Pkks Kepri 2022

MULAI DARI SINI! ...
ISI MANAJERIAL PENGEMBANGAN SUPERVISI GURU DN

KEWIRAUSAHAAN TENDIK
DATA KS
DATA KEPALA Rencana Program Sekolah Perencanaan Program
 SEKLH Kewirausahaan
Program Supervisi
PNIL KINERJA KS Pengelolaan Standar
Nasional Pendidikan
PNIL. Pelaksanaan Program Supervisi dan Tindak
 Pengawasan dan Evaluasi
Kewirausahaan Lanjut
SEJAWAT/GURU
 PENILAIAN SISWA
Kepemimpinan Sekolah Evaluasi Pelaksanaan
Program Kewirausahaan
Evaluasi Hasil Supervisi
 PENILAIAN Sistem Informasi
ORANG TUA Manajemen Sekolah
 PENILAIAN DU-DI
RKAP FORM INSTR FORM
 PENILAIAN SEJAWAT
INSTRUMEN
INDEKS FORM INSTR
 HADIR
KINERJA
SISWA PENILAIAN
KEPALA FORM INSTR ORG KINERJA
IDENTITAS
 KASEK
SEKOLAH
ANGKA TUA KEPALA
TIM MKPS KEPRI
LAPORAN KREDIT FORM INSTR DU-
SEKOLAH
CP. 0812 7083 7410
 DAN KEPALA DI
EVALUASI SEKOLAH COVER
LAPORAN
ME
NU
LAPORAN
PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH
FAHRUDDI S.Pd.I
NIP.
MASA PENILAIAN
03 Januari 2022 s.d. 31 Desember 2022
Pangkat / Gol. / TMT : / /

TMT Golongan :
Masa Kerja Gol. :
Jabatan Fungsional : Kepala Sekolah
Unit Kerja :
Alamat Kantor : - - -
PENILAI
Nama :
NIP :
SK Penugasan :
No.
DATA PENILAIAN KINERJA
KEPALA SEKOLAH
a. Nama Guru (KS) : FAHRUDDI S.Pd.I

NIP :
NUPTK / NRG :
Tempat / Tgl Lahir :
Pangkat/Jab./Gol. :
TMT Guru :
Masa Kerja :
Jenis Kelamin :
Pend. Terakhir :
Spesialisasi :
Jurusan / Prodi :
yang diampu
Penilaian Tahun :
b. Nama Kepsek : FAHRUDDI S.Pd.I

NIP :
Pangkat/Jab./Gol. : 0
TMT Guru :
Masa Kerja :
Jenis Kelamin :
Pend. Terakhir :
Spesialisasi :
Jurusan / Prodi :
c. Nama Instansi/Sklh. :
Telepon / Fax :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Propinsi :
Kepala Sekolah : FAHRUDDI S.Pd.I
NIP :
d. Penilai :
NIP :
SK Penugasan :
Nomor :
Tanggal :
Berlaku sampai dgn :
Periode penilaian Formatif Waktu

31
03 Januari 2022 s.d Desember Sumatif x
2022
(tanggal,
Kemajua
(tanggal, bulan, tahun) bulan,
n
tahun)
LAPORAN DAN EVALUASI
PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH
Nama : FAHRUDDI S.Pd.I

N I P / No. Seri Karpeg :
Pangkat/Jab./Gol. :
TMT Guru :
NUPTK / NRG :
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
:
:
:
Tanggal Mulai bekerja :

Periode Penilaian : 03 Januari 2022 S.d 31 Desember 2022
PERSETUJUAN
(Persetujuan ini ditandatangani oleh penilai dan guru yang dinilai)
Penilai dan guru yang dinilai menyatakan telah membaca dan memahami
semua aspek yang ditulis / dilaporkan dalam format ini dan menyatakan setuju.
Nama KS Nama Penilai
FAHRUDDI S.Pd.I
Tanda tangan Tanda tangan
Tanggal :
B. FORMAT IDENTITAS DIRI
IDENTITAS KEPALA SEKOLAH YANG DINILAI
a. Nama : FAHRUDDI S.Pd.I

NIP / No. Seri Krpeg :
Pangkat/Jab./Gol. :
TMT Guru/KS :
NUPTK / NRG :
Masa Kerja :
Jenis Kelamin :
Pend. Terakhir :
Spesialisasi :
Program Keahlian :
yang diampu
Tahun penilaian :
b. Nama Instansi/Sklh. :
Telepon / Fax :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Propinsi :
IDENTITAS PENILAI
a. Penilai :
NIP :
b. SK Penugasan :
Nomor :
Tanggal :
Berlaku sampai dgn :
,
Penilai, KS yang dinilai
FAHRUDDI S.Pd.I
NIP. NIP.
0
FORMAT PENGHITUNGAN ANGKA KREDIT PK KEPALA SEKOLAH
IDENTITAS KEPALA SEKOLAH YANG DINILAI

NIP :
Pangkat/Jab./Gol. :
TMT Guru :
Masa Kerja :
Jenis Kelamin :
Pend. Terakhir :
Spesialisasi :
Program Keahlian :
Tahun penilaian :
Telepon / Fax :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
SKOR RATA-
NO KOMPETENSI KEPALA SEKOLAH KODE PKKS
RATA
1 MANAJERIAL PKKS 1 2.91
2 PENGEMBANGAN KEWIRAUSAHAAN PKKS 2 2.44
3 SUPERVISI GURU DAN TENDIK PKKS 3 0.00
Total 5.35
NKKS = (Total Skor/12) x 100 44.60
HASIL
NO PENILAIAN PROPORSI NILAI
PENILAIAN
1 Atasan (Pengawas) 44.60 70% 31.22
2 Rerata Kuesioner Guru 86.25 10% 8.63
3 Rerata Kuesioner Siswa 91.67 10% 9.17
4 Rerata Kuesionar Ortu 93.75 10% 9.38
Nilai PK-KS 100% 58.39

Ketidak hadiran Tanpa Keterangan 0.00 Hari
Persentase Nilai PK-KS dari Kehadiran 100.00%
Nilai Akhir PK-KS 58.39
Sebutan Nilai Persentase Kinerja (NPK) 50% Sedang
Nama Kepala Sekolah Tim Penilai,

Yang dinilai, Pengawas Pembina
FAHRUDDI S.Pd.I
NIP. NIP.
MP PENGHITUNGAN ANGKA KREDIT PK GURU DENGAN TUGAS
UTAMA SEBAGAI Kepala Sekolah

NIP :
Pangkat/Jab./Gol. :
TMT Guru :
Masa Kerja :
Jenis Kelamin :
Pend. Terakhir :
Spesialisasi :
Program Keahlian :
yang diampu
Telepon / Fax :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Propinsi :
Nilai PK Guru :
Konversi nilai PKGuru ke dalam skala 0 - 100 sesuai Permeneg PAN

dan RB No. 16 Tahun 2010 dan Permen 15 Tahun 2018
- Tugas Utama sebagai …. Kepala Sekolah 58.39
Sebutan dan prosentase angka kredit sesuai dengan Permeneg PAN dan RB No. 16 Tahun 2009
- Tugas Utama sebagai …. Kepala Sekolah Sebutan … Sedang 50%
Perolehan Angka Kredit (pembelajaran/pembimbingan) per tahun bagi
guru dengan tugas utama sebagai …………………… Kepala Sekolah
Sesuai dengan permen 15
Tahun 2018
AKPKB
AKK Minimal Golongan AKP Minimal
Minimal
ke y= 100%
Tidak memiliki Angka Kredit pada Tahun
Guru (KS) yang dinilai, Penilai, Kepala Sekolah,
FAHRUDDI S.Pd.I FAHRUDDI S.Pd.I

NIP. NIP. NIP.
REKAPITULASI KEHADIRAN KEPALA SEKOLAH
Nama Guru / K : FAHRUDDI S.Pd.I

NIP :
Pangkat / Gol. : /
Tugas Pokok : Kepala Sekolah
TIDAK HADIR SKOR PERSENTASE

Pulang Tanpa Jumlah
No. Bulan dan Tahun Terlambat Jumlah Konversi Tidak Hadir Hadir
Cepat Keterangan Tidak Hadir
(menit) (menit) (menit) (hari) (hari) (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1 Januari 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
2 Pebruari 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
3 Maret 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
4 April 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
5 Mei 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
6 Juni 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
7 Juli 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
8 Agustus 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
9 September 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
10 Oktober 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
11 November 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
12 Desember 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
Jumlah 0 0 0 0.00 0 0.00 0.00% 100.00%
INDEKS PERSENTASE KEHADIRAN 100.00%
Guru (KS) yang dinilai, Penilai, Kepala Sekolah,
FAHRUDDI S.Pd.I FAHRUDDI S.Pd.I

NIP. NIP. NIP.
PENILAIAN KEPALA SEKOLAH / PENDIDIK OLEH TEMAN SEJAWAT

NIP :
Tugas Pokok : Kepala Sekolah
No Komponen Pernyataan Penilai 1 Penilai 2 Penilai 3 Penilai 4 Penilai Penilai
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1
1 Perilaku 1 Kepala sekolah
Kepala mentaati
sekolah peraturan yang
sehari-hari berlaku di x x x x
sekolah
2 Kepala sekolah
bekerja sesuai
jadwal yang
ditetapkan
x x x x
3 Kepala sekolah
berpakaian rapi
dan/atau sopan
x x x x
4 Kepala sekolah
rajin mengikuti
upacara bendera
x x x x
5 Kepala sekolah
berprilaku baik
terhadap saya
dan Kepala
sekolah lain
x x x x
6 Kepala sekolah
bersedia
menerima kritik
dan saran dari
saya atau Kepala
sekolah lain
x x x x
7 Kepala sekolah
dapat menjadi
teladan bagi saya
dan teman-teman
x x x x
8 Kepala sekolah
pandai
mengendalikan
diri x x x x
9 Kepala sekolah
ikut aktif menjaga
lingkungan
sekolah bebas
dari asap rokok
x x x x
10 Kepala sekolah
berpartisipasi
aktif dalam
kegiatan
ekstrakurikuler x x x x
11 Kepala sekolah
berpartisispasi
aktif dalam
kegiatan
peningkatan
prestasi sekolah
x x x x
2 Hubungan 1 Kepala sekolah

Kepala bersikap ramah
sekolah kepada saya
dengan atau orang lain.
Teman x x x x
Sejawat
2 Kepala sekolah
berbahasa
santun kepada
saya atau orang
lain. x x x x
3 Kepala sekolah
memberi motivasi
kepada saya
atau teman-
teman Guru lain
x x x x
4 Kepala sekolah
pandai
berkomunikasi
secara lisan atau
tertulis x x x x
5 Kepala sekolah
memotivasi diri
dan rekan
sejawat secara
aktif dan kreatif
dalam
melaksanakan
proses
pendidikan.
x x x x
6 Kepala sekolah
menciptakan
suasana
kekeluargaan di
dalam dan luar
sekolah. x x x x
7 Kepala sekolah
mudah
bekerjasama
dengan saya
atau Kepala
sekolah lainnya x x x x
8 Kepala sekolah
bersedia diajak
berdikusi tentang
segala hal terkait
kepentingan
peserta didik dan
sekolah
x x x x
9 Kepala sekolah
bersedia
membantu
menyelesaikan
masalah saya
dan Kepala
sekolah lainnya x x x x
10 Kepala sekolah
menghargai
kemampuan
saya dan guru
lainnya x x x x
3 Perilaku 1 Kepala sekolah

Profesional memiliki kretivitas
Kepala dalam
sekolah pembelajaran x x x x
2 Kepala sekolah
memiliki
pengetahuan dan
keterampilan
Teknologi
Informasi (TI)
yang memadai x x x x
3 Kepala sekolah
memiliki
dokumen sekolah
yang lengkap x x x x
4 Kepala sekolah
ada di sekolah
meskipun tidak
mengajar di kelas
x x x x
5 Kepala sekolah
berada di
sekolah tepat
waktu x x x x
6 Kepala sekolah
keluar sekolah
tepat waktu
x x x x
7 Kepala sekolah
memberikan
tugas kepada
peserta didik apa
bila ada guru
berhalangan
hadir untuk
mengajar x x x x
8 Kepala sekolah
memberi
informasi kepada
saya jika ada
guru berhalangan
hadir untuk
mengajar x x x x
9 Kepala sekolah
memperlakukan
peserta didik
dengan penuh
kasih sayang
x x x x
Jumlah Per Skor

0 6 24 0 8 22 0 10 20 0 9 21 0 0 0 0 0
Jumlah Skor 54 52 50 51 0 0
Skor Maksimum = Jumlah indikator x 2 60 60 60 60 60 60
Nilai Kinerja= (Jumlah skor/skor maksimum) x 90.00 86.67 83.33 85.00 0.00 0.00
Sebutan Baik Baik Baik Baik Kurang Kurang
Observer :
NIP :
Hasil Nilai : 86.25
Penilai Penilai Penilai Penilai
2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0
60 60 60 60
0.00 0.00 0.00 0.00
Kurang Kurang Kurang Kurang
N KEPALA SEKOLAH / PENDIDIK OLEH PESERTA DIDIK

NIP :
Tugas Poko
: Kepala Sekolah
No KomponenPernyataan Penilai 1 Penilai 2
0 1 2 0 1 2
1 Pengua 1 Kepala
saan sekolah
Materi dapat
menyamp
aikan
materi
pelajaran x x
dengan
contoh
kehidupa
n sehari-
hari
2 Kepala
sekolah
dapat
menjelask
an materi
Pelajaran
dari buku x x
paket dan
sumber
belajar
lainnya
3 Kepala
sekolah
dapat
memberik
an contoh
atau
permasal
ahan
yang x x
berhubun
gan
dengan
keadaan
saat ini
4 Kepala
sekolah
dapat
menjawab
pertanyaa
x x
n dengan
jelas
5 Kepala
sekolah
dapat
menjawab
pertanyaa
x x
n dengan
benar
6 Kepala
sekolah
dapat
mengajar
sesuai x x
dengan
materi
pelajaran
2. Kemahir 1 Kepala
an sekolah
dalam dapat
mengaj menyamp
ar aikan
kegiatan
yang x x
akan
dilakukan
selama
pembelaj
aran
2 Kepala
sekolah
dapat
memberik
an
motivasi x x
kepada
saya dan
teman-
teman
3 Kepala
sekolah
dapat
menyamp
aikan
materi
pelajaran x x
dengan
mudah
dimengert
i
4 Kepala
sekolah
dapat
mengajar
dengan
cara yang
bervariasi
misalnya
diskusi,
x x
demonstr
asi, tanya
jawab,
ceramah
dan lain-
lain
5 Kepala
sekolah
dapat
berbicara
dengan
jelas
ketika x x
menyamp
aikan
materi
pelajaran
6 Kepala
sekolah
dapat
meminta
belajar x x
secara
berkelom
pok
7 Kepala
sekolah
dapat
mengajar
secara
x x
menyena
ngkan
dan
menarik
8 Kepala
sekolah
dapat
terampil
menggun
x x
akan alat
bantu
saat
mengajar
9 Kepala
sekolah
dapat
membimbi
ng saya
dan
teman- x x
teman
ketika
mengala
mi
kesulitan
10 Kepala
sekolah
dapat
membuat
suasana
nyaman
saat x x
melaksan
akan
pembelaj
aran
11 Kepala
sekolah
dapat
memberik
an
kesempat
an
kepada
saya dan
x x
teman-
teman
untuk
bertanya
dan
menjawab
12 Kepala
sekolah
dapat
mengharg
ai
kemampu x x
an saya
dan
teman-
teman
13 Kepala
sekolah
dapat
memberik x x
an nilai
hasil
belajar
14 Kepala
sekolah
dapat
memberik
an tugas x x
dalam
pembelaj
aran
3. Perilaku 1 Kepala
Kepala sekolah
sekolah mampu
sehari- mengajak
hari saya dan
teman- x x
teman
untuk
berprilaku
baik
2 Kepala
sekolah
dapat
memberi
contoh
perilaku x x
yang
sesuai
dengan
aturan
3 Kepala
sekolah
menjalank
an ibadah
sesuai
dengan x x
ajaran
agamany
a
4 Kepala
sekolah
berpakaia
n rapih
sesuai x x
dengan
aturan
sekolah
5 Kepala
sekolah
mengharg
ai
perbedaa
x x
n asal,
suku,
agama
dan ras.
6 Kepala
sekolah
berpakaia x x
n sopan
7 Kepala
sekolah
berbicara x x
dengan
santun
8 Kepala
sekolah x x
ramah
9 Kepala
sekolah x x
Sabar
10 Kepala
sekolah
dapat
memulai
pembelaj x x
aran tepat
waktu
11 Kepala
sekolah
dapat
mengakhi
ri
x x
pembelaj
aran tepat
waktu
12 Kepala
sekolah
memberik
an tugas
apabila x x
ada guru
berhalang
an hadir
13 Kepala
sekolah
menjaga
lingkunga
n sekolah x x
tanpa
asap
rokok
14 Kepala
sekolah
menjaga
kebersiha x x
n
lingkunga
n sekolah
15 Kepala
sekolah
dapat
memulai
dan
mengakhi
ri x x
pembelaj
aran
dengan
doa
bersama
4. Hubung 1 Kepala
an sekolah
sosial memperh
dengan atikan
peserta kebutuha
x x
didik n belajar
saya dan
teman-
teman
2 Kepala
sekolah
dapat
menyebut
kan nama
saya dan
teman-
teman x x
selama
kegiatan
pembelaj
aran atau
kegiatan
lainnya
3 Kepala
sekolah
memberi
perhatian
kepada x x
saya dan
teman-
teman
4 Kepala
sekolah
memeliha
ra
komunika
si yang
baik x x
dengan
semua
peserta
didik
5 Kepala
sekolah
mudah
dihubungi
pada saat x x
diperluka
n untuk
diskusi
6 Kepala
sekolah
akrab
dengan x x
saya dan
teman-
teman
7 Kepala
sekolah
ikut serta
dalam
berbagai
macam
kegiatan
sekolah x x
(upacara,
kegiatan
keagama
an,
senam
bersama)
Jumlah
0 0 42 0 10 32
Per Skor
Jumlah Skor 84 74
Skor Maksimum = Jumlah indikator x 2 84 84
Nilai Kinerja= (Jumlah skor/skor mak 100.00 88.10
Sebutan Amat Baik Baik
Penilai 3 Penilai 4 Penilai Penilai
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
0 11 31 0 9 33 0 0 0 0
73 75 0
84 84 84
86.90 89.29 0.00 0.00
Baik Baik Kurang
Observer :
NIP :
Hasil Nilai : 91.67
Penilai Penilai Penilai
1 2 0 1 2 0 1 2 0 1
X
0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
0 2 0 0
84 84 84 84
2.38 0.00 0.00
Penilai
2 0 1 2
0 0 0 0
0
84
0.00
Kurang
LA SEKOLAH / PENDIDIK OLEH ORANG TUA / WALI / KOMITE

NIP :
Tugas Poko
: Kepala Sekolah
No KomponenPernyataan Penilai 1 Penilai 2
0 1 2 0 1 2
1 Komuni 1 Kepala
kasi sekolah
memberit
ahukan
perkemba
ngan x x
belajar
putra /
putri saya
2 Kepala
sekolah
memberi
kesempat
an
berkomun
ikasi
dengan
saya yang
x x
berkaitan
dengan
perilaku
atau
kesulitan
belajar
3 Kepala
sekolah
bekerjasa
ma
dengan
orang tua
untuk
menyeles x x
aikan
kesulitan
belajar
putra /
putri saya
2. Keperca 1 Kepala
yaan sekolah
dalam berperan
member sebagai
ikan orang tua
pendidik bagi putra x x
an / putri
saya di
sekolah
2 Kepala
sekolah
menguba
hn
perilaku
putra / x x
putri saya
menjadi
lebih baik
3 Kepala
sekolah
memberik
an
bimbinga
n dalam
pembelaj
aran
kepada
putra /
putri saya
yang x x
dapat
dimanfaat
kan
dalam
kehidupa
n sehari-
hari
4 Kepala
sekolah
disenangi
oleh putra
/ putri
x x
saya dan
teman-
temannya
5 Kepala
sekolah
menyamp
aikan
secara
umum
hasil x x
belajar
putra -
putri saya
Jumlah
0 2 6 0 1 7
Per Skor
Jumlah Skor 14 15
Nilai Kinerja= (Jumlah skor/skor mak 87.50 93.75
Sebutan Baik Amat Baik
Penilai 3 Penilai Penilai Penilai
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0
x
x
x
x
0 0 8 0 0 0 0 0 0 0
16 0 0
16 16 16
100.00 0.00 0.00 0.00
Amat Baik Kurang Kurang
Observer :
NIP :
Hasil Nilai : 93.75
Penilai Penilai Penilai
1 2 0 1 2 0 1 2 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0
16 16 16 16
0.00 0.00 0.00
Penilai
2 0 1 2
0 0 0 0
0
16
0.00
Kurang
LAH / PENDIDIK OLEH DUNIA USAHA DAN DUNIA INDUSTRI (DU-DI)

NIP :
Tugas Poko
: Kepala Sekolah
No KomponenPernyataan Penilai 1 Penilai
0 1 2 0 1
1 Komuni 1 Kepala sekolah
kasi mengucapkan salam
ketika berjumpa
x
2 Kepala sekolah
berpakaian sopan
x
3 Kepala sekolah
berbicara santun
x
4 Kepala sekolah bersikap

ramah
x
5 Kepala sekolah bersikap

sabar
x
6 Kepala sekolah
menunjukkan sikap
bertanggung jawab
x
7 Kepala sekolah
menunjukkan sikap
disiplin x
8 Kepala sekolah peduli

menjaga kebersihan
lingkungan kerja
x
2. Komuni 1 Kepala sekolah mencari
kasi informasi sarana atau
sumberbelajar dari
instansi / DUDI
2 Kepala sekolah
melaksanakan
sinkronisasi kompetensi
dasar dengan instansi
dan DUDI
x x
3 Kepala sekolah
mengkoordinasikan
penempatan peserta
didik untuk praktik kerja
lapangan dengan
instansi atau DUDI
4 Kepala sekolah
memantau peserta didik
selama praktik kerja
lapangan
x
5 Kepala sekolah
mengkoordinasikan
penyusunan laporan
jurnal praktik kerja X
lapangan dengan
instansi atau DUDI
Jumlah Per Skor

0 3 10 0 1
Jumlah Skor 23 25
Nilai Kinerja= (Jumlah skor/skor maksimum) x 100 88.46 96.15
Sebutan Baik Amat Baik
2 Penilai 3 Penilai Penilai
2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
12 0 2 11 0 0 0 0 0 0
24 0 0
26 26 26
92.31 0.00 0.00
Amat Baik Kurang Kurang
Observer :
NIP :
Hasil Nilai : 92.31
Penilai Penilai Penilai Penilai
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
26 26 26
0.00 0.00 0.00 0.00
Kurang Kurang Kurang
Penilai
1 2 0 1 2
0 0 0 0 0
0 0
26 26
0.00
Kurang Kurang
MEN
U
INSTRUMEN PENILAIAN PRILAKU KINERJA GURU / KEPALA SEKOLAH
OLEH GURU/TEMAN SEJAWAT
Nama Guru / KS : ……………………………………………………………………………
NIP. : ……………………………………………………………………………
Tugas Tambahan : ……………………………………………………………………………
SKOR
Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO KOMPONEN PERNYATAAN bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Prilaku sehari- 1 Kepala sekolah mentaati peraturan yang
I hari berlaku di sekolah
2 Kepala sekolah bekerja sesuai jadwal yang

ditetapkan
3 Kepala sekolah berpakaian rapi dan/atau

sopan
4 Kepala sekolah rajin mengikuti upacara
bendera
5 Kepala sekolah berprilaku baik terhadap
saya dan Kepala sekolah lain
6 Kepala sekolah bersedia menerima kritik

dan saran dari saya atau guru lainnya
7 Kepala sekolah dapat menjadi teladan bagi

saya dan teman-teman
8 Kepala sekolah pandai mengendalikan diri
9 Kepala sekolah ikut aktif menjaga

lingkungan sekolah bebas dari asap rokok
10 Kepala sekolah berpartisipasi aktif dalam

kegiatan ekstrakurikuler
11 Kepala sekolah berpartisispasi aktif dalam

kegiatan peningkatan prestasi sekolah
Hubungan 1 Kepala sekolah bersikap ramah kepada

II dengan teman saya atau orang lain.
2 Kepala sekolah berbahasa santun kepada

saya atau orang lain.
3 Kepala sekolah memberi motivasi kepada

saya atau teman-teman Kepala sekolah lain
4 Kepala sekolah pandai berkomunikasi

secara lisan atau tertulis
5 Kepala sekolah memotivasi diri dan rekan

sejawat secara aktif dan kreatif dalam
melaksanakan proses pendidikan.
6 Kepala sekolah menciptakan suasana
kekeluargaan di dalam dan luar sekolah.
7 Kepala sekolah mudah bekerjasama

dengan saya atau Kepala sekolah lainnya
8 Kepala sekolah bersedia diajak berdikusi

tentang segala hal terkait kepentingan
peserta didik dan sekolah
Kepala sekolah bersedia membantu
9 menyelesaikan masalah saya dan Kepala 0 1 2
sekolah lainnya menghargai kemampuan
10 Kepala sekolah
saya dan Kepala sekolah lainnya
Prilaku 1 Kepala sekolah memiliki kretivitas dalam

III Profesional pembelajaran
Guru
2 Kepala sekolah memiliki pengetahuan dan
keterampilan Teknologi Informasi (TI) yang
memadai
3 Kepala sekolah memiliki perangkat

pembelajaran yang lengkap
4 Kepala sekolah ada di sekolah meskipun

tidak mengajar di kelas
5 Kepala sekolah berada di sekolah tepat
waktu
6 Kepala sekolah keluar dari sekolah tepat

waktu
7 Kepala sekolah memberikan tugas kepada

peserta didik apa bila ada guru berhalangan
hadir untuk mengajar
8 Kepala sekolah memberi informasi kepada
saya jika ada guru berhalangan hadir untuk
mengajar
9 Kepala sekolah memperlakukan peserta

didik dengan penuh kasih sayang
JUMLAH SKOR SETIAP PERNYATAAN
TOTAL SKOR
……………….., ……….20 ………

Responden,
…….………………………………..
MEN
U
OLEH PESERTA DIDIK/SISWA
Nama Guru / KS : ……………………………………………………………………………
NIP. : ……………………………………………………………………………
Tugas Tambahan : ……………………………………………………………………………
SKOR
Tidak ada
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Penguasaan 1 Kepala sekolah dapat menyampaikan materi
1. Materi pelajaran dengan contoh kehidupan sehari-
hari
2 Kepala sekolah dapat menjelaskan materi

