PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

SEKRETARIAT DAERAH
Jln. Pahlawan No. 110 Telp. (031) 3524001 – 3524011
S U R A B A Y A 60174

Surabaya, 17 Desember 2021

Nomor : 415/25062/012.1/2021 Kepada

Sifat : Segera Yth. Sdr. REKTOR / KETUA PTKAI /
Lampiran : 1 (satu) lembar MUDIR MA’HAD ALY
Perihal : Undangan Kuliah Umum (Sebagaimana Terlampir)
(Satadium General) Mahasiswa di
Baru Program Beasiswa Madin TEMPAT
Tahun 2021

Menyusuli Surat kami Nomor : 451/24859/012.1/2021 tanggal

16 Desember 2021 sebagaimana pada pokok surat, diberitahukan dengan
hormat bahwa pelaksanaan Kuliah Umum (Stadium General)
Mahasiswa/Mahasantri Baru Penerima Beasiswa Program Peningkatan
Kualifikasi Guru Pendidikan Diniyah Provinsi Jawa Timur Tahun 2021,
dilaksanakan pada :
Hari, tanggal : Sabtu, 18 Desember 2021
Pukul : 12.00 WIB
Tempat : Gedung Islamic Centre Jawa Timur
Jl. Raya Dukuh Kupang No. 122-124 Surabaya
Pakaian : Almamater masing-masing

Sehubungan dengan kegiatan dimaksud, perlu kami sampaikan

dengan hormat hal-hal sebagai berikut :
1. Diminta kepada Rektor, Ketua PTKAI dan Mudir Ma’had Aly Penerima
Beasiswa Program Peningkatan Kualifikasi Guru Pendidikan Diniyah
Provinsi Jawa Timur Tahun 2021 untuk hadir secara offline di tempat
kegiatan;
2. Diminta untuk menghadirkan offline dan atau online
Mahasiswa/Mahasantri Baru Penerima Beasiswa Program Peningkatan
Kualifikasi Guru Pendidikan Diniyah Provinsi Jawa Timur Tahun 2021
sebagaimana terlampir;
3. Bagi PTKAI/Ma’had Aly yang menghadirkan Mahasiswa secara offline
dengan jumlah sebagaimana terlampir, diminta membawa kelengkapan
sebagai berfikut :
a. Membawa Surat Perintah Tugas (SPT) dari PTKAI/Ma’had Aly yang
bersangkutan;
b. Mengisi Bio Data, (format terlampir);
c. Membawa Foto Copy KTP sebanyak 3 lembar;
 -2-

d. Membawa Stempel PTKAI/Ma’had Aly;

e. Konsumsi disediakan panitia, sedangkan bantuan transport akan
diberikan oleh panitia dengan ketentuan memenuhi kelengkapan
tersebut pada huruf a sampai d.
f. Diharapkan sudah hadir dan mendaftarkan diri pada panitia pada
tanggal 18 Desember 2021, mulai pukul 11.30 – 12.00 WIB.

4. Sedangkan bagi Mahasiswa dari PTKAI/Ma’had Aly yang hadir secara

Online (daftar terlampir) diminta mahasiswa dihadirkan di kampus
masing-masing dan sudah online pada Pukul 11.00 WIB untuk check
jaringan, dengan zoom meeting : Meeting ID : 836 5270 9383,
Passcode : 277974.

Demikain atas perhatian dan kehadiran Saudara disampaikan terima

kasih.

a.n. GUBERNUR JAWA TIMUR

Asisten Pemerintahan dan Kesejahteraan Rakyat
u.b
Kepala Biro Kesejahteraan Rakyat

GATOT SOEBROTO, SE, M.PSDM

Pembina
NIP. 19750525 199903 1 010
 KULIAH UMUM (STADIUM GENERAL)
MAHASISWA/MAHASANTRI BARU PENERIMA BEASISWA
PROGRAM PENINGKATAN KUALIFIKASI GURU PENDIDIKAN
DINIYAH PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2015
Tanggal : 18 Desember 2021
Di Gedung Islamic Centre, Jl. Raya Dukuh Kupang No. 122-124 Surabaya

BIODATA MAHASISWA

1. Nama : ...........................................................................

2. Tempat/tgl. lahir : ...........................................................................

3. Jenis Kalamin : ...........................................................................

4. Alamat Rumah : ...........................................................................

...........................................................................

