Anda di halaman 1dari 24

Lapiran VI

PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 113/PMK.05/2012 TENTANG


PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA,
PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

I. Berangkat dari : Dinkes Pasaman Barat


Pada Tanggal : 29 April 2018
Ke : Dinas Kesehatan Kab. Sleman

Sekretaris Daerah
Kabupaten Pasaman Barat

MANUS HANDRI, SH
NIP. 19610610 198910 1 001

II Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. Sleman Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab. Sleman
Pada Tanggal : 30 April 2018 Pada tanggal : 30 April 2018

Etylusfina, SKM, M.Kes Etylusfina, SKM, M.Kes


NIP. 19771026 200003 2 002 NIP. 19771026 200003 2 002

III Tiba di : Puskesmas Gamping I Berangkat dari : Puskesmas Gamping I


Pada Tanggal : 30 April 2018 Pada tanggal : 30 April 2018

drg. Ratih Susila drg. Ratih Susila


NIP. 19771126 200604 2 006 NIP. 19771126 200604 2 006

IV Tiba di : Puskesmas Tempel I Berangkat dari : Puskesmas Tempel I


Pada Tanggal : 01 Mei 2018 Pada tanggal : 01 Mei 2018

dr. Anna Ratih Wardani, MPH dr. Anna Ratih Wardani, MPH
NIP. 19630206 199703 2 001 NIP. 19630206 199703 2 001
V Tiba di : Dinkes Pasaman Barat Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : 02 Mei 2018 tersebut atas perintahnya semata mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu sesingkat - singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Erman, SKM, M.Kes Erman, SKM, M.Kes


NIP. 19680818 199301 1 008 NIP. 19680818 199301 1 008

VI Catatan lain lain


VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila negara mendrita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 113/PMK.05/2012 TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA,

: Dinkes Pasaman Barat

: Dinas Kesehatan Kab. Sleman

: Dinas Kesehatan Kab. Sleman

Etylusfina, SKM, M.Kes


NIP. 19771026 200003 2 002

: Puskesmas Gamping I

NIP. 19771126 200604 2 006

dr. Anna Ratih Wardani, MPH


NIP. 19630206 199703 2 001
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintahnya semata mata untuk kepentingan

Pejabat Pembuat Komitmen

Erman, SKM, M.Kes


NIP. 19680818 199301 1 008

an bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara


Lapiran VI
PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 113/PMK.05/2012 TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA,
PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

I. Berangkat dari : Dinkes Pasaman Barat


Pada Tanggal : 29 April 2018
Ke : Dinas Kesehatan Kab. Sleman

Bupati Pasaman Barat

H. SYAHIRAN

II Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. Sleman Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab. Sleman
Pada Tanggal : 30 April 2018 Pada tanggal : 30 April 2018

III Tiba di : Puskesmas Gamping I Berangkat dari : Puskesmas Gamping I


Pada Tanggal : 30 April 2018 Pada tanggal : 30 April 2018

IV Tiba di : Puskesmas Tempel I Berangkat dari : Puskesmas Tempel I


Pada Tanggal : 01 Mei 2018 Pada tanggal : 01 Mei 2018
V Tiba di : Dinkes Pasaman Barat Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : 02 Mei 2018 tersebut atas perintahnya semata mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu sesingkat - singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Erman, SKM, M.Kes Erman, SKM, M.Kes


NIP. 19680818 199301 1 008 NIP. 19680818 199301 1 008

VI Catatan lain lain


VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila negara mendrita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 113/PMK.05/2012 TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA,

: Dinkes Pasaman Barat

: Dinas Kesehatan Kab. Sleman

: Dinas Kesehatan Kab. Sleman

: Puskesmas Gamping I
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintahnya semata mata untuk kepentingan

Pejabat Pembuat Komitmen

Erman, SKM, M.Kes


NIP. 19680818 199301 1 008

an bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara


Lapiran VI
PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 113/PMK.05/2012 TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA,
PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

I. Berangkat dari : Dinkes Pasaman Barat


Pada Tanggal : 29 April 2018
Ke : Dinas Kesehatan Kab. Sleman

Sekretaris Daerah
Kabupaten Pasaman Barat

MANUS HANDRI, SH
NIP. 19610610 198910 1 001

II Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. Sleman Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab. Sleman
Pada Tanggal : 30 April 2018 Pada tanggal : 30 April 2018

III Tiba di : Puskesmas Tempel I Berangkat dari : Puskesmas Tempel I


Pada Tanggal : 01 Mei 2018 Pada tanggal : 01 Mei 2018

IV Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Pada tanggal :
V Tiba di : Dinkes Pasaman Barat Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : 02 Mei 2018 tersebut atas perintahnya semata mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu sesingkat - singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Erman, SKM, M.Kes Erman, SKM, M.Kes