Pelajaran dari buku paket dan sumber
belajar lainnya
3 Kepala sekolah dapat memberikan contoh
atau permasalahan yang berhubungan
dengan keadaan saat ini
4 Kepala sekolah dapat menjawab pertanyaan

dengan jelas
5 Kepala sekolah dapat menjawab pertanyaan
dengan benar
6 Kepala sekolah dapat mengajar sesuai
dengan materi pelajaran
Kemahiran 1 Kepala sekolah dapat menyampaikan
2. dalam kegiatan yang akan dilakukan selama
mengajar pembelajaran
2 Kepala sekolah dapat memberikan motivasi

kepada saya dan teman-teman
3 Kepala sekolah dapat menyampaikan materi

pelajaran dengan mudah dimengerti
4 Kepala sekolah dapat mengajar dengan

cara yang bervariasi misalnya diskusi,
demonstrasi, tanya jawab, ceramah dan
lain-lain
5 Kepala sekolah dapat berbicara dengan

jelas ketika menyampaikan materi pelajaran
6 Kepala sekolah dapat meminta belajar

secara berkelompok
7 Kepala sekolah dapat mengajar secara

menyenangkan dan menarik
8 Kepala sekolah dapat terampil

menggunakan alat bantu saat mengajar
9 Kepala sekolah dapat membimbing saya
dan teman-teman ketika mengalami
kesulitan
10 Kepala sekolah dapat membuat suasana

nyaman saat melaksanakan pembelajaran
11 Kepala sekolah dapat memberikan

kesempatan kepada saya dan teman-teman
untuk bertanya dan menjawab
12 Kepala sekolah dapat menghargai

kemampuan saya dan teman-teman
13 Kepala sekolah dapat memberikan nilai

hasil belajar
Kepala sekolah dapat memberikan tugas
14 dalam pembelajaran
Perilaku Guru Kepala sekolah mampu mengajak saya dan
3. 1 teman-teman untuk berprilaku baik
sehari-hari
2 Kepala sekolah dapat memberi contoh
perilaku yang sesuai dengan aturan
Kepala sekolah menjalankan ibadah sesuai
3 dengan ajaran agamanya
4 Kepala sekolah berpakaian rapih sesuai
dengan aturan sekolah
Kepala sekolah menghargai perbedaan
5 asal, suku, agama dan ras.
6 Kepala sekolah berpakaian sopan
Kepala sekolah berbicara dengan santun
7
8 Kepala sekolah ramah
9 Kepala sekolah Sabar
10 Kepala sekolah dapat memulai
pembelajaran tepat waktu
Kepala sekolah dapat mengakhiri
11 pembelajaran tepat waktu
12 Kepala sekolah memberikan tugas apabila
ada guru berhalangan hadir
Kepala sekolah menjaga lingkungan
13 sekolah tanpa asap rokok
14 Kepala sekolah menjaga kebersihan
lingkungan sekolah
Kepala sekolah dapat memulai dan
15 mengakhiri pembelajaran dengan doa
bersama
16 Kepala sekolah memperhatikan kebutuhan
belajar saya dan teman-teman
Hubungan 1 Kepala sekolah dapat menyebutkan nama
sosial dengan saya dan teman-teman selama kegiatan
4. peserta didik pembelajaran atau kegiatan lainnya
2 Kepala sekolah memberi perhatian kepada

saya dan teman-teman
3 Kepala sekolah memelihara komunikasi
yang baik dengan semua peserta didik
4 Kepala sekolah mudah dihubungi pada saat

diperlukan untuk diskusi
5 Kepala sekolah akrab dengan saya dan
teman-teman
6 Kepala sekolah ikut serta dalam berbagai
macam kegiatan sekolah (upacara, kegiatan
keagamaan, senam bersama)
7 Guru ikut serta dalam berbagai macam
kegiatan sekolah (upacara, kegiatan
keagamaan, senam bersama)
TOTAL SKOR
……………….., ……….20 ………
Responden,
…….………………………………..
MEN
U
OLEH ORANG TUA / KOMITE
Nama Guru / KS : ……………………………………………………………………………
NIP. : ……………………………………………………………………………
Tugas Tambahan : ……………………………………………………………………………
SKOR
Tidak ada
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Komunikasi 1 Kepala sekolah memberitahukan
I perkembangan belajar putra / putri saya
2 Kepala sekolah memberi kesempatan

berkomunikasi dengan saya yang berkaitan
dengan perilaku atau kesulitan belajar
3 Kepala sekolah bekerjasama dengan orang

tua untuk menyelesaikan kesulitan belajar
putra / putri saya
Kepercayaan 1 Kepala sekolah berperan sebagai orang tua

dalam bagi putra / putri saya di sekolah
II
memberikan
pendidikan
2 Kepala sekolah mengubahn perilaku putra /
putri saya menjadi lebih baik
3 Kepala sekolah memberikan bimbingan

dalam pembelajaran kepada putra / putri
saya yang dapat dimanfaatkan dalam
kehidupan sehari-hari
4 Kepala sekolah disenangi oleh putra / putri

saya dan teman-temannya
5 Kepala sekolah menyampaikan secara
umum hasil belajar putra - putri saya
TOTAL SKOR
……………….., ……….20 ………

Responden,
…….………………………………..
MEN
U
OLEH DUNIA USAHA DAN INDUSTRI (DU-DI)
Nama Guru / KS : ……………………………………………………………………………
NIP. : ……………………………………………………………………………
Tugas Tambahan : ……………………………………………………………………………
SKOR
Tidak ada
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Kepribadian 1 Kepala sekolah mengucapkan salam ketika
I berjumpa
2 Kepala sekolah berpakaian sopan

3 Kepala sekolah berbicara santun
4 Kepala sekolah bersikap ramah
5 Kepala sekolah bersikap sabar
6 Kepala sekolah menunjukkan sikap
bertanggung jawab
7 Kepala sekolah menunjukkan sikap disiplin
8 Kepala sekolah peduli menjaga kebersihan

lingkungan kerja
Komunikasi 1 Kepala sekolah mencari informasi sarana

II atau sumberbelajar dari instansi / DUDI
2 Kepala sekolah melaksanakan sinkronisasi

kompetensi dasar dengan instansi dan
DUDI
3 Kepala sekolah mengkoordinasikan

penempatan peserta didik untuk praktik
kerja lapangan dengan instansi atau DUDI
4 Kepala sekolah memantau peserta didik

selama praktik kerja lapangan
5 Kepala sekolah mengkoordinasikan

penyusunan laporan jurnal praktik kerja
lapangan dengan instansi atau DUDI
TOTAL SKOR
……………….., ……….20 ………

Responden,
…….………………………………..
MEN
LEMBAR PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH U
MENGACU PADA PERMENDIKBUD NO. 15 THN 2018 BEBAN KERJA KEPALA SEKOLAH
Nama Sekolah :
Alamat :
Nama Kepala Sekolah :
NIP. :
Observer / Penilai :
NIP. :
Periode Pebilaian :
Petunjuk :
Berilah Tanda Cheklist (√) atau silang (x) sesuai dengan bukti fisik yang dimiliki Kepala Sekolah.
CHEK-
NO KOMPONEN LIST
BUKTI FISIK PRTM OBSRVSI
1.1 MANAJERIAL
1.1.1 Perencanaan Program Sekolah
1.1.1.1 Kepala Sekolah menyusun Perencanaan Program Sekolah
1. Kepala sekolah menyusun RKJM 1) Dokumen RKJM (Rencana Kerja Jangka Menengah),
memuat Visi, Misi, Tujuan Sekolah memiliki masa minimal 4 tahun.
dan strategi pencapaian tujuan 2) Dokumen RKJM memuat rumusan Visi Sekolah
3) Dokumen RKJM memuat rumusan Misi Sekolah
4) Dokumen RKJM memuat rumusan Tujuan dan strategi
pencapaian
Penskoran: 5) Berita Acara perumusan
N/n x 4,00 6) Berita Acara Review
N = Jumlah teridentifikasi 7) Berita Acara penetapan
n = Jumlah Bukti Maksimal 8) Daftar hadir kegiatan perumusan
9) Daftar hadir kegiatan review
10) Daftar Hadir Penetapan
2. Menyusun RKT (RKS/RKAS) 1) Dokumen Rencana Kerja Tahunan (RKT) dan atau
RKS/RKAS
Penskoran: 2) Dokumen Evaluasi Diri Sekolah yang menggunakan
N/n x 4,00 instrumen Akreditasi atau SPMI atau instrumen lainnya.
N = Jumlah teridentifikasi 3) Berita Acara perumusan

n = Jumlah Bukti Maksimal
4) Berita Acara Review
5) Berita Acara penetapan
6) Ditetapkan oleh Kepala Sekolah
7) Daftar hadir pihak yang terlibat (warga sekolah, komite
sekolah, dan pihakpihak pemangku kepentingan lain)
1.1.2 Pengelolaan Standar Nasional Pendidikan

1.1.2.1 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Kompetensi Lulusan
3. Kepala Sekolah memfasilitasi 1) Program sekolah yang telah dituangkan dalam
kegiatan agar siswa memiliki prilaku/ RKT/RKAS misalnya: PPK. Kegiatan keagamaan,
sikap, beriman, melalui pembiasaan ibadah.
dlm kegiatan Intrakurikuler, kokurikuler 2) Integrasi pengembangan sikap beriman dan bertakwa
dan ekstrakurikuler kepada Tuhan YME dalam kegiatan
pembelajaran tertuang dalam RPP.
3) Integrasi pengembangan sikap beriman dan bertakwa
kepada Tuhan YME dalam pelaksanaan pembelajaran.
4) Foto-foto kegiatan: ekstrakurikuler keagamaan dalam
penumbuhan sikap religius siswa.
5) Pembiasaan berdoa setiap memulai dan mengakhiri
kegiatan.
6) Melaksanakan kegiatan ibadah.
4. Kepala sekolah memfasilitasi berbagai 1) Program sekolah yang telah dituangkan dalam
kegiatan untuk menumbuhkan sikap RKT/RKAS misalnya: GLS, ekstrakurikuler Pendidikan
sosial dengan karakter jujur dan ber 2) Kepramukaan,kegiatan
Dokumentasi dan ekstrakurikuler
(foto, daftar lainya.
hadir, atau bukti lain)
tanggung jawab, peduli, gotong-
royong dan demokratis, percaya diri,
3) Catatan konselor/guru BK
serta nasionalisme
4) Jurnal siswa dan guru
5) Menumbuhkan sikap saling menolong/berempati.
6) Menghormati perbedaan
7) Antri saat bergantian memakai fasilitas sekolah
8) Berpakaian sopan sesuai aturan sekolah.
9) Mengucapkan salam saat masuk kelas
10) Sikap santun dalam berbicara dan berperilaku.
Halaman 88 INSTRUMEN KINERJA KEPALA SEKOLAH 2018

CHEK-
NO KOMPONEN LIST
5. Kepala sekolah memiliki program 1) Dokumen Rencana Program Literasi yang tertuang
gerakan literasi dalam aktivitas dalam RKT/RKAS
pembelajaran baik di dalam kelas
2) Dokumen Penilaian Program Literasi.
maupun di luar kelas, melalui
pembiasaan program tersebut. 3) Dokumen Laporan pelaksanaan Kegiatan literasi.
4) Disediakan waktu yang cukup untuk kegiatan literasi.
5) Membaca/menulis buku dan bacaan lainnya di ruang
baca / pojok baca / tempat yang tersedia.
6) Laporan Penyelenggaraan lomba yang terkait dengan
literasi.
7) Pajangan/Display karya tulis siswa (berupa puisi, artikel,
biografi, sejarah, dan lain-lain) dan merotasi secara
berkala.
8) Penghargaan terhadap prestasi siswa secara berkala.
9) Laporan Pelatihan tentang literasi.

10) Dokumentasi kegiatan (foto, daftar hadir, atau dokumen
pelaksanaan lain)
6. Kepala Sekolah memfasilitasi kegiatan 1) Dokumen Program kegiatan kesiswaan
intrakurikuler, kokurikuler,dan
2) Laporan Program kegiatan kesiswaan
ekstrakurikuler (olahraga, seni,
kepramukaan, UKS, Keagamaan) dan 3) Dokumentasi (daftar hadir siswa dalam pembelajaran,
mengikutsertakan atau mengadakan ekstrakurikuler wajib maupun pilihan
lomba yang terkait dengan kesehatan
jasmani dan rohani. 4) Kegiatan UKS yang meliputi kantin sehat, bina mental
untuk pencegahan NAPZA (Narkotika, Alkohol,
Psikotropika, dan Zat Adiktif). HIV / AIDS, tindak
kekerasan, dan lain-lain
5) Keikutsertaan dalam lomba bidang olah raga dan seni.

6) Catatan perkembangan siswa dari guru PJOK / wali
kelas / kepala sekolah.
7. Kepala Sekolah memfasilitasi kegiatan 1) Dokumen Silabus setiap mata pelajaran.
siswa untuk memiliki pengetahuan
2) Dokumen RPP setiap mata pelajaran
faktual, konseptual, prosedural, dan
metakognitif. 3) Bahan ajar/Lembar Kerja
4) Hasil Penilaian Kompetensi pengetahuan
5) Laporan kegiatan dan dokumentasi kegiatan
ekstrakurikuler pendalaman kompetensi pengetahuan.
8. Kepala Sekolah memfasilitasi siswa 1) Dokumen Silabus
memiliki keterampilan berpikir dan
2) Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP)
bertindak kreatif, produktif, kritis,
mandiri, kolaboratif, dan komunikatif 3) Laporan Praktik (yang telah dibuat siswa)
melalui pengalaman pembelajaran 4) Laporan Penelitian (yang telah dibuat siswa)
dan di dalam atau di luar kelas (praktik
di laboratorium; penelitian; studi 5) Produk yang dibuat siswa
wisata; seminar / workshop; 6) Hasil Penilaian Portofolio siswa
peragaan / pameran; dan pementasan
karya seni) 7) Hasil Penilaian Praktik siswa
8) Hasil Penilaian Produk
9) Hasil Penilaian Proyek
10) Hasil Pelaksanaan PKL
11) Laporan pelaksanaan studi wisata, seminar, workshop,
peragaan, pameran, dan pementasan karya seni, dan
lain-lain
9. Kepala Sekolah Meningkatkan A. Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian Nasional,
prestasi belajar siswa dalam nilai Ujian Ujian Sekolah berstandar Nasional dan Ujian Sekolah
Akhir mengalami kenaikan
B. Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian Nasional
dan Ujian Sekolah berstandar Nasional mengalami
Pilih / cheklist Salah Satu: kenaikan
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. Nilai C. Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian Nasional
2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai 0,00 dan Ujian Sekolah mengalami kenaikan
D. Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian Nasional
atau Ujian Sekolah berstandar Nasional atau Ujian
Sekolah mengalami kenaikan
E. Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian Nasional,
Ujian Sekolah berstandar Nasional dan Ujian Sekolah
tidak mengalami kenaikan
Rata-rata 2 Tahun terakhir Th. Th. Keterangan

Ini Lalu
Ujian Nasional (UN)
USBN

CHEK-
NO KOMPONEN LIST
Ujian Sekolah (US)

10. Kepala Sekolah Meningkatkan A. Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat
prestasi siswa dalam lomba bidang Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota meningkat sangat
akademik baik dari tahun sebelumnya
B. Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat
Nasional dan atau Provinsi, dan Kab/Kota meningkat
Pilih / Cheklist Salah Satu: dari tahun sebelumnya
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C.
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai C. Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat
0,00 Provinsi, dan Kab/Kota meningkat sangat baik dari
tahun sebelumnya
D. Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat
Provinsi atau Kab/Kota meningkat dari tahun
sebelumnya
E. Tidak ada peningkatan prestasi peserta didik
Th. Th.
Prestasi Akademik Ini Lalu Keterangan
Jmlh. Prestasi Akademik Tk. Nasional

Jmlh. Prestasi Akademik Tk. Provinsi
Jmlh. Prestasi Akademik Tk. Kab/Kota
11. Kepala Sekolah meningkatkan A. Jumlah prestasi lomba ketiga bidang meningkat sangat
prestasi siswa pada bidang non baik dari tahun sebelumnya
akademik dalam lomba bidang: (1)
seni; (2) sosial; (3) kemasyarakatan B. Jumlah prestasi lomba tingkat nasional naik dan
provinsi atau Kab/Kota meningkat baik dari tahun
sebelumnya
Pilih / Cheklist Salah Satu:
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. C. Jumlah prestasi lomba tingkat Provinsi dan Kab/Kota
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai meningkat sangat baik dari tahun sebelumnya
0,00
D. Salah satu Jumlah prestasi lomba meningkat baik dari
tahun sebelumnya
E. Tidak ada peningkatan prestasi peserta didik

Th. Th.
Prestasi Non-Akademik Ini Lalu Keterangan
Jmlh. Prestasi Non-Akd Tk. Nasional

Jmlh. Prestasi Non-Akd Tk. Provinsi
Jmlh. Prestasi Non-Akd Tk. Kab/Kota
12. Kepala Sekolah mengupayakan A. Persentase kelulusan 100% dan yang melanjutkan
jumlah lulusan yang diterima jenjang pendidikan persentasenya naik
pendidikan lanjutan
B. Persentase kelulusan 100% dan yang melanjutkan
pendidikan persentasenya tetap
C. Persentase kelulusan 100% dan yang melanjutkan

Pilih / Cheklist Salah Satu: pendidikan persentasenya turun
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C.
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai D. Persentase kelulusan 100% dan tidak ada yang
0,00 melanjutkan pendidikan
E. Persentase kelulusan kurang dari 100%
Th. Th.
Uraian Ini Lalu Keterangan
Jumlah Peserta Ujian

Jumlah Peserta Ujian Lulus
Jumlah Peserta Ujian Melanjutkan
13. Kepala Sekolah mengupayakan A. Persentase kelulusan 100% dan yang bekerja di
jumlah lulusan yang diterima bekerja berbagai bidang pekerjaan persentasenya naik
di berbagai bidang pekerjaan.
B. Persentase kelulusan 100% dan yang bekerja di
berbagai bidang pekerjaan persentasenya tetap
C. Persentase kelulusan 100% dan yang bekerja di
Pilih / Cheklist Salah Satu: berbagai bidang pekerjaan persentasenya turun
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C.
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai D. Persentase kelulusan 100% dan tidak ada yang bekerja
0,00 di berbagai bidang pekerjaan
Th. Th.
Uraian Ini Lalu Keterangan

Jumlah Peserta Lulus dan Bekerja

CHEK-
NO KOMPONEN LIST
14. Kepala Sekolah memfasilitasi siswa untuk 1) Dokumen RPP yang memuat penugasan individu dan
memiliki keterampilan bertindak secara kelompok.
mandiri, kolaboratif, dan komunikatif melalui
pendekatan lmiah sebagai pengembangan dari 2) Dokumen Laporan tugas dan kegiatan oleh siswa.
yang dipelajari pada satuan pendidikan dan
sumber lain secara mandiri yang diperoleh dari 3) Bahan dan dokumentasi presentasi tugas
pengalaman pembelajaran dan kegiatan,
meliputi: Penugasan individu, Penugasan 4) SK Kepanitiaan dan laporan kegiatan.
kelompok, Pelaporan tugas/kegiatan,
Presentasi hasil penugasan, Keterlibatan 5) Surat Tugas/SK tentang penyusunan program sekolah
dalam kepanitiaan, Keterlibatan dalam
penyusunan program sekolah.
1.1.2.2 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Isi
15. Kepala Sekolah memfasilitasi guru 1) Silabus
dalam menumbuhkan kompetensi 2) RPP yang memuat rancangan penilaian sikap spiritual
sikap spiritual siswa melalui
pembelajaran langsung dan tidak
3) Instrumen observasi, penilaian diri, dan penilaian antar
langsung (indirect teaching),
teman.
keteladanan, pembiasaan, dan
budaya sekolah dengan 4) Buku Pedoman Guru
memperhatikan karakteristik mata 5) Buku yang digunakan guru dalam pembelajaran
pelajaran serta kebutuhan dan kondisi 6) Buku yang digunakan siswa dalam pembelajaran
siswa.
7) Jurnal nilai (Sikap spiritual, siswa diamati dan dicatat
wali kelas / guru BK dan guru kelas / mata pelajaran)
8) Program kegiatan ekstrakurikuler berupa kegiatan
Keagamaan, misalnya: pesantren kilat, ceramah
keagamaan, baca tulis Al-Quran, retreat atau kegiatan
keagamaan lainnya
16. Kepala Sekolah memfasiitasi guru 1) Program Tahunan

dalam menumbuhkan kompetensi
sikap sosial yaitu menghayati dan 2) Program Semester
mengamalkan perilaku: (a) jujur; (b) 3) Silabus
disiplin; (c) santun; (d) peduli (gotong
royong, kerjasama, toleran, damai); (e) 4) RPP
bertanggung jawab; (f) responsif; dan 5) Buku Pedoman Guru
(g) proaktif dalam berinteraksi secara
efektif melalui pembelajaran langsung 6) Buku yang digunakan siswa dalam pembelajaran
dan tidak langsung/indirect teaching
(keteladanan, pembiasaan, dan 7) Alat evaluasi dan buku nilai (Sikap sosial siswa diamati
budaya sekolah) dengan dan dicatat wali kelas/guru BK, dan guru kelas/mata
memperhatikan karakteristik mata pelajaran).
pelajaran serta kebutuhan dan kondisi
8) Rancangan penilaian pada RPP setiap mapel
siswa.
9) Jurnal Penilaian
10) Dokumen Observasi
11) Penilaian Diri
12) Penilaian Antar teman
13) Program Ekstra Kurikuler
14) Laporan Hasil kegiatan ekstrakurikuler berupa kegiatan
Krida, misalnya: Kepramukaan, Latihan Kepemimpinan
Siswa (LKS), Palang Merah Remaja (PMR), Usaha
Kesehatan Sekolah (UKS), Pasukan Pengibar Bendera
(Paskibra), dan
lainnya.
15) Laporan Latihan olah- bakat latihan olah-minat,

misalnya: pengembangan bakat olahraga, seni dan
budaya, pencinta alam, jurnalistik, teater, dan lain-lain.
17. Kepala Sekolah memfasilitasi guru 1) Program Tahunan

dalam menumbuhkan kompetensi Inti
pengetahuan siswa baik pengetahuan 2) Program Semester
fakta, konsep, prosedural, dan 3) Silabus
metakognitif.
4) RPP
5) Buku Pedoman Guru
6) Buku yang digunakan guru dan siswa dalam
pembelajaran
7) Perangkat Penilaian Kompetensi pengetahuan (Kisi-kisi

dan Soal tes tulis dan/atau lisan, dan pedoman
penskoran)
8) Lembar Tugas Terstruktur

CHEK-
NO KOMPONEN LIST
9) Lembar Kegiatan Mandiri siswa

10) Hand out
11) Program kegiatan ekstrakurikuler berupa Kegiatan
Ilmiah Remaja (KIR), kegiatan penguasaan keilmuan
dan kemampuan akademik, penelitian, kelompok
pencinta teknologi informasi dan komunikasi, rekayasa,
dan lainnya.
12) Laporan Kegiatan Ekstrakurikuler

18. Kepala Sekolah memfasiitasi guru 1) Program Tahunan
dalam menumbuhkan kompetensi inti
4 Ketrampilan Siswa (KI-4), yaitu 2) Program Semester
menunjukkan keterampilan menalar, 3) Silabus
mengolah, dan menyaji secara: (a)
efektif, (b) kreatif, (c) produktif, (d) 4) RPP
kritis, (e) mandiri, (f) kolaboratif, (g) 5) Buku Pedoman Guru
komunikatif, dan (h) solutif dalam
ranah konkret dan abstrak terkait 6) Buku yang digunakan guru dan siswa dalam
dengan pengembangan dari yang pembelajaran
dipelajarinya di sekolah, serta mampu
7) Lembar Kegiatan Mandiri Siswa melalui proyek,
menggunakan metode sesuai dengan
portofolio, dan produk.
kaidah keilmuan.
8) Lembar Tugas Terstruktur
9) Buku Nilai
10) Dokumen hasil penilaian keterampilan kinerja, proyek ,
produk, dan portofolio.
19. Kepala Sekolah mengelola perangkat 1) Dokumen Silabus setiap mata pelajaran.
pembelajaran yang dikembangkan
untuk semua mata pelajaran sesuai 2) Dokumen RPP setiap mata pelajaran
dengan tingkat kompetensi dan ruang
lingkup materi pembelajaran. 3) Buku yang digunakan guru dan siswa dalam
pembelajaran (Bahan ajar/Lembar Kerja)
4) Program Tahunan
5) Program Semester
20. Kepala Sekolah membentuk Tim 1) SK penetapan tim pengembang kurikulum sekolah
Pengembang Kurikulum -TPK
(sekurang-kurangnya meliputi guru 2) Daftar Hadir Kegiatan Pengembangan Kurikulum
mata pelajaran, konselor/guru BK, (sekurang-kurangnya guru matapelajaran/kelas,
Komite Sekolah atau penyelenggara konselor/BK, komite sekolah, penyelenggara
pendidikan) dalam mengembangkan pendidikan)
kurikulum sekolah.
3) Daftar Hadir Nara Sumber
4) Berita Acara Penetapan Kurikulum

5) Notulen rapat pengembangan kurikulum
6) Lembar Persetujuan Pengawas Sekolah.
21. Kepala Sekolah mengorganisasikan 1) Dokumen KTSP yang disusun sesuai ketentuan
penyusunan KTSP mengacu pada
Kerangka Dasar pada Standar Isi meliputi: 2) Dokumen KTSP memuat rumusan
(1) Perumusan visi, misi, dan tujuan satuan
pendidikan; (2) Pengorganisasian muatan 3) Dokumen KTSP memuat pengorganisasian muatan
kurikuler satuan pendidikan; (3)
Pengaturan beban belajar siswa dan kurikuler
beban kerja guru pada tingkat kelas; (4)
Penyusunan kalender pendidikan satuan 4) Dokumen KTSP memuat Pengaturan beban belajar
pendidikan; (5) Penyusunan silabus siswa dan beban kerja guru pada tingkat kelas;
muatan atau mata pelajaran muatan local;
(6) Penyusunan rencana pelaksanaan 5) Dokumen KTSP memuat Kalender pendidikan satuan
pembelajaran setiap muatan pendidikan;
pembelajaran.
6) Dokumen silabus muatan atau mata pelajaran muatan
local;
7) Dokumen RPP setiap muatan pembelajaran / mata

pelajaran
22. Kepala Sekolah/Tim Pengembang 1) Laporan Analisis Konteks

Kurikulum Sekolah mengembangkan
2) Dokumen I Kurikuum sekolah yang telah ditetapkan
kurikulum sesuai dengan Prosedur
oleh kepala sekolah berdasarkan pertimbangan komite
Operasional Standar meliputi
sekolah dan dikoordinasikan oleh pengawas sekolah.
penyusunan: (a) Analisis konteks ; (b)
Dokumen Kurikulum ; (c) Silabus 3) Dokumen I Kurikulum Sekolah telah disahkan oleh
muatan atau mata pelajaran muatan pemerintah daerah sesuai dengan kewenangannya
lokal ; dan (d) RPP / mata pelajaran.
4) Silabus setiap mata pelajaran (Dokumen II)
5) RPP setiap matapelajaran (dokumen III)

