyeri
emosional yang bervariasi Intrapartum membaik  Identifikasi skala nyeri
dari menyenangkan sampai (L.07060)  Identifikasi faktor yang
tidak menyenangkan yang dengan kriteria hasil : memperberat dan memperingan
berhubungan dengan Tingkat nyeri (L. 08066) nyeri
persalinan.  Kemampuan  Identifikasi pengetahuan dan
menuntaskan aktivitas keyakinan tentang nyeri
Penyebab :
meningkat (5)  Identifikasi pengaruh budaya
 Dilatasi serviks
 Keluhan nyeri terhadap respon nyeri
 Pengeluaran janin
menurun (5)  Identifikasi pengaruh nyeri
 Meringis menurun (5) terhadap kualitas hidup
Gejala dan tanda Mayor:
Subjektif  Sikap protektif  Monitor keberhasilan terapi
menurun (5) komplementer yang sudah
 Mengeluh nyeri
 Gelisah menurun (5) diberikan
 Perineum terasa tertekan
 Kesulitan tidur  Monitor efek samping
Objektif
menurun (5) penggunaan analgetik
 Ekspresi wajah meringis
 Menarik diri menurun Terapeutik
 Berposisi meringankan
(5)  Berikan tehnik
nyeri
 Berfokus pada diri nonfarmakologis untuk
 Uterus teraba membulat
sendiri (menurun 5) mengurangi rasa nyeri (mis.
 Diaphoresis menurun TENS, hypnosis, acupressure,
Gejala dan Tanda Minor:
(5) terapi music, biofeedback,
Subjektif
 Perasaan depresi terapi pijat, aromaterapi, teknik
 Mual (tertekan) menurun (5) imajinasi terbimbing, kompres
 Nafsu makan menurun/  Perasaan takut hangat/dingin, terapi bermain)
meningkat mengalami cedera  Kontrol lingkungan yang
Objektif berulang menurun (5) memperberat rasa nyeri (mis.
 Tekanan darah  Anoreksia menurun (5) Suhu rungan, pencahyaan,
meningkat  Perineum terasa kebisingan)
 Frekuensi nadi tertekan menurun (5)  Fasilitasi istirahat dan tidur
meningkat  Uterus teraba  Pertimbangkan jenis dan
 Ketegangan otot membulat menurun (5) sumber nyeri dalam pemilihan
meningkat  Ketegangan otot strategi meredakan nyeri
 Pola tidur berubah menurun (5) Edukasi
 Fungsi berkemih  Pupil dilatasi menurun  Jelaskan penyebab, periode dan

berubah (5) pemicu nyeri
 Diaphoresis  Muntah menurun (5)  Jelaskan strategi meredakan
 Gangguan perilaku  Mual menurun (5) nyeri
 Perilaku ekspresif  Frekuensi nadi  Anjurkan memonitr nyeri
membaik (5) secara mandiri

 Pupil dilatasi
 Muntah  Pola napas membaik  Anjurkan menggunakan
(5) analgeti secara tepat

 Fokus pada diri sendiri
 Tekanan darah  Ajarkan teknik
membaik (5) nonfarmakologis untuk
 Proses berpikir mengurangi rasa nyeri
membaik (5) Kolaborasi
 Fokus membaik (5)  Kolaborasi pemberian
 Fungsi berkemih analgetik, jika perlu
membaik (5)
Pengatura Posisi (I.01019)
 Perilaku membaik (5)
Observasi
 Nafsu makan membaik
 monitor status oksigenasi
(5)
sebelum dan sesudah
 Pola tidur membaik (5) mengubah posisi
Status Intrapartum
 monitor alat traksi agar selalu
(L.07060) tepat
 Koping terhadap Terapeutik
ketidaknyamanan  Tempatkan pada matras/tempat
persalinan meningkat tidur terapeutik yang tepat
(5)  Tempatkan pada posisi
 Memanfaatkan teknik terapeutik
untuk memfasilitasi  Tempatkan objek yang sering
persalinan meningkat digunakan dalam jangkauan
(5)  Tempatkan bel atau lampu
 Dilatasi serviks panggilan dalam jangkauan
meningkat (5)  Sediakan matras yang
 Perdarahan vagina kokoh/padat
menurun(5)  Atur posisi tidur tanf disukai,
 Sakit kepala menurun jika tidak kontraindikasi
(5)  Atur posisi mengurangi sesak
 Nyeri dengan kontraksi (mis. semi-Fowler)
menurun (5)  Atur posisi yang meningkatkan
 Kejang menurun (5) drainage
 Nyeri punggung  Posisikan pada kesejajaran
menurun (5) tubuh yang tepat
 Frekuensi kontraksi  Tinggikan anggota gerak 200
uterus membaik(5) atau lebih diatas level jantung
 Periode kontraksi  Tinggikan tempat tidur bagian
uterus membaik (5) kepala
 Intensitas kontraksi  Berikan bantal yang tepat pada
uterus membaik (5) leher
 Tekanan darah  Berikan topangan pada area
membaik (5) edema (mis bantal dibawah
 Frekuensi nadi lengan dan skrotum)
membaik (5)  Posisikan untuk memudah
 Suhu membaik (5) ventilasi/perfusi (mis
 Glukosa darah
membaik (5) tengkurao/ good lung down)
 Ouput urine membaik  Motivasi melakukan ROM
(5) aktif/pasif
 Refleks neurologis  Motivasi terlibat dalam
membaik (5) perubahan posisi sesuai
 Status kognitif kebutuhan
membaik (5)  Hindari menempatkan pada
posisi yang dapat
meningkatkan nyeri
 Hindari menempatkan stump
amputasi pada posisi fleksi
 Hindari posisi yang
menimbulkan ketegangan pada
luka
 Minimalkan gesekan dan
tarikan saat mengubah posisi
 Ubah posisi setiap 2 jam
 Ubah posisi dengan teknik log
roll
 Pertahankan posisi dan
integritas traksi
 Jadwalkan secara tertulis untuk
perubahan posisi
Edukasi
 Informasikan saat akan
dilakukan perubahan posisi
 Ajarkan cara menggunakan
postur yang baik dan mekanika
melakukan perubahan posisi
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
premedikasi sebelum
mengubah posisi, jika
diperlukan
Terapi relaksasi (I.09326)

