SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………
Jabatan : …………………………
Nama FKTP : …………………………
Dengan ini menyatakan bahwa untuk pembayaran oleh BPJS Kesehatan Cabang Pati dapat
dilakukan melalui transfer ke :
1. Pembayaran kapitasi

Nomor rekening : …………………………… Bank : ………………………..

Atas nama : ……………………………
2. Pembayaran non kapitasi

 Pelayanan maternal (rekening atas nama jejaring maternal)

Nomor rekening : …………………………… Bank : ………………………..

Atas nama : ……………………………
 Pelayanan rawat inap (untuk FKTP rawat inap)

Nomor rekening : …………………………… Bank : ………………………..

Atas nama : ……………………………
 Pelayanan laboratorium (rekening atas nama jejaring laboratorium)

Nomor rekening : …………………………… Bank : ………………………..

Atas nama : ……………………………
3. Pembayaran kegiatan prolanis (senam dan edukasi)

Nomor rekening : …………………………… Bank : ………………………..

Atas nama : ……………………………
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

………….., .……………………….
Yang membuat pernyataan
Materai 6000
& stempel
FKTP

…………………………..
NB :
Masing-masing harap dilampiri fotocopy halaman pertama buku tabungan