CHEK-
NO KOMPONEN LIST
23. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Struktur kurikulum yang ditetapkan dalam Dokumen I
kurikulum sesuai pedoman, meliputi: Kurikulum Sekolah
(1) kegiatan intrakurikuler ; (2)
2) Dokumen penugasan guru berdasarkan struktur
kegiatan kokurikuler ; (3) kegiatan
kurikulum
ekstrakurikuler; (4) Jumlah alokasi
waktu jam pembelajaran baik kegiatan 3) Dokumen kegiatan Penugasan Terstruktur
intrakurikuler, kokurikuler, dan
ekstrakurikuler; (5) Penugasan 4) Dokumen Kegiatan Mandiri
terstruktur ; (5) Kegiatan mandiri;
seluruhnya disesuaikan dengan 5) Jadwal pelajaran yang menkomodir alokasi waktu yang
peraturan yang berlaku dan (6) telah ditetapkan dalam Struktur Kurikulum
Penambahan Beban Belajar Satuan 6) RPP
pendidikan dapat menambah beban
belajar 2 (dua) jam per minggu 7) Hasil Belajar
8) Dokumentasi Kegiatan ekstrakurikuler (foto, daftar

hadir, laporan nilai ekstra kurikuler)
1.1.2.3 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Proses

24. Kepala Sekolah memfasilitasi 1) Dokumen silabus yang memiliki kelengkapan komponen
pengembangan silabus mata dan isi
pelajaran berdasarkan SKLulusan,
Standar Isi, dan Standar KI-KD. 2) Silabus Kelas 10 / X
3) Silabus Kelas 11 / XI
4) Silabus Kelas 12 / XII
25. Kepala Sekolah memfasilitasi kegiatan 1) Program Kegiatan Penyusunan RPP yang telah
penyusunan RPP yang direncanakan dalam RKT/RKAS.
mengintegrasikan PPK dan GLS 2) Laporan Kegiatan Penyusunan RPP
3) Setiap RPP dibuat guru memuat: identitas nama
sekolah; identitas mata pelajaran atau tema/subtema,
kelas/semester, materi pokok, dan alokasi waktu.
4) Tujuan pembelajaran
5) Kompetensi dasar
6) Indikator pencapaian kompetensi (IPK)
7) Materi pembelajaran memuat fakta, konsep, prinsip,
dan prosedur yang relevan
8) Metode Pembelajaran
9) Media Pembelajaran
10) Sumber Belajar
11) Langkah-langkah pembelajaran
12) Rancangan penilaian hasil pembelajaran.
13) Integrasi PPK dalam kegiatan inti pembelajaran
26. Kepala Sekolah menetapkan alokasi 1) Jadwal pembelajaran, yang menunjukkan bahwa:
waktu dan beban belajar di sekolah Alokasi Waktu Jam Tatap Muka, Pembelajaran 45 menit
sesuai ketentuan pada SMA/SMK
2) SK Pembagian tugas guru dan tugas tambahan lainnya.
27. Kepala Sekolah menetapkan alokasi 1) Buku Teks yang digunakan siswa tercantum dalam
waktu dan beban belajar di sekolah setiap RPP
sesuai ketentuan
2) Kepala Sekolah memastikan bahwa setiap siswa
menggunakan buku teks atau buku elektronik (e-book)
untuk semua mata pelajaran.
28. Kepala Sekolah menetapkan jumlah A. 100% memenuhi ketentuan

maksimal siswa setiap rombongan
belajar pada satuan pendidikan B. 95% - 99% memenuhi ketentuan
minimal 20 dan maksimal 36 siswa.
C. 90% - 94% memenuhi ketentuan
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. Nilai D. 85% - 89% memenuhi ketentuan
2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai 0,00
29. Kepala Sekolah memastikan setiap 1) Program Supervisi Guru
guru melaksanakan pembelajaran dan
pengelolaan kelas dengan baik 2) Laporan Pelaksanaan dan Hasil Supervisi Guru
melalui supervisi guru. 3) Instrumen supervisi yang mengukur kinerja guru dalam
melaksanakan, langkahlangkah pembelajaran,
pengelolaan kelas,integrase PPK, gerakan literasi, dll.
4) Hasil observasi kelas
5) Rekap hasil supervisi kelas oleh Kepala Sekolah

CHEK-
NO KOMPONEN LIST
30. Kepala Sekolah menyusun program 1) Program Supervisi Guru

supervise akademik dalam rangka
meningkatkan profesionalisme guru 2) Jadwal Pelaksanaan dan Hasil Supervisi Guru
3) Instrumen supervisi yang mengukur kinerja guru dalam
melaksanakan, langkahlangkah pembelajaran,
pengelolaan kelas,integrase PPK, gerakan literasi, dll.
4) Hasil observasi kelas
5) Rekap hasil supervisi kelas oleh Kepala Sekolah
31. Kepala Sekolah menyusun program 1) Dokumen perencanaan pengawasan oleh Kepala
supervise akademik dalam rangka Sekolah
meningkatkan profesionalisme guru
2) Instrumen pengawasan menggunakan kriteria yang
sama terhadap semua yang diawasi
3) Dokmen Hasil pelaksanaan pengawasan yang
dilakukan oleh Kepala Sekolah
4) Dokumen pengumuman atau pemberitahuan Hasil
pengawasan yang diinformasikan kepada pihak terkait,
dan digunakan untuk peningkatan mutu sekolah secara
berkelanjutan.
5) Tindak lanjut hasil pengawasan dalam peningkatan

mutu secara berkelanjutan.
32. Kepala Sekolah melakukan 1) Dokumen Program Supervisi proses pembelajaran
pengawasan dalam bentuk supervisi
proses pembelajaran terhadap guru 2) Dokmen Laporan Pelaksanaan dan Hasil pelaksanaan
setiap tahun. supervisi proses pembelajaran yang dilakukan oleh
kepala sekolah atau guru senior yang diberi wewenang
oleh Kepala Sekolah
33. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Instrumen pemantauan proses pembelajaran oleh

Pemantauan proses pembelajaran Kepala Sekolah yang telah diisi
dilakukan pada tahap perencanaan,
2) Pemantauan dilakukan melalui diskusi kelompok
pelaksanaan, dan penilaian hasil
terfokus (FGD)
pembelajaran.
3) Pemantauan dilakukan melalui pengamatan
4) Pemantauan dilakukan melalui pencatatan
5) Pemantauan dilakukan melalui perekaman
6) Pemantauan dilakukan melalui wawancara
7) Pemantauan dilakukan melalui dokumentasi
34. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Jadwal pelaksanaan supervisi
supervisi proses pembelajaran pada
2) Instrumen supervisi yang telah diisi
tahap perencanaan, pelaksanaan, dan
penilaian hasil pembelajaran yang 3) Instrumen supervisi memuat supervisi perencanaan
ditindaklanjuti dengan cara: pemberian pembelajaran
contoh, diskusi, konsultasi, atau
pelatihan. 4) Instrument supervisi memuat supervisi pelaksanaan
pembelajaran
5) Instrument supervisi memuat supervisi penilaian hasil
pembelajaran
6) Dokumentasi Kegiatan pemberian contoh, diskusi,
konsultasi, atau pelatihan sebagi bentuk tindak lanjut
supervisi proses pembelajaran
35. Kepala Sekolah memiliki program 1) Program Tindak Lanjut Hasil Pengawasan Guru oleh
tindak lanjut hasil pengawasan Kepala Sekolah
dilakukan dalam bentuk: (1)
penguatan dan penghargaan kepada
guru yang menunjukkan kinerja yang 2) Kegiatan pemberian contoh, diskusi, konsultasi, atau
memenuhi atau melampaui standar, pelatihan sebagai bentuk tindak lanjut hasil
(2) pemberian kesempatan kepada pengawasan
guru untuk mengikuti program
Pengembangan Keprofesian
Berkelanjutan (PKB). 3) Surat Tugas Keikutsertaan Guru dalam program PKB.
1.1.2.4 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Penilaian Pendidikan

36. Kepala Sekolah memastikan 1) Program Supervisi guru dalam penerapan prinsip
pelaksanaan penilaian yang penilaian
menerapkan prinsip penilaian sahih,
objektif, adil, terbuka, holistik, dan 2) Laporan hasil supervisi guru dalam penerapan prinsip
akuntabel melalui supervisi guru. penilaian (dokumen menyatu dengan laporan hasil
supervisi proses pembelajaran)
3) Instrumen supervisi yang mengukur peneraan prinsip

penilaian.

CHEK-
NO KOMPONEN LIST
37. Kepala Sekolah menetapkan KKM 1) Dokumen penetapan KKM untuk setiap mata pelajaran.
setiap mata pelajaran berdasarkan
validasi penyusunan KKM yang 2) Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan
mempertimbangkan: karakteristik karakteristik siswa
siswa, karakteristik mata pelajaran,
3) Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan
kondisi satuan pendidikan, dan
karakteristik mata pelajaran
analisis hasil penilaian.
4) Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan kondisi
satuan pendidikan
5) Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan analisis
hasil penilaian.
38. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) Dokumen RPP yang memuat rancangan penilaian
guru melaksanakan penilaian sesuai dengan KI untuk setiap mata pelajaran
kompetensi sikap sesuai karakteristik 2) Dokumen RPP yang memuat rancangan penilaian sikap
KI setiap mapel yang diampu guru sesuai KD untuk mata pelajaran Pendidikan Agama dan
yang bersangkutan atau sesuai KD Budi Pekerti dan mata pelajaran Pendidikan
mapel Pendidikan Agama dan Budi Kewarganegaaan
Pekerti dan PKN
3) Jurnal Penilaian Sikap
4) Instrumen Pengamatan Sikap
5) Instrumen Penilaian Diri
6) Instrumen Penilaian Antar Teman
39. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) RPP yang memuat rancangan penilaian kompetensi
guru melaksanakan penilaian pengetahuan
kompetensi pengetahuan sesuai
karakteristik Kompetensi Dasar (KD) 2) Kisi-kisi Soal
untuk setiap mata pelajaran 3) Naskah Soal Tes Tulis / Lisan
4) Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal
5) Analisis Kuantitatif Butir Soal
40. Kepala Sekolah memastikan bahwa guru 1) Dokumen Analisis hasil belajar siswa.
menggunakan hasil penilaian kompetensi
pengetahuan untuk: (1) perbaikan proses
pembelajaran, (2) mengetahui capaian
kompetensi siswa, (3) menyusun laporan 2) Laporan hasil belajar siswa.
kemajuan hasil belajar dan/atau kenaikan
kelas
3) Tindak lanjut hasil penilaian
41. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) RPP yang memuat rancangan penilaian kompetensi
Guru melaksanakan penilaian keterampilan praktik, portofolio, dan proyek.
kompetensi keterampilan sesuai
2) Kisi-kisi Soal
karakteristik Kompetensi Dasar (KD)
setiap mata pelajaran 3) Instrumen Penilaian Praktik
4) Instrumen Penilaian Portofolio
5) Instrumen Penilaian Produk
6) Instrumen Penilaian Proyek
7) Pedoman penskoran untuk setiap teknik penilaian
42. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) Program supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian
penilaian kompetensi sikap dilakukan kompetensi sikap
guru melalui tahapan: (1) Mengamati
perilaku siswa selama pembelajaran; 2) Catatan/Jurnal Pengamatan perilaku siswa selama
(2) Mencatat perilaku siswa dengan pembelajaran
menggunakan lembar
3) Catatan perilaku siswa/Lembar Observasi/pengamatan
observasi/pengamatan; (3)
Menindaklanjuti hasil pengamatan; (4)
Mendeskripsikan perilaku siswa; dan 4) Tindak lanjut hasil pengamatan
(5) melaporkan kepada wali kelas.
5) Deskripsi perilaku siswa dalam Laporan
6) Laporan Hasil penilaian kepada wali kelas

43. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) Program supervisi guru dalam melaksanakan penilaian
guru melakukan penilaian kompetensi kompetensi pengetahuan
pengetahuan melalui:Tes tulis, Tes
2) Rancangan penilaian kompetensi pengetahuan dalam
lisan, dan penugasan sesuai dengan
RPP
kompetensi yang dinilai 3) Hasil supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian
kompetensi pengetahuan
4) Kisi-kisi penilaian kompetensi pengetahuan
5) Instrumen tes tulis untuk setiap matapelajaran
6) Perangkat tes lisan untuk setiap mata pelajaran
7) Petunjuk penugasan sesuai kompetensi yang akan
dicapai.

CHEK-
NO KOMPONEN LIST
44. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) Program supervisi guru dalam melaksanakan penilaian
guru melaksanakan penilaian kompetensi keterampilan
kompetensi keterampilan dilakukan
melalui penilaian praktik, produk, 2) Rancangan penilaian kompetensi keterampilan dalam
portofolio, dan teknik lain sesuai RPP
dengan kompetensi yang dinilai.
3) Hasil supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian
kompetensi keterampilan
4) Kisi-kisi penilaian kompetensi keterampilan
5) Instrumen penilaian keterampilan untuk setiap
matapelajaran sesuai dengan kompetensi keterampilan
yang dinilai.
6) Rubrik penilaian kompetensi keterampilan
45. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) Program Supervisi Guru dalam pelaksanaan penilaian
guru melaksanakan penilaian otentik
(authentic assesment) menilai 2) Jadwal Pelaksnaaan Supervisi Guru dalam
kesiapan siswa, proses, dan hasil pelaksanaan penilaian
belajar secara utuh melalui supervisi
3) Hasil Supervisi Guru dalam pelaksanaan Penilaian
4) Dokumen rancangan penilaian dalam RPP yang dibuat
guru
5) Instrumen penilaian otentik yang dibuat guru (angket,
observasi, catatan anekdot, dan refleksi, dll sesuai
dengan tujuan pengukuran)
6) Bukti pelaksanaan penilaian otentik (lembar jawaban

siswa yang telah dikoreksi dan diberi umpan balik)
7) Hasil penilaian otentik

46 Kepala Sekolah memfasilitasi Guru 1) Program/Kegiatan Guru dalam pemanfaatan hasil
memanfaatkan hasil penilaian otentik penilaian otentik yang dilakukan oleh guru (satu tahun
untuk merencanakan program terakhir).
remedial, pengayaan, atau pelayanan
konseling, dan perbaikan proses 2) Hasil perbaikan siswa setiap mata pelajaran
pembelajaran. 3) Hasil pengayaan siswa setiap mata pelajaran
4) Hasil perbaikan proses pembelajaran
47. Kepala Sekolah memastikan penilaian 1) Kegiatan penilaian oleh pendidik di rencanakan dan
hasil belajar dilakukan dalam bentuk dianggarkan dalam RKAS
penilaian harian, penilaian akhir
semester, penilaian akhir tahun. 2) Dokumen Rekap Hasil Penilaian Harian
3) Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Semester (PAS)
4) Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Tahun (PAT)
5) Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal PAS dan PAT
6) Hasil Analisis Kuantitatif Soal PAS dan PAT
7) Dokumen Rekap Hasil Peniaian Akhir Semester
8) Dokumen Rekap Hasil Penilaian Akhir Tahun
48. Kepala Sekolah mengorganisasikan 1) Kegiatan penilaian PAS dan PAT direncanakan dan
pelaksanaan penilaian akhir semester dianggarkan dalam RKAS
dan penilaian akhir tahun
2) Dokumen Rekap Hasil Penilaian Harian
3) Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Semester (PAS)
4) Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Tahun (PAT)
5) Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal PAS dan PAT
6) Hasil Analisis Kuantitatif Soal PAS dan PAT
7) Dokumen Rekap Hasil Peniaian Akhir Semester
8) Dokumen Rekap Hasil Penilaian Akhir Tahun
9) Bank Soal
49. Kepala Sekolah menyelenggarakan 1) Kegiatan penyelenggaraan US/USBN direncanakan
Ujian Sekolah (US) atau Ujian Sekolah dan dianggarkan dalam RKAS
Bertaraf Nasional (USBN) sesuai
2) SK Kepanitiaan Penyelenggaraan US/USBN
dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan. 3) SK Tim Pengembangan Kisi-kisi / Penulis Naskah Soal /
Analisis Kualitatif Soal US/USBN
4) Kisi-kisi Soal US/USBN untuk setiap mata pelajaran
yang diujikan
5) Naskah Soal USBN bagi mata pelajaran yang diujikan
6) Hasil Analisis Kualitatif SoalUS/USBN

7) Hasil Analisis Kuantitatif SoalUS/USBN
8) Dokumen Rekap Hasil Peniaian US/USBN yang diinput
ke dalam Dapodik

CHEK-
NO KOMPONEN LIST
50. Kepala Sekolah menetapkan 1) Ketetapan Kriteria Kelulusan Siswa dari satuan
kenaikan/kelulusan siswa melalui pendidikan mengacu pada ketentuan peraturan
Rapat dengan dewan pendidik. perundang-undangan
2) Surat Undangan Rapat Kenaikan/Kelulusan siswa
3) Daftar hadir Rapat
4) Notulen rapat penetapan kenaikan/kelulusan siswa
5) Berita Acara atau SK Penetapan Siswa yang naik
kelas/lulus
51. Kepala Sekolah menyelenggarakan 1) Rekapitulasi KKM setiap mata pelajaran yang telah
penilaian hasil belajar oleh satuan ditetapkan.
pendidikan mengacu pada mekanisme
yang telah ditetapkan. 2) Hasil penilaian kompetensi sikap
3) Hasil penilaian kompetensi pengetahuan melalui
US/USBN
4) Hasil penilaian kompetensi keterampilan
5) Dokumentasi penyelenggaran US.
6) Laporan hasil penilaian pendidikan pada akhir semester
dan akhir tahun ditetapkan dalam rapat dewan pendidik
berdasar hasil penilaian oleh Satuan Pendidikan dan
hasil penilaian oleh Pendidik
7) Berita Acara rapat dewan pendidik dalam penetapan
kenaikan kelas dan kelulusan siswa dari satuan
pendidikan
1.1.2.5 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Pendidik dan Tenaga Kependidikan
52. Kepala Sekolah memfasilitasi guru A. ≥91% dan ≤100% berpendidikan S1/D4.
memiliki dan meningkatkan kualifikasi
Akademik minimum sarjana (S1) atau
diploma empat (D4) dari program studi B. ≥81% dan <91% berpendidikan S1/D4
terakreditasi.
C. ≥71% dan <81% berpendidikan S1/D4.
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C.
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai D. ≥61% dan <71% berpendidikan S1/D4.
0,00
E. <61% berpendidikan S1/D4
Jumlah Guru 0 Orang

Jumlah Guru Kualifikasi S-1/D4 0 Orang
Persentase Guru Kualifikasi S-1/D4 %
Jumlah Guru Kualifikasi SMA/D1-D3 0 Orang
Persentase Guru SMA/D1-D3 %
53. Kepala Sekolah memfasilitasi guru A. ≥ 86% dan ≤ 100% bersertifikat pendidik
menjadi guru profesional (memiliki
B. ≥ 71% dan < 86% bersertifikat pendidik
sertifikat pendidik)
C. ≥ 56% dan < 71% bersertifikat pendidik
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. D. ≥ 41% dan < 56% bersertifikat pendidik
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai
0,00 E. < 41% bersertifikat pendidik
Jumlah Guru 0 Orang
Jumlah Guru ber-Sertifikasi Pendidik 0 Orang
Persentase Gr. bersertifikat Pendidik %
54. Kepala Sekolah menugaskan guru A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai latar belakang pendidikan
untuk mengampu mata pelajaran
B. ≥ 81% dan ≤ 91% sesuai latar belakang pendidikan
sesuai dengan latar belakang
pendidikannya dan/atau uji kelayakan C. ≥ 71% dan ≤ 81% sesuai latar belakang pendidikan
dan kesetaraan.
D. ≥ 61% dan ≤ 71% sesuai latar belakang pendidikan
E. ≤ 61% sesuai latar belakang pendidikan
Jumlah Guru 0 Orang
Jumlah Guru Pengampu yang sesuai 0 Orang
Persentase Guru Pengampu yang sesuai %
55. Kepala Sekolah memfasilitasi guru A. ≥ 91% dan ≤ 100% mengikuti UKG dan ≥ 40% guru
untuk mengikuti UKG memiliki nilai UKG diatas KKM
B. ≥81% dan <91% mengikuti UKG dan ≥ 30% guru
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. memiliki nilai UKG diatas KKM
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai C. ≥71% dan <81% mengikuti UKG dan ≥ 20% guru
0,00 memiliki nilai UKG diatas KKM
D. ≥61% dan <71% mengikuti UKG dan ≥ 10% guru
memiliki nilai UKG diatas KKM
E. Tidak ada yang mengikuti UKG

CHEK-
NO KOMPONEN LIST
Jumlah Guru 0 Orang

Jumlah Guru mengikuti UKG O
%
Guru memperoleh Nilai UKG ≥ KKM %
56. Kepala Sekolah memenuhi kebutuhan A. Rasio 1 : (1 - 150) Siswa
guru bimbingan dan konseling sesuai
dengan ketentuan B. Rasio 1 : (151 - 200) Siswa
C. Rasio 1 : (201 - 250) Siswa
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. D. Rasio 1 : (251 - 300) Siswa
0,00 E. Rasio 1 : Lebih dari 300 Siswa
57. Kepala Sekolah memenuhi 1) Ijazah S1 kependidikan atau non-kependidikan
persyaratan untuk menduduki jabatan perguruan tinggi yang terakreditasi.
sebagai Kepala Sekolah
2) Akte/KTP untuk membuktikan usia setinggi-tingginya 56
(lima puluh enam) tahun pada waktu pengangkatan
pertama sebagai kepala sekolah
3) Surat keterangan Sehat jasmani dan rohani dari dokter
pemerintah
4) Surat Keterangan tidak pernah dikenakan hukuman
disiplin sedang dan/atau berat sesuai dengan ketentuan
yang berlaku
5) Sertifikat pendidik
6) Sertifikat Calon Kepala Sekolah
58. Kepala Sekolah menugaskan tenaga 1) SK penugasan sebagai tenaga adminitrasi sekolah
administrasi sesuai ketentuan 2) Sertifikat Pelatihan
3) Ijazah SMA/SMK
4) Surat Keterangan Pengalaman Kerja sebagai tenaga
administrasi sekolah minimal 2 (dua) tahun
59. Kepala Sekolah menugaskan Kepala 1) SK penugasan sebagai kepala perpustakaan sekolah
Perpustakaan sesuai ketentuan 2) Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Perpustakaan
Sekolah dari lembaga yang ditetapkan oleh pemerintah
3) Ijazah S-1/D4
4) Surat Keterangan Masa Kerja (minimal tiga tahun)
60. Kepala Sekolah menugaskan Kepala 1) SK penugasan sebagai kepala Laboratorium sekolah
Laboratorium sesuai ketentuan 2) Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Laboratorium
Sekolah dari lembaga yang ditetapkan oleh pemerintah
3) Ijazah minimal D3
61. Kepala Sekolah menugaskan Kepala 1) SK penugasan sebagai kepala Bengkel
Bengkel sesuai ketentuan 2) Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Bengkel dari
lembaga yang ditetapkan oleh pemerintah
62. Kepala Sekolah menugaskan Kepala 1) SK penugasan sebagai tenaga Laboratorium (laboran) /
Bengkel sesuai ketentuan Bengkel (toolman)
2) Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Laboratorium /
Bengkel dari lembaga yang ditetapkan oleh pemerintah
63. Kepala Sekolah menugaskan tenaga 1) Penjaga Sekolah
layanan khusus sesuai ketentuan 2) Tukang Kebun
3) Tenaga kebersihan
4) Pesuruh
5) Satpam / Keamanan
64. Kepala Sekolah meningkatkan A. Jumlah Guru yang berprestasi di tingkat Nasional,
prestasi Guru di bidang Pendidikan Provinsi, dan Kab/Kota meningkat lebih tinggi setiap
dan Inovasi Pembelajaran tahunnya
Pilih / Cheklist Salah Satu: B. Jumlah Guru yang berprestasi di tingkat Nasional`dan
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. atau Provinsi, dan Kab/Kota meningkat lebih tinggi
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai setiap tahunnya
0,00
C. Jumlah Guru yang berprestasi di tingkat Provinsi, dan
Kab/Kota meningkat lebih tinggi setiap tahunnya

CHEK-
NO KOMPONEN LIST
D. Jumlah Guru yang berprestasi di tingkat Provinsi, atau

Kab/Kota meningkat lebih tinggi setiap tahunnya
E. Tidak ada peningkatan prestasi guru

Th. Th.
Uraian Prestasi Ini Lalu Keterangan
Jumlah Guru
Guru berprestasi Tk. Nasional
Guru berprestasi Tk. Provinsi
Guru berprestasi Tk. Kab./ Kota
65. Kepala Sekolah meningkatkan A. Persentase guru dan tendik yang promosi dan kenaikan
kesempatan guru dalam pangkat sangat meningkat dari tahun sebelumnya
mengembangkan karir
B. Persentase guru dan tendik yang promosi dan kenaikan
pangkat meningkat dari tahun sebelumnya
C. Persentase guru yang promosi dan kenaikan pangkat
meningkat dari tahun sebelumnya
Pilih / Cheklist Salah Satu: D. Persentase tendik yang promosi dan kenaikan pangkat
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. meningkat dari tahun sebelumnya
0,00 E. Tidak ada guru dan tendik yang promosi dan kenaikan
pangkat
Jumlah Guru 0 Orang
Jumlah Tendik 0 Orang
Guru memperoleh kenaikan pangkat %
Tendik memperoleh kenaikan pangkat %
66. Kepala Sekolah melaksanakan 1) SK penetapan tim penilaian kinerja pendidik dan tenaga
penilaian kinerja pendidik dan tenaga kependidikan
kependidikan
2) Jadwal pelaksanaan penilaian kinerja pendidik dan
tenaga kependidikan
3) Berita acara pelaksanaan penilaian kinerja pendidik dan
tenaga kependidikan
4) Laporan hasil penilaian kinerja
5) Rencana tindak lanjut hasil penilaian kinerja pendidik
dan tenaga kependidikan
67. Kepala Sekolah meningkatkan A. Persentase guru yang membuat karya tulis atau karya
kesempatan guru dalam inovatif, melaksanakan diklat fungsional, dan kegiatan
mengembangkan karir kolektif guru sangat meningkat dari tahun sebelumnya
B. Persentase guru yang membuat karya tulis atau karya
inovatif, melaksanakan diklat fungsional, dan kegiatan
kolektif guru meningkat dari tahun sebelumnya
C. Persentase guru yang membuat karya tulis atau karya
inovatif sangat meningkat dari tahun sebelumnya
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. D. Persentase guru yang melaksanakan diklat fungsional
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai dan kegiatan kolektif guru meningkat dari tahun
0,00
sebelumnya
E. Tidak ada peningkatan guru yang melaksanakan
Pengembangan Profesi
Uraian Pengembangan Profesi Th. Th. Keterangan

Ini Lalu
Jumlah Guru
Guru melaksanakan Diklat Fungsional
Guru melakukan Keg. Kolektif Guru
Guru Presentasi pada Forum Ilmiah
Guru Menyusun Karya Tulis Ilmiah
Guru membuat Karya Inovatif
1.1.2.6 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Sarana Prasarana
68. Bangunan sekolah memenuhi 1) Ventilasi
persyaratan kesehatan 2) Pencahayaan
3) Sanitasi
4) Tempat sampah
5) Bahan Bangunan
69. Sekolah melakukan pemeliharaan dan 1) Pengecatan ulang
perbaikan berkala secara rutin setiap
2) Perbaikan Jendela dan pintu
tahun sekali, meliputi: pengecatan
ulang, perbaikan jendela dan pintu, 3) Lantai
lantai, penutup atap, plafon, instalasi
air, dan listrik.