Observasi
 Identifikasi penurunan tingkat
energy
ketidakmampuanberkonsentrasi
atau gejala yang lain
mengganggu kemampuan
kognitif
 Identifikasi teknik relaksasi
yang pernah efektif digunakan
 Identifikasi kesediaan
kemampuan, dan penggunaan
teknik sebelumnya
 Periksa ketegangan otot,
frekuensi nadi, tekanan darah
dan suhu sesudah dan sebelum
latihan
 Monitor respon terhadap terapi
relaksasi
Terapeutik
 Ciptakan lingkungan tenang
dan tanpa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu ruang
nyaman, jika memungkinkan
 Berikan informasi tertulis
tentang persiapan dan prosedur
teknik relaksasi
 Gunakan pakaian longgar
 Gunakan nada suara lembut
dengan irama lambat dan
berirama
 Gunaka relaksasi sebagai
strategi penunjang dengan
analgetik atau tindakan medis
lain , jika sesuai
Edukasi
 Jelaskan, tujuan, manfaat,
batasam, dan jenis relaksasi
yang tersedia (mis musik,
meditasi, napas dalam,
relaksasi otot progresif)
 Jelaskan secara rinci intervensi
relaksasi yang dipilih
 Anjurkan mengambil posisi
nyaman
 Anjurkan rileks dan merasakan
sensasi relaksasi
 Anjurkan sering mengulang
atau melatih teknik yang dipilih
 Demonstrasikan dan latih
teknik relaksasi (mis napas
dalam, peregangan, atau
imajinasi terbimbing)
2 Ansietas (D.0080) Setelah diberikan asuhan Reduksi Ansietas (I.09314)

Definisi: keperawatan selama Observasi:
Kondisi emosi dan ….x…. diharapkan  Identifikasi saat tingkat
pengalaman subyektif tingkat ansietas menurun ansietas berubah (mis. kondisi,
individu terhadap objek (L.09093) dengan kriteria waktu, stresor)
yang tidak jelas dan spesifik hasil:  Identifikasi kemampuan
akibat antisipasi bahaya  Verbalisasi mengambil keputusan
yang memungkinkan kebingungan menurun  Monitor tanda-tanda ansietas
individu melakukan (5) (verbal dan nonverbal)
tindakan untuk menghadapi  Verbalisasi khawatir Terapeutik:
ancaman. akibat kondisi yang  Ciptakan suasana terapeutik
dihadapi menurun (5) untuk menumbuhkan
Penyebab:  Perilaku gelisah kepercayaan
 Krisis situasional menurun (5)  Temani pasien untuk
 Kebutuhan tidak  Perilaku tegang mengurangi kecemasan, jika
terpenuhi menurun (5) memungkinkan
 Krisis maturasional  Keluhan pusing  Pahami situasi yang membuat
 Ancaman terhadap menurun (5) ansietas
konsep diri  Anoreksia menurun (5)  Dengarkan dengan penuh
 Ancaman terhadap  Palpitasi menurun (5) perhatian
kematian  Diaphoresis menurun  Gunakan pendekatan yang
 Kekhawatiran (5) tenang dan meyakinkan
mengalami kegagalan  Tremor menurun (5)  Tempatkan barang pribadi
 Disfungsi sistem  Pucat menurun (5) yang memberikan kenyamanan
keluarga  Konsentrasi membaik  Motivasi mengidentifikasi
 Hubungan orang tua- (5) situasi tentang peristiwa yang
anak tidak memuaskan  Pola tidur membaik (5) akan datang
 Faktor keturunan  Frekuensi pernapasan
(tempramen mudah membaik (5) Edukasi:
teragitasi sejak lahir)  Frekuensi nadi  Jelaskan prosedur, termasuk
 Penyalahgunaan zat membaik (5) sensasi yang mungkin dialami
 Terpapar bahaya  Tekanan darah  Informasikan secara faktual
lingkungan (mis. toksin, membaik (5) mengenai diagnosis,
polutan, dan lain-lain)  Kontak mata membaik pengobatan, dan prognosis
 Kurang terpapar (5)  Anjurkan keluarga untuk tetap
informasi  Pola perkemihan bersama pasien, jika perlu
membaik (5)  Anjurkan melakukan kegiatan
Gejala dan Tanda Mayor
 Orientasi membaik (5) yang tidak kompetitif, sesuai
Subjektif:
kebutuhan
 Merasa bingung  Anjurkan mengungkapkan
 Merasa khawatir dengan perasaan dan persepsi
akibat dari kondisi yang  Latih kegiatan pengalihan
dihadapi untuk mengurangi ketegangan
 Sulit berkonsentrasi  Latih penggunaan mekanisme
Objektif: pertahanan diri yang tepat
 Tampak gelisah  Latih teknik relaksasi
 Tampak tegang Kolaborasi:
 Sulit tidur  Kolaborasi pemberian obat
antiansietas, jika perlu
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif: Terapi relaksasi (I.09326)
 Mengeluh pusing Observasi
 Anoreksia
 Palpitasi
energy
 Merasa tidak berdaya
Objektif:
 Frekuensi napas
meningkat
kognitif
 Frekuensi nadi
meningkat
 Tekanan darah
meningkat
 Diaphoresis
teknik sebelumnya
 Tremor
 Muka tampak pucat
 Suara bergetar
 Kontak mata buruk
latihan
 Sering berkemih
 Berorientasi pada masa
relaksasi
lalu
Terapeutik
teknik relaksasi
berirama
lain , jika sesuai
Edukasi
nyaman
sensasi relaksasi
3 Risiko Infeksi (D.0142) Setelah diberikan asuhan Pencegahan Infeksi (I.14539)
Definisi : keperawatan selama … Observasi
Berisiko mengalami x...jam diharapkan tingkat 1. Monitor tanda dan gejela
peningkatan terserang infeksi menurun infeksi local dan sitemik
organisme patogenik (L.14137) dengan kriteria Terapeutik
hasil:  Batasi jumlah pengunjung
Faktor Risiko :
 Kebersihan tangan  Berikan perawatan kulit pada
 Penyakit kronis (mis.
meningkat (5) area edema
Diabetes militus)
 Kebersihan badan  Cuci tangan sebelum dan
 Efek prosedur invasive
meningkat (5) sesudah kontak dengan pasien
 Malnutrisi
 Nafsu makan dan lingkungan pasien
 Peningkatan paparan meningkat (5)  Pertahankan kondisi aseptik
organisme pathogen  Demam menurun (5)
pada pasien beresiko tinggi
lingkungan
 Kemerahanmenurun Edukasi
 Ketidakadekuatan
(5)  Jelaskan tanda dan gejala
pertahanan tubuh primer
 Nyeri menurun (5) infeksi
 Gangguan peristaltic
 Bengkak menurun (5)  Ajarkan cara mencuci tangan
 Kerusakan integritas dengan benar
 Vesikel menurun (5)
kulit
 Cairan berbau busuk  Ajarkan etika batuk
 Perubahan sekresi
menurun (5)  Ajarkan cara memeriksa
pH
 Sputum berwarna hijau kondisi luka atau luka oprasi
 Penurunan kerja
menurun (5)  Anjurkan meningkatkan asupan
silialis
 Drainase nutrisi
 Ketuban pecah lama
purulenmenurun (5)  Anjurkan meningkatkan asupan
 Ketuban pecah cairan
 Pluria menurun (5)
sebelum waktunya
 Periode malaise Kolaborasi
 Merokok  Kolaborasi pemberian
menurun (5)
 Status cairan tubuh imunisasi, jika perlu
 Periode menggigil
 Ketidakadekuatan
menurun (5)
pertahanan tubuh
 Letargi menurun (5) Perawatan Persalinan (I.07227)
sekunder
 Penurunan  Gangguan kognitif Observasi
hemoglobin menurun (5)  Identifikasi kondisi proses
 Imununosupresi  Kadar sel darah putih persalinan
 Leukopenia membaik (5)  Monitor kondisi fisik dan
 Supresi respon  Kultur darah membaik psikologis pasien
inflamasi (5)  Monitor kesejahteraan ibu (mis.
 Faksinasi tidak  Kultur urine membaik tanda vital, kontraksi: lama,
adekuat (5) frekuensi, dan kekuatan)
 Kultur sputum  Monitor kesejahteraan janin
membaik (5) (gerak janin 10 x dalam 12
 Kultur area luka jam) secara berkelanjutan (DJJ
membaik (5) dan volume air ketuban)
 Kultur feses membaik  Monitor kemajuan persalinan
(5)  Monitor tanda-tanda persalinan
(dorongan meneran, tekanan
pada anus, perinium menonjol,
vulva membuka)
 Monitor kemajuan pembukaan
menggunakan partograf saat
fase aktif
 Monitor tingkat nyeri selama
persalinan
 Lakukan pemeriksaan leopold
Terapeutik
 Berikan metode alternatif
penghilang rasa sakit (mis.
pijat, aromaterapi, hypnosis)
Edukasi
 Jelaskan prosedur pertolongan
persalinan
 Informasikan kemajuan
persalinan
 Ajarkan teknik relaksasi
 Anjurkan ibu mengosongkan
kandung kemih
 Anjurkan ibu cukup nutrisi
 Ajarkan ibu cara mengenali
tanda-tanda persalinan
 Ajarkan ibu mengenali tanda
bahaya persalinan
KALA II

