LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PESALINAN NORMAL
DI RUANG VK

OLEH :

I Putu Suartama Putra

209012416

PROGRAM STUDI NERS PROGRAM PROFESI

STIKES WIRA MEDIKA BALI
DENPASAR
2020
LAPORAN PENDAHULUANASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN
PERSALINAN NORMAL

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Definisi/Pengertian
Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan
cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang
berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin
(Prawirohardjo, 2010).
Persalinan adalah proses pengeluaran kelahiran hasil konsepsi yang dapat hidup
diluar uterus melalui vagina ke dunia luar yang terjadi pada kehamilan yang cukup bulan
(37-42 minggu) dengan ditandai adanya kontraksi uterus yang menyebabkan terjadinya
penipisan, dilatasi serviks, dan mendorong janin keluar melalui jalan lahir dengan
presentase belakang kepala tanpa alat atau bantuan (lahir spontan) serta tidak ada
komplikasi pada ibu dan janin (Indah & Firdayanti, 2019).
Dari uraian diatas dapat disimpulkan persalinan atau partus normal adalah proses
pengeluaran janin yang dapat hidup dari dalam uterus dan keluar melalui vagina secara
spontan pada kehamilan cukup bulan tanpa bantuan alat dan tidak terjadi komplikasi
pada ibu maupun pada janin.

2. Etiologi
Penyebab persalinan belum diketahui secara pasti, namun terdapat beberapa teori
yang berhubungan antara lain:
a. Teori penurunan hormon
1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan hormone progesterone dan
estrogen. Fungsi progesterone sebagai penenang otot –otot polos rahim dan akan
menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila progesterone
turun.
b. Teori plasenta menjadi tua
Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone menyebabkan kekejangan
pembuluh darah yang menimbulkan kontraksi rahim.
c. Teori distensi rahim
Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemik otot-otot rahim
sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenta.
 d. Teori iritasi mekanik
Di belakang servik terlihat ganglion servikale(fleksus franterrhauss). Bila ganglion ini
digeser dan di tekan misalnya oleh kepala janin akan timbul kontraksi uterus.
e. Teori induksi partus
Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang dimasukan dalam kanalis
servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser, amniotomi pemecahan
ketuban), oksitosin drip yaitu pemberian oksitosin menurut tetesan perinfus.

3. Patofisiologi
Pada usia kehamilan aterm (37-42 minggu) terdapat pengaruh hormonal yang
menyebabkan terjadinya kontraksi uterus dan tanda-tanda inpartu sehingga proses
persalinan segera dilakukan. Proses persalinan dimulai dari kala 1 yang disana terjadi
fase laten dan fase aktif, pada fase tersebut terjadi penurunan hormon estrogen dan
progesteron sehingga kontraksi uterus terus meningkat dan juga terjadi dilatasi serviks
yang menyebabkan otot jalan lahir meregang sehingga timbul masalah keperawatan nyeri
melahirkan. Selanjunya memasuki kala 2 persalinan dimana terjadi kontraksi yang terus
meningkat dan kuat serta pembukaan sudah lengkap sampai akhirnya bayi dilahirkan
dengan selamat. Pada saat bayi lahir terjadi ruptur perineum sehingga menyebabkan
terputusnya kontinuitas jaringan, ibu mengalami rasa nyeri sehingga muncul masalah
keperawatan nyeri akut. Selain itu, terjadinya kontinuitas jaringan terputus sehingga
mebuka jalur masuk/port de entry mikroorganisme yang rentan akan terjadi infeksi
sehingga muncul masalah keperawatan risiko infeksi. Ketika bayi sudah lahir selanjutnya
masuk pada kala 3 persalinan, dimana terjadi proses pengeluaran plasenta. Pada kala 3
terjadi tekanan fundus uteri meningkat dan plasenta lepas dari dinding rahim, jika terjadi
kontraksi uterus yang tidak adekuat dan pembekuan darah mengalami gangguan
sehingga mucul masalah keperawatan risiko perdarahan dan risiko syok. Proses
persalinan terakhir adalah kala 4 yang dimana proses pemulihan postpartum. Pada saat
postpartum terjadi kontraksi uterus tidak secara aktif sehingga menyebabkan perdarahan
pada robekan jalan lahir hingga muncul masalah keperawatan risiko infeksi dan risiko
syok.
 Kehamilan aterm
4. Pathway (Kehamilan 37-42 minggu)

hormon progresteron & estrogen , oksitosin , peningkatan prostaglandin

terjadi penuaan plasenta, distensi peregangan serviks

Tanda-tanda inpartu

-His (kontraksi otot rahim)

-Kontraksi otot-otot dinding perut
-Kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan
mengedan
-Pelunakan servik, keluar lendir bercampur
darah pervagina

Penurunan kepala janin

masuk pintu PAP

Penurunan TFU, dilatasi pembukaan serviks

Proses persalinan

Kala 1 Kala 2 Kala 3 Kala 4

 Kala I

Fase Laten Fase Aktif Fase Transisi

(Bukaan 1 – 3 cm) (Bukaan 4 – 10 cm)

Peregangan serviks
Estrogen dan Progresteron Kontraksi meningkat Sehingga menimbukkan tekanan uterus
menurun terhadap vena

Oksitosin
meningkat Nafas mulut Dilatasi uterus 4-10 cm Kadar aliran darah
menurun

Prostalglandin Sirkulasi O2 maternal Tekanan pada jaringan

meningkat menurun Aliran balik vena
menurun
Sensasi nyeri perut
Kontraksi uterus bagian bawah,
Hipoksia jaringan
janin menyebar ke daerah Resiko Penurunan curah
punggung dan paha jantung
Dilatasi uterus 1-3 cm

Gangguan
Otot jalan lahir meregang Pertukaran Gas Nyeri Akut

Nyeri
Melahirkan
 Kala II

Kontraksi meningkat dan

Kelelahan ibu pada
pembukaan lengkap
Kala I

Proses persalinan dimulai

Upaya mengeran lemah dan
terputus-putus
Dorongan kuat pada janin Dorongan fetus ke
kearah serviks dan perinium uterus dan serviks Adanya tahanan serviks
pada janin
Terjadi peregangan yang Regangan pada uterus
sangat besar didaerah dan serviks ↑
Janin terjepit di jalan lahir
serviks dan perinium
Perangansangan reseptor nyeri
pada uterus dan serviks
Rupture perineum Resiko cidera janin
Pelepasan neurotransmitter
Trauma jaringan nyeri di korteks serebral

Terputusnya kontinuitas Sensasi nyeri perut bagian

jaringan bawah, menyebar ke daerah
punggung dan paha

Resiko Gangguan Kerusakan

Integritas Kulit Nyeri Melahirkan
 Kala III
(Pelepasan dan Pengeluaran Uri)

Terlepasnya plasenta dari endometrium

Trauma Jaringan Kesulitan dengan pelepasan Diikuti oleh pengeluaran

plasenta sisa plasenta

Terputusnya klien Keluarnya darah

Teknik pelepasan dan
kontinuitas jaringan (normal 150-300 cc)
pengeluaran uri yang
tidak tepat

Perangansangan reseptor nyeri

Risiko Kekurangan Plasenta yang tidak
pada uterus dan serviks
Risiko Cedera Volume Cairan lengkap & sisa plasenta
Maternal yang masih tertahan di uterus