CHEK-
NO KOMPONEN LIST
4) Penutup atap
5) Plafond
6) Instalasi Air
7) Listrik
70. Sekolah mengupayakan ketersediaan 1) Jumlah yang sama atau lebih banyak dari jumlah
ruang kelas dengan jumlah dan rombongan belajar.
ukuran yang sesuai dengan ketentuan
2) Ukuran minimum sama dengan jumlah siswa x 2 m,
dengan lebar minimum 5 m dan luas minimum 30 m2.
71. Kepala Sekolah mengupayakan 1) Luas minimum sama dengan 1 ½ ruang kelas, dan
ketersediaan ruang perpustakaan lebar minimum 5 m
dengan luas dan sarana sesuai
ketentuan dan pendayagunaannya 2) Sarana ruang perpustakaan
secara maksimal, kondisinya terawat
dengan baik, bersih serta nyaman.
3) Buku teks pelajaran, buku panduan pendidik, buku
pengayaan
4) Buku referensi dapat berwujud e-book
72. Kepala sekolah melengkapi prasarana 1) Ruang Kelas
yang lengkap sesuai ketentuan 2) Ruang Guru
dengan kondisi baik.
3) Ruang Pimpinan
4) Ruang Laboratorium IPA
5) Ruang Perpustakaan
6) Ruang UKS
7) Ruang Sirkulasi
8) Tempat Ibadah
9) Jamban
10) Tempat bermain / olahraga
11) Gudang
12) Kantin
13) Tempat Parkir
73. Kepala sekolah melengkapi ruang 1) Luas ruangan minimal 12 m2
pimpinan dengan luas minimum 12 m2 2) Lebar ruangan minimum 3 m
dengan sarana sesuai ketentuan.
3) Meja dan kursi pimpinan 1 set
4) Meja dan kursi tamu 1 set
5) Lemari
6) Papan statistik
7) Simbol kenegaraan
8) Tempat sampah
9) Jam Dinding
74. Kepala Sekolah melengkapi ruang 1) Luas Ruangan minimal 5 m2
guru dengan luas minimum 56 m2 dan 2) Rasio luas ruangan 4 m2/guru
rasio 4m2/guru dengan sarana sesuai
ketentuan. 3) Meja dan kursi 1 set / guru
5) Lemari
6) Papan statistik
7) Papan Pengumuman
8) Tempat cuci tangan
9) Tempat sampah
10) Jam Dinding
75. Kepala Sekolah melengkapi tempat 1) Luas ruangan minimum 12 m2
beribadah bagi warga sekolah dengan 2) Perlengkapan ibadah sesuai kebutuhan.
luas dan sarana sesuai ketentuan.
3) Terdapat 1 buah lemari/rak.
4)  terdapat1 1buah
Terdapat buahjamjamdinding.
dinding.

 ketersediaan
ketersediaan air.
air.
5) Ketersediaan air.
76. Kepala Sekolah mengadakan / 1) Kantin menempati area tersendiri.
melengkapi kantin yang memenuhi 2) Luas kantin sesuai dengan kebutuhan peserta didik ,
ketentuan dengan luas total minimum 12 m.
3) Kantin memperhatikan aspek kebersihan, kesehatan,
keamanan.
4) Kantin memiliki sanitasi yang baik.
5) Kantin menyediakan makanan dan minuman yang
sehat dan bergizi bagi siswa, guru, dan tenaga
kependidikan
77. Kepala Sekolah melengkapi ruang 1) Luas ruangan minimum 9 m2
konseling dan sarana sesuai
ketentuan. 2) Meja dan kursi 1 set/guru

CHEK-
NO KOMPONEN LIST

4) Lemari
5) Papan statistik
6) Papan pengumuman
7) Instrument konseling
8) Buku sumber
9) Jam dinding
10) Media pengembangan kepribadian
78. Kepala Sekolah melengkapi / 1) Menampung minimal satu rombongan belajar
mengadakan ruang laboratorium IPA 2) Jumlah kursi siswa mencukupi 1 rombongan belajar
dan perlengkapannya prasarana yang
lengkap sesuai ketentuan dengan 3) Meja kerja 1 buah/6 siswa
kondisi baik. 4) Meja demonstrasi 1 buah
5) Meja persiapan 1 buah
6) Lemari alat 1 buah
7) Lemari bahan 1 buah
8) Bak cuci berfungsi
9) Meja dan kursi guru
10) Papan tulis
11) Alat pemadam kebakaran
12) Kotak P3K
13) Kotak kelistrikan
79. Kepala Sekolah 1) Menampung minimal satu rombongan belajar
melengkapi/mengadakan ruang 2) Jumlah kursi siswa mencukupi 1 rombongan belajar
bengkel praktek dan perlengkapannya
prasarana yang lengkap sesuai 3) Meja kerja 1 buah/6 siswa
ketentuan dengan kondisi baik. 4) Meja demonstrasi 1 buah
5) Meja persiapan 1 buah
6) Lemari alat 1 buah
7) Lemari bahan 1 buah
8) Bak cuci
9) Meja dan kursi guru
10) Papan tulis
11) Alat pemadam kebakaran
12) Kotak P3K
13) Kotak listrk
14) Lemari Asap
80. Kepala Sekolah 1) Ruang kelas
melengkapi/mengadakan ruang
pembelajaran umum (RPU) masing 2) Ruang perpustakaan
masing program keahlian dengan
sarana dan perlengkapanya yang 3) Ruang laboratorium biologi/fisika/kimia/IPA
lengkap sesuai ketentuan dengan
kondisi baik. 4) Ruang laboratorium komputer
5) Ruang laboratorium bahasa
81. Kepala Sekolah 1) RPK memenuhi ketentuan jenis, rasio, dan deskripsi
melengkapi/mengadakan ruang
pembelajaran khusus(RPK) masing 2) RPK memenuhi ketentuan jenis dan rasio
masing program keahlian dengan
sarana dan perlengkapanya yang 3) RPK memenuhi ketentuan jenis
lengkap sesuai ketentuan dengan
kondisi baik. 4) RPK kurang memenuhi ketentuan jenis
5) Tidak memiliki RPK
82. Kepala Sekolah melengkapi / 1)  Ruangan tersendiri

mengadakan ruang UKS dan 2) 
 Tempat
Tempat tidur
tidur 1
1 set
set
perlengkapanya prasarana yang  Lemari 1 buah
lengkap sesuai ketentuan dengan 3)  Lemari 1
 Meja 1 buah buah
kondisi baik. 4) Kursi 12 buah
 Meja buah
5) 
 Catatan kesehatan siswa
Kursi 2 buah
 Perlengkapan P3K
6) 
 Tandu 1 kesehatan
Catatan buah siswa
7) Selimut 1 buahP3K
 Perlengkapan
8) 
 Tensimeter
Tandu 1 buah 1 buah
 Thermometer badan 1 buah
9) 
 Selimut
Timbangan 1 buah
badan 1 buah
10) Pengukur tinggi
 Tensimeter badan 1 buah
1 buah
11) 
 Tempat cucu tangan
Thermometer badan 1 buah
 Tempat sampah

CHEK-
NO KOMPONEN LIST
12)  Timbangan badan 1 buah

13)  Pengukur tinggi badan 1 buah
14)  Tempat cucu tangan
15)  Tempat sampah
83. Kepala Sekolah 1)  Memiliki luas minimum 30% dari luas total seluruh
mengadakan/melengkapi ruang ruang pada bangunan
sirkulasi yang sesuai ketentuan. 2)  Lebar minimal 1,8 m
3)  Tinggi minimal 2,5 m
4)  Dapat menghubungkan ruang ruang dengan baik
5)  Beratap, memperoleh cahaya dan udara yang cukup
6)  Terawat dengan baik
7)  Bersih dan nyaman
84. Kepala sekolah mengadakan / 1) Luas ruangan minimum 2 m2 setiap unit
melengkapi jamban (WC/Toilet) 2)  Memenuhi rasio: 1 unit/ 40 peserta didik laki-laki dan
dengan luas dan sarana sesuai 1 unit / 30 peserta didik perempuan dan 1 jamban untuk
ketentuan. guru dan karyawan
3)  Tersedia air yang cukup

4)  Kondisi jamban selalu bersih
5)  Setiap unit memenuhi sarana: 1 kloset, 1 tempat air,
1 gayung, 1 gantungan pakaian, 1 tempat sampah
85. Kepala Sekolah mengadakan dan 1)  Luas ruangan minimum 21 m2
melengkapi gudang dengan sarana
sesuai ketentuan. 2)  Lemari dan rak
3)  Pintu gudang dapat dikunci
4)  Tertata dengan baik
86. Kepala Sekolah melengkapi / 1)  Tersedia area khusus

mengadakan tempat parkir
kendaraan/sepeda yang sesuai 2)  Sesuai standar yang ditetapkan dalam perda atau
ketentuan. permen
3)  Memiliki sistim pengamanan
4)  Dilengkapi dengan rambu rambu lalu lintas
5)  Dijaga oleh petugas khusus
87. Kepala Sekolah mengadakan dan 1)  Luas ruangan minimum 1000 m2

melengkapi tempat bermain, 2)  Rasio minimum 3 m²/siswa
berolahraga, berkesenian,
keterampilan, dan upacara. 3)  Permukaan datar dengan drainase yang baik dan
tidak digunakan untuk tempat parkir
4)  Terdapat bendera dan tiang bendera
5)  Peralatan olahraga
6)
 Peralatan seni budaya
7)  Peralatan keterampilan
1.1.2.7 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Pembiayaan
88. Kepala Sekolah mengalokasikan 1) Alokasi dana pengembangan saspras
anggaran pada Rencana Kerja dan 2) Alokasi dana pengembangan pendidik
Anggaran Sekolah (RKAS)
3) Alokasi dana pengembangan tenaga kependidikan
4) Alokasi dana modal kerja
89. Kepala sekolah mengalokasikan 1) Alokasi pembelian alat tulis sekolah (ATS)
anggaran untuk biaya operasi non 2) Alokasi pembelian bahan dan alat habis pakai (BAHP)
personalia yang mencakup 9
komponen utama 3) Alokasi pemeliharaan dan perbaikan ringan
4) Alokasi daya dan jasa
5) Transportasi/perjalanan dinas
6) Alokasi konsumsi
7) Alokasi biaya asuransi
8) Biaya Alokasi pembinaan peserta didik/ekstrakurikuler
9) Alokasi biaya pelaporan
90. Kepala Sekolah memiliki dokumen 1) Dokumen investasi sarana dan prasarana tahun
investasi sarana dan prasarana berjalan
secara lengkap.
2) Dokumen investasi sarana dan prasarana satu tahun
yang lalu
3) Dokumen investasi sarana dan prasarana dua tahun

yang lalu

CHEK-
NO KOMPONEN LIST
91. Kepala Sekolah membelanjakan biaya A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana
untuk pengembangan pendidik dan
B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
tenaga kependidikan berdasarkan
RKA C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana
D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana
E. < 61% sesuai rencana
Alokasi biaya rencana sesuai RKA
Pembelanjaan sesuai RKA
Persentase (%) realisasi
92. Kepala Sekolah merealisasikan modal A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana
kerja sebesar yang tertuang dalam
RKA selama 1 tahun terakhir.
C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana
93. Kepala Sekolah menyampaikan biaya 1) Gaji
operasional untuk guru dan tenaga
2) Honor kegiatan
kependidikan
3) Insentif
4) Tunjangan lain
94. Kepala Sekolah merealisasikan A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana
rencana belanja anggaran pengadaan
alat tulis sesuai RKA dalam 1 tahun
terakhir. C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana
rencana belanja anggaran pengadaan
bahan dan alat habis pakai untuk
kegiatan pembelajaran sesuai RKA C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana
pada tahun berjalan
rencana biaya pemeliharaan dan
perbaikan berkala sarana dan B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
prasarana sesuai RKA.

97. Kepala Sekolah merealisasikan biaya A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana
pengadaan daya dan jasa sesuai RKA
pada tahun berjalan. B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana

CHEK-
NO KOMPONEN LIST
transportasi dan perjalanan dinas
serta konsumsi selama 1 tahun
berjalan. C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana
pembinaan peserta didik dan kegiatan
ekstrakurikuler sebesar yang tertuang B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
dalam RKA selama 1 tahun terakhir.

anggaran untuk pelaporan dalam 1
tahun terakhir.
101. Sumbangan pendidikan dari 1) Sistematis
masyarakat selama 1 tahun terakhir,
2) Transparan
dikelola secara sistematis, transparan,
efisien, akuntabel 3) Efisien
4) Akuntabel
102. Kepala Sekolah memiliki dokumen 1) Buku Kas Umum
pembukuan keuangan 1 tahun terakhir
2) Buku Pembantu
3) Buku Kas Pembantu Bank
4) Buku pembantu pajak tahun berjalan
103. Kepala Sekolah memiliki laporan - Laporan pertanggungjawaban keuangan tahun berjalan
pertanggungjawaban keuangan
selama 1 tahun terakhir.
1.1.2.8 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Pengelolaan

104. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB).
pengelolaan kesiswaan yang meliputi:
(1) Penerimaan Peserta Didik Baru 2) Layanan konseling.
(PPDB), (2) layanan konseling, (3)
3) Kegiatan ekstrakurikuler pramuka dan ekstrakurikuler
ekstrakurikuler, (4) pembinaan
lainnya.
prestasi, (5) penelusuran alumni
4) Pembinaan prestasi.
5) Penelusuran alumni
105. Kepala Sekolah menyusun pedoman 1) Dokumen peraturan tentang standar pembiayaan yang
pengelolaan pembiayaan investasi berlaku
dan operasional sesuai ketentuan: (1)
disusun mengacu pada standar 2) Isi dokumen pengelolaan pembiayaan mengatur
pembiayaan, (2) mengatur tentang tentang sumber pemasukan, pengeluaran dan jumlah
sumber pemasukan, pengeluaran, dan dana yang dikelola
jumlah dana, (3) mengatur tentang
3) Isi dokumen pengelolaan pembiayaan mengatur
penyusunan dan pencairan anggaran,
tentang penyusunan dan pencairan anggaran, serta
(4) mengatur tentang kewenangan
penggalangan dana di luar dana investasi dan
dan tanggung jawab kepala sekolah
operasional
dalam membelanjakan anggaran, (5)
mengatur tentang pembukuan. 4) Isi dokumen pengelolaan pembiayaan Mengatur
tentang kewenangan dan tanggung jawab kepala
sekolah dalam membelanjakan anggaran pendidikan
sesuai dengan peruntukannya

CHEK-
NO KOMPONEN LIST
5) Isi dokumen pengelolaan pembiayaan. Mengatur

tentang pembukuan semua penerimaan dan
pengeluaran serta penggunaan anggaran, untuk
dilaporkan kepada komite sekolah, serta institusi di
atasnya
106. Kepala Sekolah meningkatkan A. Penerbitan tingkat Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota
promosi sekolah melalui media meningkat.
cetak/elektronik B. Penerbitan tingkat Nasional, dan/atau Provinsi atau
Pilih / Cheklist Salah Satu: Kab/Kota meningkat
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. C. Penerbitan tingkat Provinsi dan Kab/Kota meningkat.
0,00
D. Penerbitan tingkat Provinsi atau Kab/Kota meningkat
E. Tidak ada peningkatan Penerbitan
Uraian Promosi Sekolah Th. Th. Keterangan

Ini Lalu
Melalui Penerbitan Nasional
Melalui Penerbitan Provinsi
Melalui Penerbitan Kab/Kota
107. Kepala Sekolah meningkatkan A. Prestasi tingkat Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota
prestasi sekolah dalam Bidang Sosial, meningkat.
Keindahan, Kebersihan Sekolah, dan B. Prestasi tingkat Nasional dan atau Provinsi atau
Kewirausahaan Kab/Kota meningkat.
C. Prestasi tingkat Provinsi dan Kab/Kota meningkat.
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; D. Prestasi tingkat Provinsi atau Kab/Kota meningkat
C. Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ;
E. Nilai 0,00
E. Tidak ada peningkatan prestasi
Uraian Prestasi Sekolah Th. Th. Keterangan

Ini Lalu
Jumlah Prestasi Tingkat Nasional
Jumlah Prestasi Tingkat Provinsi
Jumlah Prestasi Tingkat Kab/Kota
108. Kepala Sekolah meningkatkan A. 3 (Tiga) jenis bantuan meningkat dari tahun
pembiayaan dan sarana prasarana sebelumnya.
melaui bantuan pemerintah dan atau B. 2 (dua) jenis bantuan meningkat dari tahun
masyarakat. sebelumnya.
C. 1 (satu) jenis bantuan meningkat dari tahun
Pilih / Cheklist Salah Satu: sebelumnya.
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; D. Ada bantuan untuk sekolah
C. Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E.
Nilai 0,00
E. Tidak ada bantuan untuk sekolah
Jenis Bantuan Th. Th. Keterangan

Ini Lalu
Bantuan Operasional Sekolah
Bantuan Peserta didik
Bantuan Sarana dan Prasarana
1.1.3 Pengawasan dan Evaluasi
1.1.3.1 Kepala Sekolah melaksanakan Pengawasan
109. Kepala Sekolah merencanakan - Dokumen Program Pengawasan dan Evaluasi Guru
Program Pengawasan dan Evaluasi dan Tenaga Kependidikan
Guru dan Tenaga Kependidikan
110. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Instrumen pemantauan proses pembelajaran
Program Pengawasan Guru melalui
2) Data hasil pemantauan
kegiatan pemantauan proses
pembelajaran 3) Laporan hasil pemantauan
4) Program tindak lanjut hasil pemantauan
111. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Instrumen pemantauan pelaksanaan tugas tenaga
Program Pengawasan Tenaga kependidikan (wakil kepala sekolah, tenaga
Kependidikan laboratorium, tenaga perpustakaan, dan tenaga
administrasi sekolah)
2) Data hasil pemantauan

3) Laporan hasil pemantauan
4) Program tindak lanjut hasil pemantauan

CHEK-
NO KOMPONEN LIST
1.1.3.2 Kepala Sekolah melaksanakan Evaluasi

112. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Dokumen Raport Mutu Sekolah sebagai hasil pemetaan
evaluasi dalam pelaksanaan sistem mutu sekolah
penjaminan mutu internal (SPMI)
sekolah 2) Perencanaan Peningkatan Mutu yang dituangkan
dalam RKS
3) Program Pelaksanaan Pemenuhan Mutu dalam
Pengelolaan Sekolah
4) Data hasil monitoring dan evaluasi proses pemenuhan
mutu
mutu
6) Program Tindak Lanjut Berupa strategi pemenuhan
mutu tahun beriktnya berdasarkan monitoring dan
evaluasi
113. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Format instrumen evaluasi kurikulum dan evaluasi
evaluasi kurikulum dan pembelajaran pembelajaran
2) Data hasil evaluasi kurikulum
3) Data Hasil Evaluasi Pembelajaran
4) Laporan Hasil Evalusai Kurikulum dan Pembelajaran
5) Program Tindak Lanjut Hasil Evaluasi Pembelajaran
114. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Instrumen Evaluasi Pendayagunaan Guru dan Tenaga
evaluasi pendayagunaan guru dan Kependidikan
tenaga kependidikan
2) Data Hasil Evaluasi Pendayagunaan Guru
3) Data Hasil Evaluasi Pendayagunaan Tenaga
Kependidikan
115. Kepala Sekolah mempersiapkan diri - SK dan Job Diskripsi Tim Penjaminan Mutu Internal
untuk Akreditasi Sekolah Sekolah
116. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Laporan Pengawasan dan Evaluasi

evaluasi pendayagunaan guru dan
tenaga kependidikan 3) Program Tindak lanjut Hasil Pengawasan dan Evaluasi
1.1.4 Kepemimpinan Sekolah

117. Kepala Sekolah menyusun dan 1) Struktur Organisasi Sekolah
menetapkan struktur organisasi
sekolah 2) Uraian Tugas / Job Deskripsi
118. Kepala Sekolah menempatkan guru - SK Pembagian Tugas GTK Guru dan Tenaga
dan atau tenaga kependidikan dalam Kependidikan
SOTK yang telah ditetapkan.
119. Kepala Sekolah mendelegasikan 1) SK Pembagian Tugas GTK dan tugas tambahan sesuai
sebagian tugas kepada wakil kepala dengan tupoksinya
sekolah yang relevan dengan bidang
2) Uraian Tugas personal sekolah / Job Deskripsi
tugas.
120. Kepala Sekolah membuat rencana 1) Program Kerja Sekolah

kerja strategis dan rencana kerja
2) Renstra / RIP / RKJM
tahunan untuk pelaksanaan
peningkatan mutu 3) Rencana Kerja Tahunan (RKT - RKS dan RKAS)
121. Kepala Sekolah membuat keputusan 1) RKAS yang telah disahkan

anggaran sekolah dengan
2) Daftar Hadir Rapat: guru, komite sekolah, dan
mempertimbangkan masukan guru,
penyelenggara sekolah
komite sekolah, dan penyelenggara
sekolah (khusus bagi swasta) 3) Notulen / Berita Acara
122. Kepala Sekolah berkomunikasi untuk 1) Surat Undangan Rapat

menciptakan dukungan intensif dari
orang tua siswa dan masyarakat. 2) Jurnal Sekolah
3) Notulen / Berita Acara Rapat
123. Kepala Sekolah memprogramkan 1) Data guru berprestasi yang diberi penghargaan oleh
peningkatan motivasi kerja pendidik sekolah
dan tendik dengan menggunakan
sistem pemberian penghargaan dan 2) Data tenaga kependidikan berprestasi yang diberi
sangsi atas pelanggaran peraturan penghargaan oleh sekolah
dan kode etik 3) Data guru yang diberi sanksi atas pelanggaran
peraturan dan kode etik
4) Data tenaga kependidikan yang diberi sanksi atas
pelanggaran peraturan dan kode etik

CHEK-
NO KOMPONEN LIST
124. Kepala Sekolah menciptakan 1) Lingkungan pembelajaran yang Aman

lingkungan pembelajaran yang efektif 2) Lingkungan pembelajaran yang Bersih
bagi siswa
3) Lingkungan pembelajaran yang Nyaman
4) Kelengkapan sarana pembelajaran
125. Kepala Sekolah Mengembangkan 1) Upacara hari besar nasional
Program Keteladanan Sikap dan
Perilaku yang menjaga nama baik 2) Peringatan hari besar keagamaan
lembaga, profesi, dan kedudukan
/jabatan 3) Bakti Sosial
4) Keikutsertaan lomba prestasi siswa, pendidik, dan
tenaga kependidikan
126. Kepala Sekolah Memfasilitasi 1) Foto-foto kegiatan sekolah

pengembangan, penyebarluasan, dan
pelaksanaan visi pembelajaran yang
2) Laporan Kegiatan
dikomunikasikan dengan baik dan
didukung oleh komunitas sekolah
127. Kepala Sekolah menjalin kerja sama 1) Dokumen MoU dengan orang tua siswa
dengan orang tua siswa, masyarakat,
dan komite sekolah 2) Dokumen MoU dengan masyarakat
3) Dokumen MoU dengan Komite Sekolah
1.1.5 Sistim Informasi Manajemen (SIM) Sekolah
128. Kepala Sekolah mengelola sistem 1) Fasilitas Informasi
informasi manajemen yang memadai
untuk mendukung administrasi
pendidikan yang efektif, efisien dan 2) Sumber Daya Informasi
akuntabel
129 Kepala Sekolah meningkatkan A. Peningkatan ≥ 40% dari tahun sebelumnya, jumlah
Pengembangan Teknologi Informasi komputer ≥25% jumlah siswa, dan pengembangan IT
dan Komunikasi Sekolah ≥75%.
B. Peningkatan ≥ 20% dari tahun sebelumnya, jumlah
komputer ≥25% jumlah siswa, dan pengembangan IT
≥75%.
C. Peningkatan ≤ 20% dari tahun sebelumnya, jumlah
komputer ≥25% jumlah siswa, dan pengembangan IT ≥
50%.
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; D. Sekolah memiliki komputer dan ada pengembangan IT
C. Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. di sekolah.
Nilai 0,00
E. Tidak ada pengembangan IT di sekolah
Pengembangan TI Th. Th. Keterangan