(SDKI) (SLKI) (SIKI)
1 Nyeri Melahirkan (D.0079) Setelah diberikan asuhan Manajemen Nyeri (I.08238)
keperawatan selama …. x Observasi
Definisi: …. diharapkan tingkat  Identifikasi lokasi,
Pengalaman sensorik dan nyeri (L. 08066) karakteristik, durasi, frekuensi,
emosional yang bervariasi menurun dan Status kualitas, intensitas nyeri
dari menyenangkan sampai Intrapartum (L.07060)  Identifikasi skala nyeri
tidak menyenangkan yang membaik dengan kriteria  Identifikasi faktor yang
berhubungan dengan hasil : memperberat dan memperingan
persalinan. nyeri
Tingkat nyeri (L. 08066)  Identifikasi pengetahuan dan
Penyebab :
 Kemampuan keyakinan tentang nyeri
menuntaskan aktivitas  Identifikasi pengaruh budaya
 Pengeluaran janin meningkat (5) terhadap respon nyeri
 Keluhan nyeri  Identifikasi pengaruh nyeri
menurun (5) terhadap kualitas hidup
Subjektif
 Meringis menurun (5)  Monitor keberhasilan terapi
 Mengeluh nyeri
 Sikap protektif komplementer yang sudah
Objektif menurun (5) diberikan
 Ekspresi wajah meringis  Gelisah menurun (5)  Monitor efek samping
 Berposisi meringankan  Kesulitan tidur penggunaan analgetik
nyeri menurun (5) Terapeutik
 Uterus teraba membulat  Menarik diri menurun  Berikan tehnik
(5) nonfarmakologis untuk
Gejala dan Tanda Minor:  Berfokus pada diri mengurangi rasa nyeri (mis.
Subjektif sendiri (menurun 5) TENS, hypnosis, acupressure,
 Mual  Diaphoresis menurun terapi music, biofeedback,
 Nafsu makan menurun/ (5) terapi pijat, aromaterapi, teknik
meningkat  Perasaan depresi imajinasi terbimbing, kompres
Objektif (tertekan) menurun (5) hangat/dingin, terapi bermain)
 Tekanan darah  Perasaan takut  Kontrol lingkungan yang
meningkat mengalami cedera memperberat rasa nyeri (mis.
 Frekuensi nadi berulang menurun (5) Suhu rungan, pencahyaan,
meningkat  Anoreksia menurun (5) kebisingan)
 Ketegangan otot  Perineum terasa  Fasilitasi istirahat dan tidur

meningkat tertekan menurun (5)  Pertimbangkan jenis dan
 Pola tidur berubah  Uterus teraba sumber nyeri dalam pemilihan
 Fungsi berkemih membulat menurun (5) strategi meredakan nyeri
berubah  Ketegangan otot Edukasi

 Diaphoresis menurun (5)  Jelaskan penyebab, periode dan
 Pupil dilatasi menurun pemicu nyeri

 Gangguan perilaku
(5)  Jelaskan strategi meredakan
 Perilaku ekspresif
 Muntah menurun (5) nyeri
 Pupil dilatasi
 Anjurkan memonitr nyeri
 Muntah  Mual menurun (5)
secara mandiri
 Fokus pada diri sendiri  Frekuensi nadi
 Anjurkan menggunakan
membaik (5)
analgeti secara tepat
 Pola napas membaik
 Ajarkan teknik
(5)
nonfarmakologis untuk
 Tekanan darah
membaik (5) mengurangi rasa nyeri
 Proses berpikir Kolaborasi
membaik (5)  Kolaborasi pemberian
 Fokus membaik (5) analgetik, jika perlu
 Fungsi berkemih
membaik (5)
Observasi
sebelum dan sesudah
(5)
mengubah posisi
 Pola tidur membaik (5)
tepat
Status Intrapartum
Terapeutik
(L.07060)
 Tempatkan pada matras/tempat
 Koping terhadap
tidur terapeutik yang tepat
ketidaknyamanan
 Tempatkan pada posisi
persalinan meningkat
terapeutik
(5)
 Tempatkan objek yang sering
 Memanfaatkan teknik
digunakan dalam jangkauan
untuk memfasilitasi
 Tempatkan bel atau lampu
panggilan dalam jangkauan
(5)
 Sediakan matras yang
kokoh/padat
meningkat (5)
 Atur posisi tidur tanf disukai,
 Perdarahan vagina
jika tidak kontraindikasi
menurun(5)
 Atur posisi mengurangi sesak
 Sakit kepala menurun
(mis. semi-Fowler)
(5)
 Atur posisi yang meningkatkan
 Nyeri dengan kontraksi
drainage
menurun (5)
 Posisikan pada kesejajaran
 Kejang menurun (5)
tubuh yang tepat
 Nyeri punggung
 Tinggikan anggota gerak 200
menurun (5) atau lebih diatas level jantung
 Frekuensi kontraksi  Tinggikan tempat tidur bagian
uterus membaik(5) kepala
 Periode kontraksi  Berikan bantal yang tepat pada
uterus membaik (5) leher
 Intensitas kontraksi  Berikan topangan pada area
uterus membaik (5) edema (mis bantal dibawah
 Tekanan darah lengan dan skrotum)
membaik (5)  Posisikan untuk memudah
 Frekuensi nadi ventilasi/perfusi (mis
membaik (5) tengkurao/ good lung down)
 Suhu membaik (5)  Motivasi melakukan ROM
 Glukosa darah aktif/pasif
membaik (5)  Motivasi terlibat dalam
 Ouput urine membaik perubahan posisi sesuai
(5) kebutuhan
 Refleks neurologis  Hindari menempatkan pada
membaik (5) posisi yang dapat
 Status kognitif meningkatkan nyeri
membaik (5)  Hindari menempatkan stump
luka
roll
integritas traksi
perubahan posisi
Edukasi
Kolaborasi
premedikasi sebelum
diperlukan