Pelepasan neurotransmitter
nyeri di korteks serebral
Robekan pada Perdarahan pada Mikroorganisme Risiko
jalan lahir robekan jalan lahir masuk ke jalan lahir Infeksi
Sensasi nyeri perut bagian
bawah, menyebar ke daerah
punggung dan paha

Nyeri Akut
 Kala IV

Robekan pada Kelahiran bayi Plasenta lahir

jalan lahir

Penambahan anggota keluarga Kontraksi uterus

Trauma jaringan
perinium Sirkulasi uteroplasenta
Pencapaian Peran Menjadi
berlanjut
Orang Tua

Episiotomy
Perdarahan

Resiko infeksi
Resiko Ketidakseimbangan
Cairan
5. Mekanisme Persalinan
a. Engagement
1) Diameter biparietal melewati PAP
2) Pada nullipara terjadi 2 minggu sebelum persalinan
3) Pada multipara biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan
4) Kebanyakan kepala masuk panggul dengan sutura sagitalis melintang pada PAP-
flexi ringan.
b. Descent (turunnya kepala)
1) Merupakan turunnya presentasi pada inlet
2) Turunnya kepala disebabkan oleh 4 hal :
(a) Tekanan cairan ketuban
(b) Tekanan langsung oleh fundus pada bokong
(c) Kontraksi diafragma dan otot perut (kala II)
(d) Melurusnya badan janin akibat kontraksi uterus
3) Synclitismus : sutura sagitalis terdapat di tengah - tengah jalan lahir, tepat antara
symphisis dan promontroium. Os parietal depan dan belakang sama tinggi.
4) Asynclitismus : jika sutura sagitalis agak ke depan mendekati symphisis / agak
kebelakang mendekati promontorium
(a) Asynclitismus posterior : sutura sagitalis mendekati symphisis, os parietal
belakang lebih rendah dari os parietal depan
(b) Asynclitismus anterior : sutura sagitalis mendekati promontorium
c. Fleksi
Dengan majunya kepala maka kepala mendapat tahanan dari cervix, dinding
panggul atau dasar panggul sehingga terjadi fleksi. Keuntungan : ukuran kepala yang
lebih kecil melalui jalan lahir : diameter suboccipito bregmatica (9.5) menggantikan
diameter suboccipito frontalis (11 cm).
Ukuran - ukuran diameter kepala bayi yang menentukan di antaranya :

a) Suboksipito-bregmatikus (+ 9.50 cm) : pada persalinan presentasi

belakang kepala.
b) Oksipito-frontalis (+ 11.75 cm) : pada persalinan presentasi puncak
kepala
c) Oksipito-mentalis (+ 13.50 cm) : pada persalinan presentasi dahi
d) Submento-bregmatikus (+ 9.50 cm) : pada persalinan presentasi muka
 e) Bi-parietalis (-+ 9.50 cm) : ukuran terbesar melintang dari kepala
f) Bi-temporalis (+ 8.00 cm) : ukuran antara os temporalis kiri dan kanan
d. Putaran Paksi Dalam
1) Bagian terendah memutar ke depan ke bawah symphisis
2) Merupakan usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir
(bidang tengah dan PBP) meletakkan pada ukuran muka belakang PBP
3) Terjadi bersamaan dengan majunya kepala
4) Rotasi muka - belakang secara lengkap terjadi setelah kepala di dasar panggul.
Sebab - sebab putaran paksi dalam

1) Pada letak fleksi, bagian belakang kepala merupakan bagian terendah dari
kepala
2) Bagian terendah dari kepala ini mencari tahanan yang paling sedikit terdapat
sebelah depan atas dimana terdapat hiatus genitalis antara m. levator ani kiri
dan kanan
3) Ukuran terbesar dari bidang tengah panggul ialah diameter anteroposterior.
e. Extensi
1) Defleksi kepala
2) Karena sumbu PBP mengarah ke depan ke atas
3) Kekuatan pada kepala : mendesak ke bawah & tahanan dasar panggul
sehingga terjadi kekuatan ke arah depan atas.
4) Setelah sub occiput tertahan pada pinggir bawah symphisis sebagai
hypomoclion maka lahir lewat perineum : occiput, muka, dagu.
f. Putaran Paksi Luar
1) Setelah kepala lahir, kepala memutar kembali ke arah punggung anak, untuk
menghilangkan torsi akibat putaran paksi dalam
2) Ukuran bahu menempatkan pada ukuran muka - belakang PBP.
g. Ekspulsi
1) Bahu depan sampai di bawah symphisis dan menjadi hypomoclion untuk
kelahiran bahu belakang
2) Bahu depan menyusul dan selanjutnya seluruh badan anak lahir searah dengan
paksi jalan lahir.

6. Proses persalinan
a. Kala I
Dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan serviks hingga mencapai
pembukaan lengkap (10 cm). Persalinan kala satu dibagi menjadi 2 fase yaitu:
1) Fase laten
Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan
serviks secara bertahap. Pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan biasanya
berlangsung dibawah 8 jam.
2) Fase aktif
Frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat (kontraksi dianggap
adekuat/ memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit dan
berlangsung selama 40 detik atau lebih. Serviks membuka dari 3 ke 10 cm,
biasanya dengan kecepatan 1 cm atau lebih perjam dan terjadi penurunan bagian
terbawah janin. Dapat dibedakan menjadi tiga fase:
1) Akselerasi: pembukaan dari 3 cm menjadi 4 cm yang membutuhkan waktu 2
jam
2) Dilatasi maksimal: pembukaan dari 4 cm menjadi 9 cm dalam waktu 2 jam
3) Deselarasi: pembukaan menjadi lambat, dari 9 menjadi 10 cm dalam waktu 2
jam
Fase – fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida pun terjadi
demikian, akan tetapi pada fase laten, fase aktif deselerasi akan terjadi lebih
pendek. Mekanisme membukanya serviks berbeda antara pada primigravida dan
multigravida. Pada premi osteum uteri internum akan membuka lebih dahulu,
sehingga serviks akan mendatar dan menipis baru kemudian osteum uteri
eksternum membuka. Pada multigravida osteum uteri internum sudah sedikit
terbuka. Osteum uteri internu dan eksternum serta penipisan dan pendataran
terjadi dalam saat yang sama.
b. Kala II
Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan
berakhir dengan lahirnya bayi. Kala dua dikenal juga sebagai kala pengeluaran. Ada
beberapa tanda dan gejala kala dua persalinan:
1) Ibu merasakan keinginan meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi
2) Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rectum dan atau vaginanya.
3) Perineum terlihat menonjol
4) Vulva-vagina dan sfingter ani terlihat membuka
 5) Peningkatan pengeluaran lender dan darah
Diagnosis kala dua persalinan dapat ditegakkan atas dasar hasil pemeriksaan dalam
yang menunjukkan:
1) Pembukaan serviks telah lengkap
2) Terlihatnya bagian kepala bayi pada introitus vagina
c. Kala III
Kala tiga persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya
plasenta.
1) Fisiologi kala tiga
Otot uterus berkontraksi mengikuti berkurangnya ukuran rongga uterus secara tiba
– tiba setelah lahinya bayi. Penyusutan ukuran rongga uterus ini menyebabkan
berkurangnya ukuran tempat implantasi plasenta. Karena tempat implantasi
menjadi semakin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah maka plasenta
akan menekuk, menebal kemudian dilepaskan dari dinding uterus. Setelah lepas
plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau bagian atas vagina.
2) Tanda – tanda lepasnya plasenta
a) Perubahan ukuran dan bentuk uterus
b) Tali pusat memanjang
c) Semburan darah tiba – tiba
d. Kala IV
Kala IV dimaksudkan untuk melakukan observasi karena perdarahan postpartum
paling sering terjadi pada 2 jam pertama. Observasi yang dilakukan, antara lain:
1) Tingkat kesadaran ibu
2) Pemeriksaan TTV: tekanan darah, nadi, pernafasan
3) Kontraksi uterus
4) Terjadinya perdarahan
5) Perdarahan dianggap masih normal bila jumlahnya tidak melebihi 400 - 500 cc