Ini Lalu
Jumlah Komputer Sekolah O
Memiliki Jaringan Internet %
Memiliki Website Sekolah O
Memiliki email Sekolah %
Memanfaatkan TIK untuk
Pembelajaran %
Memanfaatkan TIK untuk Penilaia
Hasil Pembelajaran O
Memanfaatkan TIK untuk
Pengembangan Sekolah %
130. Kepala Sekolah menyediakan fasilitas 1) Web/email sekolah/sms/WA
informasi yang efisien, efektif dan
2) Brosur
mudah diakses;
3) Papan pengumuman
4) Kotak saran
 Buku Penghubung siswa dengan orang tua siswa
5) Buku Penghubung siswa dengan orang tua siswa
131. Kepala Sekolah menugaskan seorang 1) SK Pengelola data pokok pendidikan
guru atau tenaga kependidikan untuk
mengelola data pokok pendidikan
2) Rincian Tugas pengelola Dapodik

CHEK-
NO KOMPONEN LIST
132. Kepala Sekolah melaporkan data - SK Pengelola data pokok pendidikan

informasi sekolah yang telah
terdokumentasikan kepada
Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan, dan kepada Kepala
Dinas Pendidikan Provinsi /
Kabupaten / Kota sesuai kewenangan.
133. Kepala Sekolah memfasilitasi atau 1) Forum Komunika Orang Tua Siswa Per tingkat
mengembangkan Program/Forum kelas/kelas/angkatan
Komunikasi antar warga sekolah yang
2) Foto foto kegiatan
efisien dan efektif.
1.2 PENGEMBANGAN KEWIRAUSAHAAN

1.2.1 Perencanaan Pengembangan Kewirausahaan
1.2.1.1 Kepala Sekolah merencanakan Pengembangan Kewirausahaan
134. Kepala Sekolah merencanakan 1) Dokumen Program Pengembangan Kewirausahaan
pengembangan Kewirausahaan
2) Dokumen Program Pengembangan Kewirausahaan
memuat Program Pengembangan Jiwa Kewirausahaan
Program Pengembangan Unit Produksi Kewirausahaan
1.2.2 Pelaksanaan Pengembangan Kewirausahaan
1.2.2.1 Melaksanakan program pengembangan jiwa kewirausahaan dan pengembangan UP
135. Kepala Sekolah memfasilitasi siswa 1) RPP yang memuat rencana pembelajaran untuk
untuk menumbuhkan keterampilan menumbuhkan keterampilan berpikir dan bertindak
berpikir dan bertindak kreatif, kreatif, produktif, kritis, mandiri, kolaboratif, dan
produktif, kritis, mandiri, kolaboratif, komunikatif
dan komunikatif melalui pengalaman
pembelajaran
2) Hasil kerja dan karya siswa
3) Foto foto aktifitas siswa
136. Kepala Sekolah meningkatkan 1) Hasil Karya Guru
karya/ide yang berguna
bagi pengembangan sekolah 2) Hasil Karya Siswa
3) Hasil Karya Tendik Lainnya
137. Kepala Sekolah Memberdayakan 1) MoU dengan Instansi / Lembaga lain
peran serta masyarakat dan
membangun kemitraan dengan 2) Sister School
lembaga lain yang relevan dalam
3) Kemitraan dengan sekolah lain
melakukan berbagai kegiatan
138. pengelolaan pendididkan
Kepala Sekolah melakukan - Dokumen Laporan memuat pelaksanaan dan hasil
Pengembangan Unit Produksi Program Pengembangan Unit Produksi Kewirausahaan
Kewirausahaan, dan/atau
Pemagangan
1.2.3 Evaluasi Pengembangan Kewirausahaan

1.2.3.1 Melaksanakan Evaluasi program pengembangan kewirausahaan
139. Kepala Sekolah menyusun laporan 1) Laporan Hasil Evaluasi Program Pengembangan
Evaluasi Program Pengembangan Kewirausahaan
Kewirausahaan
2) Laporan evaluasi Program Pengembangan Jiwa
Kewirausahaan
3) Laporan evaluasi Program Pengembangan Unit
Produksi Kewirausahaan
1.3 SUPERVISI GURU DAN TENDIK
1.3.1 Perencanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
1.3.1.1 Kepala Sekolah merencanakan Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
140. Kepala Sekolah merencanakan 1) Dokumen Program Supervisi guru dan Tenaga
Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
Kependidikan 2) Instrumen Supervisi Guru
3) Instrumen Supervisi Tenaga Kependidikan
1.3.2 Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
1.3.2.1 Kepala Sekolah melaksanakan Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
141. Kepala Sekolah melaksanakan - Dokumen Laporan Pelaksanaan Program Supervisi
Supervisi Guru Guru
Supervisi Tenaga Kependidikan Tenaga Kependidikan
CHEK-
NO KOMPONEN LIST

1.3.3 Evaluasi Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
1.3.3.1 Kepala Sekolah melaksanakan Evaluasi Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
143. Kepala Sekolah melaksanakan - Dokumen Laporan Evaluasi dan Analisis kesenjangan
Evaluasi Pelaksanaan dan Hasil target Pelaksanaan Program Supervisi Guru
Program Supervisi Guru
Evaluasi Pelaksanaan dan Hasil target Pelaksanaan Program Supervisi Tenaga
Program Supervisi Tenaga Kependidikan
Kependidikan
145. Kepala Sekolah menyusun Laporan - Dokumen Laporan Hasil Evaluasi Program Supervisi
Hasil Evaluasi Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
………………………….., …………………….20 ……
Mengetahui, Observer,
Kepala Sekolah
…………………………………………… ……………………………………………
NIP. ………………………………………. NIP. ……………………………………….

MEN
INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH U
PETUNJUK:
CHEK- NILAI DAN
NO KOMPONEN LIST
BUKTI FISIK SKOR 100
1.1 MANAJERIAL
1.1.1 Perencanaan Program Sekolah 7.14
1.1.1.1 Kepala Sekolah menyusun Perencanaan Program Sekolah 7.14
1. Kepala sekolah menyusun RKJM 1) Dokumen RKJM (Rencana Kerja Jangka Menengah),
0.00
memuat Visi, Misi, Tujuan Sekolah memiliki masa minimal 4 tahun.
dan strategi pencapaian tujuan 2) Dokumen RKJM memuat rumusan Visi Sekolah ###
3) Dokumen RKJM memuat rumusan Misi Sekolah ###
4) Dokumen RKJM memuat rumusan Tujuan dan strategi
pencapaian ###
Penskoran: 5) Berita Acara perumusan ###
N/n x 4,00 6) Berita Acara Review ###
N = Jumlah teridentifikasi 7) Berita Acara penetapan ###
n = Jumlah Bukti Maksimal 8) Daftar hadir kegiatan perumusan ###
9) Daftar hadir kegiatan review ###
10) Daftar Hadir Penetapan ###
2. Menyusun RKT (RKS/RKAS) 1) Dokumen Rencana Kerja Tahunan (RKT) dan atau
V 0.57
RKS/RKAS
Penskoran: 2) Dokumen Evaluasi Diri Sekolah yang menggunakan
N/n x 4,00 instrumen Akreditasi atau SPMI atau instrumen lainnya. ###
N = Jumlah teridentifikasi 3) Berita Acara perumusan ###

n = Jumlah Bukti Maksimal
4) Berita Acara Review ###
5) Berita Acara penetapan ###
6) Ditetapkan oleh Kepala Sekolah ###
7) Daftar hadir pihak yang terlibat (warga sekolah, komite
sekolah, dan pihakpihak pemangku kepentingan lain) ###

INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH
MENGACU PADA PERMENDIKBUD NO. 15 THN 2018 BEBAN KERJA KEPALA SEKOLAH
PETUNJUK:
KOMPO CHEK- BUKTI NILAI DAN
NO
NEN LIST FISIK SKOR 100
1.1 MANAJERIAL
1.1.2 Pengelolaan Standar Nasional Pendidikan 92.05
1.1.2.1 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Sta 72.66
3. Kepala 1) Program
Sekolah sekolah
yang
memfas telah
ilitasi dituangka
kegiata n dalam
n agar RKT/RKA
siswa S
memiliki misalnya:
prilaku/ PPK.
sikap, Kegiatan
beriman keagama
, melalui an,
pembia ibadah.
saan
dlm v 4.00
kegiata
n
Intrakuri
kuler,
kokuriku
ler dan
ekstrak
urikuler
2) Integrasi
pengemb
angan
sikap
beriman
dan
bertakwa
kepada
Tuhan
v YME
dalam
kegiatan
pembelaj
aran
tertuang
dalam
RPP.
3) Integrasi
pengemb
angan
sikap
beriman
dan
bertakwa
kepada
v Tuhan
YME
dalam
pelaksana
an
pembelaj
aran.
4) Foto-foto
kegiatan:
ekstrakuri
kuler
keagama
v an dalam
penumbu
han sikap
religius
siswa.
5) Pembiasa
an berdoa
setiap
memulai
dan
v
mengakhi
ri
kegiatan.
6) Melaksan
akan
v kegiatan
ibadah.
sekolah sekolah
memfas yang
ilitasi telah
berbaga dituangka
i n dalam
kegiata RKT/RKA
n untuk S
menum misalnya:
buhkan GLS,
sikap ekstrakuri
sosial kuler
dengan Pendidika
karakter n
jujur Kepramuk
dan ber aan, dan
tanggun ekstrakuri 2.80
g jawab, kuler
peduli, lainya.
gotong-
royong
dan
demokr
atis,
percaya
diri,
serta
nasional
isme
2) Dokument
asi
kegiatan
(foto,
v daftar
hadir,
atau bukti
lain)
3) Catatan
konselor/
guru BK
4) Jurnal
v siswa dan
guru
5) Menumbu
hkan
sikap
V saling
menolong
/berempat
i.
6) Menghor
mati
v perbedaa
n
7) Antri saat
bergantia
n
V memakai
fasilitas
sekolah
8) Berpakaia
n sopan
sesuai
aturan
sekolah.
9) Menguca
pkan
salam
v saat
masuk
kelas
10) Sikap
santun
dalam
v berbicara
dan
berperilak
u.
5. Kepala 1) Dokumen
sekolah Rencana
memiliki Program
program Literasi
gerakan yang
literasi tertuang
dalam dalam
aktivitas RKT/RKA
pembel S
ajaran
baik di
dalam
kelas
maupun
di luar
kelas, v 0.80
melalui
pembia
saan
program
tersebut
.
2) Dokumen
Penilaian
Program
Literasi.
3) Dokumen
Laporan
pelaksana
an
Kegiatan
literasi.
4) Disediaka
n waktu
yang
cukup
untuk
kegiatan
literasi.
5) Membaca
/menulis
buku dan
bacaan
lainnya di
ruang
baca /
pojok
baca /
tempat
yang
tersedia.
6) Laporan
Penyelen
ggaraan
lomba
yang
terkait
dengan
literasi.
7) Pajangan/
Display
karya tulis
siswa
(berupa
puisi,
artikel,
biografi,
sejarah,
dan lain-
lain) dan
merotasi
secara
berkala.
8) Pengharg
aan
terhadap
v prestasi
siswa
secara
berkala.
9) Laporan
Pelatihan
tentang
literasi.
10) Dokument
asi
kegiatan
(foto,
daftar
hadir,
atau
dokumen
pelaksana
an lain)
Sekolah Program
memfas kegiatan
ilitasi kesiswaa
kegiata n
n
intrakuri
kuler,
kokuriku
ler,dan
ekstrak
urikuler
(olahrag
a, seni,
kepram
ukaan,
UKS,
Keagam
aan) v 1.33
dan
mengik
utsertak
an atau
mengad
akan
lomba
yang
terkait
dengan
kesehat
an
jasmani
dan
rohani.
2) Laporan
Program
kegiatan
kesiswaa
n
3) Dokument
asi (daftar
hadir
siswa
dalam
pembelaj
aran,
ekstrakuri
kuler
wajib
maupun
pilihan
4) Kegiatan
UKS yang
meliputi
kantin
sehat,
bina
mental
untuk
pencegah
an
NAPZA
(Narkotika
, Alkohol,
v Psikotropi
ka, dan
Zat
Adiktif),
HIV/AIDS,
tindak
kekerasa
n, dan
lain-lain
5) Keikutsert
aan
dalam
lomba
bidang
olah raga
dan seni.
6) Catatan
perkemba
ngan
siswa dari
guru
PJOK /
wali kelas
/ kepala
sekolah.
Sekolah Silabus
memfas setiap
ilitasi mata
kegiata pelajaran.
n siswa
untuk
memiliki
pengeta
huan
faktual,
konsept 2.40
ual,
prosedu
ral, dan
metako
gnitif.
2) Dokumen
RPP
v setiap
mata
pelajaran
3) Bahan
v ajar/Lemb
ar Kerja
4) Hasil
Penilaian
Kompeten
v si
pengetah
uan
5) Laporan
kegiatan
dan
dokument
asi
kegiatan
ekstrakuri
kuler
pendalam
an
kompeten
si
pengetah
uan.
Sekolah Silabus
memfas
ilitasi
siswa
memiliki
pengala
man
pembel
ajaran
dan di
dalam
atau di
luar
kelas
(praktik
di
laborato
rium; v 2.55
penelitia
n; studi
wisata;
seminar
/
worksho
p;
peragaa
n/
pamera
n; dan
pement
asan
karya
seni)
2) Rencana
Pelaksan
aan
Pembelaj
aran
(RPP)
3) Produk
yang
dibuat
siswa
4) Laporan
Praktik
(yang
v telah
dibuat
siswa)
5) Laporan
Penelitian
(yang
v telah
dibuat
siswa)
6) Hasil
Penilaian
v Portofolio
siswa
Catatan: 7) Hasil
Penilaian
Praktik
siswa
8) Hasil
v Penilaian
Point 1) s Produk
Untuk Jen 9) Hasil
v Penilaian
Proyek
10) Hasil
Pelaksan
aan PKL
Tambahan Point 4) s.d
Untuk 11) Laporan
Jenjang pelaksana
SMP/SM an studi
A/SMK
wisata,
seminar,
workshop,
peragaan,
pameran,
dan
v
pementas
an karya
seni, dan
lain-lain
9. Kepala A. Selama
Sekolah dua tahun
Mening terakhir,
katkan Rata-rata
prestasi Ujian
belajar Nasional,
siswa Ujian
dalam Sekolah
nilai berstanda
Ujian r Nasional 3.00
Akhir dan Ujian
Sekolah
mengala
mi
kenaikan
B. Selama
dua tahun
terakhir,
Rata-rata
Ujian
Nasional
dan Ujian
Sekolah
v berstanda
r Nasional
mengala
mi
kenaikan
C. Selama
dua tahun
terakhir,
Rata-rata
Ujian
Nasional
dan Ujian
Sekolah
mengala
mi
kenaikan
D. Selama
dua tahun
terakhir,
Rata-rata
Ujian
Nasional
atau
Ujian
Sekolah
berstanda
r Nasional
atau Ujian
Sekolah
mengala
mi
kenaikan
E. Selama
dua tahun
terakhir,
Rata-rata
Ujian
Nasional,
Ujian
Sekolah
berstanda
r Nasional
dan Ujian
Sekolah
tidak
mengala
mi
kenaikan
Keterang
Rata-rata 2 Tahun terakhir
an
Ujian Nasional (UN)
USBN
Ujian Sekolah (US)
10. Kepala A. Jumlah
Sekolah peserta
Mening didik yang
katkan berpresta
prestasi si di
siswa tingkat
dalam Nasional,
lomba Provinsi,
bidang dan
akadem v Kab/Kota 4.00
ik meningka
t sangat
baik dari
tahun
sebelumn
ya
B. Jumlah
peserta
didik yang
berpresta
si di
tingkat
Nasional
dan atau
Provinsi,
dan
Kab/Kota
meningka
t dari
tahun
sebelumn
ya
C. Jumlah
peserta
didik yang
berpresta
si di
tingkat
Provinsi,
dan
Kab/Kota
meningka
t sangat
baik dari
tahun
sebelumn
ya
D. Jumlah
peserta
didik yang
berpresta
si di
tingkat
Provinsi
atau
Kab/Kota
meningka
t dari
tahun
sebelumn
ya
E. Tidak ada
peningkat
an
prestasi
peserta
didik
Keterang
Prestasi Akademik
an
Jmlh. Prestasi Akademik Tk. Nasional
Jmlh. Prestasi Akademik Tk. Provinsi
Jmlh. Prestasi Akademik Tk. Kab/Kota
Sekolah prestasi
mening lomba
katkan ketiga
prestasi bidang
siswa meningka
pada t sangat
bidang baik dari
non tahun
akadem sebelumn
ik dalam ya
lomba
bidang: 3.00
(1) seni;
(2)
sosial;
(3)
kemasy
arakata
n
B. Jumlah
prestasi
lomba
tingkat
nasional
naik dan
provinsi
atau
x Kab/Kota
meningka
t baik dari
tahun
sebelumn
ya
C. Jumlah
prestasi
lomba
tingkat
Provinsi
dan
Kab/Kota
meningka
t sangat
baik dari
tahun
sebelumn
ya
D. Salah
satu
Jumlah
prestasi
lomba
meningka
t baik dari
tahun
sebelumn
ya
E. Tidak ada
peningkat
an
prestasi
peserta
didik
Keterang
Prestasi Non-Akademik
an
Jmlh. Prestasi Non-Akd Tk. Nasional
Jmlh. Prestasi Non-Akd Tk. Provinsi
Jmlh. Prestasi Non-Akd Tk. Kab/Kota
12. Kepala A. Persentas
Sekolah e
mengup kelulusan
ayakan 100% dan
jumlah yang
lulusan melanjutk
yang an
diterima pendidika
jenjang x n 4.00
pendidik persentas
an enya naik
lanjutan
B. Persentas
e
kelulusan
100% dan
yang
melanjutk
an
pendidika
n
persentas
enya
tetap
C. Persentas
e
kelulusan
100% dan
yang
melanjutk
an
pendidika
n
persentas
enya
turun
D. Persentas
e
kelulusan
100% dan
tidak ada
yang
melanjutk
an
pendidika
n
E. Persentas
e
kelulusan
kurang
dari 100%
Keterang
Uraian
an
Jumlah Peserta Ujian Melanjutkan
Sekolah e
mengup kelulusan
ayakan 100% dan
jumlah melanjutk
lulusan an ke
maksim jenjang
al 100% sekolah
dan berikutny
melanju a 100%
tkan 3.00
seluruh
nya ke
jenjang
berikutn
ya
B. Persentas
e
kelulusan
100% dan
melanjutk
an ke
jenjang
sekolah
x berikutny
a
persentas
e
maksimu
m 90%
C. Persentas
e
kelulusan
100% dan
melanjutk
an ke
jenjang
sekolah
berikutny
a
persentas
e
maksimu
m 85%
D. Persentas
e
kelulusan
100% dan
melanjutk
an ke
jenjang
sekolah
berikutny
a
persentas
e dibawah
75%
E. Persentas
e
kelulusan
dibawah
75%
Keterang
Uraian
an
Lulus dan Melanjutkan / Bekerja
Sekolah RPP yang
memfasil memuat
itasi
penugasa
siswa
untuk n individu
memiliki dan
keteramp kelompok.
ilan
bertindak
secara
mandiri,
kolaborat
if, dan
komunik
atif
melalui
pendekat
an lmiah
sebagai
pengemb v 4.00
angan
dari yang
dipelajari
pada
satuan
pendidik
an dan
sumber
lain
secara
mandiri
yang
diperoleh
dari
pengala
man
pembelaj
aran dan
kegiatan,
meliputi:
2) Dokumen
Laporan
tugas dan
v kegiatan
oleh
siswa.
3) Bahan
dan
dokument
v asi
presentas
i tugas
4) SK
Kepanitia
v an dan
laporan
kegiatan.
5) Surat
Tugas/SK
tentang
v penyusun
an
program
sekolah
1.1.2.2 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Stan100.00

15. Kepala 1) Silabus
Sekolah
memfas
ilitasi
guru
dalam
menum
buhkan
kompet
ensi
sikap
spiritual
siswa
melalui
pembel
ajaran
langsun
g dan
tidak v 4.00
langsun
g
(indirect
teachin
g),
ketelad
anan,
pembia
saan,
dan
budaya
sekolah
dengan
memper
hatikan
karakter
istik
mata
2) RPP yang
memuat
rancanga
n
v penilaian
sikap
spiritual
3) Instrumen
observasi,
penilaian
diri, dan
penilaian
v
antar
teman.
4) Buku
v Pedoman
Guru
5) Buku
yang
digunaka
v n guru
dalam
pembelaj
aran
6) Buku
yang
digunaka
v n siswa
dalam
pembelaj
aran
7) Jurnal
nilai
(Sikap
spiritual,
siswa
diamati
dan
dicatat
v wali kelas
/ guru BK
dan guru
kelas /
mata
pelajaran)
8) Program
kegiatan
ekstrakuri
kuler
berupa
kegiatan
Keagama
an,
misalnya:
pesantren
kilat,
ceramah
v keagama
an, baca
tulis Al-
Quran,
retreat
atau
kegiatan
keagama
an lainnya
Sekolah Tahunan
memfas
iitasi
guru
dalam
menum
buhkan
kompet
ensi
sikap
sosial
yaitu
mengha
yati dan
menga
malkan
perilaku
: (a) v 4.00
jujur; (b)
disiplin;
(c)
santun;
(d)
peduli
(gotong
royong,
kerjasa
ma,
toleran,
damai);
(e)
bertang
gung
jawab;
(f)
respons
2) Program
v
Semester
v 3) Silabus
v 4) RPP
5) Buku
v Pedoman
Guru
6) Buku
yang
digunaka
v n siswa
dalam
pembelaj
aran
7) Alat
evaluasi
dan buku
nilai
(Sikap
sosial
siswa
diamati
dan
dicatat
v wali
kelas/gur
u BK, dan
guru
kelas/mat
a
pelajaran)
.
8) Rancanga
n
penilaian
v pada RPP
setiap
mapel
9) Jurnal
v
Penilaian
10) Dokumen
v Observasi
11) Penilaian
v
Diri
12) Penilaian
v Antar
teman
13) Program
v Ekstra
Kurikuler
14) Laporan
Hasil
kegiatan
ekstrakuri
kuler
berupa
kegiatan
Krida,
misalnya:
Kepramuk
aan,
Latihan
Kepemim
pinan
Siswa
(LKS),
Palang
v Merah
Remaja
(PMR),
Usaha
Kesehata
n Sekolah
(UKS),
Pasukan
Pengibar
Bendera
(Paskibra)
, dan
lainnya.
15) Laporan
Latihan
olah-
bakat
latihan
olah-
minat,
misalnya:
pengemb
angan
bakat
v olahraga,
seni dan
budaya,
pencinta
alam,
jurnalistik,
teater,
dan lain-
lain.
Sekolah Tahunan
memfas
ilitasi
guru
dalam
menum
buhkan
kompet
ensi Inti
pengeta
huan
siswa
baik
pengeta v 4.00
huan
fakta,
konsep,
prosedu
ral, dan
metako
gnitif.
2) Program
v
Semester
v 3) Silabus
v 4) RPP
5) Buku
v Pedoman
Guru
6) Buku
yang
digunaka
n guru
dan siswa
v
dalam
pembelaj
aran
7) Perangkat
Penilaian
Kompeten
si
pengetah
uan (Kisi-
kisi dan
Soal tes
v tulis
dan/atau
lisan, dan
pedoman
penskora
n)
8) Lembar
Tugas
v Terstruktu
r
9) Lembar
Kegiatan
v Mandiri
siswa
v 10) Hand out
11) Program
kegiatan
ekstrakuri
kuler
berupa
Kegiatan
Ilmiah
Remaja
(KIR),
kegiatan
penguasa
an
keilmuan
dan
kemampu
an
v akademik,
penelitian,
kelompok
pencinta
teknologi
informasi
dan
komunika
si,
rekayasa,
dan
lainnya.
12) Laporan
Kegiatan
v Ekstrakuri
kuler
Sekolah Tahunan
memfas
iitasi
guru
dalam
menum
buhkan
kompet
ensi inti
4
Ketram
pilan
Siswa
(KI-4),
yaitu
menunj
ukkan
keteram v 4.00
pilan
menalar
,
mengol
ah, dan
menyaji
secara:
(a)
efektif,
(b)
kreatif,
(c)
produkti
f, (d)
kritis,
(e)
mandiri,
(f)
2) Program
v
Semester
v 3) Silabus
v 4) RPP
5) Buku
v Pedoman
Guru
6) Buku
yang
digunaka
n guru
dan siswa
v
dalam
pembelaj
aran
7) Lembar
Kegiatan
Mandiri
Siswa
melalui
v
proyek,
portofolio,
dan
produk.
8) Lembar
Tugas
v Terstruktu
r
9) Buku Nilai
v
10) Dokumen
hasil
penilaian
keterampi
lan
kinerja,
v proyek,
produk
dan
portofolio.
Sekolah Silabus
mengel setiap
ola mata
perangk pelajaran.
at
pembel
ajaran
yang
dikemb
angkan
untuk
semua
mata
pelajara
n sesuai v 4.00
dengan
tingkat
kompet
ensi
dan
ruang
lingkup
materi
pembel
ajaran.
2) Dokumen
RPP
v setiap
mata
pelajaran
3) Buku
yang
digunaka
n guru
dan siswa
dalam
pembelaj
v aran
(Bahan
ajar/Lemb
ar Kerja)
4) Program
v
Tahunan
5) Program
v
Semester
20. Kepala 1) SK
Sekolah penetapa
membe n tim
ntuk pengemb
Tim ang
Pengem kurikulum
bang sekolah
Kurikulu
m -TPK
(sekura
ng-
kurangn
ya
meliputi
guru
mata
pelajara
n, guru
kelas, v 4.00
Komite
Sekolah
atau
penyele
nggara
pendidik
an)
dalam
menge
mbangk
an
kurikulu
m
sekolah.
2) Daftar
Hadir
Kegiatan
Pengemb
angan
Kurikulum
(sekurang
-
kurangny
a guru
matapelaj
aran/kela
v s,
konselor/
BK,
komite
sekolah,
penyelen
ggara
pendidika
n)
3) Daftar
Hadir
v Nara
Sumber
4) Berita
Acara
Penetapa
v n
Kurikulum
5) Notulen
rapat
v pengemb
angan
kurikulum
6) Lembar
Persetuju
an
v Pengawa
s
Sekolah.
Sekolah KTSP
mengorg yang
anisasika
disusun
n
penyusu sesuai
nan ketentuan
KTSP
mengacu
pada
Kerangk
a Dasar
pada
Standar
Isi
meliputi:
(1)
Perumus
an visi,
misi, dan
tujuan v 4.00
satuan
pendidik
an; (2)
Pengorg
anisasia
n muatan
kurikuler
satuan
pendidik
an; (3)
Pengatur
an beban
belajar
siswa
dan
beban
kerja
guru
pada
tingkat
2) Dokumen
KTSP
v memuat
rumusan
3) Dokumen
KTSP
memuat
v pengorga
nisasian
muatan
kurikuler
4) Dokumen
KTSP
memuat
Pengatur
an beban
belajar
siswa dan
v beban
kerja guru
pada
tingkat
kelas;
5) Dokumen
KTSP
memuat
Kalender
v pendidika
n satuan
pendidika
n;
6) Dokumen
silabus
muatan
v atau mata
pelajaran
muatan
local;
7) Dokumen
RPP
setiap
muatan
v pembelaj
aran /
mata
pelajaran
22. Kepala 1) Laporan
Sekolah Analisis
/Tim Konteks
Pengem
bang
Kurikulu
m
Sekolah
menge
mbangk
an
kurikulu
m
sesuai
dengan
Prosedu
r
Operasi
onal v 4.00
Standar
meliputi
penyus
unan:
(a)
Analisis
konteks
; (b)
Dokume
n
Kurikulu
m ; (c)
Silabus
muatan
atau
mata
pelajara
n
2) Dokumen
I
Kurikuum
sekolah
yang
telah
ditetapka
n oleh
kepala
sekolah
berdasark
an
v pertimban
gan
komite
sekolah
dan
dikoordin
asikan
oleh
pengawas
sekolah.
3) Dokumen
I
Kurikulum
Sekolah
telah
disahkan
oleh
pemerinta
v h daerah
sesuai
dengan
kewenang
annya
4) Silabus
setiap
mata
v pelajaran
(Dokume
n II)
5) RPP
setiap
matapelaj
v aran
(dokumen
III)
23. Kepala 1) Struktur
Sekolah kurikulum
melaksa yang
nakan ditetapka
kurikulu n dalam
m Dokumen
sesuai I
pedoma Kurikulum
n, Sekolah
meliputi:
(1)
kegiata
n
intrakuri
kuler ;
(2)
kegiata
n
kokuriku v 4.00
ler ; (3)
kegiata
n
ekstrak
urikuler;
(4)
Jumlah
alokasi
waktu
jam
pembel
ajaran
baik
kegiata
n
intrakuri
kuler,
kokuriku
2) Dokumen
penugasa
n guru
v berdasark
an
struktur
kurikulum
3) Dokumen
kegiatan
Penugasa
v n
Terstruktu
r
4) Dokumen
v Kegiatan
Mandiri
5) Jadwal
pelajaran
yang
menkomo
dir alokasi
waktu
yang
v telah
ditetapka
n dalam
Struktur
Kurikulum
v 6) RPP
7) Hasil
v
Belajar
8) Dokument
asi
Kegiatan
ekstrakuri
kuler
(foto,
v daftar
hadir,
laporan
nilai
ekstra
kurikuler)

