BERKAS KELENGKAPAN UKOM 2021

a. Daftar Berkas kelengkapan UKOM yang dikumpulkan :

1. SK Jabatan Fungsional terakhir;
2. SK Pangkat terakhir;
3. Surat ijin atau Surat Rekomendasi dari pimpinan unit kerja untuk mengikuti uji
kompetensi Jabfung Kesehatan;
4. SKP selama 1 (satu) tahun terakhir;
5. Berkas fortofolio dan data dukung yang diperlukan sesuai dengan ketentuan
penyelenggaraan uji kompetensi jabatan fungsional kesehatan yang terdiri dari
LOGBOOK, laporan pekerjaan, dokumen pendukung, kelengkapan portofolio :
sertifikat pelatihan, dll;
6. Bukti registrasi online.

b. Berkas dimasukkan dalam stopmap plastik snelhelter dengan ketentuan warna sebagai
berikut :
1. Merah untuk Perawat.
2. Hijau untuk Perawat Gigi.
3. Orange untuk Radiografer.

c. Menyertakan daftar kelengkapan berkas yang disertakan pada pengumpulan berkas

dengan format sebagai berikut :
Institusi Dinas Kesehatan Kabupaten Kudus
Tanggal Pengiriman Berkas
No Berkas Keterangan No Berkas Keterangan
Ada Tidak Ada Tidak
1 SK Jabfung terakhir 1 SK Jabfung terakhir
2 SK Pangkat terakhir 2 SK Pangkat terakhir
3 Surat Rekomendasi 3 Surat Rekomendasi
dari Pimpinan dari Pimpinan
4 SKP 4 SKP
5 Berkas Portofolio 5 Berkas Portofolio
6 Bukti Registrasi 6 Bukti Registrasi
Online Online
Paraf Petugas Paraf Petugas
 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
DINAS KESEHATAN
Jl. Diponegoro Nomor 15 Telp. 438152 Fax. (0291) 438152
K U D U S 59311
CEKLIS BERKAS UKOM
Nama Peserta :
Jenis Jabfung :
Instansi :

Institusi
Tanggal Pengiriman Berkas
No Berkas Keterangan
Ada Tidak
1 SK Jabfung terakhir
2 SK Pangkat terakhir
3 Surat Rekomendasi dari Pimpinan
4 SKP
5 Berkas Portofolio
6 Bukti Registrasi Online
7. Fc. STR
8. Srt pernyataan

Kudus,
(..........................................)

PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

DINAS KESEHATAN
Jl. Diponegoro Nomor 15 Telp. 438152 Fax. (0291) 438152
K U D U S 59311
CEKLIS BERKAS UKOM
Nama Peserta :
Jenis Jabfung :
Instansi :
Dinas Kesehatan Kabupaten Kudus

No Berkas Keterangan
Ada Tidak
1 SK Jabfung terakhir
2 SK Pangkat terakhir
3 Surat Rekomendasi dari Pimpinan
4 SKP
5 Berkas Portofolio
6 Bukti Registrasi Online
Kudus,
(..........................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
DINAS KESEHATAN
Jl. Diponegoro Nomor 15 Kudus Kode Pos 59311
Telp. ( 0291 ) 438152 Fax ( 0291 ) 435030
Email : dinkes@kuduskab.go.id Website : www.dinkes.kuduskab.go.id

CEKLIS KELENGKAPAN BERKAS UKOM

Institusi Dinas Kesehatan Kabupaten Kudus

Tanggal Pengiriman Berkas
No Berkas Keterangan No Berkas Keterangan
Ada Tidak Ada Tidak
1 SK Jabfung terakhir 1 SK Jabfung terakhir
2 SK Pangkat terakhir 2 SK Pangkat terakhir
3 Surat Rekomendasi 3 Surat Rekomendasi
dari Pimpinan dari Pimpinan
4 SKP 4 SKP
5 Berkas Portofolio 5 Berkas Portofolio
6 Bukti Registrasi 6 Bukti Registrasi
Online Online
7 Fc. STR 7. Fc. STR
8 Srt pernyataan 8. Srt pernyataan
Paraf Petugas Paraf Petugas