No. HP. : ..........................................................

5. NAMA PTKI/MA’HAD ALY : ...........................................................................

6. ALAMAT PTKI/MA’HAD ALY : ...........................................................................

NO. Telp./Fax : .................................................

7. Jurusan/Prodi : ...........................................................................

8. Angkatan : ...........................................................................

9. Pendidikan Terakhir : ...........................................................................

10. Jabatan dalam Organisasi : ...........................................................................

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya.

Surabaya, 18 Desember 2021

(......................................................)

NB : HARAP DITULIS DENGAN HURUF KAPITAL

 DAFTAR UNDANGAN OFFLINE KULIAH UMUM
MAHASISWA PENERIMA BEASISWA PROGRAM PENINGKATAN
KUALIFIKASI AKADEMIK GURU MADRASAH DINIYAH
TAHUN 2021
JUMLAH KUALIFIKASI
NO NAMA PTKIS ALAMAT KETERANGAN
MAHASISWA AKADEMIK

SEKOLAH TINGGI ILMU TARBIYAH AL-

1 Jl. PP Al-Fattah Siman Lamongan 30 Mahasiswa S-1 Offline
FATTAH LAMONGAN

2 STAI AL HAMIDIYAH BANGKALAN Jl. KH. Zarkasy No.74 Bangkalan 30 Mahasiswa S-1 Offline

INSTITUT KEISLAMAN ABDULLAH

3 Jl. KH. Syafii No. 7 Suci Manyar 30 Mahasiswa S-1 Offline
FAQIH GRESIK

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN

4 Jl. Ahmad Yani No. 117 Surabaya 20 Mahasiswa S-2 Offline
AMPEL SURABAYA

Jl. Merdeka No. 294 Desa Mojongapit

5 UNIVERSITAS DARUL ULUM JOMBANG 20 Mahasiswa S-2 Offline
Kecamatan Jombang Kabupaten Jombang

MA'HAD 'ALY PONDOK PESANTREN AL

6 Jl. Kedinding Lor No. 99 Surabaya 25 Mahasiswa Ma'had Aly Offline
FITHRAH SURABAYA

MA'HAD 'ALY NURUL CHALIL Jl. KH. Moch. Kholil Gg. III/10 Demangan Barat
7 25 Mahasiswa Ma'had Aly Offline
BANGKALAN Bangkalan

JUMLAH : ……………………… 180 Mahasiswa

 DAFTAR UNDANGAN ONLINE KULIAH UMUM
MAHASISWA PENERIMA BEASISWA PROGRAM PENINGKATAN
KUALIFIKASI AKADEMIK GURU MADRASAH DINIYAH
TAHUN 2021

JUMLAH KUALIFIKASI
NO NAMA PTKIS ALAMAT KETERANGAN
MAHASISWA AKADEMIK

SEKOLAH TINGGI ISLAM BLAMBANGAN Kampus Terpadu Bumi Cempoksari No. 40

1 30 Mahasiswa S-1 Online
BANYUWANGI Cluring Banyuwangi

INSTITUT AGAMA ISLAM AL-KHAIRAT

2 Jl. Raya Palengaan No. 2 Pamekasan 30 Mahasiswa S-1 Online
PAMEKASAN

SEKOLAH TINGGI ILMU TARBIYAH AL -

3 Bulurejo, Diwek, Bedok, Bulurejo, Jombang 30 Mahasiswa S-1 Online
URWATUL WUTSQO JOMBANG

SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM AT- Jl. Ngoro Kandangan Km. 3 Rejoagung Ngoro
4 30 Mahasiswa S-1 Online
TAHDZIB JOMBANG Jombang