Sekolah silabus
memfas yang
ilitasi memiliki
pengem kelengkap
bangan an
silabus kompone
mata n dan isi
pelajara
n
berdasa
rkan
SKLulus v 4.00
an,
Standar
Isi, dan
Standar
KI-KD.
2) Silabus
Kelas 1-2
SD ; 7-
v SMP ; 10-
SMA/SM
K
3) Silabus
Kelas 3-4
SD ; 8-
v SMP ; 11-
SMA/SM
K
4) Silabus
Kelas 5-6
SD ; 9-
v SMP ; 12-
SMA/SM
K

Sekolah Kegiatan
memfas Penyusun
ilitasi an RPP
kegiata yang
n telah
penyus direncana
unan kan
RPP dalam
yang v RKT/RKA 4.00
mengint S.
egrasik
an PPK
dan
GLS
2) Laporan
Kegiatan
v Penyusun
an RPP
3) Setiap
RPP
dibuat
guru
memuat:
identitas
nama
sekolah;
identitas
mata
pelajaran
atau
tema/subt
ema,
v
kelas/sem
ester,
materi
pokok,
dan
alokasi
waktu
sesuai
jenjang
masing-
masing.
4) Tujuan
v pembelaj
aran
5) Kompeten
v si dasar
6) Indikator
pencapai
v an
kompeten
si (IPK)
7) Materi
pembelaj
aran
memuat
fakta,
konsep,
v prinsip,
dan
prosedur
yang
relevan
8) Metode
v Pembelaj
aran
9) Media
v Pembelaj
aran
10) Sumber
v
Belajar
11) Langkah-
langkah
v pembelaj
aran
12) Rancanga
n
penilaian
v hasil
pembelaj
aran.
13) Integrasi
PPK
dalam
v kegiatan
inti
pembelaj
aran
26. Kepala 1) Jadwal

Sekolah pembelaj
meneta aran,
pkan menunjuk
alokasi kan
waktu bahwa:
dan Alokasi
beban Waktu
belajar Jam
di Tatap
sekolah Muka,
sesuai Waktu
ketentu v Pembelaj 4.00
an aran
(menit -
sesuai
jenjang
masing-
masing,
SMA/SM
K/SMP/S
D)
2) SK
Pembagia
n tugas
v guru dan
tugas
tambahan
lainnya.
27. Kepala 1) Buku
Sekolah Teks
meneta yang
pkan digunaka
alokasi n siswa
waktu tercantum
dan dalam
beban setiap
belajar v RPP 4.00
di
sekolah
sesuai
ketentu
an
2) Kepala
Sekolah
memastik
an bahwa
setiap
siswa
menggun
akan
v buku teks
atau buku
elektronik
(e-book)
untuk
semua
mata
pelajaran.
28. Kepala A. 100%
Sekolah memenuh
meneta i
pkan ketentuan
jumlah
maksim
al siswa
36
setiap
rombon
gan
belajar
pada x 4.00
satuan
pendidik
an
minimal
3 dan
maksim
al 24
rombel
B. 95% -
99%
memenuh
i
ketentuan
C. 90% -
94%
memenuh
i
ketentuan
D. 85% -
89%
memenuh
i
ketentuan
E. Persentas
e
kelulusan
kurang
dari 85%
Sekolah Supervisi
memast Guru
ikan
setiap
guru
melaksa
nakan
pembel
ajaran
dan
pengelo v 4.00
laan
kelas
dengan
baik
melalui
supervis
i guru.
2) Laporan
Pelaksan
aan dan
v Hasil
Supervisi
Guru
3) Instrumen
supervisi
yang
mengukur
kinerja
guru
dalam
melaksan
akan,
langkah-
langkah
pembelaj
v aran,
pengelola
an
kelas,inte
grase
PPK,
gerakan
literasi,
dll.
4) Hasil
v observasi
kelas
5) Rekap
hasil
supervisi
v kelas oleh
Kepala
Sekolah

Sekolah Supervisi
menyus Guru
un
program
supervis
e
akadem
ik dalam
rangka
mening v 4.00
katkan
profesio
nalisme
guru
2) Jadwal
Pelaksan
aan dan
v Hasil
Supervisi
Guru
3) Instrumen
supervisi
yang
mengukur
kinerja
guru
dalam
melaksan
akan,
langkahla
ngkah
pembelaj
v aran,
pengelola
an
kelas,inte
grase
PPK,
gerakan
literasi,
dll.
4) Hasil
v observasi
kelas
5) Rekap
hasil
supervisi
v kelas oleh
Kepala
Sekolah

Sekolah perencan
menyus aan
un pengawas
program an oleh
pengaw Kepala
asan Sekolah
dalam
rangka
mening
katkan v 4.00
profesio
nalisme
tenaga
tendik
2) Instrumen
pengawas
an
menggun
akan
kriteria
yang
v sama
terhadap
semua
yang
diawasi
3) Dokumen
Hasil
pelaksana
an
pengawas
v an yang
dilakukan
oleh
Kepala
Sekolah
4) Dokumen
pengumu
man atau
pemberita
huan
Hasil
pengawas
an yang
diinforma
sikan
kepada
pihak
v terkait,
dan
digunaka
n untuk
peningkat
an mutu
sekolah
secara
berkelanj
utan.
5) Tindak
lanjut
hasil
pengawas
an dalam
peningkat
v an mutu
secara
berkelanj
utan.

Sekolah Program
melakuk Supervisi
an proses
pengaw pembelaj
asan aran
dalam
bentuk
supervis
i proses
pembel v 4.00
ajaran
terhada
p guru
setiap
tahun.
2) Dokmen
Laporan
Pelaksan
aan dan
Hasil
pelaksana
an
supervisi
proses
pembelaj
aran yang
dilakukan
oleh
v kepala
sekolah
atau guru
senior
yang
diberi
wewenan
g oleh
Kepala
Sekolah
33. Kepala 1) Instrumen

Sekolah pemantau
melaksa an proses
nakan pembelaj
Pemant aran oleh
auan Kepala
proses Sekolah
pembel yang
ajaran telah diisi
dilakuka
n pada
tahap
perenca v 4.00
naan,
pelaksa
naan,
dan
penilaia
n hasil
pembel
ajaran.
2) Pemantau
an
dilakukan
melalui
v diskusi
kelompok
terfokus
(FGD)
3) Pemantau
an
dilakukan
v melalui
pengamat
an
4) Pemantau
an
dilakukan
v melalui
pencatata
n
5) Pemantau
an
dilakukan
v melalui
perekama
n
6) Pemantau
an
dilakukan
v melalui
wawancar
a
7) Pemantau
an
dilakukan
v melalui
dokument
asi
34. Kepala 1) Jadwal
Sekolah pelaksana
melaksa an
nakan supervisi
supervis
i proses
pembel
ajaran
pada
tahap
perenca
naan,
pelaksa
naan,
dan
penilaia
n hasil
pembel
ajaran v 4.00
yang
ditindakl
anjuti
dengan
cara:
pemberi
an
contoh,
diskusi,
konsulta
si, atau
pelatiha
n.
2) Instrumen
supervisi
v yang
telah diisi
3) Instrumen
supervisi
memuat
supervisi
perencan
v
aan
pembelaj
aran
4) Instrumen
t supervisi
memuat
supervisi
pelaksana
v
an
pembelaj
aran
5) Instrumen
t supervisi
memuat
supervisi
penilaian
v
hasil
pembelaj
aran
6) Dokument
asi
Kegiatan
pemberia
n contoh,
diskusi,
konsultasi
, atau
pelatihan
v sebagi
bentuk
tindak
lanjut
supervisi
proses
pembelaj
aran
Sekolah Tindak
memiliki Lanjut
program Hasil
tindak Pengawa
lanjut san Guru
hasil oleh
pengaw Kepala
asan Sekolah
dilakuka
n dalam
bentuk:
(1)
penguat
an dan
penghar
gaan
kepada
guru v 4.00
yang
menunj
ukkan
kinerja
yang
memen
uhi atau
melamp
aui
standar,
(2)
pemberi
an
kesemp
atan
kepada
guru
untuk
2) Kegiatan
pemberia
n contoh,
diskusi,
konsultasi
, atau
pelatihan
v sebagai
bentuk
tindak
lanjut
hasil
pengawas
an
3) Surat
Tugas
Keikutsert
aan Guru
v dalam
program
PKB.
1.1.2.4 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Stan100.00

Sekolah Supervisi
memast guru
ikan dalam
pelaksa penerapa
naan n prinsip
penilaia penilaian
n yang
menera
pkan
prinsip
penilaia
n sahih,
objektif,
adil, v 4.00
terbuka,
holistik,
dan
akuntab
el
melalui
supervis
i guru.
2) Laporan
hasil
supervisi
guru
dalam
penerapa
n prinsip
penilaian
(dokumen
menyatu
v dengan
laporan
hasil
supervisi
proses
pembelaj
aran)
3) Instrumen
supervisi
yang
mengukur
peneraan
v
prinsip
penilaian.

Sekolah penetapa
meneta n KKM
pkan untuk
KKM setiap
setiap mata
mata pelajaran.
pelajara
n
berdasa
rkan
validasi
penyus
unan
KKM
yang
memper
timbang
kan: v 4.00
karakter
istik
siswa,
karakter
istik
mata
pelajara
n,
kondisi
satuan
pendidik
an, dan
analisis
hasil
penilaia
n.
2) Dokumen
penetapa
n KKM
memperti
v mbangka
n
karakteris
tik siswa
3) Dokumen
penetapa
n KKM
memperti
mbangka
v
n
karakteris
tik mata
pelajaran
4) Dokumen
penetapa
n KKM
memperti
mbangka
v
n kondisi
satuan
pendidika
n
5) Dokumen
penetapa
n KKM
memperti
v mbangka
n analisis
hasil
penilaian.
Sekolah RPP yang
memast memuat
ikan rancanga
bahwa n
guru penilaian
melaksa sesuai
nakan dengan KI
penilaia untuk
n setiap
kompet mata
ensi pelajaran
sikap
sesuai
karakter
istik KI
setiap
mapel
yang v 4.00
diampu
guru
yang
bersang
kutan
atau
sesuai
KD
mapel
Pendidi
kan
Agama
dan
Budi
Pekerti
dan
PKN
2) Dokumen
RPP yang
memuat
rancanga
n
penilaian
sikap
sesuai KD
untuk
mata
pelajaran
Pendidika
v n Agama
dan Budi
Pekerti
dan mata
pelajaran
Pendidika
n
Kewargan
egaaan
3) Jurnal
v Penilaian
Sikap
4) Instrumen
Pengamat
v an Sikap
5) Instrumen
Penilaian
v Diri
6)
Instrumen
Penilaian
v Antar
Teman
39. Kepala 1) RPP yang
Sekolah memuat
memast rancanga
ikan n
bahwa penilaian
guru kompeten
melaksa si
nakan pengetah
penilaia uan
n
kompet
ensi
pengeta
huan
sesuai
karakter v 4.00
istik
Kompet
ensi
Dasar
(KD)
untuk
setiap
mata
pelajara
n
2) Kisi-kisi
v Soal
3) Naskah
Soal Tes
v Tulis /
Lisan
4) Hasil
Analisis
v Kualitatif
Butir Soal
5) Analisis
Kuantitatif
v Butir Soal
Sekolah Analisis
memasti hasil
kan
belajar
bahwa
guru siswa.
menggun
akan
hasil
penilaian
kompete
nsi
pengetah
uan
untuk:
(1)
perbaika
n proses
pembelaj
aran, (2)
mengeta v 4.00
hui
capaian
kompete
nsi
siswa,
(3)
menyusu
n laporan
kemajua
n hasil
belajar
dan/atau
kenaikan
kelas
2) Laporan
hasil
v belajar
siswa.
3) Tindak
lanjut
v hasil
penilaian
41. Kepala 1) RPP yang
Sekolah memuat
memast rancanga
ikan n
bahwa penilaian
Guru kompeten
melaksa si
nakan keterampi
penilaia lan
n praktik,
kompet portofolio,
ensi dan
keteram proyek.
pilan
sesuai v 4.00
karakter
istik
Kompet
ensi
Dasar
(KD)
setiap
mata
pelajara
n
2) Kisi-kisi
v Soal
3) Instrumen
Penilaian
v Praktik
4) Instrumen
Penilaian
v Portofolio
5) Instrumen
Penilaian
v Produk
6) Instrumen
Penilaian
v Proyek
7) Pedoman
penskora
n untuk
v setiap
teknik
penilaian
Sekolah supervisi
memast guru
ikan dalam
bahwa pelaksana
penilaia an
n penilaian
kompet kompeten
ensi si sikap
sikap
dilakuka
n guru
melalui
tahapan
: (1)
Menga
mati
perilaku
siswa v 4.00
selama
pembel
ajaran;
(2)
Mencat
at
perilaku
siswa
dengan
menggu
nakan
lembar
observa
si/peng
amatan;
(3)
Menind
aklanjuti
2) Catatan/
Jurnal
Pengamat
an
perilaku
v siswa
selama
pembelaj
aran
3) Catatan
perilaku
siswa/Le
mbar
v Observasi
/pengama
tan
4) Tindak
lanjut
hasil
v pengamat
an
5) Deskripsi
perilaku
siswa
v dalam
Laporan
6) Laporan
Hasil
v penilaian
kepada
wali kelas
Sekolah supervisi
memast guru
ikan dalam
bahwa melaksan
guru akan
melakuk penilaian
an kompeten
penilaia si
n pengetah
kompet uan
ensi
pengeta
huan
melalui:
Tes
tulis, v 4.00
Tes
lisan,
dan
penuga
san
sesuai
dengan
kompet
ensi
yang
dinilai
2) Rancanga
n
penilaian
kompeten
si
v pengetah
uan
dalam
RPP
3) Hasil
supervisi
guru
dalam
pelaksana
an
v penilaian
kompeten
si
pengetah
uan
4) Kisi-kisi
penilaian
kompeten
v si
pengetah
uan
5) Instrumen
tes tulis
untuk
v setiap
matapelaj
aran
6) Perangkat
tes lisan
untuk
v setiap
mata
pelajaran
7) Petunjuk
penugasa
n sesuai
v kompeten
si yang
akan
dicapai.
Sekolah supervisi
memast guru
ikan dalam
bahwa melaksan
guru akan
melaksa penilaian
nakan kompeten
penilaia si
n keterampi
kompet lan
ensi
keteram
pilan
dilakuka
n
melalui
penilaia
v 4.00
n
praktik,
produk,
portofoli
o, dan
teknik
lain
sesuai
dengan
kompet
ensi
yang
dinilai.
2) Rancanga
n
penilaian
kompeten
si
v
keterampi
lan dalam
RPP
3) Hasil
supervisi
guru
dalam
pelaksana
an
v penilaian
kompeten
si
keterampi
lan
4) Kisi-kisi
penilaian
kompeten
v si
keterampi
lan
5) Instrumen
penilaian
keterampi
lan untuk
setiap
matapelaj
aran
sesuai
dengan
v
kompeten
si
keterampi
lan yang
dinilai.
6) Rubrik
penilaian
kompeten
v si
keterampi
lan
Sekolah Supervisi
memast Guru
ikan dalam
bahwa pelaksana
guru an
melaksa penilaian
nakan
penilaia
n
otentik
(authent
ic
assesm
ent)
menilai
kesiapa v 4.00
n siswa,
proses,
dan
hasil
belajar
secara
utuh
melalui
supervis
i
2) Jadwal
Pelaksna
aan
Supervisi
Guru
v
dalam
pelaksana
an
penilaian
3) Hasil
Supervisi
Guru
v dalam
pelaksana
an
Penilaian
4) Dokumen
rancanga
n
penilaian
dalam
v RPP yang
dibuat
guru
5) Instrumen
penilaian
otentik
yang
dibuat
guru
(angket,
observasi,
catatan
anekdot,
v dan
refleksi,
dll sesuai
dengan
tujuan
pengukur
an)
6) Bukti
pelaksana
an
penilaian
otentik
(lembar
jawaban
siswa
v yang
telah
dikoreksi
dan diberi
umpan
balik)
7) Hasil
v penilaian
otentik
46 Kepala 1) Program/
Sekolah Kegiatan
memfas Guru
ilitasi dalam
Guru pemanfaa
memanf tan hasil
aatkan penilaian
hasil otentik
penilaia yang
n dilakukan
otentik oleh guru
untuk (satu
merenc tahun
anakan terakhir).
program
remedia
l,
pengay v 4.00
aan,
atau
pelayan
an
konselin
g, dan
perbaik
an
proses
pembel
ajaran.
2) Hasil
perbaikan
siswa
v setiap
mata
pelajaran
3) Hasil
pengayaa
n siswa
v setiap
mata
pelajaran
4) Hasil
perbaikan
v proses
pembelaj
aran
47. Kepala 1) Kegiatan
Sekolah penilaian
memast oleh
ikan pendidik
penilaia di
n hasil rencanak
belajar an dan
dilakuka dianggark
n dalam an dalam
bentuk RKAS
penilaia
n
harian, v 4.00
penilaia
n akhir
semest
er,
penilaia
n akhir
tahun.
2) Dokumen
Rekap
Hasil
v Penilaian
Harian
3) Kisi-kisi
Soal
Penilaian
v Akhir
Semester
(PAS)
4) Kisi-kisi
Soal
Penilaian
v Akhir
Tahun
(PAT)
5) Hasil
Analisis
Kualitatif
v Butir Soal
PAS dan
PAT
6) Hasil
Analisis
Kuantitatif
v Soal PAS
dan PAT
7) Dokumen
Rekap
Hasil
v Peniaian
Akhir
Semester
8) Dokumen
Rekap
Hasil
v Penilaian
Akhir
Tahun

Sekolah penilaian
mengor PAS dan
ganisasi PAT
kan direncana
pelaksa kan dan
naan dianggark
penilaia an dalam
n akhir v RKAS 4.00
semest
er dan
penilaia
n akhir
tahun
2) Dokumen
Rekap
Hasil
v Penilaian
Harian
3) Kisi-kisi
Soal
Penilaian
v Akhir
Semester
(PAS)
4) Kisi-kisi
Soal
Penilaian
v Akhir
Tahun
(PAT)
5) Hasil
Analisis
Kualitatif
v Butir Soal
PAS dan
PAT
6) Hasil
Analisis
Kuantitatif
v Soal PAS
dan PAT
7) Dokumen
Rekap
Hasil
v Peniaian
Akhir
Semester
8) Dokumen
Rekap
Hasil
v Penilaian
Akhir
Tahun
9) Bank Soal
v
Sekolah penyelen
menyel ggaraan
enggara US/USBN
kan direncana
Ujian kan dan
Sekolah dianggark
(US) an dalam
atau RKAS
Ujian
Sekolah
Bertaraf
Nasiona
l
(USBN)
sesuai v 4.00
dengan
ketentu
an
peratura
n
perunda
ng-
undang
an.
2) SK
Kepanitia
an
v Penyelen
ggaraan
US/USBN
3) SK Tim
Pengemb
angan
Kisi-kisi /
Penulis
Naskah
v Soal /
Analisis
Kualitatif
Soal
US/USBN
4) Kisi-kisi
Soal
US/USBN
untuk
setiap
v
mata
pelajaran
yang
diujikan
5) Naskah
Soal
USBN
bagi mata
v pelajaran
yang
diujikan
6) Hasil
Analisis
v Kualitatif
SoalUS/U
SBN
7) Hasil
Analisis
Kuantitatif
v SoalUS/U
SBN
8) Dokumen
Rekap
Hasil
Peniaian
US/USBN
v
yang
diinput ke
dalam
Dapodik
50. Kepala 1) Ketetapan
Sekolah Kriteria
meneta Kelulusan
pkan Siswa
kenaika dari
n/kelulu satuan
san pendidika
siswa n
melalui mengacu
Rapat v pada 4.00
dengan ketentuan
dewan peraturan
pendidik perundan
. g-
undangan
2) Surat
Undanga
n Rapat
v Kenaikan/
Kelulusan
siswa
3) Daftar
hadir
v Rapat
4) Notulen
rapat
penetapa
n
v kenaikan/
kelulusan
siswa
5) Berita
Acara
atau SK
Penetapa
v n Siswa
yang naik
kelas/lulu
s
51. Kepala 1) Rekapitul
Sekolah asi KKM
menyel setiap
enggara mata
kan pelajaran
penilaia yang
n hasil telah
belajar ditetapka
oleh n.
satuan
pendidik
an
mengac v 4.00
u pada
mekanis
me
yang
telah
ditetapk
an.
2) Hasil
penilaian
v kompeten
si sikap
3) Hasil
penilaian
kompeten
si
pengetah
v
uan
melalui
US/USBN
4) Hasil
penilaian
kompeten
v si
keterampi
lan
5) Dokument
asi
penyelen
v ggaran
US.
6) Laporan
hasil
penilaian
pendidika
n pada
akhir
semester
dan akhir
tahun
ditetapka
n dalam
rapat
dewan
pendidik
v
berdasar
hasil
penilaian
oleh
Satuan
Pendidika
n dan
hasil
penilaian
oleh
Pendidik
7) Berita
Acara
rapat
dewan
pendidik
dalam
penetapa
n
kenaikan
v
kelas dan
kelulusan
siswa dari
satuan
pendidika
n