7. Faktor yang mempengaruhi persalinan

a. Passage (Jalan Lahir)
Merupakan jalan lahir yang harus dilewati oleh janin terdiri dari rongga panggul,
dasar panggul, servik dan vagina. Syarat agar janin dan plasenta dapat melalui jalan
lahir tanpa rintangan, maka jalan lahir tersebut harus normal.
b. Power
 Power adalah kekuatan atau tenaga untuk melahirkan yang terdiri dari his atau
kontraksi uterus dan tenaga meneran dari ibu. Power merupakan tenaga primer atau
kekuatan utama yang dihasilkan oleh adanya kontraksi dan retraksi otot-otot rahim.
c. Passanger
Passanger terdiri dari janin dan plasenta, janin merupakan passanger utama dan
bagian janin yang paling penting adalah kepala karena bagian yang paling besar dank
eras dari janin adalah kepala janin. Posisi dan besar kepala dapat mempengaruhi jalan
persalinan.
d. Psikologi
Perasaan positif dari kelegaan hati, seolah-olah pada saat itulah benar-benar terjadi
realitas “kewanitaan sejati” yaitu muncul rasa bangga bisa melahirkan atau
memproduksi anaknya. Mereka seolah-olah mendapatkan kepastian bahwa kehamilan
yang semula dianggap sebagai suatu “keadaan yang belum pasti” sekarang menjadi
hal yang nyata
e. Penolong
Peran dari penolong persalinan dalam hal ini bidan adalah mengantisipasi dan
menangani komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu dan janin. Proses tergantung
dari kemampuan skill dan kesiapan penolong dalam menghadapi proses persalinan
(Mochtar, 2013)

8. Tanda dan gejala

Tanda permulaan persalinan:
a. Lightening yaitu kepala turun memasuki pintu atas pinggul (PAP) terutama pada
primi para
b. Perut kelihatan lebih besar/melebar, fundus uteri menurun
c. Pola kesuria dan sasuk miksi karena kandung kemih tertekan bagian bawah janin
d. False labair pain yaitu perasaan sakit perut dan pinggang karena adanya kontraksi
lemah dari uterus
e. Serviks menjadi lembek, mendatar dan mengeluarkan sekresi lendir darah dari
vagina.

Tanda dan gejala inpartu:

a. Kekuatan his bertambah, makin sering terjadi dan teratur dengan jarak kontraksi
makin pendek sehingga menimbulkan rasa sakit yang lebih hebat
 b. Keluar lendir dan darah lebih banyak
c. Kadang ketuban pecah dengan sendirinya
d. Pada pemeriksaan dalam serviks mulai mendatar dan pembukaan lengkap

9. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang
a) Pemerikasaan darah: kadar hemoglobin, hematokrit, masa perdarahan, masa
pembekuan.
b) Pemeriksaan USG

10. Komplikasi
Komplikasi persalinan merupakan keadaan yang mengancam jiwa ibu atau janin
karena gangguan akibat (langsung) dari persalinan. Terdapat beberapa hal yang
berhubungan dengan terjadinya komplikasi persalinan yaitu:
a. Derajat kesehatan ibu rendah dan kurangnya kesiapan untuk hamil.
b. Pemeriksaan antenatal yang diperoleh kurang.
c. Pertolongan persalinan dan perawatan pada masa setelah persalinan dini masih
kurang.
d. Kualitas pelayanan antenatal masih rendah dan dukun bayi belum sepenuhnya
mampu melaksanakan deteksi risiko tinggi sedini mungkin.

Komplikasi persalinan terdiri dari persalinan macet, ruptura uteri, infeksi atau
sepsis, perdarahan, ketuban pecah dini (KPD), malpresentasi dan malposisi janin, pre-
eklampsia dan eklampsia.

1) Distosiakelainan Presentasi Dan Posisi (Mal Posisi)