SEKOLAH TINGGI ILMU TARBIYAH NU Jl. Hayam Wuruk 31 Watesumpak Kecamatan

5 30 Mahasiswa S-1 Online
(STITNU) AL HIKMAH MOJOKERTO Trowulan Mojokerto

STIT ISLAMIYAH KARYA PEMBANGUNAN

6 Jl. Raya No. 30 Paron Ngawi 30 Mahasiswa S-1 Online
PARON NGAWI

SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM (STAI) Jl. Manggar No. 139 A Gebang Poreng Po. Box
7 30 Mahasiswa S-1 Online
AL-QODIRI JEMBER 161 Patrang Jember 68117

INSTITUT AGAMA ISLAM AL-FALAH AS-

8 SUNNIYYAH (INAIFAS) KENCONG Jl. Semeru No. 9 Kencong Jember 30 Mahasiswa S-1 Online
JEMBER

SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM

9 Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo 45 Pasuruan 30 Mahasiswa S-1 Online
SALAHUDIN PASURUAN

SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM

10 Jl. Doktren No. 26 Krai Yosowilangun Lumajang 30 Mahasiswa S-1 Online
BUSTANUL ULUM LUMAJANG

INSTITUT AGAMA ISLAM SYARIFUDDIN Jl. PPs. Kyai Syarifuddin Desa Wonorejo
11 30 Mahasiswa S-1 Online
LUMAJANG Kedungjajang Lumajang

INSTITUT AGAMA ISLAM RIYADHOTUL Jl. Sunan Kalijaga Dusun 1 Ngabar Siman
12 30 Mahasiswa S-1 Online
MUJAHIDIN NGABAR PONOROGO Kabupaten Ponorogo

INSTITUT PESANTREN KH. ABDUL

13 Jl. Raya Tirto Wening No. 17 Pacet Mojokerto 30 Mahasiswa S-1 Online
CHALIM PACET MOJOKERTO

Jl. Soekarno Hatta No. 94 B Sukabumi

14 STAI MUHAMMADIYAH PROBOLINGGO 30 Mahasiswa S-1 Online
Probolinggo

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI (IAIN) Jl. Mataram No.1, Karang Miuwo, Mangli,
15 20 Mahasiswa S-2 Online
JEMBER Kaliwates, Jember

UNIVERSITAS PESANTREN TINGGI Kompleks PP Darul Ulum, Wonokerto Selatan,

16 20 Mahasiswa S-2 Online
DARUL 'ULUM (UNIPDU) JOMBANG Peterongan, Jombang

17 UNIVERSITAS ISLAM MALANG Jl. Mayjen Haryono No. 193 Malang 20 Mahasiswa S-2 Online

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI (IAIN)

18 Jl. Mayor Sujadi No. 46 Tulungagung 20 Mahasiswa S-2 Online
TULUNGAGUNG

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
19 Jalan Raya Tlogomas No. 246 Malang 20 Mahasiswa S-2 Online
MALANG

INSTITUT AGAMA ISLAM AL-QOLAM

20 Jl. Raya Putat Lor Gondanglegi Malang 20 Mahasiswa S-2 Online
MALANG

INSTITUT AGAMA ISLAM (IAI) SUNAN

21 Jl. Batoro Katong No. 32 Ponorogo 20 Mahasiswa S-2 Online
GIRI PONOROGO

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI (IAIN) Jalan Raya Pahlawan Km. 4 Tlanakan
22 20 Mahasiswa S-2 Online
PAMEKASAN MADURA Pamekasan

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI (IAIN)

23 Jl. Sunan Ampel No. 7 Ngronggo Kota Kediri 20 Mahasiswa S-2 Online
KEDIRI

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI (IAIN)

24 Jl. Pramuka No. 156 Ronowijayan Ponorogo 20 Mahasiswa S-2 Online
PONOROGO
 JUMLAH KUALIFIKASI
NO NAMA PTKIS ALAMAT KETERANGAN
MAHASISWA AKADEMIK