Observasi
energy
kognitif
teknik sebelumnya
latihan
relaksasi
Terapeutik
teknik relaksasi
berirama
lain , jika sesuai
Edukasi
nyaman
sensasi relaksasi
2 Risiko Perdarahan Setelah dilakukan asuhan Pencegahan pendarahan

(D.0012) keperawatan selama (I.02067)
Definisi : …… x …….… maka Observasi

Berisiko mengalami diharapkan tingkat  Monitor tanda dan gejala
kehilangan darah baik Pendaharahan menurun pendarahan
internal (terjadi di dalam (L.02017) dan Status  Monitor nilai hematocrit/
tubuh) maupun eksternal Intrapartum (L.07060) hemoglobin sebelum dan
(terjadi hingga keluar membaik dengan kriteria setelah kehilangan darah
tubuh). hasil :  Monitor tanda-tanda vital
Tingkat Pendaharahan ortostatik
Faktor Risiko :
(L.02017)  Monitor koagulasi (mis.
 Aneurisma
 Kelembaban Prothrombin time (PT), partial
 Gangguan membrane mukosa thromboplastin time (PTT),
gastrointestinal (mis. meningkat (5) fibrinogen, degradasi fibrin
Ulkus lambung, polip,
 Kelembaban kulit dan/atau platelet)
varises)
meningkat (5) Terapeutik
 Gangguan fungsi hati
 Kongnitif meningkat  Pertahankan bed drest selama
(mis. Sirosis hepatitis)
(5) pendarahan
 Komplikasi kehamilan
 Hemoptysis menurun  Batasi tindakan invasive, jika
(mis. Ketuban pecah
(5) perlu
sebelum waktunya,
 Hematemesis menurun  Gunakan kasur pencegah
plasenta previa/abrupsio,
(5) dikubitus
kehamilan kembar)
 Hematuria menurun  Hindari pengukuran suhu retal
 Komplikasi pasca
(5) Edukasi
partum (mis. Atoni
 Pedarahan anus  Jelaskan tanda dan gejala
uterus, retensi plasenta)
menurun (5) perdarahan
 Gangguan koagulasi
 Distensi abdomen  Anjurkan pengunaan kaos kaki
(mis. Trombositopenia)
menurun (5) saat ambulasi
 Efek agen farmakologis
 Pedarahan vagina  Anjurkan peningkatan asupan
 Tindakan pembedahan menurun (5) cairan untuk menghindari
 Trauma  Pendarahan pasca konstipasi
 Kurang terpapar operasi menurun (5)  Anjurkan menghindari aspirin

informasi tentang  Hemoglobin membaik atau anti koagulan
pencegahan perdarahan (5)  Anjurkan meningkatkan asupan
 Proses keganasan  Hematokrit membaik makan dan vitamin K
(5)  Anjurkan segera melapor jika
Kondisi Klinis Terkait :  Tekanan darah terjadi pendarahan
 Aneurisma membaik (5) Kolaborasi
 Koagulopati  Denyut nadi apical  Kolaborasi pemberian obat
intravaskuler diseminata membaik (5) pengontrol pedarahan, jika
 Sirosis hepatis  Suhu tubuh membaik perlu
 Ulkus lambung (5)  Kolaborasi pemberian produk
 Varises darah, jika perlu
 Trombositopenia  Kolaborasi pemberian pelunak
 Ketuban pecah sebelum tinja, jika perlu
waktunya
Status Intrapartum
Perawatan Persalinan (I.07227)
 Plasenta previ/abrupsio (L.07060)
Observasi
 Atonia uterus  Koping terhadap
 Identifikasi kondisi proses
 Retensi plasenta ketidaknyamanan
persalinan
 Tindakan pembedahan persalinan meningkat
 Monitor kondisi fisik dan
 Kanker (5)
psikologis pasien
 Trauma  Memanfaatkan teknik
 Monitor kesejahteraan ibu (mis.
untuk memfasilitasi
tanda vital, kontraksi: lama,
frekuensi, dan kekuatan)
(5)
 Monitor kesejahteraan janin
(gerak janin 10 x dalam 12
meningkat (5)
jam) secara berkelanjutan (DJJ
 Perdarahan vagina
dan volume air ketuban)
menurun(5)
 Monitor kemajuan persalinan
 Sakit kepala menurun
 Monitor tanda-tanda persalinan
(5) (dorongan meneran, tekanan
 Nyeri dengan kontraksi pada anus, perinium menonjol,
menurun (5) vulva membuka)
 Kejang menurun (5)  Monitor kemajuan pembukaan
 Nyeri punggung menggunakan partograf saat
menurun (5) fase aktif
 Frekuensi kontraksi  Monitor tingkat nyeri selama
uterus membaik(5) persalinan
 Periode kontraksi  Lakukan pemeriksaan leopold
uterus membaik (5) Terapeutik
 Intensitas kontraksi  Berikan metode alternatif
uterus membaik (5) penghilang rasa sakit (mis.
 Tekanan darah pijat, aromaterapi, hypnosis)
membaik (5) Edukasi
 Frekuensi nadi  Jelaskan prosedur pertolongan

membaik (5) persalinan
 Suhu membaik (5)  Informasikan kemajuan
 Glukosa darah persalinan
membaik (5)  Ajarkan teknik relaksasi
 Ouput urine membaik  Anjurkan ibu mengosongkan

(5) kandung kemih
 Refleks neurologis  Anjurkan ibu cukup nutrisi

membaik (5)  Ajarkan ibu cara mengenali
 Status kognitif tanda-tanda persalinan
membaik (5)  Ajarkan ibu mengenali tanda
bahaya persalinan
KALA III

