KARTU PERSALINAN DAN NIFAS

PENGAMATAN PERSALINAN

Pemeriksaan Dalam

Persio : Presentasi :

Pembukaan : Posisi :

Ketuban : Penurunan bagian terendah :

PEMANTAUAN

TANGGAL TEKANAN NADI NAFAS SUH HIS DJJ HASIL PARAF

DARAH (X/mnt) (X/mnt) U PEMERIKSAAN
(mmHG) (0C) DALAM
JAM +/_ FREKUENSI LAMA KUAT FREKUENSI TERATUR/
TIDAK

PEMERIKSAAN KALA III DAN IV KESIMPULAN AKHIR PERSALINAN

Persalinan Tanggal : Jam :
Cara Persalinan : 1. Spontan 2. Buatan
Plasenta : 1. Lengkap 2. Tidak
Keadaan Bayi : 1. Sehat 2. Sakit 3. Meninggal 4. Kelainan
Tindakan :
Nilai APGAR : ( 1 menit ) ( 5 menit )
Kontraki Rahim : 1. Baik 2. Tidak
Berat Badan Bayi : gram/Warna :
Tindakan :
Kelamin Bayi : 1. Laki-laki 2. Perempuan
Perdarahan : 1. Sedikit 2. Banyak
Keadaan Ibu : 1. Sehat 2. Sakit 3. Meninggal
Tindakan :

PENGAMATAN NIFAS

TANGGAL TEKANAN NADI NAFAS Suh KONTRAKSI PERDARAHAN LOCHEA BAB BA MENYUSUI TERAPI DAN PARAF
DARAH (X/mnt) (X/mnt) u RAHIM K DINI TINDAKAN
(mmHG) (0C)
JAM

KESIMPULAN AKHIR NIFAS RUJUK

Keadaan Bayi Dirujuk Tanggal : Jam:

1. Sehat 2. Sakit 3. Meninggal Dirujuk Ke :
Keadaan Ibu Tindakan Sementara :
1. Sehat 2. Sakit 3. Meninggal