PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA

BENTENG - SELAYAR
Alamat : Jln Fatmawati No. 9 Telp. 0414-21199 Kode Pos 92812

Benteng, 2 Agustus 2021

Nomor : 400/ /VIII/2021/Dikdispora Kepada,
Lamp : - Yth. Direktur RSUD KH. Hayyung
Hal : Permintaan Pemeriksaan Kesehatan, Kabupaten Kepulauan Selayar
Surat Ket. Sehat serta Hasil Swab Calon Di -
Paskibraka Tk. Provinsi Sul Sel Tahun 2021 Benteng

Assalamu Alaikum Wr.Wb.

Mendasari Surat dari Dinas Pemuda dan Olahraga Provinsi Sulawesi Selatan
nomor : 417/ /DISPORA/VIII/2021, Perihal Pemanggilan peserta pengganti, diminta
kiranya Saudara dapat menugaskan staf/personil terkait untuk melakukan pemeriksaan
kesehatan (kebutuhan surat keterangan bebas penyakit kronis) terhadap siswa-siswi yang
terpilih (mewakili Kabupaten Kepulauan Selayar) mengikuti Pemusatan Pelatihan calon
Paskibraka Tingkat Provinsi Sulawesi Selatan di GOR Sudiang Makassar (Dinas
Kepemudaan dan Olahraga Provinsi Sulawesi Selatan).

Demikian disampaikan, atas kesediaan dan kerjasama yang baik diucapkan terima
kasih.

Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga

Kabupaten Kepulauan Selayar,

Drs. Mustakim KR, M.M.Pd

Pangkat : Pembina Utama Muda, IV/c
Nip. 19661231 199203 1 180

Tembusan Yth :
1. Bupati Kepulauan Selayar di Benteng (Sebagai Laporan)
2. Arsip
 SURAT IZIN ORANG TUA / WALI
CALON PASKIBRAKA TINGKAT PROVINSI SULAWESI SELATAN TAHUN 2021

Saya yang betanda tangan di bawah adalah selaku Orang Tua/Wali :

Nama Orang Tua/Wali :

Pekerjaan :
Alamat :

Berkenan memberikan Izin kepada anak saya ;

Nama : RAHMAT ZULFIKAR

Sekolah : SMA Negeri 1 Kepulauan Selayar
Kelas :

Untuk : Mengikuti rangkaian kegiatan pemusatan pelatihan calon peserta Pasukan

Pengibar Bendera Pusaka (Paskibraka) Tahun 2021 Tingkat Provinsi
Sulawesi Selatan, di Makassar.
sesuai jadwal pelaksanaan kegiatan dari tanggal 31 Juli s/d 18 Agustus 2021
Berangkat : 30 Juli 2021
Kembali : 19 Agustus 2021

Demikian surat izin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Selayar, 28 Agustus 2021

Orang Tua/Wali Siswa

………………………………………
 SURAT IZIN ORANG TUA / WALI
CALON PASKIBRAKA TINGKAT PROVINSI SULAWESI SELATAN TAHUN 2021

Saya yang betanda tangan di bawah adalah selaku Orang Tua/Wali :

Nama Orang Tua/Wali :

Pekerjaan :
Alamat :

Berkenan memberikan izin kepada anak saya ;

Nama : LUTHFINA SARI

Sekolah : SMA Negeri 3 Kepulauan Selayar
Kelas :

Untuk : Mengikuti rangkaian kegiatan pemusatan pelatihan calon peserta Pasukan

Pengibar Bendera Pusaka (Paskibraka) Tahun 2021 Tingkat Provinsi
Sulawesi Selatan, di Makassar.
sesuai jadwal pelaksanaan kegiatan dari tanggal 31 Juli s/d 18 Agustus 2021
Berangkat : 30 Juli 2021
Kembali : 19 Agustus 2021

Demikian surat izin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Selayar, 28 Agustus 2021

Orang Tua/Wali Siswa

………………………………………
gustus 2021
gustus 2021
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH VI KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR
UPT. SMA NEGERI 1 KEPULAUAN SELAYAR
Jl. Kemiri No. Benteng

SURAT IZIN
CALON PASKIBRAKA TINGKAT PROVINSI SULAWESI SELATAN TAHUN 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah :

Nama : Dra. Hj. Basse Salma., M.Si.

Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Jl. Kemiri No. Benteng

Berkenan memberikan izin kepada Siswa/Siswi ;

Nama : RAHMAT ZULFIKAR

Sekolah : SMA Negeri 1 Kepulauan Selayar
Kelas :

Untuk : Mengikuti rangkaian kegiatan pemusatan pelatihan calon peserta

Pasukan Pengibar Bendera Pusaka (Paskibraka) Tahun 2021 Tingkat
Provinsi Sulawesi Selatan, di Makassar.
sesuai jadwal yang telah ditentukan yaitu tanggal 31 Juli s/d 18 Agustus 2021
Berangkat : 30 Juli 2021
Kembali : 19 Agustus 2021

Demikian surat izin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Selayar, 28 Agustus 2021

Kepala Sekolah,
UPT. SMA NEGERI 1 KEPULAUAN SELAYAR

Dra. Hj. Basse Salma., M.Si.

Nip.
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH VI KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR
UPT. SMA NEGERI 3 KEPULAUAN SELAYAR
Benteng - Selayar

SURAT IZIN
CALON PASKIBRAKA TINGKAT PROVINSI SULAWESI SELATAN TAHUN 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah :

Nama : ……………………………………..
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : ……………………………………..

Berkenan memberikan izin kepada Siswa/Siswi ;

Nama : LUTHFINA SARI

Sekolah : SMA Negeri 3 Kepulauan Selayar
Kelas :

Untuk : Mengikuti rangkaian kegiatan pemusatan pelatihan calon peserta

Pasukan Pengibar Bendera Pusaka (Paskibraka) Tahun 2021 Tingkat
Provinsi Sulawesi Selatan, di Makassar.
sesuai jadwal yang telah ditentukan yaitu tanggal 31 Juli s/d 18 Agustus 2021
Berangkat : 30 Juli 2021
Kembali : 19 Agustus 2021

Demikian surat izin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Selayar, 28 Agustus 2021

Kepala Sekolah,
UPT. SMA NEGERI 3 KEPULAUAN SELAYAR

……………………………………..
Nip.
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR
DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA
Jln. Fatmawati No. 3 Telp. 0414-21199 Kode Pos 92812

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/ /VII/2021/Disdikpora

Dasar : Surat dari Gubernur Provinsi Sulawesi Selatan nomor : 555.3/6306/Dispora tanggal 02 Juli
2021, Perihal Pemusatan Pelatihan Calon Peserta Paskibraka Tingkat Provinsi Sulawesi
Selatan Tahun 2021
Dari : Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga Kabupaten Kepulauan Selayar, dengan ini :

MENUGASKAN :

Kepada : 1. Nama : RAHMAT ZULFIKAR

Sekolah : SMA Negeri 1 Kepulauan Selayar

2. Nama : LUTHFINA SARI

Sekolah : SMA Negeri 3 Kepulauan Selayar

Untuk : Mengikuti pelaksanaan kegiatan Pemusatan Pelatihan Calon Peserta Paskibraka tingkat
Provinsi Sulawesi Selatan Tahun 2021 di Makassar, dari tanggal 31 Juli s/d 18 Agustus 2021.

Tempat : - Gedung PKK Kusudarsini (Gedung Kartini), Jl. Mesjid Raya No. 70 A, Makassar
- Kompleks Gedung Olahraga (GOR) Sudiang Makassar
Berangkat : 30 Juli 2021
Kembali : 19 Agustus 2021

Lain-lain : Demikian surat tugas ini dikeluarkan dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Benteng
Pada tanggal : 29 Juli 2021

Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga

Kabupaten Kepulauan Selayar,

Drs. MUSTAKIM KR, M.M.Pd

Pangkat : Pembina Utama Muda, IV/c
Nip. 19661231 199203 1 180

Tembusan Yth :
1. Bupati Kepulauan Selayar di Benteng (sebagai laporan).
2. Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kab. Kep. Selayar, di Benteng.
3. Kepala UPT. Cabang Dinas Wilayah VI Kabupeten Kepulauan Selayar, di Bontoharu.
4. Kepala UPT. SMA Negeri 1 Kepulauan Selayar, di Benteng.
5. Arsip.
Drs. H. Andi Agus, M.M
Pangkat : Pembina, IV/a
Nip. 19670220 200604 1 013

Drs. MUSTAKIM KR, M.M.Pd

Pangkat : Pembina Utama Muda, IV/c
Nip. 19661231 199203 1 180