SURAT PERNYATAAN PELIMPAHAN HAK

ATAS SEBIDANG TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1) Nama : Tuti Ekowati

TTL : Blitar, 04-05-1964
Warga Negara : Indonesia
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan / jabatan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl.Dipati Ewangga, No. 962 RT 01/05,
Kel. Kuningan, Kec. Kuningan, Kab. Kuningan
Jawa Barat

2) Nama : Cacuk Widodo Aguswanto

TTL : Blitar, 08-06-1968
Warga Negara : Indonesia
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan / jabatan : Petani
Alamat : Jl.Pendidikan, Dusun II, Desa Tikonu, Kec. Wundulako,
Kab. Kolaka, Sulawesi Tenggara

Dalam hal ini di sebut sebagai pihak 1 (pertama)

Dalam hal ini bertindak selaku ahli waris yang sah dan pemilik sah atas sebidang tanah,
yaitu Bp. Sitas Riyanto (alm) Adapun Rinciannya Sebagai Berikut:

Ukuran Tanah : 141 M2 ( Seratus Empat Puluh Satu Meter Persegi )

Letak Tanah : Kp. Bendungan
RT / RW : 06 / 02
Kelurahan : Cilodong
Kota : Kota Depok

Melimpahkan hak kepada :

3) Nama : Fachri Pratama
TTL : Depok, 10-11-1996
Warga Negara : Indonesia
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan / Jabatan : -
Alamat : Kp. Bendungan, RT. 06 / RW. 02, Kel. Cilodong, Kec. Cilodong,
Kota Depok

4) Nama : Ryan Saputra

TTL : Depok, 05-05-2003
Warga Negara : Indonesia
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan / Jabatan :-
Alamat : Kp. Bendungan, RT. 06 / RW. 02 Kel. Cilodong, Kec. Cilodong,
Kota Depok
 5) Nama : Shidqi Abiyyu Ramadhan
TTL : Depok, 31-07-2013
Warga Negara : Indonesia
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan / Jabatan :-
Alamat : Kp. Bendungan, RT. 06 / RW. 02, Kel. Cilodong, Kec. Cilodong,
kota Depok.

Dalam hal ini nomor 3,4 dan 5 disebut sebagai pihak kedua.
Bahwa Dalam Surat Pernyataan Pelimpahan Hak Atas Sebidang Tanah Kedua Belah Pihak
Melakukan Kesepakatan terhadap hal-hal Sebagai Berikut:

a.) Pelimpahan Hak atas Sebidang Tanah berukuran tersebut, oleh pihak pertama kepada
pihak kedua.
b.) Bahwa pelimpahan hak atas sebidang tanah tersebut, sudah termasuk tanah tumbuh,
rumah dan benda-benda lain di atasnya.
c.) Selama tidak ada perjanjian lain yang sifatnya mengikat pihak pertama menjamin
bahwa tidak ada akan ada yang menuntut kembali termasuk pihak ahli waris dari
pihak pertama dan pihak lainnya di kemudian hari.
d.) Dengan terjadinya surat pernyataan pelimpahan hak atas sebidang tanah di maksud,
maka semua hak dan kewajiban terhadap tanah tersebut telah beralih dari pihak
pertama kepada pihak kedua tanpa melibatkan pihak lain di kemudian hari.

Demikian surat pernyataan pelimpahan hak atas sebidang tanah di buat dengan
sebenarnya telah keadaan sadar tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun.

Saksi – Saksi

1.) ANISA PUSPADEWI ( )

2.) FITRIANI NURHAQ ( )

Dibuat di : Kolaka
Pada Tanggal : 15 januari 2022

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

1. FACHRI PRATAMA 1. TUTI EKOWATI

2. RYAN SAPUTRA 2. CACUK WIDODO AGUSWANTO

3. SHIDQI ABIYYU RAMADHAN