PengertianMalposisi adalah kepala janin relatif terhadap pelvis degan oksiput sebagai
titik referensi, atau malposisi merupakanabnormal dari vertek kepala janin (dengan
ubun-ubun kecil sebagai penanda) terhadap panggul ibu. Dalam keadaan malposisi
dapat terjadi partus macet atau partus lama.
2) Distosia Karena Kelainan His
a) Falselabour (persalinan palsu/belum inpartu) His belum teratur dan porsio masih
tertutup, pasien boleh pulang. Periksa adanya infeksi saluran kencing, ketuban
pecah dan bila didapatkan adanya infeksi obati secara adekuat. Bila tidak pasien
boleh rawat jalan.
b) Persalinan lama
 Persalinan lama paling sjering terjadi pada primigravida dan dapat disebabkan
oleh :
(1) Kontraksi uterus yang tidak efektif
(2) Disproporsi sefalopelvik
(3) Posisi oksipito posterior Distosia
Secara harfiah berarti “persalinan yang sulit dan menyebabkan lambatnya
kemajuan dan kegagalan kemajuan persalinan”. Distosiadapat disebabkan oleh
berbagai masalah yang berkaitan dengan kontraksi:
(1) Tidak efektif dalam mendilatasi.
(2) Tidak terkoordinasi, yaitu ketika dua segmen uterus gagal bekerja secara
harmonis.
(3) Menyebabkan ekspulsi involunter yang tidak adekuat.Penyebab lain distosia
adalah abnormalitas presentasi dan posisi, tulang pelvis dan jalan lahir
termasuk abnormalitas kongential
c) Prolongedlatent phase (fase laten yang memanjang)
Fase laten persalinan lama dapat didiagnosis secara tidak akurat jika ibu
mengalami persalinan palsu. Menurut Prawirohardjo, 2007 menyatakan bahwa
pembukaan serviks tidak melewati 3 cm sesudah 8 jam in partu.
d) Prolongedactive phase (Fase aktif memanjang)
Fase aktif ditandai dengan peningkatan laju dilatasi serviks, yang disertai dengan
penurunan bagian presentasi janin. Kemajuan yang lambat dapat didefinisikan
sebagai durasi total persalinan atau kegagalan serviks untuk berdilatasi dengan
kecepatan perjam yang telah ditetapkan. Kecepatan dilatasi 1cm perjam paling
banyak digunakan, tetapi pemeriksaan vagina tidaklah tepat, dengan adanya
kemungkinan variasi antar pemeriksa. Fase aktif yang memanjang disebabkan
oleh kombinasi berbagai faktor yang meliputi serviks, uterus, fetus dan pelvis ibu
(Myles, 2009).
e) InersiaUteri
Hipotonik adalah kelainan his dengan kekuatan yang lemah/tidak adekuat untuk
melakukan pembukaanserviks atau mendorong anak keluar. Diisi kekuatan his
lemah dan frekuensinya jarang. Sering dijumpai pada penderita dengan kurang
baik seperti anemia, uterus yang terlalu teregang, misalnya akibat hidramnion
atau kehamilan kembar atau makrosomia, grandemultiparaatau primipara,serta
pada penderita dengan keadaan emosi kurang baik.
3) Distosia Karena Kelainan Alat Kandungan
a) Vulva
Kelainan yang bisa menyebabkan kelainan vulva adalah oedema vulva, stenosis
vulva, kelainan bawaan, varises, hematoma, peradangan, kondiloma akuminata
dan fistula.
(1) Oedema vulva
Bisa timbul pada waktu hamil, biasanya sebagai gejala preeclampsia akan
tetapi dapat pula mempunyai sebab lain misalnya gangguan gizi. Pada
persalinan lama dengan penderita dibiarkan mengejan terus, dapat pula timbul
oedema pada vulva. Kelainan ini umumnya jarang merupakan rintangan bagi
kelahiran pervaginam.
(2)Stenosis vulva
Biasanya terjadi sebagai akibat perlukaan dan radang yang menyebabkan ulkus
– ulkus yang sembuh dengan parut-parut yang dapat menimbulkan kesulitan.
Walaupun pada umumnya dapat diatasi dengan mengadakan episiotomy, yang
cukup luas. Kelainan congenital pada vulva yang menutup sama sekali hingga
hanya orifisium uretra eksternum yang tampak dapat pula terjadi. Penanganan
ini ialah mengadakan sayatan median secukupnya untuk melahirkan kepala.
(3)Kelainan bawaan
Atresia vulva dalam bentuk atresia himenalis yang menyebabkan
hematokolpos, hematometra dan atresiavagina dapat menghalangi konsepsi.
(4)Varises
Wanita hamil sering mengeluh melebarnya pembuluh darah di tungkai,
vagina, vulva dan wasir, tetapidapat menghilang setelah kelahiran. Hal ini
karena reaksi sistem vena pembuluh darah seperti otot – otot ditempat lain
melemah akibat hormone estroid. Bahaya varises dalam kehamilan dan
persalinan adalah bila pecah dapat menjadi fatal dan dapat pula terjadi emboli
udara. Varises yang pecah harus di jahit baik dalam kehamilan maupun setelah
lahir.
(5)Hematoma
 Pembuluh darah pecah sehingga hematoma di jaringan ikat yang renggang di
vulva, sekitar vagina atau ligamentum latum. Hematoma vulva dapat juga
terjadi karena trauma misalnya jatuh terduduk pada tempat yang keras atau
koitus kasar, bila hematoma kecil resorbsi sendiri, bila besar harus insisi dan
bekuan darah harus dikeluarkan.
(6)Peradangan
Peradangan vulva sering bersamaan dengan peradangan vagina dan dapat
terjadi akibat infeksi spesifik, seperti sifilis, gonorrhea, trikomoniasis.
b) Vagina
Kelainan yang dapat menyebabkan distosia adalah:
(1)Kelainan vagina
Pada aplasia vagina tidak ada vagina ditempatnya introitus vagina dan
terdapat cekungan yang agak dangkal atau yang agak dalam. Terapi terdiri atas
pembuatan vaginabaru beberapa metode sudah dikembangkan untuk keperluan
itu, operasi ini sebaiknya dilakukan pada saat wanita bersangkutan akan
menikah. Dengan demikian vagina dapat digunakan dan dapat dicegah bahwa
vagina buatan dapat menyempit. Pada atresia vagina terdapat gangguan dalam
kanalisasi sehingga terdapat satu septum yang horizontal, bila penutupan
vagina ini menyeluruh, menstruasi timbul namun darahnya tidak keluar,
namun bila penutupan vagina tidak menyeluruh tidak akan timbul kesulitan
kecuali mungkin padapartus kala II.
(2)Stenosis vagina congenital
Jarang terdapat, lebih sering ditemukan septum vagina yang memisahkan
vagina secara lengkap atau tidak lengkap pada bagian kanan atau bagian kiri.
Septum lengkap biasanya tidak menimbulkan distosia karena bagian vagina
yang satu umumnya cukup lebar, baik untuk koitus maupun lahirnya janin.
Septum tidak lengkap kadang-kadang menahanturunnya kepala janin pada
persalinan dan harus dipotong dahulu. Stenosis dapat terjadi karena parut –
parut akibat perlukaan dan radang. Pada stenosis vagina yang tetap laku dalam
kehamilan dan merupakan halangan untuk lahirnya janin perlu ditimbangkan
section caesarea.
(3)Tumor vagina
Dapat merupakan rintangan bagi lahirnya janin pervaginam, adanya
tumor vagina dapat juga menyebabkan persalinan pervagina dianggap
 mengandung terlampau banyak resiko. Tergantung dari jenis dan besarnya
tumor perlu dipertimbangkan apakah persalinan dapat berlangsung secara
pervaginam atau diselesaikan dengan section caesarea.
(4)Kista vagina
Kista vagina berasal dari duktus gartneratau duktus muller, letak lateral
dalam vagina bagian proksimal, ditengah, distal dibawah orifisumuretra
eksternal. Bila kecil dan tidak ada keluhan dapat dibiarkan tetapi bila besar
dilakukan pembedahan. Marsupialisasi sebaiknya 3 bulan setelah lahir.
4) Uterus
Kelainan yang penting berhubungan dengan persalinan adalah distosia servikalis.
Karena disfungtional uterine actionatau karena parut pada serviks uteri. Kala I serviks
uteri menipis akan tetapi pembukaan tidak terjadi sehingga merupakan lembaran
kertas dibawah kepala janin. Diagnosis dibuat dengan menemukan lubang kecil yakni
ostium uteri eksternum ditengah-tengah lapisan tipis atau disebut dengan
konglutinasio orifisii eksterni bila ujung, dimasukan ke orifisumini biasanya serviks
yang kaku pada primitua sebagai akibat infeksi atau operasi.
 KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN
DENGAN PERSALINAN NORMAL

1. Pengkajian (data subyektif dan obyektif)

a. Identitas atau biodata klien
Identitas pasien berisi nama, usia, jenis kelamin, alamat, No. RM, agama, status
maritas, suku bangsa, diagnsa medis.