52. Kepala A. ≥91% dan
Sekolah ≤100%
memfas berpendid
ilitasi ikan
guru S1/D4.
memiliki
dan
mening
katkan
kualifika
si
Akadem
ik
minimu
m
sarjana x 4.00
(S1)
atau
diploma
empat
(D4)
dari
program
studi
terakred
itasi.
B. ≥81% dan
<91%
berpendid
ikan
S1/D4
C. ≥71% dan
<81%
berpendid
ikan
S1/D4.
D. ≥61% dan
<71%
berpendid
ikan
S1/D4.
E. <61%
berpendid
ikan
S1/D4
Jumlah Guru 0 Orang
Jumlah Guru Kualifika 0 Orang
Persentase Guru Kuali %
Jumlah Guru Kualifik 0 Orang
Persentase Guru SM %
53. Kepala A. ≥ 86%
Sekolah dan ≤
memfas 100%
ilitasi bersertifik
guru at
menjadi pendidik
guru
profesio
nal
3.00
(memilik
i
sertifikat
pendidik
)
B. ≥ 71%
dan <
86%
x bersertifik
at
pendidik
C. ≥ 56%
dan <
71%
bersertifik
at
pendidik
D. ≥ 41%
dan <
56%
bersertifik
at
pendidik
E. < 41%
bersertifik
at
pendidik
Jumlah Guru 0 Orang
Jumlah Guru ber-Serti 0 Orang
Persentase Gr. bersert %
54. Kepala A. ≥ 91%
Sekolah dan ≤
menuga 100%
skan sesuai
guru latar
untuk belakang
menga pendidika
mpu n
mata
pelajara
n sesuai
dengan
latar
belakan
g x 4.00
pendidik
annya
dan/ata
u uji
kelayak
an dan
kesetar
aan.
B. ≥ 81%
dan ≤
91%
sesuai
latar
belakang
pendidika
n
C. ≥ 71%
dan ≤
81%
sesuai
latar
belakang
pendidika
n
D. ≥ 61%
dan ≤
71%
sesuai
latar
belakang
pendidika
n
E. ≤ 61%
sesuai
latar
belakang
pendidika
n
Jumlah Guru 0 Orang
Jumlah Guru Pengamp 0 Orang
Persentase Guru Pen %
55. Kepala A. ≥ 91%
Sekolah dan ≤
memfas 100%
ilitasi mengikuti
guru UKG dan
untuk ≥ 40%
mengik guru 3.00
uti UKG memiliki
nilai UKG
diatas
KKM
B. ≥81% dan
<91%
mengikuti
UKG dan
≥ 30%
guru
x memiliki
nilai UKG
diatas
KKM
C. ≥71% dan
<81%
mengikuti
UKG dan
≥ 20%
guru
memiliki
nilai UKG
diatas
KKM
D. ≥61% dan
<71%
mengikuti
UKG dan
≥ 10%
guru
memiliki
nilai UKG
diatas
KKM
E. Tidak ada
yang
mengikuti
UKG
Jumlah Guru 0 Orang
Jumlah Guru mengiku Orang %
Guru memperoleh Nilai UKG ≥ KKM%
56. Kepala A. Rasio 1 :
Sekolah (1 - 150)
memen Siswa
uhi
kebutuh
an guru
bimbing
an dan
konselin
g sesuai x 4.00
dengan
ketentu
an
B. Rasio 1 :
(151 -
200)
Siswa
C. Rasio 1 :
(201 -
250)
Siswa
D. Rasio 1 :
(251 -
300)
Siswa
E. Rasio 1 :
Lebih dari
300
Siswa
57. Kepala 1) Ijazah S1
Sekolah kependidi
memen kan atau
uhi non-
persyar kependidi
atan kan
untuk perguruan
mendud tinggi
uki yang
v 4.00
jabatan terakredit
sebagai asi.
Kepala
Sekolah
2) Akte/KTP
untuk
membukti
kan usia
setinggi-
tingginya
56 (lima
puluh
enam)
tahun
v pada
waktu
pengangk
atan
pertama
sebagai
kepala
sekolah
3) Surat
keteranga
n Sehat
jasmani
dan
v rohani
dari
dokter
pemerinta
h
4) Surat
Keterang
an tidak
pernah
dikenakan
hukuman
disiplin
sedang
dan/atau
v
berat
sesuai
dengan
ketentuan
yang
berlaku
5) Sertifikat
v
pendidik
6) Sertifikat
Calon
v Kepala
Sekolah
58. Kepala 1) SK
Sekolah penugasa
menuga n sebagai
skan tenaga
tenaga adminitra
administ si sekolah
rasi v 4.00
sesuai
ketentu
an
2) Sertifikat
v
Pelatihan
3) Ijazah
v SMA/SM
K
4) Surat
Keterang
an
Pengalam
an Kerja
sebagai
tenaga
v administr
asi
sekolah
minimal 2
(dua)
tahun
59. Kepala 1) SK
Sekolah penugasa
menuga n sebagai
skan kepala
Kepala perpustak
Perpust aan
akaan v sekolah 4.00
sesuai
ketentu
an
2) Sertifikat
Kompeten
si
Pengelola
an
Perpustak
aan
Sekolah
v dari
lembaga
yang
ditetapka
n oleh
pemerinta
h
3) Ijazah S-
v
1/D4
4) Surat
Keterang
an Masa
v Kerja
(minimal
tiga
tahun)
60. Kepala 1) SK
Sekolah penugasa
menuga n sebagai
skan kepala
Kepala Laboratori
Laborat um
orium sekolah
Komput v 4.00
er
sesuai
ketentu
an
2) Sertifikat
Kompeten
si
Pengelola
an
Laboratori
um
Sekolah
v dari
lembaga
yang
ditetapka
n oleh
pemerinta
h
3) Ijazah
v minimal
D3
4) Surat
Keterang
an Masa
v Kerja
(minimal
tiga
tahun)
61. Kepala 1) SK
Sekolah Penugasa
menuga n sebagai
skan Koordinat
Koordin or Bidang
ator Ekskul
Bidang v 4.00
Ekskul
sesuai
ketentu
an
2) Memiliki
kemampu
an dan
kompeten
si terkait
v Bidang
Tugas
Ekskul
yang
diberikan
3) Ijazah
v minimal
D3
4) Surat
Keterang
an Masa
v Kerja
(minimal
tiga
tahun)
62. Kepala 1) SK
Sekolah Penugasa
menuga n sebagai
skan wakil
Wakil koordinat
Bidang or bidang
Koordin ekskul
ator v yang 4.00
Ekskul ditugaska
sesuai n
ketentu
an
2) Memiliki
kemampu
an dan
kompeten
si terkait
v Bidang
Tugas
Ekskul
yang
diberikan
3) Ijazah
v minimal
D3
4) Surat
Keterang
an Masa
v Kerja
(minimal
tiga
tahun)
63. Kepala 1) Penjaga

Sekolah Sekolah
menuga
skan
tenaga
layanan
khusus v 4.00
sesuai
ketentu
an
2) Tukang
v
Kebun
3) Tenaga
v kebersiha
n
v 4) Pesuruh
5) Satpam /
v Keamana
n
Sekolah Guru
mening yang
katkan berpresta
prestasi si di
Guru di tingkat
bidang Nasional,
Pendidi Provinsi,
kan dan dan 3.00
Inovasi Kab/Kota
Pembel meningka
ajaran t lebih
tinggi
setiap
tahunnya
B. Jumlah
Guru
yang
berpresta
si di
tingkat
Nasional`
dan atau
Provinsi,
x
dan
Kab/Kota
meningka
t lebih
tinggi
setiap
tahunnya
C. Jumlah
Guru
yang
berpresta
si di
tingkat
Provinsi,
dan
Kab/Kota
meningka
t lebih
tinggi
setiap
tahunnya
D. Jumlah
Guru
yang
berpresta
si di
tingkat
Provinsi,
atau
Kab/Kota
meningka
t lebih
tinggi
setiap
tahunnya
E. Tidak ada
peningkat
an
prestasi
guru
Keterang
Uraian Prestasi
an
Jumlah Guru
Guru berprestasi Tk. Nasional
Guru berprestasi Tk. Provinsi
Guru berprestasi Tk. Kab./ Kota
Sekolah e guru
mening dan
katkan tendik
kesemp yang
atan promosi
guru dan
dalam kenaikan
menge x pangkat 4.00
mbangk sangat
an karir meningka
t dari
tahun
sebelumn
ya
B. Persentas
e guru
dan
tendik
yang
promosi
dan
kenaikan
pangkat
meningka
t dari
tahun
sebelumn
ya
C. Persentas
e guru
yang
promosi
dan
kenaikan
pangkat
meningka
t dari
tahun
sebelumn
ya
D. Persentas
e tendik
yang
promosi
dan
kenaikan
pangkat
meningka
t dari
tahun
sebelumn
ya
E. Tidak ada
guru dan
tendik
yang
promosi
dan
kenaikan
pangkat
Jumlah Guru 0 Orang

Jumlah Tendik 0 Orang
Guru memperoleh ken %
Tendik memperoleh k %
66. Kepala 1) SK
Sekolah penetapa
melaksa n tim
nakan penilaian
penilaia kinerja
n pendidik
kinerja dan
pendidik v tenaga 4.00
dan kependidi
tenaga kan
kependi
dikan
2) Jadwal
pelaksana
an
penilaian
kinerja
v pendidik
dan
tenaga
kependidi
kan
3) Berita
acara
pelaksana
an
penilaian
kinerja
v pendidik
dan
tenaga
kependidi
kan
4) Laporan
hasil
v penilaian
kinerja
5) Rencana
tindak
lanjut
hasil
penilaian
kinerja
v pendidik
dan
tenaga
kependidi
kan

Sekolah e guru
mening yang
katkan membuat
kesemp karya tulis
atan atau
guru karya
dalam inovatif,
menge melaksan
mbangk akan
an karir diklat
fungsional
, dan 3.00
kegiatan
kolektif
guru
sangat
meningka
t dari
tahun
sebelumn
ya
B. Persentas
e guru
yang
membuat
karya tulis
atau
karya
inovatif,
melaksan
akan
diklat
x fungsional
, dan
kegiatan
kolektif
guru
meningka
t dari
tahun
sebelumn
ya
C. Persentas
e guru
yang
membuat
karya tulis
atau
karya
inovatif
sangat
meningka
t dari
tahun
sebelumn
ya
D. Persentas
e guru
yang
melaksan
akan
diklat
fungsional
dan
kegiatan
kolektif
guru
meningka
t dari
tahun
sebelumn
ya
E. Tidak ada
peningkat
an guru
yang
melaksan
akan
Pengemb
angan
Profesi
Keterang Naik /
Uraian Pengembangan Profesi Turun
an
Jumlah Guru
Guru melaksanakan Diklat Fungsional
Guru melakukan Keg. Kolektif Guru
Guru Presentasi pada Forum Ilmiah
Guru Menyusun Karya Tulis Ilmiah
Guru membuat Karya Inovatif
68. Bangun 1) Ventilasi
an
sekolah
memen
uhi
v 4.00
persyar
atan
kesehat
an
2) Pencahay
v
aan
v 3) Sanitasi
4) Tempat
v
sampah
5) Bahan
v Bangunan
69. Sekolah 1) Pengecat
melakuk an ulang
an
pemelih
araan
dan
perbaik
an
berkala
secara
rutin
setiap
tahun
sekali,
meliputi:
pengec
atan
ulang,
perbaik v 4.00
an
jendela
dan
pintu,
lantai,
penutup
atap,
plafon,
instalasi
air, dan
listrik.
2) Perbaikan
v Jendela
dan pintu
v 3) Lantai
4) Penutup
v
atap
v 5) Plafond
6) Instalasi
v
Air
v 7) Listrik
70. Sekolah 1) Jumlah
mengup yang
ayakan sama
keterse atau lebih
diaan banyak
ruang dari
kelas jumlah
dengan rombonga
jumlah n belajar.
dan
ukuran v 4.00
yang
sesuai
dengan
ketentu
an
2) Ukuran
minimum
sama
dengan
jumlah
siswa x 2
m,
dengan
v lebar
minimum
5 m dan
luas
minimum
30 m2.
71. Kepala 1) Luas
Sekolah minimum
mengup sama
ayakan dengan 1
keterse ½ ruang
diaan kelas, dan
ruang lebar
perpust minimum
akaan 5m
dengan
luas
dan
sarana
sesuai
ketentu
an dan
penday
agunaa
nnya v 4.00
secara
maksim
al,
kondisin
ya
terawat
dengan
baik,
bersih
serta
nyaman
.
2) Sarana
ruang
v perpustak
aan
3) Buku teks
pelajaran,
buku
panduan
v pendidik,
buku
pengayaa
n
4) Buku
referensi
v dapat
berwujud
e-book
72. Kepala 1) Ruang
sekolah Kelas
meleng
kapi
prasara
na yang
lengkap
sesuai v 4.00
ketentu
an
dengan
kondisi
baik.
2) Ruang
v
Guru
3) Ruang
v
Pimpinan
4) Ruang
Laboratori
um IPA /
v komputer
dan
lainnya
5) Ruang
v Perpustak
aan
6) Ruang
v
UKS
7) Ruang
v
Sirkulasi
8) Tempat
v
Ibadah
v 9) Jamban
10) Tempat
v bermain /
olahraga
v 11) Gudang
v 12) Kantin
13) Tempat
v
Parkir
73. Kepala 1) Luas
sekolah ruangan
meleng minimal
kapi 12 m2
ruang
pimpina
n
dengan
luas
minimu v 4.00
m 12
m2
dengan
sarana
sesuai
ketentu
an.
2) Lebar
ruangan
v minimum
3m
3) Meja dan
kursi
v pimpinan
1 set
4) Meja dan
kursi
v tamu 1
set
v 5) Lemari
6) Papan
v
statistik
7) Simbol
v kenegara
an
8) Tempat
v
sampah
9) Jam
v
Dinding
74. Kepala 1) Luas
Sekolah Ruangan
meleng minimal 5
kapi m2
ruang
guru
dengan
luas
minimu
m 56
m2 dan
rasio v 4.00
4m2/gur
u
dengan
sarana
sesuai
ketentu
an.
2) Rasio
luas
v ruangan 4
m2/guru
3) Meja dan
v kursi 1 set
/ guru
4) Meja dan
kursi
v tamu 1
set
v 5) Lemari
6) Papan
v
statistik
7) Papan
v Pengumu
man
8) Tempat
v cuci
tangan
9) Tempat
v
sampah
10) Jam
v
Dinding
75. Kepala 1) Luas
Sekolah ruangan
meleng minimum
kapi 12 m2
tempat
beribad
ah bagi
warga
sekolah
dengan v 4.00
luas
dan
sarana
sesuai
ketentu
an.
2) Perlengka
pan
ibadah
v sesuai
kebutuha
n.
3) Terdapat
1 buah
lemari/rak
.

terdapat 1
v buah jam
dinding.

ketersedi
aan air.
4) Terdapat
1 buah
jam
v dinding.

ketersedi
aan air.
5) Ketersedi
v
aan air.
76. Kepala 1) Kantin
Sekolah menempa
mengad ti area
akan / tersendiri.
meleng
kapi
kantin
yang v 4.00
memen
uhi
ketentu
an
2) Luas
kantin
sesuai
dengan
kebutuha
n peserta
v didik ,
dengan
luas total
minimum
12 m.
3) Kantin
memperh
atikan
aspek
kebersiha
v n,
kesehata
n,
keamana
n.
4) Kantin
memiliki
v sanitasi
yang baik.
5) Kantin
menyedia
kan
makanan
dan
minuman
yang
sehat dan
v bergizi
bagi
siswa,
guru, dan
tenaga
kependidi
kan
77. Kepala 1) Luas

Sekolah ruangan
meleng minimum
kapi 9 m2
ruang
konselin
g dan v 4.00
sarana
sesuai
ketentu
an.
2) Meja dan
kursi 1
v set/guru
3) Meja dan
kursi
v tamu 1
set
4) Lemari
v
5) Papan
v statistik
6) Papan
pengumu
v man
7) Instrumen
t
v konseling
8) Buku
v sumber
9) Jam
v dinding
10) Media
pengemb
v angan
kepribadi
an
78. Kepala 1) Menampu
Sekolah ng
meleng minimal
kapi / satu
mengad rombonga
akan n belajar
ruang
laborato
rium
IPA /
Komput
er dan
perleng
kapann
ya v 4.00
prasara
na yang
lengkap
sesuai
ketentu
an
dengan
kondisi
baik.
2) Jumlah
kursi
siswa
mencuku
v pi 1
rombonga
n belajar
3) Meja
kerja 1
v buah/6
siswa
4) Meja
demonstr
v asi 1
buah
5) Meja
persiapan
v 1 buah
6) Lemari
alat 1
v buah
7) Lemari
bahan 1
v buah
8) Bak cuci
v berfungsi
9) Meja dan
kursi guru
v
10) Papan
v tulis
11) Alat
pemadam
v kebakara
n
12) Kotak
v
P3K
13) Kotak
v kelistrikan
79. Kepala 1) Menampu
sekolah ng
meleng minimal
kapi / satu
mengad rombonga
akan n belajar
ruang
penunja
ng
Bidang
Ekstrak
urikuler
dan
perleng
kapann v 4.00
ya
prasara
na yang
lengkap
sesuai
ketentu
an
dengan
kondisi
baik
2) Jumlah
kursi
siswa
v mencuku
pi 1
rombonga
n belajar
3) Meja
kerja 1
v buah / 6
siswa
4) Meja
demonstr
v asi 1
buah
5) Meja
persiapan
v 1 buah
6) Lemari
alat 1
v buah
7) Lemari
bahan 1
v buah
v 8) Bak cuci
9) Meja dan
kursi guru
v
10) Papan
v tulis
11) Alat
pemadam
v kebakara
n
12) Kotak
v P3K
13) Kotak
v
listrk
14) Lemari
v
Asap
80. Kepala 1) Ruang
Sekolah kelas
meleng
kapi/me
ngadak
an
ruang
pembel
ajaran
umum
(RPU)
masing
masing
program
keahlian
dengan
sarana
dan v 4.00
perleng
kapany
a yang
lengkap
sesuai
ketentu
an
dengan
kondisi
baik.
2) Ruang
v perpustak
aan
3) Ruang
laboratori
um
v biologi/fisi
ka/kimia/I
PA
4) Ruang
laboratori
v um
komputer
5) Ruang
laboratori
v um
bahasa
81. Kepala 1) Adanya
Sekolah Ruang
meleng Pembelaj
kapi / aran
mengad Khusus
akan (RPK)
ruang
Pembel
ajaran
Khusus
(mis:
ruang
Pembel
ajaran
berbasi
s IT)
dengan v 4.00
sarana
dan
perleng
kapany
a yang
lengkap
sesuai
ketentu
an
dengan
kondisi
baik.
2) RPK
memenuh
v i
ketentuan
jenis
3) RPK
memenuh
i
v ketentuan
rasio
4) RPK
memenuh
v i
ketentuan
Deskipsi
5) RPK
memenuh
v i seluruh
ketentuan
82. Kepala 1) 
Sekolah Ruangan
meleng tersendiri
kapi /  Tempat
mengad tidur 1 set
akan  Lemari
ruang 1 buah
UKS  Meja 1
dan buah
perleng  Kursi 2
kapany buah
a  Catatan
prasara kesehata
na yang n siswa
lengkap 
sesuai Perlengka
ketentu pan P3K
an  Tandu
dengan v 1 buah 4.00
kondisi  Selimut
baik. 1 buah

Tensimet
er 1 buah

Thermom
eter
badan 1
buah

Timbanga
n badan 1
buah

Pengukur
tinggi
badan 1
2)  Tempat
tidur 1 set
v
3)  Lemari
v 1 buah
4)  Meja 1
v buah
5)  Kursi 2
v buah
6)  Catatan
kesehata
v n siswa
7) 
Perlengka
v pan P3K
8)  Tandu
v 1 buah
9)  Selimut
v 1 buah
10) 
Tensimet
v er 1 buah
11) 
Thermom
eter
v badan 1
buah
12) 
Timbanga
v n badan 1
buah
13) 
Pengukur
tinggi
v badan 1
buah
14)  Tempat
cucu
v tangan
15)  Tempat
v
sampah
83. Kepala 1) 
Sekolah Memiliki
mengad luas
akan / minimum
meleng 30% dari
kapi luas total
ruang seluruh
sirkulasi v ruang 4.00
yang pada
sesuai bangunan
ketentu
an.
2)  Lebar
minimal
v 1,8 m
3)  Tinggi
minimal
v 2,5 m
4)  Dapat
menghub
ungkan
ruang
v ruang
dengan
baik
5) 
Beratap,
memperol
eh
cahaya
v dan udara
yang
cukup
6) 
Terawat
v dengan
baik
7)  Bersih
v dan
nyaman
84. Kepala 1) Luas
sekolah ruangan
mengad minimum
akan / 2 m2
meleng setiap unit
kapi
jamban
(WC/Toi
let)
v 4.00
dengan
luas
dan
sarana
sesuai
ketentu
an.
2) 
Memenuh
i rasio: 1
unit/ 40
peserta
didik laki-
laki dan 1
unit / 30
peserta
v
didik
perempua
n dan 1
jamban
untuk
guru dan
karyawan
3) 
Tersedia
v air yang
cukup
4)  Kondisi
jamban
selalu
v bersih
5)  Setiap
unit
memenuh
i sarana:
1 kloset, 1
tempat
air, 1
v gayung, 1
gantunga
n
pakaian,
1 tempat
sampah
85. Kepala 1)  Luas
Sekolah ruangan
mengad minimum
akan 21 m2
dan
meleng
kapi
gudang v 4.00
dengan
sarana
sesuai
ketentu
an.
2)  Lemari
v dan rak
3)  Pintu
gudang
v dapat
dikunci
4)  Tertata
v dengan
baik
86. Kepala 1) 
Sekolah Tersedia
meleng area
kapi / khusus
mengad
akan
tempat
parkir
kendara v 4.00
an/sepe
da yang
sesuai
ketentu
an.
2)  Sesuai
standar
yang
ditetapka
n dalam
v
perda
atau
permen
3) 
Memiliki
sistim
v pengama
nan
4) 
Dilengkap
i dengan
rambu
v rambu
lalu lintas
5)  Dijaga
oleh
v petugas
khusus
87. Kepala 1)  Luas
Sekolah ruangan
mengad minimum
akan 1000 m2
dan
meleng
kapi
tempat
bermain
,
berolahr
aga, v 4.00
berkese
nian,
keteram
pilan,
dan
upacara
.
2)  Rasio
minimum
v 3
m²/siswa
3) 
Permukaa
n datar
dengan
drainase
yang baik
v dan tidak
digunaka
n untuk
tempat
parkir
4) 
Terdapat
v bendera
dan tiang
bendera
5) 
Peralatan
v olahraga
6) 
Peralatan
v seni
budaya
7) 
Peralatan
v keterampi
lan
1.1.2.7 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai St 100.00

88. Kepala 1) Alokasi
Sekolah dana
mengal pengemb
okasika angan
n saspras
anggara
n pada
Rencan
a Kerja
dan v 4.00
Anggar
an
Sekolah
(RKAS)
2) Alokasi
dana
pengemb
v angan
pendidik
3) Alokasi
dana
pengemb
angan
v tenaga
kependidi
kan
4) Alokasi
dana
v modal
kerja
89. Kepala 1) Alokasi
sekolah pembelia
mengal n alat tulis
okasika sekolah
n (ATS)
anggara
n untuk
biaya
operasi
non
persona v 4.00
lia yang
mencak
up 9
kompon
en
utama
2) Alokasi
pembelia
n bahan
dan alat
v habis
pakai
(BAHP)
3) Alokasi
pemelihar
aan dan
v perbaikan
ringan
4) Alokasi
daya dan
v jasa
5) Transport
asi/
v perjalana
n dinas
6) Alokasi
v konsumsi
7) Alokasi
biaya
v asuransi
8) Biaya
Alokasi
pembinaa
v n peserta
didik/ekstr
akurikuler
9) Alokasi
biaya
v pelaporan

Sekolah investasi
memiliki sarana
dokume dan
n prasarana
investas tahun
i sarana berjalan
dan
prasara
v 4.00
na
secara
lengkap
.
2) Dokumen
investasi
sarana
dan
prasarana
v
satu
tahun
yang lalu
3) Dokumen
investasi
sarana
dan
v prasarana
dua tahun
yang lalu
91. Kepala A. ≥ 91%
Sekolah dan ≤
membel 100%
anjakan sesuai
biaya rencana
untuk
pengem
bangan
pendidik
dan
tenaga x 4.00
kependi
dikan
berdasa
rkan
RKA
B. ≥ 81%
dan <
91%
sesuai
rencana
C. ≥ 71%
dan <
81%
sesuai
rencana
D. ≥ 61%
dan <
71%
sesuai
rencana
E. < 61%
sesuai
rencana
92. Kepala A. ≥ 91%
Sekolah dan ≤
mereali 100%
sasikan sesuai
modal rencana
kerja
sebesar
yang
tertuang
dalam x 4.00
RKA
selama
1 tahun
terakhir.
B. ≥ 81%
dan <
91%
sesuai
rencana
C. ≥ 71%
dan <
81%
sesuai
rencana
D. ≥ 61%
dan <
71%
sesuai
rencana
E. < 61%
sesuai
rencana
93. Kepala 1) Gaji
Sekolah
menya
mpaika
n biaya
operasi
onal
untuk v 4.00
guru
dan
tenaga
kependi
dikan
2) Honor
v
kegiatan
v 3) Insentif
4) Tunjanga
v
n lain
94. Kepala A. ≥ 91%
Sekolah dan ≤
mereali 100%
sasikan sesuai
rencana rencana
belanja
anggara
n
pengad
aan alat
tulis
sesuai x 4.00
RKA
dalam 1
tahun
terakhir.
B. ≥ 81%
dan <
91%
sesuai
rencana
C. ≥ 71%
dan <
81%
sesuai
rencana
D. ≥ 61%
dan <
71%
sesuai
rencana
E. < 61%
sesuai
rencana
95. Kepala A. ≥ 91%
Sekolah dan ≤
mereali 100%
sasikan sesuai
rencana rencana
belanja
anggara
n
pengad
aan
bahan
dan alat
habis
pakai
untuk
kegiata x 4.00
n
pembel
ajaran
sesuai
RKA
pada
tahun
berjalan
B. ≥ 81%
dan <
91%
sesuai
rencana
C. ≥ 71%
dan <
81%
sesuai
rencana
D. ≥ 61%
dan <
71%
sesuai
rencana
E. < 61%
sesuai
rencana
96. Kepala A. ≥ 91%
Sekolah dan ≤
mereali 100%
sasikan sesuai
rencana rencana
biaya
pemelih
araan
dan
perbaik
an x 4.00
berkala
sarana
dan
prasara
na
sesuai
RKA.
B. ≥ 81%
dan <
91%
sesuai
rencana
C. ≥ 71%
dan <
81%
sesuai
rencana
D. ≥ 61%
dan <
71%
sesuai
rencana
E. < 61%
sesuai
rencana
97. Kepala A. ≥ 91%
Sekolah dan ≤
mereali 100%
sasikan sesuai
biaya rencana
pengad
aan
daya
dan
jasa x 4.00
sesuai
RKA
pada
tahun
berjalan
.
B. ≥ 81%
dan <
91%
sesuai
rencana
C. ≥ 71%
dan <
81%
sesuai
rencana
D. ≥ 61%
dan <
71%
sesuai
rencana
E. < 61%
sesuai
rencana
Alokasi biaya rencana sesuai RKA ###
Pembelanjaan sesuai RKA ###
Persentase (%) realisasi 90.91%
98. Kepala A. ≥ 91%
Sekolah dan ≤
mereali 100%
sasikan sesuai
biaya rencana
transpor
tasi dan
perjalan
an
dinas
serta x 4.00
konsum
si
selama
1 tahun
berjalan
.
B. ≥ 81%
dan <
91%
sesuai
rencana
C. ≥ 71%
dan <
81%
sesuai
rencana
D. ≥ 61%
dan <
71%
sesuai
rencana
E. < 61%
sesuai
rencana
99. Kepala A. ≥ 91%
Sekolah dan ≤
mereali 100%
sasikan sesuai
biaya rencana
pembin
aan
peserta
didik
dan
kegiata
n
ekstrak
urikuler
sebesar x 4.00
yang
tertuang
dalam
RKA
selama
1 tahun
terakhir.
B. ≥ 81%
dan <
91%
sesuai
rencana
C. ≥ 71%
dan <
81%
sesuai
rencana
D. ≥ 61%
dan <
71%
sesuai
rencana
E. < 61%
sesuai
rencana
100. Kepala A. ≥ 91%
Sekolah dan ≤
mereali 100%
sasikan sesuai
anggara rencana
n untuk
pelapor
an x 4.00
dalam 1
tahun
terakhir.
B. ≥ 81%
dan <
91%
sesuai
rencana
C. ≥ 71%
dan <
81%
sesuai
rencana
D. ≥ 61%
dan <
71%
sesuai
rencana
E. < 61%
sesuai
rencana
101. Sumban 1) Sistemati
gan s
pendidik
an dari
masyar
akat
selama
1 tahun
terakhir,
dikelola
secara
sistemat v 4.00
is,
transpar
an,
efisien,
akuntab
el
2) Transpara
v
n
v 3) Efisien
v 4) Akuntabel
102. Kepala 1) Buku Kas
Sekolah Umum
memiliki
dokume
n
pembuk
uan
keuang v 4.00
an 1
tahun
terakhir
2) Buku
v Pembantu
3) Buku Kas
v Pembantu
Bank
4) Buku
pembantu
v pajak
tahun
berjalan
103. Kepala - Laporan
Sekolah pertanggu
memiliki ngjawaba
laporan n
pertang keuangan
gungjaw tahun
aban berjalan
keuang
an v 4.00
selama
1 tahun
terakhir.