(SLKI) (SIKI)
1 Nyeri Melahirkan (D.0079) Setelah diberikan asuhan Manajemen Nyeri (I.08238)
Definisi: keperawatan selama …. x Observasi
Pengalaman sensorik dan …. diharapkan tingkat  Identifikasi lokasi,
emosional yang bervariasi nyeri (L. 08066) karakteristik, durasi, frekuensi,
dari menyenangkan sampai menurun dan Status kualitas, intensitas nyeri
tidak menyenangkan yang Intrapartum (L.07060)  Identifikasi skala nyeri
berhubungan dengan membaik dengan kriteria  Identifikasi faktor yang
persalinan. hasil : memperberat dan memperingan
Tingkat nyeri (L. 08066) nyeri
Penyebab :
 Kemampuan  Identifikasi pengetahuan dan
menuntaskan aktivitas keyakinan tentang nyeri
 Pengeluaran janin meningkat (5)  Identifikasi pengaruh budaya
 Keluhan nyeri terhadap respon nyeri
menurun (5)  Identifikasi pengaruh nyeri
Subjektif
 Meringis menurun (5) terhadap kualitas hidup
 Mengeluh nyeri
 Sikap protektif  Monitor keberhasilan terapi
menurun (5) komplementer yang sudah
Objektif
 Gelisah menurun (5) diberikan
 Ekspresi wajah meringis
 Kesulitan tidur  Monitor efek samping
 Berposisi meringankan
menurun (5) penggunaan analgetik
nyeri
 Menarik diri menurun Terapeutik
 Uterus teraba membulat
(5)  Berikan tehnik
 Berfokus pada diri nonfarmakologis untuk
Gejala dan Tanda Minor:
sendiri (menurun 5) mengurangi rasa nyeri (mis.
Subjektif
 Diaphoresis menurun TENS, hypnosis, acupressure,
 Mual
(5) terapi music, biofeedback,
 Nafsu makan menurun/
 Perasaan depresi terapi pijat, aromaterapi, teknik
meningkat
(tertekan) menurun (5) imajinasi terbimbing, kompres
Objektif
 Perasaan takut hangat/dingin, terapi bermain)
 Tekanan darah
mengalami cedera  Kontrol lingkungan yang
meningkat
berulang menurun (5) memperberat rasa nyeri (mis.
 Frekuensi nadi  Anoreksia menurun (5) Suhu rungan, pencahyaan,
meningkat  Perineum terasa kebisingan)
 Ketegangan otot tertekan menurun (5)  Fasilitasi istirahat dan tidur
meningkat  Uterus teraba  Pertimbangkan jenis dan
 Pola tidur berubah membulat menurun (5) sumber nyeri dalam pemilihan
 Fungsi berkemih  Ketegangan otot strategi meredakan nyeri
berubah menurun (5) Edukasi
 Diaphoresis  Pupil dilatasi menurun  Jelaskan penyebab, periode dan
 Gangguan perilaku (5) pemicu nyeri
 Perilaku ekspresif  Muntah menurun (5)  Jelaskan strategi meredakan
 Pupil dilatasi  Mual menurun (5) nyeri
 Muntah  Frekuensi nadi  Anjurkan memonitr nyeri
membaik (5) secara mandiri

 Fokus pada diri sendiri
 Pola napas membaik  Anjurkan menggunakan
Kondisi Klinis Terkait: (5) analgeti secara tepat
 Proses persalinan  Tekanan darah  Ajarkan teknik
membaik (5) nonfarmakologis untuk
 Proses berpikir mengurangi rasa nyeri
 Fokus membaik (5)  Kolaborasi pemberian
 Fungsi berkemih analgetik, jika perlu
membaik (5)
Observasi
(5)
sebelum dan sesudah
 Pola tidur membaik (5) mengubah posisi
Status Intrapartum
tepat
(L.07060)
Terapeutik
 Koping terhadap
 Tempatkan pada matras/tempat
ketidaknyamanan
tidur terapeutik yang tepat
persalinan meningkat  Tempatkan pada posisi
(5) terapeutik
 Memanfaatkan teknik  Tempatkan objek yang sering
untuk memfasilitasi digunakan dalam jangkauan
persalinan meningkat  Tempatkan bel atau lampu
(5) panggilan dalam jangkauan
 Dilatasi serviks  Sediakan matras yang
meningkat (5) kokoh/padat
 Perdarahan vagina  Atur posisi tidur tanf disukai,
menurun(5) jika tidak kontraindikasi
 Sakit kepala menurun  Atur posisi mengurangi sesak
(5) (mis. semi-Fowler)
 Nyeri dengan kontraksi  Atur posisi yang meningkatkan
menurun (5) drainage
 Kejang menurun (5)  Posisikan pada kesejajaran
 Nyeri punggung tubuh yang tepat
menurun (5)  Tinggikan anggota gerak 200
 Frekuensi kontraksi atau lebih diatas level jantung
uterus membaik(5)  Tinggikan tempat tidur bagian
 Periode kontraksi kepala
uterus membaik (5)  Berikan bantal yang tepat pada
 Intensitas kontraksi leher
uterus membaik (5)  Berikan topangan pada area
 Tekanan darah edema (mis bantal dibawah
membaik (5) lengan dan skrotum)
 Frekuensi nadi  Posisikan untuk memudah
membaik (5) ventilasi/perfusi (mis
 Suhu membaik (5) tengkurao/ good lung down)
 Glukosa darah  Motivasi melakukan ROM
membaik (5) aktif/pasif
 Ouput urine membaik  Motivasi terlibat dalam
perubahan posisi sesuai
(5) kebutuhan
 Refleks neurologis  Hindari menempatkan pada
membaik (5) posisi yang dapat
 Status kognitif meningkatkan nyeri
membaik (5)  Hindari menempatkan stump
luka
roll
integritas traksi
perubahan posisi
Edukasi
Kolaborasi
premedikasi sebelum
diperlukan

Observasi
energy
kognitif
teknik sebelumnya
latihan
relaksasi
Terapeutik
teknik relaksasi
berirama
lain , jika sesuai
Edukasi
 Jelaskan, tujuan , manfaat,
nyaman
sensasi relaksasi
Perawatan perineum (I.07226)

Observasi
 Inspeksi insisi atau robekan
perineum (mis. episiotomi)
Terapeutik
 Fasilitasi dalam membersihkan
perineum
 Pertahankan perineum tetap
kering
 Berikan posisi nyaman
 Berikan kompres es, jika perlu
 Bersihkan area perineum
secara teratur
 Berikan pembalut yang
menyerap cairan
Edukasi
 Ajarkan pasien dan keluarga
mengobservasi tanda abnormal
pada perineum (mis. infeksi,
kemerahan, pengeluaran
cairan yang abnormal)
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
antiinflamasi, jika perlu
 Kolaborasi pemberian
analgesic, jika perlu