b. Riwayat kesehatan
1) Riwayat kesehatan dahulu: Riwayat penyakit jantung, hipertensi, penyakit ginjal
kronik, hemofilia, riwayat pre eklampsia, trauma jalan lahir, kegagalan
kompresi pembuluh darah, tempat implantasi plasenta, retensi sisa plasenta.
2) Riwayat kesehatan sekarang: yang meliputi alasan klien masuk rumah sakit,
keluhan yang dirasakan saat ini
3) Riwayat kesehatan keluarga: adanya riwayat keluarga yang pernah atau sedang
menderita hipertensi, penyakit jantung, pre eklampsia, penyakit keturunan
hemopilia dan penyakit menular.
4) Riwayat menstruasi meliputi: menarche,lamanya siklus, banyaknya, baunya,
keluhan waktu haid, HPHT
5) Riwayat hamil meliputi: waktu hamil muda, hamil tua, apakah ada abortus,
retensi plasenta
6) Riwayat persalinan meliputi: tua kehamilan, cara persalinan, penolong, tempat
bersalin, apakah ada kesulitan dalam persalinan anak lahir atau mati, berat
badan anak waktu lahir, panjang waktu lahir
7) Riwayat nifas meliputi: keadaan lochea, apakah ada pendarahan, ASI cukup
atau tidak dan kondisi ibu saat nifas, tinggi fundus uteri dan kontraksi
8) Riwayat Kehamilan sekarang:hamil muda, keluhan selama hamil muda, hamil
tua, keluhan selama hamil tua, peningkatan berat badan, tinggi badan, suhu,
nadi, pernafasan, peningkatan tekanan darah, keadaan gizi akibat mual, keluhan
lain
9) Riwayat antenatal care meliputi: dimana tempat pelayanan, beberapa kali,
perawatan serta pengobatannya yang didapat
c. Pola Kebutuhan sehari-hari
1) Nutrisi, adanya his berpengaruh terhadapkeinginan atau selera makan yang
menurun.
2) Istirahat tidur, klien dapat tidur terlentang, miring ke kanan/kiri tergantung pada
letak punggung anak, klien sulit tidur terutama kala I – IV.
3) Aktivitas, klien dapat melakukan aktivitas seperti biasanya, terbatas pada
aktivitas ringan, tidak membutuhkan tenaga banyak, tidak mebuat klien cepat
lelah, lesu.Pada kala I apabila kepala janin telah masuk sebagian ke dalam PAP
serta ketuban pecah, klien dianjurkan duduk/berjalan-jalan disekitar
ruangan/kamar bersalin. Pada kala II kepala janin sudah masuk rongga PAP
klien dalam posisi miring ke kanan kiri.
4) Eliminasi, adanya perasaan sering/susah kencing selama kehamilan dan proses
persalinan. Pada akhir trimester III dapat terjadi konstipasi.
5) Personal Hygiene, kebersihan tubuh senantiasa dijaga kebersihannya. Baju
hendaknya yang longgar dan mudah dipakai, sepatu/alas kaki dengan tumit
tinggi agar tidak dipakai lagi.
6) Seksual, terjadi disfungsi seksual yaitu perubahan dalam hubungan
seksual/fungsi dari seks yang tidak adekuat karena adanya proses persalinan dan
nifas.

d. Pemeriksaan fisik 
a) Kepala
Inspeksi
1) Rambut, lihat kebersihan kulit kepala dan rambut.
2) Telinga, lihat kesimetrisan, kelengkapan, dan kebersihan telinga,
3) Mata, lihat kesimetrisan, kelengkapan, conjungtiva pucat/tidak, dan
kebersihan mata,
4) Bibir, nilai keadaan bibir (stomatitis), kering/tidak
5) Mulut, nilai kebersihan mulut, pucat/tidak.\
6) Lidah, nilai kebersihan lidah,
7) Gigi, nilai kebersihan gigi, ada/tidak karies dentis.
8) Muka: nilai ada/tidaknya udem.
 Palpasi
1) Muka, nilai muka ada udem/tidak, tepatnya pada palpebra.
b) Leher
1) Inspeksi :ada/tidak pembesaran kelenjar limfe dan tiroid.
2) Palpasi: ada/tidaknya pembesaran kelenjar limfe dan tiroid.
c) Dada
Inspeksi
1) Mamae, nilai kesimetrisannya, hiperpigmentasi pada papilla dan areolla, nilai
papilla menonjol/tidak, Kelenjar Montgomery, ada/tidak.
Palpasi
1) Benjolan, ada/tidaknya benjolan pada mamae, apakah ada noul-nodul pada
mamae dan areolla,
2) Apakah ada rasa nyeri saat dipalpasi, dan
3) Nilai pengeluaran colostrum, dengan memencet areolla.
d) Abdomen
Inspeksi
1) Ada/tidaknya bekas jahitan/operasi,
2) Nilai kesesuaian antara pembesaran perut dengan usia kehamilan, dan
3) Lihat ada/tidaknya striae dan linea.
Palpasi
- Leopold :
1) Leopold I, untuk mengetahui bagian apa yang ada pada fundus dan
menilai tinggi fundus uteri.
2) Leopold II, untuk mengetahui bagian janin terhadap dinding perut ibu.
3) Leopold III, untuk mengetahui apakah bagian terbawah jannin
(kepala/bokong) masih bisa digerakkan/tidak.
4) Leopod IV, untuk mengetahui sejauh mana kepala janin telah
turun/masuk ke panggul.
- Tinggi Fundus Uteri (TFU), untuk mengetahui apakah perbesaran rahim
sesuai/tidak dengan usia kehamilan atau ada kemungkinan kehmilan kembar.
- Taksiran Berat Badan Janin (TBBJ), untuk mengetahui perkiraan berat badan
janin.

Auskultasi
 1) Detak Jantung Janin (DJJ), untuk memantau kesejahteraan janin.
2) Frekuensi
3) Irama
4) Intensitas
5) Punctum Maximum, untuk mengetahui posisi terjelas terdengarnya DJJ.
e) Ekstremitas
Ekstremitas Atas
1) Inspeksi, lihat apakah ada tanda-tanda udem, varises, dan sebagainya.
2) Palpasi, raba apakah ada udem, varises, dan sebagainya.
Ekstremitas Bawah
1) Inspeksi, lihat apakah ada tanda-tanda udem, varises, dan sebagainya.
2) Palpasi, raba apakah ada udem, varises, dan sebagainya.
3) Perkusi, untuk menilai refleks patella kiri dan kanan.

