Kepadah Yth,

Pengurus Cabang Lampung Tengah

Ikatan Apoteker Indonesia
Di Gunung sugih

Perihal: Permohonan Rekomendasi

Dengan hormat,
Bersama ini saya:
Nama : Sumarti,S.Si.,Apt
Tempat/Tgl Lahir : Pagar Alam, 25 Agustus 1979
Alamat : Mataram ilir, RT/RW 02/01, Kec. Seputih Surabaya Lampung Tengah

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Rekomendasi Izin Praktek/Kerja pada:

Nama Tempat Praktek/Kerja : Apotek Zahra
Alamat : Jalan Raya Pasar Gaya Baru II Kec. Seputih Surabaya
lampung Tengah
Sebagai : Apoteker Pengelola Apotek.

sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan:

a. Fotocopy Kartu Tanda Anggota.
b. Fotocopy Surat Tanda Registrasi.
c. Surat Pernyataan bermaterai akan mendirikan Apotek.
d. Akta Notaris Perjanjian Kerjasama antara APA dan PSA.
e. Fotocopy Sertifikat Kompetensi Apoteker.
f. Surat Lolos Butuh.
g. Surat Keterangan Domisili.
h. Surat Pernyataan Keterangan jarak dengan Apotek terdekat.

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Gaya Baru, 201

Pemohon,

Sumarti, S.Si.,Apt
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Tugino, AmdKep.
Alamat : Dusun XV RT/RW 02/01 Mataram Ilir Kec. Seputih Surabaya Lampung Tengah
Dengan ini menyatakan bahwa akan mendirikan Apotek Zahra dengan alamat Jalan Raya Pasar
Gaya Baru II Kec. Seputih Surabaya Lampung Tengah.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Gaya Baru, 201

Yang membuat pernyataan,

Tugino, Amd.Kep.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Tugino, AmdKep.
Alamat : Dusun XV RT/RW 02/01 Mataram Ilir Kec. Seputih Surabaya Lampung Tengah
Dengan ini menyatakan bahwa Apotek Zahra berjarak lebih dari 100 meter dari sarana Apotek
lain.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Gaya Baru, 201

Yang membuat pernyataan,

Tugino, Amd.Kep