(terjadi hingga keluar membaik dengan kriteria setelah kehilangan darah
tubuh). hasil :  Monitor tanda-tanda vital
Faktor Risiko :
 Aneurisma
 Kelembaban Prothrombin time (PT), partial
 Gangguan membrane mukosa thromboplastin time (PTT),
gastrointestinal (mis. meningkat (5) fibrinogen, degradasi fibrin
 Kelembaban kulit dan/atau platelet)
varises)
meningkat (5) Terapeutik
 Kongnitif meningkat  Pertahankan bed drest selama
(mis. Sirosis hepatitis) (5) pendarahan
 Komplikasi kehamilan  Hemoptysis menurun  Batasi tindakan invasive, jika
(mis. Ketuban pecah (5) perlu
sebelum waktunya,  Hematemesis menurun  Gunakan kasur pencegah
plasenta previa/abrupsio, (5) dikubitus
kehamilan kembar)  Hematuria menurun  Hindari pengukuran suhu retal
 Komplikasi pasca (5) Edukasi
partum (mis. Atoni  Pedarahan anus  Jelaskan tanda dan gejala
uterus, retensi plasenta) menurun (5) perdarahan
 Gangguan koagulasi  Distensi abdomen  Anjurkan pengunaan kaos kaki
(mis. Trombositopenia) menurun (5) saat ambulasi
 Efek agen farmakologis  Pedarahan vagina  Anjurkan peningkatan asupan
 Tindakan pembedahan menurun (5) cairan untuk menghindari
 Trauma  Pendarahan pasca konstipasi
 Kurang terpapar operasi menurun (5)  Anjurkan menghindari aspirin
informasi tentang  Hemoglobin membaik atau anti koagulan
pencegahan perdarahan (5)  Anjurkan meningkatkan asupan
 Proses keganasan  Hematokrit membaik makan dan vitamin K
(5)  Anjurkan segera melapor jika
Kondisi Klinis Terkait :
 Tekanan darah terjadi pendarahan
 Aneurisma
 Koagulopati  Denyut nadi apical  Kolaborasi pemberian obat
intravaskuler diseminata membaik (5) pengontrol pedarahan, jika
 Sirosis hepatis  Suhu tubuh membaik perlu
 Ulkus lambung (5)  Kolaborasi pemberian produk
 Varises
darah, jika perlu
 Trombositopenia Status Intrapartum
 Kolaborasi pemberian pelunak
(L.07060)
 Ketuban pecah sebelum tinja, jika perlu
waktunya  Koping terhadap
ketidaknyamanan Perawatan area insisi (I.14558)
 Plasenta previ/abrupsio
persalinan meningkat Observasi
 Atonia uterus
(5)  Periksa lokasi insisi adanya
 Retensi plasenta  Memanfaatkan teknik kemerahan, bengkak, atau
 Tindakan pembedahan untuk memfasilitasi tanda – tanda dehisen atau
 Kanker persalinan meningkat eviserasi
 Trauma (5)  Identifikasi karakteristik

 Dilatasi serviks drainase
meningkat (5)  Monitor proses penyembuhan
 Perdarahan vagina area insisi
menurun(5)  Monitor tanda dan gejala
 Sakit kepala menurun infeksi
(5) Terapeutik
 Nyeri dengan kontraksi  Bersihakan area insisi dengan
menurun (5) pembersih yang tepat
 Kejang menurun (5)  Usap area insisi dari area yang
 Nyeri punggung bersih menuju area yang
menurun (5) kurang bersih
 Frekuensi kontraksi  Bersihkan area di sekitar
uterus membaik(5) tempat pembuangan atau
 Periode kontraksi tabung drainase
uterus membaik (5)  Pertahankan posisi tabung
 Intensitas kontraksi darinase
uterus membaik (5)  Berikan salep antiseptic, jika
 Tekanan darah perlu
membaik (5)  Ganti baluatan luka sesuai
 Frekuensi nadi jadwal
membaik (5) Edukasi
 Suhu membaik (5)  Jelaskan prosedur kepada
 Glukosa darah pasien, dengan menggunakan
membaik (5) alat bantu
 Ouput urine membaik  Ajarkan meminumalkan
(5) tekanan pada tempat insisi
 Refleks neurologis  Ajarkan cara merawat area
membaik (5)
 Status kognitif insisi
membaik (5)
KALA IV
No Standar Diagnosa Standar Luaran Standar Intervensi

Keperawatan Indonesia Keperawatan Indonesia Keperawatan Indonesia
(SLKI) (SIKI)
1. Nyeri akut (D. 0077) Setelah dilakukan Manajemen Nyeri (I.08238)
intervensi keperawatan Tindakan
Definisi selama… x … maka Observasi
Pengalaman sensorik atau Tingkat Nyeri (L. 08066)  Identifikasi lokasi,
emosional yang berkaitan menurun dengan kriteria karakteristik, durasi, frekuensi,
dengan kerusakan jaringan hasil: kualitas, intensitas nyeri
actual atau fungsional,  Kemampuan  Identifikasi skala nyeri
dengan onset mendadak atau menuntaskan aktivitas  Identifikasi respons nyeri non
lambat dan berintensitas meningkat (5) verbal
ringan hingga berat yang  Keluhan nyeri menurun  Identifikasi faktor yang
berlangsung kurang dari 3 (5) memperberat dan
bulan.  Meringis menurun (5) memperingan nyeri
Penyebab  Sikap protektif  Identifikasi pengetahuan dan
 Agen pencedera menurun (5) keyakinan tentang nyeri
fisiologis (mis. inflamasi,  Gelisah menurun (5)  Identifikasi pengaruh budaya
iskemia, neoplasma)  Kesulitan tidur terhadap respon nyeri
 Agen pencedera kimiawi menurun (5)  Identifikasi pengaruh nyeri
(mis. terbakar, bahan  Menarik diri menurun pada kualitas hidup
kimia iritan) (5)  Monitor keberhasilan terapi
 Agen pencedera fisik  Berfokus pada diri komplementer yang sudah
(mis. abses, amputasi, sendiri menurun (5) diberikan
terbakar, terpotong,  Diaforesis menurun (5)  Monitor efek samping
mengangkat berat,  Perasaan depresi penggunaan analgetik
prosedur operasi, trauma, (tertekan) menurun (5) Terapeutik
latihan fisik berlebihan)  Perasaan takut  Berikan teknik
Gejala dan Tanda Mayor mengalami cedera nonfarmakologis untuk
Subjektif berulang menurun (5) mengurangi rasa nyeri
 Mengeluh nyeri  Anoreksia menurun (5)  Kontrol lingkungan yang
Objektif  Perinium terasa memperberat rasa nyeri (mis.
 Tampak meringis tertekan menurun (5) suhu ruangan, pencahayaan,
 Bersikap protektif (mis.  Uterus teraba kebisingan)
waspada, posisi membulat menurun (5)  Fasilitasi istirahat dan tidur
menghindari nyeri)  Ketegangan otot  Pertimbangkan jenis dan
 Gelisah menurun (5) sumber nyeri dalam pemilihan
 Frekuensi nadi meningkat  Pupil dilates menurun strategi meredakan nyeri
 Sulit tidur (5) Edukasi
Gejala dan Tanda Minor  Muntah menurun (5)  Jelaskan penyebab, periode,
Subjektif  Mual menurun (5) dan pemicu nyeri
(Tidak tersedia)  Frekuensi nadi  Jelaskan strategi meredakan
Objektif membaik (5) nyeri
 Tekanan darah meningkat  Pola napas membaik  Anjurkan memonitor nyeri
 Pola napas berubah (5) secara mandiri
 Nafsu makan berubah  Tekanan darah  Anjurkan menggunakan
 Proses berpikir terganggu membaik (5) analgetik secara tepat
 Menarik diri  Proses berpikir  Ajarkan teknik
 Berfokus pada diri membaik (5) nonfarmakologis untuk
sendiri  Fokus membaik (5) mengurangi rasa nyeri
 Diaforesis  Fungsi berkemih
 Perilaku membaik (5)  Kolaborasi pemberian
 Nafsu makan membaik analgetik, jika perlu
(5)
 Pola tidur membaik (5) Pemberian Analgesik (I. 08243)
Tindakan
Observasi
 Identifikasi karakteristik nyeri
(mis. pencetus, Pereda,
kualitas, lokasi, intensitas,
frekuensi, durasi)
 Identifikasi riwayat alergi obat
 Identifikasi kesesuaian jenis
analgesic (mis. narkotika, non-
narkotik, atau NSAID) dengan
tingkat keparahan nyeri
 Monitor tanda-tanda vital
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
 Monitor efektifitas analgesik
Terapeutik
 Diskusikan jenis analgesic
yang disukai untuk mencapai
analgesa optimal, jika perlu
 Pertimbangkan penggunaan
infus kontinu, atau bolus
opioid untuk mempertahankan
kadar dalam serum
 Tetapkan target efektifitas
analgesic untuk
mengoptimalkan respon pasien
 Dokumentasikan respons
terhadap efek analgesic dan
efek yang tidak diinginkan
Edukasi
 Jelaskan efek terapi dan efek
samping obat
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian dosis
dan jenis analgesic, sesuai
indikasi

