ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN ACUT RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME (ARDS) DI

RSUP X

OLEH:

A.A ISTRI SHINTA PRAMESTI

209012428

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI

DENPASAR

2021
Kasus :
Seorang laki-laki berusia 40 tahun diantar ke UGD karena penurunan kesadaran.
Pasien tampak lemah, napas tersengal-sengal, warna kulit pasien pucat, sianosis
(+), akral teraba dingin, CRT >2 dtk, adanya retraksi otot bantu pernafasan dan
pernafasan cuping hidung, suara nafas ronchi (+). Hasil pemeriksaan TTV
ditemukan TD: 140/90 mmHg, frekuensi nadi 100x/menit, frekuensi napas
10x/menit. SpO2 : 85%, PCO2 : 55 mmHg, Ph: 8,0, PO2: 50 mmHg. Pasien
memiliki Riwayat trauma dada sebelumnya dan menderita pneumonia.
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Nama : A.A Istri Shinta Pramesti
NIM : 209012428

Tgl/ Jam: 21/01/2021 No. RM : 24101999

Triage : Merah Diagnosis Medis : ARDS
Transportasi : Ambulan/Mobil Pribadi/ Lain-lain … …
Nama/Inisial : Tn. A Suku/ Bangsa : Indonesia
IDENTITAS

Jenis Kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Menikah

Umur : 40 thn Sumber Informasi : Keluarga
Agama : Hindu Penanggung jawab : Ny.S
Pendidikan : Sma Hubungan : Anak
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Malioboro, Klk Alamat : Jl. Malioboro, Klk

Kesadaran : √ Alert  Voice/verbal  Pain  Unresponsive

Keluhan Utama :
- Sesak
AIRWAY

Jalan Nafas : √Paten Tidak Paten

Obstruksi :  Lidah Cairan  Benda Asing √Tidak Ada
 Muntahan  Darah  Oedema
Suara Nafas: Snoring  Gurgling √Stridor Tidak ada
Suspect Cervical injury: -
Reflek muntah √ Ada  Tidak Ada
keterangan: … …
 Masalah Keperawatan:
Nafas : √Spontan Tidak Spontan
Gerakan dinding dada: √ Simetris  Asimetris
RR : 10 x/mnt
Sesak Nafas : √ Ada  Tidak Ada
Deviasi trakea :  Ada √ Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas : √Ada  Tidak Ada
Pernafasan Cuping hidung √ Ada  Tidak Ada
BREATHING

Pernafasan : √ Pernafasan Dada  Pernafasan Perut

Irama Nafas :  Cepat √Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur √ Tidak Teratur
Jenis : √ Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke  Lain… …
Perkusi :  Sonor  Hipersonor √ Pekak  Lain… …
Suara Nafas :  Vesikuler Stidor  Wheezing √ Ronchi
keterangan: … …

Masalah Keperawatan: Gangguan pertukaran gas

Nadi : √ Teraba  Tidak teraba  N: 100x/mnt
Nadi teraba di : arteri radialis
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Pucat : √Ya  Tidak
Sianosis : √Ya  Tidak
CIRCULATION

CRT :  < 2 detik √ > 2 detik

Akral :  Hangat √ Dingin  S: 36C
Pendarahan :  Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc √ Tidak
Turgor : √ Elastis  Lambat ,Diaphoresis : Ya  Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah  Luka bakar
keterangan: ……

Masalah Keperawatan: penurunan curah jantung

 Kesadaran:  Composmentis  Delirium √ Somnolen  Apatis  Koma
GCS :  Eye 3  Verbal 3  Motorik 4
Pupil : √ Isokor  Unisokor  Pinpoint  Midriasis
Refleks Cahaya: √ Ada  Tidak Ada
Refleks fisiologis: Patela (-)  Lain-lain … …
DISABILITY

Refleks patologis :  Babinzky (-) Kernig (-)  Lain-lain ... ..

Kekuatan Otot :
2222 2222

2222 2222

keterangan: … …

Masalah Keperawatan:
EXPOSURE

Deformitas :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...