e. Pengkajian Proses Persalinan

1. Kala I
a) Integritas Ego
1) Dapat senang atau cemas
2) Nyeri/Ketidak nyamanan
3) Kontraksi reguler, peningkatan frekuensi, durasi dan keparahan.
b) Keamanan
Irama jantung janin paling baik terdengar pada umbilicus (tergantung posisi
janin)
c) Seksualitas
Adanya dilatasi serviks, rabas vagina, mungkin lender merah muda,
kecoklatan, atau terdiri dari plak lendir
d) Prioritas keperawatan
1) Meningkatkan emosi dan fisik klien/pasangan terhadap persalinan.
2) Meningkatkan kemajuan persalinan
3) Mendukung kemampuan koping klien/pasangan
4) Mencegah komplikasi maternal/bayi.
e) Secara Khusus
1) Memeriksa tanda-tanda vital  
 2) Mengkaji kontraksi tekanan uterus dilatasi cerviks dan penurunan
karakteristik yang mengambarkan kontraksi uterus: Frekwensi, Interval,
Intensitas, Durasi dan Tonus istirahat
3) Penipisan cerviks, evasemen mendahului dilatasi cerviks pada kehamilan
pertama dan seorang diikuti pembukaan dalam kehamilan berikutnya
4) Pembukaan cerviks adalah sebagian besar tanda-tanda yang menentukan
bahwa kekuatan kontraksi uterus yang efektif dan kemajuan persalinan:
(1) Palpasi abdomen (Leopold) untuk memberikan informasi jumlah
fetus,letrak janin,penurunan janin 2
(2) Pemeriksaan Vagina: membran, cerviks, foetus, station.
(3) Tes diagnostik dan laboratorium
(4) Spesimen urin dan tes darah
(5) Ruptur membran
(6) Cairan amnion : Warna ,karakter dan jumlah  
2. Kala II
a) Aktivitas Istirahat
1) Kelelahan  
2) Ketidaknyamanan melakukan dorongan sendiri/tehnik relaksasi
3) Latargi
4) Lingkaran hitam di bawah mata
b) Sirkulasi : Td dapat meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi
c) Integritas ego : dapat merasa kehilangan kontrol
d) Eliminasi
1) Keinginan untuk defekasi atau mendorong involunter pada kontraksi
disertai dengan tekanan intra abdomen dan tekanan uterus  
2) Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan
3) Distensi kandung kemih mungkin ada, urine harus dikeluarkan selama
upaya mendorong
e) Nyeri/ketidaknyamanan
1) Merintih/meringis selama kontraksi  
2) Amnesia dan diantara kontraksi mungkin terlihat
3) Rasa terbakar/meregang di perineum
4) Kaki gemetar selama upaya mendrong
f) Pernapasan : frekuensi napas meningkat
 g) Keamanan
1) Diaporesis  
2) Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi
h) Seksualitas
1) Serviks dilatasi penuh dan penonjolan 100%  
2) Peningkatan perdarahan pervaginam
3) Penonjolan rektum dengan turunya janin
4) Membran dapat ruptur jika masih utuh
5) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
3. Kala III
a) Aktivitas Istirahat : perilaku senang sampai keletihan
b) Sirkulasi
1) TD meningkat saat curah jantung meningkat kemudia kembali normal
dengan cepat  
2) Hipotensi dapat terjadi sebagai respon analgetik
3) Frekuensi nadi melambat pada respon terhadap perubahan
c) Makanan/cairan: kehilangan darah
d) Nyeri/ketidaknyamanan: tremor kaki/menggigil
e) Keamanan
1) Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan danya robekan atau
laserasi  
2) Perluasan epiostomi/laserasi jalan lahir
f) Seksualitas
1) Darah berwarna kehitaman dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari
endometrium, biasanya 1-5 menit setelah bayi lahir  
2) Tali pusat memanjang
4. Kala IV
a) Aktivitas Istirahat: tampak kelelahan, keletihan, mengantuk aatu berenergi.
b) Sirkulasi
1) Nadi biasanya lambat (50-70) karen ahipersensitivitas vaginal  
2) TD mungkin rendah terhadap respon anastesi atau meningkat terhadap
pemberian oksitosin atau hipertensi karena kehamilan.
3) Mungkin edema paa ekstremitas dan wajah
4) Kehilangan darah selama persalinan 400-500 ml.
 c) Integritas ego
1) Reaksi emosional bervariasi, seperti eksitasi tidak berminat (lelah), kecewa
2) Takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada
neonatal.
d) Eliminasi
1) Hemoroid sering ada dan menonjol  
2) Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau terpasang
kateter
3) Diuresis terjadi jika tekanan bagian presentas menghambat aliran urine.
e) Makanan/cairan: haus/lapar, mual
f) Neurosensasi
1) Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada anestesi spinal
2) hiperfleksi
g) Nyeri/ketidaknyamanan: mengeluh nyeri pada trauma epiostomi
h) Keamanan
1) Suhu tubuh sedikit meningkat (dehidrasi, pengerahan tenaga)  
2) Perbaikan epiostomi utuh
i) Seksualitas
1) Fundus keras terkontraksi  
2) Drainase vagina/loklea jumlahnya sedang, merah gelap dengan bekuan
kecil
3) Perineum bebsa dari kemerahan, edema dan ekimosis
4) Striae mungkin ada pada abdomen, paha dan payudara
5) Payudara lunak, puting tegang

2. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul

1) Kala I
a) Nyeri melahirkan berhubungan dengan agendilatasi serviks
b) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidak seimbangan ventilasi-
perfusi
c) Risiko penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi
jantung
2) Kala II
a) Resiko cidera janin berhubungan dengan kelelahan
 b) Nyeri melahirkan berhubungan dengan pengeluaran janin
c) Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan factor mekanis
3) Kala III
a) Risiko ketidakseimbangan cairan berhubungan dengan pendarahan
b) Risiko cidera pada ibu berhubungan dengan masalah kontraksi
4) Kala IV
a) Risiko ketidakseimbangan cairan berhubungan pendarahan
b) Risiko infeksi berhubungan dengan kerusakan integritas kulit
c) Pencapaian peran menjadi orang tua berhubungan dengan status kesehatan
bayi