(terjadi hingga keluar tubuh). membaik dengan kriteria setelah kehilangan darah
hasil :  Monitor tanda-tanda vital
Faktor Risiko :
 Aneurisma
 Gangguan  Kelembaban membrane Prothrombin time (PT), partial
gastrointestinal (mis. mukosa meningkat (5) thromboplastin time (PTT),
 Kelembaban kulit fibrinogen, degradasi fibrin
varises)
meningkat (5) dan/atau platelet)
 Kongnitif meningkat Terapeutik
(mis. Sirosis hepatitis)
(5)  Pertahankan bed drest selama
 Komplikasi kehamilan
 Hemoptysis menurun pendarahan
(mis. Ketuban pecah
(5)  Batasi tindakan invasive, jika
sebelum waktunya,
 Hematemesis menurun perlu
plasenta previa/abrupsio,
(5)  Gunakan kasur pencegah
kehamilan kembar)
 Hematuria menurun (5) dikubitus
 Komplikasi pasca partum
 Pedarahan anus  Hindari pengukuran suhu retal
(mis. Atoni uterus,
menurun (5) Edukasi
retensi plasenta)
 Distensi abdomen  Jelaskan tanda dan gejala
 Gangguan koagulasi
menurun (5) perdarahan
(mis. Trombositopenia)
 Pedarahan vagina  Anjurkan pengunaan kaos kaki
 Efek agen farmakologis
menurun (5) saat ambulasi
 Tindakan pembedahan
 Pendarahan pasca  Anjurkan peningkatan asupan
 Trauma
operasi menurun (5) cairan untuk menghindari
 Kurang terpapar
 Hemoglobin membaik konstipasi
informasi tentang
 Anjurkan menghindari aspirin
pencegahan perdarahan (5) atau anti koagulan
 Proses keganasan  Hematokrit membaik  Anjurkan meningkatkan
(5) asupan makan dan vitamin K
Kondisi Klinis Terkait :
 Tekanan darah  Anjurkan segera melapor jika
 Aneurisma
membaik (5) terjadi pendarahan
 Koagulopati
 Denyut nadi apical Kolaborasi
intravaskuler diseminata
membaik (5)  Kolaborasi pemberian obat
 Sirosis hepatis
 Suhu tubuh membaik pengontrol pedarahan, jika
 Ulkus lambung (5) perlu
 Varises  Kolaborasi pemberian produk
 Trombositopenia Status Intrapartum
darah, jika perlu
 Ketuban pecah sebelum (L.07060)
 Kolaborasi pemberian pelunak
waktunya  Koping terhadap
tinja, jika perlu
 Plasenta previ/abrupsio ketidaknyamanan
persalinan meningkat Perawatan pascapersalinan
 Atonia uterus
(5) (I.07225)
 Retensi plasenta
 Memanfaatkan teknik Observasi
 Tindakan pembedahan
untuk memfasilitasi  Monitor tanda-tanda vital
 Kanker
persalinan meningkat  Monitor keadaan lokia (mis.
 Trauma
(5) warna, jumlah, bau, dan
 Dilatasi serviks bekuan)
meningkat (5)  Periksa perineum atau
 Perdarahan vagina robekan (kemerahan, edema,
menurun(5) ekimosis, pengeluaran,
 Sakit kepala menurun penyatuan jahitan)
(5)  Monitor nyeri
 Nyeri dengan kontraksi  Monitor status pencernaan
menurun (5)  Monitor tanda human
 Kejang menurun (5)  Identifikasi kemampuan ibu
 Nyeri punggung merawat bayi
menurun (5)  Identifikasi adanya masalah
 Frekuensi kontraksi adaptasi psikologis ibu
uterus membaik(5) postpartum
 Periode kontraksi Terapeutik
uterus membaik (5)  Kosongkan kandung kemih
 Intensitas kontraksi sebelum pemeriksaan
uterus membaik (5)  Masase fundus sampai
 Tekanan darah kontraksi kuat, jika perlu
membaik (5)  Dukung ibu untuk melakukan
 Frekuensi nadi ambulasi dini
membaik (5)  Berikan kenyamanan pada ibu
 Suhu membaik (5)  Fasilitasi ibu berkemih secara
 Glukosa darah normal
membaik (5)  Fasilitasi ikatan tali kasih ibu
 Ouput urine membaik dan bayi secara optimal
(5)  Diskusikan kebutuhan
 Refleks neurologis aktivitas dan istirahat selama
membaik (5) masa postpartum
 Status kognitif  Diskusikan tentang perubahan
membaik (5) fisik dan psikologis ibu
postpartum
 Diskusikan seksualitas masa
postpartum
 Diskusikan penggunaan alat
kontrasepsi
Edukasi
 Jelaskan tanda bahaya nifas
pada ibu dan keluarga
 Jelaskan pemeriksaan pada
ibu dan bayi secara rutin
 Ajarkan cara perawatan
perineum yang tepat
 Ajarkan ibu mengatasi nyeri
secara nonfarmakologi (mis.
Teknik distraksi, imajinasi)
 Ajarkan ibu mengurangi
masalah thrombosis vena
Kolaborasi
 Rujuk ke konselor laktasi,
jika perlu
Retensi Urine (D.0050) Setelah dilakukan asuhan Kateterisasi urin (I.04148)
keperawatan selama Observasi
Definisi : Pengosongan …… x …….… maka  Periksa kondisi pasien (mis,
kandung kemih yang tidak diharapkan eliminasi urine kesadaran, tanda – tanda
lengkap membaik (L.04034) vital, daerah perinatal,
dengan kriteria hasil: distensi kandung kemih
Penyebab :
Terapeutik
 Sensasi berkemih
 Peningkatan tekanan  Siapkan peralatan dan bahan
meningkat (5)
uretra – bahan dan ruang tindakan
 Kerusakan arkus reflex  Desakan berkemih  Siapkan pasien : bebaskan
menurun (5) pakaian bawah dan posisikan
 Blok spingter
dorsal rekumben (untuk
 Distensi kandung
 Disfungsi neurologis wanita)
kemih menurun (5)
(mis. Trauma, penyakit  Pasang sarung tangan
saraf)  Berkemih tidak tuntas  Bersihkan daerah perinatal
menurun (5) atau preposium dengan
 Efek agen farmakologis
(mis. Atropine, cairan NaCl atau aquades
 Volume residu urine
belladonna, psikotropik, menurun (5)  Lakukan insersi kateter urine
opiate, antihistamin). dengan menerapkan prinsip