Contusio :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Abrasi :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Penetrasi :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Edema :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Luka Bakar :  Ya √Tidak  Lokasi ... ...
Grade : ... Luas ... %
Jika ada luka/ vulnus, kaji:
Luas Luka : ... ...
Warna dasar luka: ... ...
Kedalaman : ... ...
keterangan: … …
 Masalah Keperawatan:
Imterpretasi EKG: -
Saturasi O2 : 85%
Kateter Urine :  Ada √ Tidak
Pemasangan NGT :  Ada, Warna Cairan Lambung : ... ... √ Tidak
Hasil Laboratorium : ... ...
Pemeriksaan Hasil Intrepetasi Nilai
FIVE INTERVENSI

AGD normal
Ph 8,0 high 7,35-7,45
PCO2 55 high 35-45
PO2 50 Low 80-100

Terapi Medis :

keterangan: … …

Masalah Keperawatan:
Nyeri :  Ada √ Tidak
O :...... R : ... ...
GIVE COMFORT

P : ... ... S : ... ...

Q :........ T : ... ...

Mual:  Ada √ Tidak

keterangan: … …

Masalah Keperawatan:
 Mekanisme cedera (Trauma) :
HISTORY

Pasien mengatakan memiliki riwayat trauma dada

 Sign / Tanda Gejala :
 (Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)
 Kepala dan wajah :
Bentuk : simetris. Tidak ada luka atau jejas, tidak ada hematom, tidak ada perdarahan,
pucat (+)
Mata : Konjungtiva ananemis, Scklera : anikterik, pupil : isokor, tidak terdapat secret
pada hidung, tidak ada epistasis dan bentuk telinga simetris.
 Leher :
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid.
 Dada :
Paru-paru:
 I : bentuk simetris, tampak menggunakan otot tambahan saat bernafas, RR 10
x/menit
 P : Tidak ada nyeri tekan, pergerakan dada simetris
 P : pekak
 A : suara nafas terdengar ronchi
 Kardiovaskuler:
HEAD TO TOE

 I : Bentuk dada simetris, tidak ada luka atau jejas, TD 140/90 mmHg, Nadi : 100
x/menit
 P : Teraba denyut iktus cordis di ICS 5 line media clavikularis sinistra
 P: Redup
 A: Reguler pada S1 dan S2, ada suara tambahan S3 (murmur)
 Abdomen dan Pinggang :
 I: Tidak ada jejas ataupun luka, bentuk simetris, tidak ada hematom
 A: Bising usus 8 x/menit
 P: Timpani
 P: Tidak ada nyeri tekan
 Pelvis dan Perineum :
Klien berjenis kelamin laki-laki dan tidak ada kelainan pada genetalia
 Ekstremitas :
2222 2222

2222 2222

 Integument:
Turgor kulit elastis, CRT >2, sianosis (+)
 Masalah Keperawatan: intoleransi aktivitas

INSPEKSI BACK/ POSTERIOR SURFACE Jejas :  Ada √ Tidak

Deformitas :  Ada √ Tidak
Tenderness :  Ada √ Tidak
Crepitasi :  Ada √ Tidak
Laserasi :  Ada √ Tidak
keterangan: … …
Masalah Keperawatan:

 Pola kognitif dan Persepsi

PENGK

Keluarga pasien mengatakan jika pasien sakit dan sakitnya tidak bisa ditangani
dirumah, keluarga akan membawanya ke pelayanan kesehatan terdekat.
Masalah Keperawatan:

ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien :Tn.A No. RM :24109988

Umur/JK : 40 Thn/laki-laki Dx. Medis : ARDS
N Data Diagnosa
Interpretasi
o Subyektif & Obyektif Keperawatan
1 Ds : - Gangguan
Do : - pasien tampak Timbul serangan Pertukaran Gas
mengalami penurunan
kesadaran Trauma paru2
- pasien Nampak sesak, nafas
pasien tersengal sengal
- terdapat pernafasan cuping Edema alveolar
hidung
- pernafasan dangkal Kebocoran kapiler
- adanya retraksi otot bantu
nafas
- RR : 10x/menit Perubahan
- TD : 140/90 permeabilitas
- Nadi : 100x/menit
- Ph : 8,0
Cairan interstitial
- PCO2 : 55 mmHg
- PO2 : 50 mmHg
- SpO2 : 85%