104. Kepala 1) Penerima
Sekolah an
melaksa Peserta
nakan Didik
pengelo Baru
laan (PPDB).
kesiswa
an yang
meliputi:
(1)
Penerim
aan
Peserta
Didik
Baru
(PPDB),
(2)
layanan
konselin v 4.00
g, (3)
ekstrak
urikuler,
(4)
pembin
aan
prestasi
, (5)
penelus
uran
alumni
2) Layanan
konseling.
v
3) Kegiatan
ekstrakuri
kuler
pramuka
dan
v
ekstrakuri
kuler
lainnya.
4) Pembinaa
n
v prestasi.
5) Penelusur
v an alumni

Sekolah peraturan
menyus tentang
un standar
pedoma pembiaya
n an yang
pengelo berlaku
laan
pembia
yaan
investas
i dan
operasi
onal
sesuai
ketentu
an: (1)
disusun
mengac v 4.00
u pada
standar
pembia
yaan,
(2)
mengat
ur
tentang
sumber
pemasu
kan,
pengelu
aran,
dan
jumlah
dana,
(3)
mengat
2) Isi
dokumen
pengelola
an
pembiaya
an
mengatur
tentang
sumber
pemasuk
v an,
pengeluar
an dan
jumlah
dana
yang
dikelola
3) Isi
dokumen
pengelola
an
pembiaya
an
mengatur
tentang
penyusun
an dan
pencairan
anggaran,
v serta
penggala
ngan
dana di
luar dana
investasi
dan
operasion
al
4) Isi
dokumen
pengelola
an
pembiaya
an
Mengatur
tentang
kewenang
an dan
tanggung
jawab
kepala
v sekolah
dalam
membela
njakan
anggaran
pendidika
n sesuai
dengan
peruntuka
nnya
5) Isi
dokumen
pengelola
an
pembiaya
an.
Mengatur
tentang
pembuku
an semua
penerima
an dan
pengeluar
an serta
v pengguna
an
anggaran,
untuk
dilaporka
n kepada
komite
sekolah,
serta
institusi di
atasnya
106. Kepala A. Penerbita
Sekolah n tingkat
mening Nasional,
katkan Provinsi,
promosi dan
sekolah Kab/Kota
melalui meningka
media t. 0.00
cetak/el
ektronik
B. Penerbita
n tingkat
Nasional,
dan/atau
Provinsi
atau
Kab/Kota
meningka
t
C. Penerbita
n tingkat
Provinsi
dan
Kab/Kota
meningka
t.
D. Penerbita
n tingkat
Provinsi
atau
Kab/Kota
meningka
t
E. Tidak ada
peningkat
x an
Penerbita
n
Keterang Naik /
Uraian Promosi Sekolah Turun
an
Melalui Penerbitan Nasional
Melalui Penerbitan Provinsi
Melalui Penerbitan Kab/Kota
107. Kepala A. Prestasi
Sekolah tingkat
mening Nasional,
katkan Provinsi,
prestasi dan
sekolah Kab/Kota
dalam meningka
Bidang t.
Sosial,
Keindah
an,
Kebersi 2.00
han
Sekolah
, dan
Kewirau
sahaan
B. Prestasi
tingkat
Nasional
dan atau
Provinsi
atau
Kab/Kota
meningka
t.
C. Prestasi
tingkat
Provinsi
x dan
Kab/Kota
meningka
t.
D. Prestasi
tingkat
Provinsi
atau
Kab/Kota
meningka
t
E. Tidak ada
peningkat
an
prestasi
Keterang Naik /
Uraian Prestasi Sekolah Turun
an
Jumlah Prestasi Tingkat Nasional
Jumlah Prestasi Tingkat Provinsi
Jumlah Prestasi Tingkat Kab/Kota
108. Kepala A. 3 (Tiga)
Sekolah jenis
mening bantuan
katkan meningka
pembia t dari
yaan tahun
dan sebelumn
sarana ya.
prasara
na
melaui
bantuan x 4.00
pemerin
tah dan
atau
masyar
akat.
B. 2 (dua)
jenis
bantuan
meningka
t dari
tahun
sebelumn
ya.
C. 1 (satu)
jenis
bantuan
meningka
t dari
tahun
sebelumn
ya.
D. Ada
bantuan
untuk
sekolah
E. Tidak ada
bantuan
untuk
sekolah
Keterang Naik /
Jenis Bantuan Turun
an
Bantuan Operasional Sekolah
Bantuan Peserta didik
Bantuan Sarana dan Prasarana
HASIL PENGOLAHAN INSTRUMEN 8 SNP
REKAPITULASI KETERCAPAIAN STANDAR NASIONAL PENDIDIKAN
Nama Sekolah :
Alamat :
Nama Kepala Sekolah : FAHRUDDI S.Pd.I
NIP :
NO STANDAR PENDIDIKAN SKOR SKALA 100 SKALA 1,00-4,00

1.1 Standar Kompetensi Lulusan 72.66 2.91
1.2 Standar Isi 100.00 4.00
1.3 Standar Proses 100.00 4.00
1.4 Standar Pendidik dan Tendik 93.75 3.75
1.5 Standar Sarana dan Prasarana 100.00 4.00
1.6 Standar Pengelolaan 70.00 2.80
1.7 Standar Pembiayaan 100.00 4.00
1.8 Standar Penilaian 100.00 4.00
Rata-rata Per Standar 92.05 3.68
Nilai Akhir Ketercapaian SNP 92.05

Sebutan Baik
120.00
100.00 100.00 100.00 100.00 100.00
100.00 93.75
80.00 72.66 70.00
60.00
40.00
20.00
0.00
1
4.00 CAPAIAN 8 SNP
8 2
2.00
7 0.00 3
6 4
5
Kepala Sekolah Observer

Pengawas Pembina
Riyanto, S.T, M.M. Drs. Gembong Sumadiyono, M.Pd.

19740509 200902 1 001 19660605 199403 1 012
MEN
PETUNJUK:
CHEK- NILAI DAN
NO KOMPONEN LIST
1.1 MANAJERIAL
1.1.3 Pengawasan dan Evaluasi 100.00
1.1.3.1 Kepala Sekolah melaksanakan Pengawasan 100.00
109. Kepala Sekolah merencanakan - Dokumen Program Pengawasan dan Evaluasi Guru
Program Pengawasan dan Evaluasi V dan Tenaga Kependidikan 4.00
110. Kepala Sekolah melaksanakan V 1) Instrumen pemantauan proses pembelajaran 4.00
Program Pengawasan Guru melalui
V 2) Data hasil pemantauan ###
kegiatan pemantauan proses
pembelajaran V 3) Laporan hasil pemantauan ###
V 4) Program tindak lanjut hasil pemantauan ###
111. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Instrumen pemantauan pelaksanaan tugas tenaga
Program Pengawasan Tenaga kependidikan (wakil kepala sekolah, tenaga
Kependidikan V laboratorium, tenaga perpustakaan, dan tenaga 4.00
administrasi sekolah)
V 2) Data hasil pemantauan ###

V 3) Laporan hasil pemantauan ###
V 4) Program tindak lanjut hasil pemantauan ###
1.1.3.2 Kepala Sekolah melaksanakan Evaluasi 100.00
112. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Dokumen Raport Mutu Sekolah sebagai hasil pemetaan
evaluasi dalam pelaksanaan sistem V mutu sekolah 4.00
penjaminan mutu internal (SPMI)
sekolah 2) Perencanaan Peningkatan Mutu yang dituangkan
V dalam RKS ###
3) Program Pelaksanaan Pemenuhan Mutu dalam
V Pengelolaan Sekolah ###
V mutu ###
V mutu ###
6) Program Tindak Lanjut Berupa strategi pemenuhan
V mutu tahun beriktnya berdasarkan monitoring dan ###
evaluasi
113. Kepala Sekolah melaksanakan V 1) Format instrumen evaluasi kurikulum dan evaluasi 4.00
evaluasi kurikulum dan pembelajaran pembelajaran
V 2) Data hasil evaluasi kurikulum ###
V 3) Data Hasil Evaluasi Pembelajaran ###
V 4) Laporan Hasil Evalusai Kurikulum dan Pembelajaran ###
V 5) Program Tindak Lanjut Hasil Evaluasi Pembelajaran ###
114. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Instrumen Evaluasi Pendayagunaan Guru dan Tenaga
evaluasi pendayagunaan guru dan V Kependidikan 4.00
tenaga kependidikan
V 2) Data Hasil Evaluasi Pendayagunaan Guru ###
3) Data Hasil Evaluasi Pendayagunaan Tenaga
V Kependidikan ###
115. Kepala Sekolah mempersiapkan diri - SK dan Job Diskripsi Tim Penjaminan Mutu Internal
untuk Akreditasi Sekolah V Sekolah 4.00
116. Kepala Sekolah melaksanakan V 1) Laporan Pengawasan dan Evaluasi 4.00

evaluasi pendayagunaan guru dan
tenaga kependidikan 3) Program Tindak lanjut Hasil Pengawasan dan Evaluasi
V ###

MEN
PETUNJUK:
CHEK- NILAI DAN
NO KOMPONEN LIST
1.1 MANAJERIAL
1.1.4 Kepemimpinan Sekolah 74.24
1.1.4.1 Kepala Sekolah melaksanakan Kepemimpinan 74.24
117. Kepala Sekolah menyusun dan V 1) Struktur Organisasi Sekolah 4.00
menetapkan struktur organisasi
sekolah 2) Uraian Tugas / Job Deskripsi
V ###
118. Kepala Sekolah menempatkan guru - SK Pembagian Tugas GTK Guru dan Tenaga
dan atau tenaga kependidikan dalam V Kependidikan 4.00
SOTK yang telah ditetapkan.
119. Kepala Sekolah mendelegasikan 1) SK Pembagian Tugas GTK dan tugas tambahan sesuai
sebagian tugas kepada wakil kepala V dengan tupoksinya 4.00
sekolah yang relevan dengan bidang
2) Uraian Tugas personal sekolah / Job Deskripsi
tugas. V ###
120. Kepala Sekolah membuat rencana V 1) Program Kerja Sekolah 2.67
kerja strategis dan rencana kerja
2) Renstra / RIP / RKJM ###
tahunan untuk pelaksanaan
peningkatan mutu 3) Rencana Kerja Tahunan (RKT - RKS dan RKAS)
V ###
121. Kepala Sekolah membuat keputusan V 1) RKAS yang telah disahkan 4.00
anggaran sekolah dengan
2) Daftar Hadir Rapat: guru, komite sekolah, dan
mempertimbangkan masukan guru, V ###
penyelenggara sekolah
komite sekolah, dan penyelenggara
sekolah (khusus bagi swasta) 3) Notulen / Berita Acara
V ###
122. Kepala Sekolah berkomunikasi untuk V 1) Surat Undangan Rapat 4.00
menciptakan dukungan intensif dari
orang tua siswa dan masyarakat. V 2) Jurnal Sekolah ###
V 3) Notulen / Berita Acara Rapat ###
123. Kepala Sekolah memprogramkan 1) Data guru berprestasi yang diberi penghargaan oleh
peningkatan motivasi kerja pendidik sekolah 0.00
dan tendik dengan menggunakan
sistem pemberian penghargaan dan 2) Data tenaga kependidikan berprestasi yang diberi
penghargaan oleh sekolah ###
sangsi atas pelanggaran peraturan
dan kode etik 3) Data guru yang diberi sanksi atas pelanggaran
peraturan dan kode etik ###
4) Data tenaga kependidikan yang diberi sanksi atas
pelanggaran peraturan dan kode etik ###
124. Kepala Sekolah menciptakan V 1) Lingkungan pembelajaran yang Aman 4.00
lingkungan pembelajaran yang efektif 2) Lingkungan pembelajaran yang Bersih
bagi siswa
V ###
V 3) Lingkungan pembelajaran yang Nyaman ###
V 4) Kelengkapan sarana pembelajaran ###
125. Kepala Sekolah Mengembangkan V 1) Upacara hari besar nasional 4.00
Program Keteladanan Sikap dan
Perilaku yang menjaga nama baik 2) Peringatan hari besar keagamaan
V ###
lembaga, profesi, dan kedudukan
/jabatan 3) Bakti Sosial
V ###
4) Keikutsertaan lomba prestasi siswa, pendidik, dan
V tenaga kependidikan ###
126. Kepala Sekolah Memfasilitasi 1) Foto-foto kegiatan sekolah

pengembangan, penyebarluasan, dan V 2.00
pelaksanaan visi pembelajaran yang
2) Laporan Kegiatan
dikomunikasikan dengan baik dan
didukung oleh komunitas sekolah ###
127. Kepala Sekolah menjalin kerja sama 1) Dokumen MoU dengan orang tua siswa 0.00
dengan orang tua siswa, masyarakat,
dan komite sekolah 2) Dokumen MoU dengan masyarakat ###
3) Dokumen MoU dengan Komite Sekolah ###

MEN
PETUNJUK:
CHEK- NILAI DAN
NO KOMPONEN LIST
1.1 MANAJERIAL
1.1.5 Sistim Informasi Manajemen (SIM) Sekolah 90.00
128. Kepala Sekolah mengelola sistem 1) Fasilitas Informasi
informasi manajemen yang memadai v 4.00
untuk mendukung administrasi
pendidikan yang efektif, efisien dan 2) Sumber Daya Informasi
akuntabel v ###
129 Kepala Sekolah meningkatkan A. Peningkatan ≥ 40% dari tahun sebelumnya, jumlah
Pengembangan Teknologi Informasi v komputer ≥25% jumlah siswa, dan pengembangan IT 4.00
dan Komunikasi Sekolah ≥75%.
B. Peningkatan ≥ 20% dari tahun sebelumnya, jumlah
komputer ≥25% jumlah siswa, dan pengembangan IT ###
≥75%.
C. Peningkatan ≤ 20% dari tahun sebelumnya, jumlah
komputer ≥25% jumlah siswa, dan pengembangan IT ≥ ###
50%.
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; D. Sekolah memiliki komputer dan ada pengembangan IT
C. Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. di sekolah. ###
Nilai 0,00
E. Tidak ada pengembangan IT di sekolah ###
Th. Ini Th.
Pengembangan TI Lalu Keterangan Naik / Turun
Jumlah Komputer Sekolah 2 2 O 0.00%

Memiliki Jaringan Internet 1 Meningkat
% 100.00%
Memiliki Website Sekolah O
Memiliki email Sekolah 2 1 Meningkat
% 50.00%
Memanfaatkan TIK untuk Meningkat
Pembelajaran 2 1 % 50.00%
Memanfaatkan TIK untuk Penilaia Meningkat
Hasil Pembelajaran 1 O 100.00%
Memanfaatkan TIK untuk Meningkat
Pengembangan Sekolah 1 % 100.00%
130. Kepala Sekolah menyediakan fasilitas 1) Web/email sekolah/sms/WA 1.60
informasi yang efisien, efektif dan
v 2) Brosur ###
mudah diakses;
v 3) Papan pengumuman ###
4) Kotak saran ###
 Buku Penghubung siswa dengan orang tua siswa
5) Buku Penghubung siswa dengan orang tua siswa ###
131. Kepala Sekolah menugaskan seorang 1) SK Pengelola data pokok pendidikan
guru atau tenaga kependidikan untuk v 4.00
mengelola data pokok pendidikan
2) Rincian Tugas pengelola Dapodik
v ###
132. Kepala Sekolah melaporkan data - SK Pengelola data pokok pendidikan
informasi sekolah yang telah
terdokumentasikan kepada
Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan, dan kepada Kepala v 4.00
Dinas Pendidikan Provinsi /
Kabupaten / Kota sesuai kewenangan.
133. Kepala Sekolah memfasilitasi atau 1) Forum Komunika Orang Tua Siswa Per tingkat
mengembangkan Program/Forum v kelas/kelas/angkatan 4.00
Komunikasi antar warga sekolah yang
2) Foto foto kegiatan
efisien dan efektif. v ###

MEN
PETUNJUK:
CHEK- NILAI DAN
NO KOMPONEN LIST

1.2.1 Perencanaan Pengembangan Kewirausahaan 66.67
1.2.1.1 Kepala Sekolah merencanakan Pengembangan Kewirausahaan 66.67
134. Kepala Sekolah merencanakan v 1) Dokumen Program Pengembangan Kewirausahaan 2.67
pengembangan Kewirausahaan
memuat Program Pengembangan Jiwa Kewirausahaan
v ###

Program Pengembangan Unit Produksi Kewirausahaan ###

MEN
PETUNJUK:
CHEK- NILAI DAN
NO KOMPONEN LIST

1.2.2 Pelaksanaan Pengembangan Kewirausahaan 50.00
1.2.2.1 Melaksanakan program pengembangan jiwa kewirausahaan dan pengembangan UP 50.00
135. Kepala Sekolah memfasilitasi siswa 1) RPP yang memuat rencana pembelajaran untuk
untuk menumbuhkan keterampilan menumbuhkan keterampilan berpikir dan bertindak
berpikir dan bertindak kreatif, v kreatif, produktif, kritis, mandiri, kolaboratif, dan 4.00
produktif, kritis, mandiri, kolaboratif, komunikatif
dan komunikatif melalui pengalaman
pembelajaran
v 2) Hasil kerja dan karya siswa ###
v 3) Foto foto aktifitas siswa ###
136. Kepala Sekolah meningkatkan 1) Hasil Karya Guru 1.33
karya/ide yang berguna
bagi pengembangan sekolah V 2) Hasil Karya Siswa ###
3) Hasil Karya Tendik Lainnya ###
137. Kepala Sekolah Memberdayakan v 1) MoU dengan Instansi / Lembaga lain 2.67
peran serta masyarakat dan
membangun kemitraan dengan 2) Sister School ###
lembaga lain yang relevan dalam
V 3) Kemitraan dengan sekolah lain ###
melakukan berbagai kegiatan
138. pengelolaan pendididkan
Kepala Sekolah melakukan - Dokumen Laporan memuat pelaksanaan dan hasil
Pengembangan Unit Produksi Program Pengembangan Unit Produksi Kewirausahaan
Kewirausahaan, dan/atau 0.00
Pemagangan

MEN
PETUNJUK:
CHEK- NILAI DAN
NO KOMPONEN LIST

1.2.3 Evaluasi Pengembangan Kewirausahaan 66.67
1.2.3.1 Melaksanakan Evaluasi program pengembangan kewirausahaan 66.67
139. Kepala Sekolah menyusun laporan 1) Laporan Hasil Evaluasi Program Pengembangan
Evaluasi Program Pengembangan v Kewirausahaan 2.67
Kewirausahaan
2) Laporan evaluasi Program Pengembangan Jiwa
v Kewirausahaan ###
3) Laporan evaluasi Program Pengembangan Unit
Produksi Kewirausahaan ###

MEN
PETUNJUK:
CHEK- NILAI DAN
NO KOMPONEN LIST

1.3.1 Perencanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 0.00
1.3.1.1 Kepala Sekolah merencanakan Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 0.00
140. Kepala Sekolah merencanakan 1) Dokumen Program Supervisi guru dan Tenaga
Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 0.00
Kependidikan 2) Instrumen Supervisi Guru ###
3) Instrumen Supervisi Tenaga Kependidikan ###

MEN
PETUNJUK:
CHEK- NILAI DAN
NO KOMPONEN LIST

1.3.2 Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 0.00
1.3.2.1 Kepala Sekolah melaksanakan Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 0.00
Supervisi Guru Guru 0.00

Supervisi Tenaga Kependidikan Tenaga Kependidikan 0.00

MEN
PETUNJUK:
CHEK- NILAI DAN
NO KOMPONEN LIST

1.3.3 Evaluasi Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 0.00
1.3.3.1 Kepala Sekolah melaksanakan Evaluasi Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 0.00
Evaluasi Pelaksanaan dan Hasil target Pelaksanaan Program Supervisi Guru 0.00
Program Supervisi Guru
Evaluasi Pelaksanaan dan Hasil target Pelaksanaan Program Supervisi Tenaga
Program Supervisi Tenaga Kependidikan 0.00
Kependidikan
145. Kepala Sekolah menyusun Laporan - Dokumen Laporan Hasil Evaluasi Program Supervisi
Hasil Evaluasi Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
Guru dan Tenaga Kependidikan 0.00

MEN
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA 3 KOMPONEN UTAMA KEPALA SEKOLAHU
Nama Sekolah : SMK MARITIM INTAS BARAT

Alamat : JALAN RAYA BUSUNG
Nama Kepala Sekolah : FAHRUDDI S.Pd.I
NIP. :
Observer / Penilai :
NIP. :
Periode Penilaian : 03 Januari 2022 s.d. 31 Desember 2022 Nilai Akhir
44.60
NILAI DAN SKOR SKALA

NO KOMPONEN SKOR 100 0,00-4,00
1.1 MANAJERIAL 72.69 2.91

1.1.1 Perencanaan Program Sekolah 7.14
1.1.1.1 Kepala Sekolah menyusun Perencanaan Program Sekolah 7.14
1.1.2 Pengelolaan Standar Nasional Pendidikan 92.05
1.1.3 Pengawasan dan Evaluasi 100.00
1.1.3.2 Kepala Sekolah melaksanakan Evaluasi 100.00
1.1.4 Kepemimpinan Sekolah 74.24
1.1.4.1 Kepala Sekolah melaksanakan Kepemimpinan 74.24
1.1.5 Sistim Informasi Manajemen (SIM) Sekolah 90.00
1.2 PENGEMBANGAN KEWIRAUSAHAAN 61.11 2.44
1.2.1 Perencanaan Pengembangan Kewirausahaan 66.67
1.2.1.1 Kepala Sekolah merencanakan Pengembangan Kewirausahaan 66.67
1.2.2 Pelaksanaan Pengembangan Kewirausahaan 50.00
1.2.2.1 Melaksanakan program pengembangan jiwa kewirausahaan dan pengembangan UP 50.00
1.2.3 Evaluasi Pengembangan Kewirausahaan 66.67
1.2.3.1 Melaksanakan Evaluasi program pengembangan kewirausahaan 66.67
1.3 SUPERVISI GURU DAN TENDIK 0.00 0.00
1.3.1 Perencanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 0.00
1.3.1.1 Kepala Sekolah merencanakan Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 0.00
1.3.2 Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 0.00
1.3.2.1 Kepala Sekolah melaksanakan Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 0.00
1.3.3 Evaluasi Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 0.00
1.3.3.1 Kepala Sekolah melaksanakan Evaluasi Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependid 0.00
NILAI RATA-RATA KOMPONEN MANAJERIAL - KEWIRAUSAHAAN - SUPERVISI 44.60
PENILAIAN KOMPONEN UTAMA KEPALA SEKOLAH

3.50
3.00 2.91
2.44
2.50
2.00
1.50
1.00
0.50
0.00
0.00

Pkks Kepri 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pkks Kepri 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MULAI DARI SINI! ...

ISI MANAJERIAL PENGEMBANGAN SUPERVISI GURU DN

Pangkat / Gol. / TMT : / /

a. Nama Guru (KS) : FAHRUDDI S.Pd.I

b. Nama Kepsek : FAHRUDDI S.Pd.I

Periode penilaian Formatif Waktu

Nama : FAHRUDDI S.Pd.I

Tanggal Mulai bekerja :

Tanda tangan Tanda tangan

IDENTITAS KEPALA SEKOLAH YANG DINILAI

a. Nama : FAHRUDDI S.Pd.I

IDENTITAS KEPALA SEKOLAH YANG DINILAI

Nilai PK-KS 100% 58.39

Nama Kepala Sekolah Tim Penilai,

a. Nama : FAHRUDDI S.Pd.I

Konversi nilai PKGuru ke dalam skala 0 - 100 sesuai Permeneg PAN

Guru (KS) yang dinilai, Penilai, Kepala Sekolah,

FAHRUDDI S.Pd.I FAHRUDDI S.Pd.I

Nama Guru / K : FAHRUDDI S.Pd.I

TIDAK HADIR SKOR PERSENTASE

Guru (KS) yang dinilai, Penilai, Kepala Sekolah,

FAHRUDDI S.Pd.I FAHRUDDI S.Pd.I

Nama : FAHRUDDI S.Pd.I

2 Hubungan 1 Kepala sekolah

3 Perilaku 1 Kepala sekolah

Jumlah Per Skor

Nama : FAHRUDDI S.Pd.I

Nama : FAHRUDDI S.Pd.I

Nama : FAHRUDDI S.Pd.I

4 Kepala sekolah bersikap

5 Kepala sekolah bersikap

8 Kepala sekolah peduli

Jumlah Per Skor

Nama Guru / KS : ……………………………………………………………………………

Tugas Tambahan : ……………………………………………………………………………

2 Kepala sekolah bekerja sesuai jadwal yang

3 Kepala sekolah berpakaian rapi dan/atau

6 Kepala sekolah bersedia menerima kritik

7 Kepala sekolah dapat menjadi teladan bagi

8 Kepala sekolah pandai mengendalikan diri

9 Kepala sekolah ikut aktif menjaga

10 Kepala sekolah berpartisipasi aktif dalam

11 Kepala sekolah berpartisispasi aktif dalam

Hubungan 1 Kepala sekolah bersikap ramah kepada

2 Kepala sekolah berbahasa santun kepada

3 Kepala sekolah memberi motivasi kepada

4 Kepala sekolah pandai berkomunikasi

5 Kepala sekolah memotivasi diri dan rekan

7 Kepala sekolah mudah bekerjasama

8 Kepala sekolah bersedia diajak berdikusi

Prilaku 1 Kepala sekolah memiliki kretivitas dalam

3 Kepala sekolah memiliki perangkat

4 Kepala sekolah ada di sekolah meskipun

6 Kepala sekolah keluar dari sekolah tepat

7 Kepala sekolah memberikan tugas kepada

9 Kepala sekolah memperlakukan peserta

JUMLAH SKOR SETIAP PERNYATAAN

……………….., ……….20 ………

Nama Guru / KS : ……………………………………………………………………………

Tugas Tambahan : ……………………………………………………………………………

2 Kepala sekolah dapat menjelaskan materi

4 Kepala sekolah dapat menjawab pertanyaan

2 Kepala sekolah dapat memberikan motivasi

3 Kepala sekolah dapat menyampaikan materi