 Urine menetes aseptic sambung kateter
menurun (5) dengan urine bag
Gejala dan Tanda Mayor  Nocturia menurun (5)  Isi balon dengan Nacl 0,9%
 Fiksasi selang kateter di atas
Subjektif :
 Mengompol menurun simpisis atau paha
 Sensasi penuh pada (5)
 Pastikan kantung urine
ditempatkan lebih rendah
kandung kemih  Enuresis menurun (5) dari kantong kemih
 Berikan label waktu
Objektif :  Disuria menurun (5)
pemasangan
 Disuria / anuria  Anuna menurun (5) Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
 Distensi kandung kemih  Frekuensi BAK
pemasangan
membaik (5)
 Anjurkan menarik napas saat
 Karakteristik urine inserasi selang kateter
Gejala dan Tanda Minor
membaik (5)
Subjektf :
 Dribbling
Objektif :
 Inkontinensia
berlebihan
 Residu urin 150 ml atau

lebih
(Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018)(Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019)(Tim Pokja SDKI DPP
PPNI, 2017)
DAFTAR PUSTAKA
Asrinah (2010) Asuhan Kebidanan Masa persalinan. Edited by Graha Ilmu.
Yogyakarta.
Kurniarum, ari (2016) ‘Asuhan Kebidanan Persalinan Dan Bayi Baru Lahir’.
Leniwita, H. and Anggraini, Y. (2019) ‘Modul Keperawatan Maternitas’,
Fakultas Vokasi Universitas Kristen Indonesia.
Manuaba (2010) Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan Dan KB. Edited by EGC.
Jakarta.
Mufdlilah, H. (2010) Konsep Kebidanan. Edited by Nuh Medika. Yogyakarta.
Nugroho (2011) Buku Ajar Obstetri Untuk Mahasiswa Kebidanan. Edited by Nuh
Medika. Yogyakarta.
Nurhayati (2009) Asuhan Kegawatdaruratan Dan Penyulit Pada Neonatus.
Edited by CV. Trans Info Media. Jakarta.
Rosyati, H. (2017) ‘Persalinan’, Materi.
Sarwono, P. (2014) Ilmu Kebidanan. Edited by PT. Bina Pustaka. Jakarta.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2017) Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.
Edited by Dewan Pengurus Pusat PPNI. Kota Jakarata.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI (2018) Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI (2019) Standar Luaran Keperawatan Indonesia.

LP Inc Normal BLM Fix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

LP Inc Normal BLM Fix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

INTRANATAL DENGAN PERSALINAN NORMAL

NAMA MAHASISWA : PUTU MAYA OKTAVIANTI

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

A. Konsep Dasar Penyakit

2. Penyebab / Faktor Predisposisi

3. Pohon Masalah Kesiapan

Kala II Kala III Penurunan horman progesterone dan estrogen Kala IV

Pengeluaran janin Pengeluaran placenta Uterus tidak berkontraksi

Tekanan Episiotomi Risiko

2) Penipisan dan pembukaan servix

3) Bloody Show (lendir disertai darah dari jalan lahir)

4) Premature Rupture of Membrane

Tabel 1. Perbedaan lama persalinan kala II primipara dengan multipara

7. Pemeriksaan Diagnostic / Penunjang

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan (menggunakan 3S: SDKI, SLKI, SIKI)

2. Diagnosis Keperawatan Yang Mungkin Muncul

 Fungsi berkemih  Pupil dilatasi menurun  Jelaskan penyebab, periode dan

 Diaphoresis  Muntah menurun (5)  Jelaskan strategi meredakan

 Gangguan perilaku  Mual menurun (5) nyeri

 Perilaku ekspresif  Frekuensi nadi  Anjurkan memonitr nyeri

membaik (5) secara mandiri

(5) analgeti secara tepat

membaik (5) nonfarmakologis untuk

 Proses berpikir mengurangi rasa nyeri

membaik (5) Kolaborasi

 Fokus membaik (5)  Kolaborasi pemberian

 Fungsi berkemih analgetik, jika perlu

Terapi relaksasi (I.09326)

2 Ansietas (D.0080) Setelah diberikan asuhan Reduksi Ansietas (I.09314)

No Standar Diagnosa Standar Luaran Standar Intervensi Keperawatan

 Nafsu makan menurun/ (5) terapi pijat, aromaterapi, teknik

meningkat  Perasaan depresi imajinasi terbimbing, kompres

Objektif (tertekan) menurun (5) hangat/dingin, terapi bermain)

 Tekanan darah  Perasaan takut  Kontrol lingkungan yang

meningkat mengalami cedera memperberat rasa nyeri (mis.

 Frekuensi nadi berulang menurun (5) Suhu rungan, pencahyaan,

meningkat  Anoreksia menurun (5) kebisingan)

 Ketegangan otot  Perineum terasa  Fasilitasi istirahat dan tidur

 Pola tidur berubah  Uterus teraba sumber nyeri dalam pemilihan

 Fungsi berkemih membulat menurun (5) strategi meredakan nyeri

berubah  Ketegangan otot Edukasi

 Pupil dilatasi menurun pemicu nyeri

Terapi relaksasi (I.09326)

2 Risiko Perdarahan Setelah dilakukan asuhan Pencegahan pendarahan

Definisi : …… x …….… maka Observasi

 Kurang terpapar operasi menurun (5)  Anjurkan menghindari aspirin

 Frekuensi nadi  Jelaskan prosedur pertolongan

 Suhu membaik (5)  Informasikan kemajuan

 Glukosa darah persalinan

membaik (5)  Ajarkan teknik relaksasi

 Ouput urine membaik  Anjurkan ibu mengosongkan

 Refleks neurologis  Anjurkan ibu cukup nutrisi

No Standar Diagnosa Standar Luaran Standar Intervensi Keperawatan

 Perilaku ekspresif  Muntah menurun (5)  Jelaskan strategi meredakan

 Pupil dilatasi  Mual menurun (5) nyeri

 Muntah  Frekuensi nadi  Anjurkan memonitr nyeri

membaik (5) secara mandiri

membaik (5) nonfarmakologis untuk

 Proses berpikir mengurangi rasa nyeri

membaik (5) Kolaborasi

 Fokus membaik (5)  Kolaborasi pemberian