Cairan alveolus

altelektasis
 Gangguan curah
jantung

hipoksemia

Dyspnea/takipnea

Hipoventilasi,
gangguan difusi O2
alveoler

Gangguan
Pertukaran Gas

hipertensi
2 Ds :- Penurunan
Curah Jantung
Do : - pasien Nampak sesak,
Peningkatan beban
nafas tersengal sengal
kerja jantung
- TD : 140/90 mmHg
- Nadi : 100x/menit
- CRT >2 dtk Hipertropi serabut
- pasien nampak pucat jantung

- adanya sianosis
Gagal jantung
kongestif

Penurunan oksigen
ke organ dari
jaringan

Penurunan perfusi

Kelelahan,lemah,
pucat,exstremitas
dingin dan
sianosis

Penurunan Curah
Jantung
3 Ds : Intoleransi
Trauma
- keluarga pasien mengatakan langsung/tidak Aktivitas
pasien mudah Lelah langsung pada paru
- keluarga pasien mengatakan
pasien sesak jika melakukan
aktivitas berlebih Menganggu
mekanisme
Do : pertahanan saluran
- pasien nampak lemah nafas
- pasien mengalami penurunan
kesadaran
Tidak efektifnya
- sianosis (+) jalan nafas
- TD : 140/90 mmHg
- RR : 10x/menit
- Nadi : 100x/menit Sesak nafas

Kelemahan otot

Mudah lelah

Intoleransi
Aktivitas
 RENCANA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : Tn. A No. RM : 24101999

Umur/JK : 40 Thn/ Laki-laki Dx. Medis : ARDS
Tgl : 25/02/2021

Prioritas Diagnosa
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi ditandai
dengan adanya bunyi nafas tambahan, adanya nafas cuping hidung, pola nafas abnormal (nafas
dangkal), warna kulit pucat, kesadaran menurun, adanya otot bantu nafas. TD : 140/90 mmHg, Nadi :
100x/menit, RR : 10x/menit, Ph : 8,0, PCO2 : 55 mmHg, PO2 : 50 mmHg, SpO2 : 85%.

2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload ditandai dengan warna kulit
pasien pucat, CRT >2 dtk, sianosis (+), TD : 140/90 mmHg

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
ditandai dengan TD : 140/90 mmHg, merasa tidak nyaman setelah melakukan aktivitas, dyspnea
setelah melakukan aktivitas.