UNIVERSITAS MAULANA MALIK Gajayana N0. 50 Kelurahan Dinoyo Kecamatan

25 20 Mahasiswa S-2 Online
IBRAHIM MALANG Loowokwaru Kota Malang

UNIVERSITAS HASYIM ASYHARI Desa Cukir Kecamatan Diwek Kabupaten

26 20 Mahasiswa S-2 Online
JOMBANG Jombang

KH. Wahid Hasyim 62 Kelurahan Bandar Lor

27 IAI TRIBAKTI KEDIRI 20 Mahasiswa S-2 Online
Kecamatan Mojoroto Kota Kediri

28 STAI AL HIKAM MALANG Cengger Ayam No. 25 Kota Malang 20 Mahasiswa S-2 Online

MA'HAD 'ALY HASYIM 'ASYARI PONDOK

29 Jl. Irian Jaya No. 10 Tebuireng Jombang 25 Mahasiswa Ma'had Aly Online
PESANTREN TEBUIRENG JOMBANG

MA'HAD 'ALY DARUSSALAM PONDOK

Blokagung 02/IV Karangdoro Tegalsari
30 PESANTREN DARUSSALAM BLOKAGUNG 25 Mahasiswa Ma'had Aly Online
Banyuwangi
BANYUWANGI

MA'HAD 'ALY PONDOK PESANTREN Jl. Imam Sukarto No. 60 Balaetbaru Sukowono
31 25 Mahasiswa Ma'had Aly Online
NURUL QORNAIN JEMBER Jember

MA'HAD 'ALY PONDOK PESANTREN Jl. KH. Moh. Hasyim/K. Mino. PO BOX 03
32 25 Mahasiswa Ma'had Aly Online
NURUL QODIM PROBOLINGGGO Jabung Wetan Paiton Probolinggo

MA'HAD 'ALY PONDOK PESANTREN AL Jl. Letnan Soecipto Gg. H. Syakur Sendang
33 25 Mahasiswa Ma'had Aly Online
HASANIYAH TUBAN Senori Tuban

MA'HAD 'ALY AL ZAMACHSYARI

34 Jl. Raya Ketawang No. 01 Gondanglegi Malang 25 Mahasiswa Ma'had Aly Online
PONDOK PESANTREN AR RIFAI MALANG

MA'HAD 'ALY PONDOK PESANTREN AT Desa Arjosari Kecamatan Tremas Kabupaten

35 25 Mahasiswa Ma'had Aly Online
TERMAS PACITAN Pacitan

MA'HAD 'ALY NURUL JADID

36 Kecamatan Paiton Kabupaten Probolinggo 25 Mahasiswa Ma'had Aly Online
PROBOLINGGO

MA'HAD 'ALY LIRBOYO PONDOK

37 Po. Box. 162 Kota Kediri 25 Mahasiswa Ma'had Aly Online
PESANTREN LIRBOYO KEDIRI

MA'HAD 'ALY PONDOK PESANTREN Genggong, Karangbong, Pajarakan,

38 25 Mahasiswa Ma'had Aly Online
ZAINUL HASAN PROBOLINGGO Probolinggo

MA'HAD ALY PONDOK PESANTREN AN-

39 Jl. Raya Bululawang Malang 25 Mahasiswa Ma'had Aly Online
NUR II AL-MURTADLO MALANG

MA'HAD ALY PONDOK PESANTREN AL

40 Ploso Po. Box. 121 Kediri 25 Mahasiswa Ma'had Aly Online
FALAH PLOSO KEDIRI

MA'HAD 'ALY PONDOK PESANTREN

41 Kencong Jember 25 Mahasiswa Ma'had Aly Online
ASSUNNIYYAH JEMBER

MA'HAD 'ALY AL IBROHIMI MANYAREJO Jl. P.P. Al Ibrohimi 01/40 Manyarejo Manyar
42 25 Mahasiswa Ma'had Aly Online
MANYAR GRESIK Gresik

MA'HAD ALY SALAFIYAH SYAFIÍYAH

43 PONDOK PESANTREN SALAFIYAH PO. Box. 2 Sukorejo Situbondo 25 Mahasiswa Ma'had Aly Online
SYAFIÍYAH SUKOREJO SITUBONDO

JUMLAH : ……………………… 1075 Mahasiswa