NIP. 19680818 199301 1 008 NIP. 19680818 199301 1 008

VI Catatan lain lain


VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila negara mendrita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 113/PMK.05/2012 TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA,

: Dinkes Pasaman Barat

: Dinas Kesehatan Kab. Sleman

: Dinas Kesehatan Kab. Sleman


Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintahnya semata mata untuk kepentingan

Pejabat Pembuat Komitmen

Erman, SKM, M.Kes


NIP. 19680818 199301 1 008

an bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara


Lapiran VI
PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 113/PMK.05/2012 TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA,
PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

I. Berangkat dari : Dinkes Pasaman Barat


Pada Tanggal : 29 April 2018
Ke : Dinas Kesehatan Kab. Sleman

Sekretaris Daerah
Kabupaten Pasaman Barat

MANUS HANDRI, SH
NIP. 19610610 198910 1 001

II Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. Sleman Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab. Sleman
Pada Tanggal : 30 April 2018 Pada tanggal : 30 April 2018

III Tiba di : Puskesmas Gamping I Berangkat dari : Puskesmas Gamping I


Pada Tanggal : 30 April 2018 Pada tanggal : 30 April 2018

IV Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Pada tanggal :
V Tiba di : Dinkes Pasaman Barat Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : 02 Mei 2018 tersebut atas perintahnya semata mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu sesingkat - singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Erman, SKM, M.Kes Erman, SKM, M.Kes


NIP. 19680818 199301 1 008 NIP. 19680818 199301 1 008

VI Catatan lain lain


VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila negara mendrita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 113/PMK.05/2012 TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA,

: Dinkes Pasaman Barat

: Dinas Kesehatan Kab. Sleman

: Dinas Kesehatan Kab. Sleman

: Puskesmas Gamping I
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintahnya semata mata untuk kepentingan

Pejabat Pembuat Komitmen

Erman, SKM, M.Kes


NIP. 19680818 199301 1 008

an bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara


Lapiran VI
PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 113/PMK.05/2012 TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA,
PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

I. Berangkat dari : Dinkes Pasaman Barat


Pada Tanggal : 29 April 2018
Ke : Dinas Kesehatan Kab. Sleman

Bupati Pasaman Barat

H. SYAHIRAN

II Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. Sleman Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab. Sleman
Pada Tanggal : 30 April 2018 Pada tanggal : 30 April 2018

III Tiba di : Puskesmas Tempel I Berangkat dari : Puskesmas Tempel I


Pada Tanggal : 01 Mei 2018 Pada tanggal : 01 Mei 2018

IV Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Pada tanggal :
V Tiba di : Dinkes Pasaman Barat Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : 02 Mei 2018 tersebut atas perintahnya semata mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu sesingkat - singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Erman, SKM, M.Kes Erman, SKM, M.Kes


NIP. 19680818 199301 1 008 NIP. 19680818 199301 1 008

VI Catatan lain lain


VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila negara mendrita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 113/PMK.05/2012 TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA,

: Dinkes Pasaman Barat

: Dinas Kesehatan Kab. Sleman

: Dinas Kesehatan Kab. Sleman


Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintahnya semata mata untuk kepentingan

Pejabat Pembuat Komitmen

Erman, SKM, M.Kes


NIP. 19680818 199301 1 008

an bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara


Lapiran VI
PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 113/PMK.05/2012 TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA,
PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

I. Berangkat dari : Dinkes Pasaman Barat


Pada Tanggal : 29 April 2018
Ke : Dinas Kesehatan Kab. Sleman

Bupati Pasaman Barat

H. SYAHIRAN

II Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. Sleman Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab. Sleman
Pada Tanggal : 30 April 2018 Pada tanggal : 30 April 2018

III Tiba di : Puskesmas Gamping I Berangkat dari : Puskesmas Gamping I


Pada Tanggal : 30 April 2018 Pada tanggal : 30 April 2018

IV Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Pada tanggal :
V Tiba di : Dinkes Pasaman Barat Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : 02 Mei 2018 tersebut atas perintahnya semata mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu sesingkat - singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Erman, SKM, M.Kes Erman, SKM, M.Kes


NIP. 19680818 199301 1 008 NIP. 19680818 199301 1 008

VI Catatan lain lain


VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila negara mendrita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 113/PMK.05/2012 TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA,

: Dinkes Pasaman Barat

: Dinas Kesehatan Kab. Sleman

: Dinas Kesehatan Kab. Sleman

: Puskesmas Gamping I
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintahnya semata mata untuk kepentingan

Pejabat Pembuat Komitmen

Erman, SKM, M.Kes


NIP. 19680818 199301 1 008

an bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara

Anda mungkin juga menyukai