b. Rencana Perawatan

No.
Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Dx
1 Setelah diberikan 1. Mendemonstra 1. Posisikan 1. untuk
tindakan keperawatan sikan pasien untuk menurun
selama 1x40 menit peningkatan memaksimal kan
diharapkan gangguan ventilasi dan kan ventilasi konsums
pertukaran gas teratasi oksigenasi 2. Buka jalan i O2 dan
yang adekuat nafas, ekspansi
2. Memelihara guanakan paru
kebersihan teknik chin yang
paru paru dan lift atau jaw maksima
bebas dari thrust bila l serta
tanda tanda perlu mempert
distress 3. Identifikasi ahankan
pernafasan pasien kenyama
3. Mendemonstra perlunya nan
sikan batuk pemasangan 2. membeb
efektif dan alat jalan askan
suara nafas nafas buatan jalan
yang bersih, 4. Monitor pola nafas
tidak ada nafas : untuk
sianosis dan bradipena, menjami
 dyspneu takipenia, n
(mampu kussmaul, kecukup
mengeluarkan hiperventilasi an
sputum, ,cheyne oksigena
mampu stokes. se tubuh
bernafas 3. intubasi
dengan dilakuka
mudah, tidak n agar
ada pursed saluran
lips) nafas
4. Tanda tanda tetab
vital dalam terbuka
rentang dan
normal mencega
h pasien
kehilang
an
nyawany
a akibat
sulit
bernafas
4. untuk
mengeta
hui ke
abnormal
an yang
terjadi
pada
pasien
2 Setelah diberikan 1. Dapat 1. Kaji tekanan 1. Mengkaj
tindakan keperawatan mentoleransi darah, i tekanan
selama 1x40 menit aktifitas, tidak sianosis,statu darah
diharapkan penurunan ada kelelahan. s pemafasan membant
curah jantung dapat 2. Tidak sianosis dan status u dalam
tertasi 3. Nilai AGD mental mendete
normal 2. Monitor ksi
4. TTV dalam denyut adanya
batas normal jantung, penuruna
irama dan n/
nadi Monitor peningka
efektifitas tan
pemberian tekanan
O2 darah
3. Monitor 2. Untuk
denyut menganti
 perifer, sipasi
pengisian kondisi
suhu, dan klien dari
warna perburuk
ekstremitas an
4. Auskultasi kondisi
bunyi paru 3. Untuk
untuk mengeta
mengetahui hui
adanya perkemb
ronchi basah, angan
atau bunyi terkait
tambahan kondisi
Monitor pasien
tanda vital 4. Untuk
5. Monitor TTV mengeta
tiap . jam. hui tanda
6. Kolaborasi : dan
medis (untuk gejala
pemberian tambaha
antiaritmia, n apa
nitrogliserin, yang di
vasodilator, alami
anti pasien
koagulan, selama
terapi cairan perawata
& n
oksigenasi), 5. Untuk
sosial mengeta
pastoral, ahli hui
gizi. perkemb
angan
dari
pasien
6. Untuk
membant
u
kesembu
han
pasien
3 Setelah diberikan 1. Klien mampu 1. Monitor 1. Asupan
tindakan keperawatan mengidentifika asupan nutrisi
selama 1x24 jam menit si aktifitas dan nutrisi untuk yang
diharapkan intoleransi situasi yang memastikan cukup
aktivitas dapat teratasi menimbulkan ke adekuatan akan
 kecemasan sumber menamb
yang energi. ah energi
berkonstribusi 2. Monitor di dalam
pada respon tubuh,
intoleransi terhadap sehingga
aktifitas. pemberian tubuh
2. Klien mampu oksigen : mendapa
berpartisipasi nadi, irarna t asupan
dalam aktifitas jantung, nutrisi
fisik tanpa frekuensi yang
disertai Respirasi cukup
peningkatan terhadap 2. Apakah
TD, N, RR aktifitas ada
dan perubahan perawatan perubaha
ECG diri. n kondisi
3. Klien 3. Letakkan setelah di
mengungkapk benda-benda berikan
an secara yang sering terapi
verbal, digunakaa oksigen
pemahaman pada tempat 3. Untuk
tentang yang mudah membata
kebutuhan dijangkau si gerak
oksigen, 4. Rencanakan pasien
pengobatan jadwal antara 4. Agar
dan atau alat aktifitas dan pasien
yang dapat istirahat. mendapa
meningkatkan 5. Kolaborasi t istirahat
toleransi dengan yang
terhadap medis untuk cukup
aktifitas. pemberian 5. Memban
4. Klien mampu terapi, sesuai tu
berpartisipasi indikasi memperc
dalam epat
perawatan did kesembu
tanpa bantuan han
atau dengan pasien
bantuan
minimal tanpa
menunjukkan
kelelahan
 EVALUASI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : Tn.A Umur/Jk : 40Thn/laki-laki No. RM : 24109888 TGL: 25/02/2021

No Diagnosa
Evaluasi
. Keperawatan
1 Gangguan pertukaran S:
gas -keluarga pasien mengatakan nafas pasien masih
tersengal sengal, pasien masih tetap dalam
kondisi penurunan kesadaran

O;
- pasien tampak lemah
-nafas pasien tersengal sengal
-pasien masih mengalami penurunan kesadaran
-Pernafasan cuping hidung (+)
- otot bantu nafas (+)
-pernafasan dangkal
- adanya retraksi otot bantu nafas
- RR : 10x/menit
- TD : 140/90
- Nadi : 100x/menit
- Ph : 8,0
PCO2 : 55 mmHg
- PO2 : 50 mmHg
-SpO2 : 85%

A: Masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
2 Penurunan Curah S:
Jantung - Keluarga pasien mengatakan pasien masih belum
membaik
O:
- pasien Nampak sesak, nafas tersengal sengal
-TD : 140/90 mmHg
- Nadi : 100x/menit
- CRT >2 dtk
- pasien nampak pucat
- adanya sianosis
A : Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
3 Intoleransi aktivitas S:
-keluarga pasien mengatakan pasien mudah
Lelah
-keluarga pasien mengatakan pasien sesak jika
melakukan aktivitas berlebih

O:
-pasien nampak lemah
-pasien mengalami penurunan kesadaran
sianosis (+)
TD : 140/90 mmHg
RR : 10x/menit
Nadi : 100x/menit

A:
- Masalah belum teratasi

P:
-Lanjutkan intervensi