3. Rencana Tindakan Keperawatan

DIAGNOSA TUJUAN DAN

NO INTERVENSI
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
Kala I
1 Nyeri melahirkan Setelah diberikan asuhan Edukasi teknik napas
berhubungan keperawatan selama Mengajarkan terknik
dengan dilatasi ….. x 24 jam diharapkan pernapasan untuk
serviks nyeri melahirkan klien meningkatkan relaksasi,
dapat menurun sesuai meredakan nyeri dan ketidak
status inpartum dengan nyamanan
kriteria hasil : Observasi :
1. Koping terhadap 1. Identifikasi kesiapan dan
ketidak nyaman kemampuan menerima
persalinan informasi
meningkat Edukasi
2. Memanfaatkan 1. Jelaskan tujuan dan
terknik untuk manfaat teknik nafas
memfasilitasi 2. Jelaskan prosedur teknik
persalinan nafas
meningkat 3. Anjurkan memposisikan
3. Dilatasi serviks tubuh senyaman
meningkat mungkin (mis. Duduk,
4. Nyeri dengan berbaring)
 kontraksi menurun 4. Anjurkan menutup mata
5. Nyeri punggung dan berkonsentrasi penuh
menurun 5. Ajarkan
6. Frekuensi kontraksi melakukaninspirasi
uterus membaik dengan menghirup udara
7. Periode melalui hidung secara
kontaksiuterus perlahan
membaik 6. Ajarkan melakukan
8. Intensitas kontaksi ekspirasi dengan
uterus membaik menghembuskan udara
mulut mencucu secara
perlahan
7. Demonstrasikan menarik
nafas selama 4 detik,
menahan nafas selama 2
detikdan
menghembuskan nafas
selama 8 detik
2 Gangguan Setelah diberikan asuhan Pemantauan respirasi
pertukaran gas keperawatan selama Mengumpulkan dan
berhubungan …. x 24 jam diharapkan menganalisis data untuk
dengan ketidak oksigen dan atau memastikan kepatenan
seimbangan eliminasi karbondioksida jalannafas dan
ventilasi-perfusi pada membrane alveolus ketidakefektifan pertukaran
kapiler dalam batas gas
normal dengan kriteria Observasi
hasil : 1. Monitor frekuensi, irama,
1. Tingkat kesadaran kedalaman dan upaya
meningkat napas
2. Pusing menurun 2. Monitor pola napas
3. Gelisah menurun 3. Auskultasi bunyi napas
4. Napas cuping Teraupetik
hidung menurun 1. Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi
 klien
2. Dokumentasikan hasil
pemantauan
3. Risiko penurunan Setelah diberikan asuhan Pemantauan tanda vital
curah jantung keperawatan selama Mengumpulkan dan
berhubungan …. x 24 jam diharapkan menganalisis data hasil
dengan perubahan keadekutan jantung pengukuran fungsi vital
frekuensi jantung memompa darah untuk kardiovaskuler, pernafasan,
memenuhikebutuhan dan suhu tubuh
metabolism tubuh. Observasi
Ekspetasi meningkat 1. Monitor tekanan darah
Dengan criteria hasil: 2. Monitor nadi(frekuensi,
1. Tekanan darah kekuatan, irama)
membaik 3. Monitor pernafasan
2. Capillary refill time (frekuensi, kedalaman)
(CRT) meningkat 4. Monitor suhu tubuh
3. Lelah berkurang 5. Monitor oksimetri nadi
4. Edema berkurang 6. Identifikasi penyebab
5. Distensi vena jigularis tanda vital
menurun Teraupetik
1. Atur interval pemantauan
sesuai kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil
pemantauan
Kala II
1. Resiko cidera janin Setelah diberikan asuhan Pemantauan denyut
berhubungan keperawatan selama jantung janin
dengan kelelahan …. x 24 jam diharapkan Mengumpulkan dan
Keparahan dari cidera menganalisis data denyut
yang di alami menurun jantung bayi
dnegan criteria hasil : Observasi :
1. Kejadian cidera 1. Identifikasi status
menurun obstertik
2. Luka/lecet menurun 2. Identifikasi riwayat
 3. Pendarahan obstertik
menurun 3. Identifikasi adanya
4. Tekanan darah penggunaan obat, diet
membaik dan merokok
5. Frekuensi nadi 4. Identifikasi pemeriksaan
membaik kehamilan sebelumnya
6. Frekuensi nafas 5. Periksa denyut janin
membaik selama 1 menit
6. Monitor denyut jantung
bayi
7. Monitor tanda vita ibu
Teraupetik :
1. Atur posisi klien
2. Lakukan maneuver
Leopold untuk
menentukan posisi janin
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
2. Informasikanhasil
pemantauan, jika perlu
2. Nyeri melahirkan Setelah diberikan asuhan Perawatan perineum
berhubungan keperawatan selama Melakukan tindakan dan
dengan ….. x 24 jam diharapkan menjaga integritas kulit
pengeluaran janin nyeri melahirkan klien perineum dan mengurangi
dapat menurun sesuai ketidaknyamanan pada
status inpartum dengan perineum
kriteria hasil : Observasi:
1. Koping terhadap 1. Inspeksi insisi atau
ketidak nyaman robekan perineum (mis.
persalinan Epistomi)
meningkat Teraupetik :
2. Memanfaatkan 1. Fasilitasi dalam
terknik untuk membersihkan perineum
 memfasilitasi 2. Pertahankan perineum
persalinan tetap kering
meningkat 3. Berikan posisi nyaman
3. Dilatasi serviks 4. Bersihkan area perineum
meningkat secara teratur
4. Nyeri dengan 5. Berikan pembalut yang
kontraksi menurun menyerap cairan
5. Nyeri punggung Edukasi :
menurun 1. Ajarkan klien dan
6. Frekuensi kontraksi keluarga mengobservasi
uterus membaik tanda abnormal pada
7. Periode perineum (mis. Infeksi,
kontaksiuterus kemerahan, pengeluaran
membaik cairan yang abnormal)
8. Intensitas kontaksi Kolaborasi :
uterus membaik 1. Kolaborassi pemberian
antiinflamasi, jika perlu
2. Kolaborasi pemberian
analgesic, jika perlu
3. Resiko gangguan Setelah diberikan asuhan Perawatan integritas kulit
integritas kulit keperawatan selama Mengidentifikasi dan
berhubungan …. x 24 jam diharapkan merawat kulit untuk menjaga
dengan factor Keutuhan kulit (dermis keutuhan, kelembapan, dan
mekanis dan / atau epidermis mencegah perkembangan
meningkat, dengan mikroorganisme
criteria hasil : Observasi :
1. Elastisitas meningkat 1. Identifikasi penyebab
2. Perfusi jaringan gangguan integritas kulit
meningkat (mis, perubahan sirkulasi,
3. Nyeri menurun perubahan status nutrisi,
4. Kerusakan jaringan penurunan kelembaban,
menurun suhu lingkungan ekstrem,
5. Kerusakan lapuisan penurunan mobilitas)
kulit menurun Teraupetik
 6. Pendarahan
menurun
7. Kemerahan
menurun
8. Hematoma menurun
Kala III
1. Risiko Setelah diberikan asuhan
ketidakseimbangan keperawatan selama
cairan berhubungan …. x 24 jam diharapkan
dengan pendarahan kondisi volume cairan
intravaskuler, interstisiel
dan/atau intraseluler
membaik, dengan criteria
1. Ubah posisi tiap 2 jam jika
tirah baring
2. Lakukan pemijatan pada
area penonjolan tulang
jika perlu
3. Bersihkan perineal dengan
air hangat
4. Gunakan produk berbahan
petroleum atau minyak
pada kulit kering
5. Gunakan produk berbahan
ringan / alami dan
hipoalergik pada kulit
kering
6. Hindari produk berbahan
dasar alcohol pada kulit
kering
Edukasi
1. Anjurkan minum air yang
cukup
2. Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
3. Anjurkan meningkatkan
asupan buah dan sayur
4. Anjurkan menghindari
terpapar suhu ekstrim
Pencegahan pendarahan
Mengidentifikasi dan
menurunkan resiko atau
komplikasi stimulusyang
menyebabkan perdarahan
atau resiko perdarahan
Observasi :
hasil: 1. Monitor tanda dan gejala
1. Frekuensi nadi perdarahan
membaik 2. Monitor nilai
2. Tekanan darah hematokrit/hemoglobin
membaik sebelum dan setelah
3. Tekanan nadi kehilangan darah
membaik 3. Monitor tanda-tanda vital
4. Membrane mukosa ortostatik
membaik Teraupetik
5. Intake cairan 1. Pertahankan bed rest
membaik selama pendarahan
6. Output urine 2. Batasi tindakan invasi,
meningkat jika perlu
3. Gunakan kasur pencegah
dekubitus
4. Hindari pengukuran suhu
rectal
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala
pendarahan
2. Anjurkan meningkatkan
asupan cairan untuk
menghindari konstipasi
3. Anjurkan menghindari
aspirin atau antikogulan
4. Anjurkan meningkatkan
asupan makanan dan
vitamin K
5. Anjurkan segera melapor
jika terjadi pendarahan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
obat pengontrol
perdarahan, jika perlu
 2. Kolaborasi
pemberianproduk darah,
jika perlu
3. Kolaborasi pemberian
pelunak tinja, jika perlu
2.. Risiko cidera pada Setelah diberikan asuhan Perawatan persalinan
ibu berhubungan keperawatan selama Mengidentifikasi dan
dengan masalah …. x 24 jam diharapkan mengelola proses persalinan
kontraksi Keparahan dari cidera sertamencegah terjadinya
yang di alami menurun komplikasi
dnegan criteria hasil : Observasi :
1. Kejadian cidera 1. Identifikasi kondisi proses
menurun melahirkan
2. Luka/lecet menurun 2. Monitor kondisi fisik dan
3. Ketegangan otot psikologis klien
menurun 3. Monitor kesejahtraan ibu
4. Pendarahan (mis. Tanda vital,
menurun kontraksi: lama, frekuensi
5. Ekspresi wajah dan kekuatan)
kesakitan menurun 4. Monitor kesejahtraan janin
6. Tekanan darah (gerakanjanin 10 x dalam
membaik 12 jam) secara
7. Frekuensi nadi berkelanjutan (DJJ dan
membaik volume air ketuban)
8. Frekuensi nafas 5. Monitor kemajuan
membaik persalinan
6. Monitor tanda-tanda
persalinan (dorongan
meneran, tekanan pada
anus, perineum menonjol,
vulva membuka)
7. Monitor tingkat nyeri saat
persalinan
8. Lakukan perawatan
 Leopold
Edukasi :
1. Jelaskan prosedur
pertolongan persalinan
2. Informasikan kemajuan
persalinan
3. Ajarkan teknik relaksasi
4. Anjurkan ibu
mengosongkan kandung
kemih
5. Anjurkan ibu cukup nutrisi
6. Ajarkan ibu cara
mengenali tanda-tanda
persalinan
7. Ajarkan ibu mengenali
tanda-tanda bahaya
persalinan
3 Risiko infeksi Setelah dilakukan 1. Observasi TTV (Nadi,
berhubungan tindakan keperawatan Suhu)
dengan efek selama 1x...jam 2. Observasi tanda – tanda
prosedur invasif, diharapkan pasien tidak infeksi
trauma jaringan, mengalami infeksi (Kalor,tumor,dolor,rubor,f
sisa plasenta yang dengan kriteria hasil: ungsiolaisa)
tertahan 1. Klien bebas dari 3. Observasi kelengkapan
tanda dan gejala plasenta yang keluar
infeksi 4. Pertahankan tindakan
2. Menunjukkan dengan prinsip aseptik
kemampuan untuk 5. Kolaborasi pemberian
mencegah timbulnya antibiotik
infeksi
Kala IV
1. Risiko Setelah diberikan asuhan Manajemen pendarahan
ketidakseimbang keperawatan selama Mengidentifikasi dan
an cairan cairan …. x 24 jam diharapkan mengelola kehilangan darah
berhubungan kondisi volume cairan
pendarahan intravaskuler, interstisiel
dan/atau intraseluler
membaik, dengan criteria
hasil:
7. Frekuensi nadi
membaik
8. Tekanan darah
membaik
9. Tekanan nadi
membaik
10. Membrane mukosa
membaik
11. Intake cairan membaik
12. Output urine meningkat
saat terjadi pendarahan
Observasi :
1. Identifikasi penyebab
pendarahan
2. Perikasa adanya darah
pada muntah , sputum,
feses , urin, pengeluaran
NGT dan drainase luka,
jika perlu
3. Monitor terjadinya
perdarahan (sifat dan
jumlah)
4. Monitor nilai hemoglobin
dan hematokrit (tekanan
vena sentral dan tekanan
bagi kapiler atau arteri
pulmonal), jika perlu
5. Monitor intake dan output
cairan
6. Monitor deliveri oksigen,
jaringan (mis. PaO2, SaO2,
hemoglobin, dan curah
jantung)
7. Monitor tanda dan gejala
pendarahan massif
Teraupetik
1. Istirahatkan area yang
mengalami pendarahan
2. Berikan kompres dingan,
jika perlu
3. Lakukan penekanan atau
balut tekan, jika perlu
4. Pertahankan akses IV\
Edukasi :
 1. Jelaskan tanda-tanda
pendarahan
2. Anjurkan melaporkan jika
menemukan tanda-tanda
pendarahan
3. Anjurkan membatasi
aktivitas
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
cairan, jika perlu
2. Kolaborasi pemberian
tranfusi darah, jika perlu
2. Risiko infeksi Setelah diberikan asuhan Perawatan luka
berhubungan keperawatan selama Mengidentifikasi dan
dengan …. x 24 jam diharapkan meningkatkan penyembuhan
kerusakan Derajat infeksi lukaserta mencegah terjadinya
integritas kulit berdasarkan observasi komplikasi luka.
menurun dengan criteria Observasi :
hasil : 1. Monitor karakteristik luka
1. Demam menurun 2. Monitor tanda-tanda
2. Kemerahan menurun infeksi
3. Nyeri menurun Teraupetik :
4. Bengkak menurun 1. Lepaskan balutan dan
5. Kadar sel darah putih plester secara perlahan
membaik 2. Bersihkandengan cairan
6. Kultur darah NaCl atau pembersihan
membaik nontoksik, sesuai
7. Kultur urin membaik kebutuhan
8. Kultur sputum 3. Bersihkan jaringan
membaik nekrotik
9. Kultur area luka 4. Berikan salep yang sesuai
membaik jenis luka
5. Pertahankan teknik steril
saat melakukan perawatan
 luka
6. Ganti balutan sesuai
jumlah eksudat dan
drainase
7. Jadwalkan perubahan
posisi setiap 2 jam atau
sesuai kondisi klien
8. Berikan suplemen vitamin
dan mineral (mis. Vitamin
A, vitamin C, Zink, asam
amino), sesuai indikasi
Edukasi :
1. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
2. Anjurkan menkonsumsi
makanan tinggi kalori dan
protein
3. Ajarkan prosdur
perawatan luka secara
mandiri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
antibiotic
3. Pencapaian Setelah diberikan asuhan Dukungan penampilan peran
peran menjadi keperawatan selama Memfasilitasi pasien dna
orang tua …. x 24 jam diharapkan keluarga untuk memperbaiki
berhubungan kemampuan orang tua hubungan dengan
dengan status member lingkungan bagi mengklarifikasi dan
kesehatan bayi anak atau anggota memenuhi perilaku peran
keluarga yang cukup, tertentu
untuk memfasilitasi Observasi :
pertumbuhan dan 1. identifikasi berbagai
perkembangan dengan peran dan periode transisi
criteria hasil : sesuai tingkat
 1. Perilaku positif perkembangan
menjadi orang tua 2. indentifikasi peran yang
meningkat ada dalam keluarga
2. Interaksi perawatan 3. identifikasi adanya peran
bayi meningkat yang tidak terpenuhi
3. Verbalisasi kepuasan Teraupetik:
memiliki bayi 1. fasilitasi adaptasi peran
meningkat keluarga terhadap
4. Kebutuhan fisik anak perubahan peran yang
terpenuhi tidak di inginkan
5. Keinginan 2. fasilitasi diskusi
meningkatkan peran perubahan peran anak
menjadi orang tua terhadap bayi baru lahir,
menimgkat jika perlu
3. fasilitasi diskusi harapan
dengan keluarga dalam
peran timbale balik
Edukasi :
1. diskusikan perilaku
yang di butuhkan untuk
pengembangan peran
2. diskusikan strategi
positif untuk menglolaa
perubahn peran
3. ajarkan perilaku baru
yang di butuhkan oleh
pasien / orang tuauntuk
memenuhi peran
kolaborasi :
1. rujuk dalam kelompok
untuk mengajari peran
baru.

4. Implementasi
 Dilakukan sesuai intervensi keperawatan yang direncanakan

5. Evaluasi
Dilakukan menggunakan metode SOAP

DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, Marilynn E. 2010.  Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan

Dan Pendekumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. Jakarta: EGC.

Indah, Firdayanti, & Nadyah. (2019). Manajemen Asuhan Kebidanan Intranatal Pada Ny
“N” dengan Usia Kehamilan Preterm di RSUD Syekh Yusuf Gowa Tanggal 01 Juli
2018. Jurnal Midwifery, 1(1), 1–14.

Mochtar, Rustam. (2013). Sinopsis Obstetri Fisiologi dan Patologi edisi 2. EGC : Jakarta

Nurarif, Amin Huda dan Hardhi Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis dan NANDA NIC-NOC. Jogjakarta:Mediaction.

Perry & Potter. 2010. Buku Ajar Fundal Mental Keperawatan Konsep, Proses Dan Praktik.
Edisi 4. Jakarta: EGC.

Prawirohardjo, Sarwono. 2010. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatal. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
Tim Pogja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi dan
Indikator Diagnostik. Edisi 1. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (I).
Jakarta.Dewan Pengurus Pusat PPNI.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Kriteria Hasil Keperawatan (1st ed.). Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan
Perawat Nasional Indonesia.

Wiknjosastro, H. 2010. Ilmu Bedah Kebidanan. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo.