PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH KABUPATEN MALANG
Jln Simpang Ijen No.2 Telp/Fax.0341-5081868, Email : cabdinmalang@gmail.com
Malang 65119

LEMBAR VERIFIKASI DAN VALIDASI

DOKUMEN KELULUSAN SMK
TAHUN PELAJARAN 2021-2022

Sekolah : SMK MANDIRI

NPSN : 69967295
Nama Kepala Sekolah : IAN AGAFTA, S.T
Alamat Sekolah : Jl. Imam Bonjol No 70 Banjarejo Kec. Pagelaran Kab. Malang

DATA PESERTA
PESERT
PESERT
A JUMLA JUMLA
Kompetensi Keahlian A LULUS KETERANGAN
UJIAN H H
L P L P
Teknik Kendaraan
16 3 19 16 3 19
Ringan Otomotif
Otomatisasi dan Tata
2 10 12 2 10 12
Kelola Perkantoran
JUMLAH 18 12 31 18 12 31

KELENGKAPAN DOKUMEN
KEADAAN
N KETERANGA
ASPEK TDK
O ADA N
ADA
1 Surat pengantar Kepala Sekolah penyelenggara
2 Lembar pengesahan ditandatangani oleh KS, PS, dan
Kacab.
3 Surat permohonan blangko ijazah tahun 2022
ditujukan kepada Kepala Dinas Pendidikan Prov.
Jawa Timur c/q.Kepala Cabang Dinas Pendidikan
Wilayah Kabupaten Malang
4 Notula rapat kelulusan dan berita acara
5 Daftar hadir peserta rapat kelulusan
6 Daftar nama siswa yang dinyatakan lulus dan tidak
lulus tiap Kompetensi Keahlian
7 Daftar kumpulan nilai (DKN) kelulusan
ditandatangani oleh KS dan PS
8 SK Kriteria Kelulusan

CATATAN :………………………………………………………………………………………..

Malang, 03 Juni 2022

Pengawas Pembina

Dwi Hanang Yudie Laksono, S.Pi

NIP. 19770618 20012 1 004
 LAPORAN KELULUSAN
DAN
PERMOHONAN BLANKO IJAZAH
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

YAYASAN CAHAYA MULIA MANDIRI

SMK MANDIRI
Jl. Imam Bonjol No 70 Banjarejo Pagelaran Malang Telp 085102356901
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KELULULUSAN DAN PENGAJUAN BLANKO IJASAH

TAHUN PELAJARAN 2021/2022
SMK MANDIRI

Disahka di : Malang
Pada Tanggal : 03 Juni 2022

Pengawas Sekolah Pembina Kepala SMK MANDIRI

Dwi Hanang Yudie Laksono, S.Pi Ian Agafta, S.T

NIP. 19770618 200312 1 004

Mengetahui
Kepala Cabang Dinas Pendidikan
Wilayah Kabupaten Malang

Dra. Anny Saulina, M.Si

Pembina
NIP. 19680614 199303 2 010
 YAYASAN CAHAYA MULIA MANDIRI
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
“SMK MANDIRI”
Teknik Kendaraan Ringan Otomotif Otomatisasi dan Tata Kelola Perkantoran
Terakreditasi “ B “ NPSN :69967295
Jl. Imam Bonjol No.70 Banjarejo Pagelaran Malang 65174,  085102356901  smkmandiri01@gmail.com

SURAT PENGANTAR
Nomor: 237/SMK.M/SK/VI/2022

Yth. Kepala Dinas Pendidikan

Provinsi Jawa Timur
Di
Surabaya

NO. ISI SURAT JUMLAH KETERANGAN

Laporan Kelulusan dan Permohonan Blanko ijasah 3 bendel
SMK MANDIRI

Malang, 03 Juni 2022

Kepala Sekolah,

Ian Agafta, S.T

 YAYASAN CAHAYA MULIA MANDIRI
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
“SMK MANDIRI”
Teknik Kendaraan Ringan Otomotif Otomatisasi dan Tata Kelola Perkantoran
Terakreditasi “ B “ NPSN :69967295
Jl. Imam Bonjol No.70 Banjarejo Pagelaran Malang 65174,  085102356901  smkmandiri01@gmail.com

Nomor : 238/SMK.M/SK/VI/2022
Lampiran : 1 (Satu) Bendel
Perihal : Permohonan Blanko Ijasah

Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur

c/q. Kepala Cabang Dinas Wilayah Kabupaten Malang
Di
Malang

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohonan Blangko Ijasah siswa, Tahun Pelajaran
2021/2022, dan yang dinyatakan Berhasil/ Lulus sejumlah 31. siswa dari SMK MANDIRI,
dengan rincian sebagai berikut: "

Jumlah
Jumlah Jumlah Peserta
No Kompetensi Keahlian Kode Peserta yang
Peserta yang LULUS
tidak lulus
1 Teknik Kendaraan Ringan Otomotif 1291 19 19 0
2 Otomatisasi dan Tata Kelola 6047 12 12 0
Perkantoran
Jumlah Total 31 0

Berkaitan dengan kelulusan tersebut kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Blangko
Ijazah, dengan perincian sebagai berikut :

Jumlah blanko
No Kompetensi Keahlian Kode keterangan
(lembar)
1 Teknik Kendaraan Ringan Otomotif 1291 19
2 Otomatisasi dan Tata Kelola Perkantoran 6047 12
Jumlah Total 31

Atas perhatian dan dikabulkannya permohonan ini kami ucapkan terima kasih.

Malang, 03 Juni 2022

Pengawas Pembina, Kepala Sekolah,

Dwi Hanang Yudie Laksono, S.Pi Ian Agafta, S.T

NIP. 19770618 20012 1 004

Mengetahui,
Kepala Cabang Dinas Pendidikan
Wilayah Kabupaten Malang

Dra. Anny Saulina, M.Si

Pembina
 NIP. 19680614 199303 2 010
YAYASAN CAHAYA MULIA MANDIRI
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
“SMK MANDIRI”
Teknik Kendaraan Ringan Otomotif Otomatisasi dan Tata Kelola Perkantoran
Terakreditasi “ B “ NPSN :69967295
Jl. Imam Bonjol No.70 Banjarejo Pagelaran Malang 65174,  085102356901  smkmandiri01@gmail.com

Nomor : 236/SMK.M/SK/VI/2022
Lampiran :-
Perihal : Undangan

Kepada
Yth. Bapak/Ibu Guru SMK Mandiri
Di
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu Guru SMK Mandiri untuk hadir dalam Rapat Pleno
Kelulusan SMK Mandiri Tahun Pelajaran 2021/2022 yang akan dilaksanakan pada:

Hari : Jum’at
Tanggal : 03 Juni 2022
Waktu : 08.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Kantor SMK Mandiri

Demikian surat undangan ini, karena pentingnya acara tersebut diharapkan untuk hadir tepat
waktu. Atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Malang, 02 Juni 2022

Kepala Sekolah,

Ian Agafta, S.T

 YAYASAN CAHAYA MULIA MANDIRI
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
“SMK MANDIRI”
Teknik Kendaraan Ringan Otomotif Otomatisasi dan Tata Kelola Perkantoran
Terakreditasi “ B “ NPSN :69967295
Jl. Imam Bonjol No.70 Banjarejo Pagelaran Malang 65174,  085102356901  smkmandiri01@gmail.com

NOTULEN
RAPAT PLENO KELULUSAN SMK MANDIRI
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

A. Acara Rapat Pleno

1. Pembukaan
2. Laporan penyelenggaraan Ujian Satuan Pendidikan, dilanjutkan penyerahan rapat pleno
kelulusan kepada Kepala Sekolah
3. Pengarahan dan rapat pleno dipimpin oleh Kepala Sekolah
4. Lain-lain
5. Penutup
B. Jalannya Rapat Pleno
1. Rapat di laksanakan pada hari Jum’at tanggal 03 Juni 2022, dimulai pukul 08.00 WIB
rapat dibuka dengan do’a
 Jumlah undangan : 18 orang
 Hadir : 15 orang
 Tidak hadir : 3 orang
Rapat bisa dimulai karena telah memenuhi forum
2. Laporan penyelenggaraan Ujian Satuan Pendidikan mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
dan laporan. Lanjut penyerahan bahan rapat pleno berupa:
 Daftar kolektif Nilai Ujian Satuan Pendidikan
 Kriteria kelulusan SMK Mandiri
3. Pengarahan dari Kepala Sekolah selaku pemimpin rapat, dan dibacakan kriteria kelulusan
SMK Mandiri, dilanjutkan Bersama seluruh peserta rapat memverifikasi nilai masing-
masing siswa terhadap kriteria kelulusan, dan dilanjutkan pengesahan kelulusan dengan
hasil sebagai berikut:
Peserta
Peserta Persen
Kompetensi Peserta Tidak
Kode JML Lulus JML JML Lulus
Keahlian Lulus
(100%)
L P L P L P
Teknik Kendaraan
1291 16 3 19 16 3 19 0 0 0 100
Ringan Otomotif
Otomatisasi dan
Tata Kelola 6047 2 10 12 2 10 12 0 0 0 100
Perkantoran
Siswa yang lulus dimintakan blanko ijazah.
4. Lain-lain
 Pengumuman dilaksanakan hari Jum’at tanggal 03 Juni 2022 dan diterima melalui
tatap muka
 Hasil rapaat tetap rahasia sampai dengan pengumuman
5. Rapat ditutup dengan do’a

Malang, 03 Juni 2022

Kepala SMK Mandiri Notulen Rapat
 Ian Agafta, S.T Muhammad Furqon, S.T
YAYASAN CAHAYA MULIA MANDIRI
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
“SMK MANDIRI”
Teknik Kendaraan Ringan Otomotif Otomatisasi dan Tata Kelola Perkantoran
Terakreditasi “ B “ NPSN :69967295
Jl. Imam Bonjol No.70 Banjarejo Pagelaran Malang 65174,  085102356901  smkmandiri01@gmail.com

BERITA ACARA
RAPAT PLENO KELULUSAN PESERTA DIDIK SMK MANDIRI
Tahun Pelajaran 2021/2022

Pada hari ini : Jum’at

Tanggal : 03 Juni 2022
Pukul : 08.00 s/d 09.30 WIB
Bertempat di : Kantor SMK Mandiri

diselenggarakan rapat pleno kelulusan peserta didik kelas XII untuk menentukan kelulusan
peserta didik yang didasarkan pada Surat Keputusan Kepala SMK Mandiri Nomor :
235/SK/SMK.M/V/2022 Tentang Kriteria Kelulusan Peserta Didik SMK Mandiri tahun pelajaran
2021/2022 melalui Rapat pleno yang dipimpin oleh Kepala Sekolah.

Rapat Pleno dikuti 15 orang terdiri dari Kepala Sekolah, Wakil kepala Sekolah, Ketua Komite
Sekolah, Guru kelas XII dan Guru BK dengan daftar hadir terlampir.

Hasil Rapat Pleno adalah sebagai berikut:

Peserta didik yang dinyatakan LULUS dan TIDAK LULUS

Jumlah Peserta Jumlah Peserta

Jumlah Peserta
yang dinyatakan yang dinyatakan
NO kompetensi keahlian yang menempuh
LULUS TIDAK LULUS
L P Jml L P Jml L P Jml
Teknik Kendaraan Ringan
1 16 3 19 16 3 19 0 0 0
Otomotif
Otomatisasi dan Tata Kelola
 2 2 10 12 2 10 12 0 0 0
Perkantoran
Jumlah Seluruhnya 18 13 31 18 13 31 0 0 0

Rapat pleno berjalan dengan lancar dan tertib.

Malang, 03 Juni 2022

Kepala SMK Mandiri Notulen Rapat

Ian Agafta, S.T Muhammad Furqon, S.T

 YAYASAN CAHAYA MULIA MANDIRI
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
“SMK MANDIRI”
Teknik Kendaraan Ringan Otomotif Otomatisasi dan Tata Kelola Perkantoran
Terakreditasi “ B “ NPSN :69967295
Jl. Imam Bonjol No.70 Banjarejo Pagelaran Malang 65174,  085102356901  smkmandiri01@gmail.com

DAFTAR HADIR
RAPAT PLENO KELULUSAN SMK MANDIRI
TAHUN PELAJARAN 2021/2022
Tanggal: 03 Juni 2022

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1  Ian Agafta, S.T Kepala Sekolah   1  
2  Siti Hadiyatur Rohmah, S.Pd Waka Kurikulum   2
3  Resa Amaliatul Magfiroh, S.Pd Waka Kesiswaan   3  
4  Drs. H. Darto Komite   4
5  Muhammad Furqon, S.T Operator   5  
6  Umakyah, S.Pd Guru   6
7 Okvita Firli Mayangsari, S.S Guru 7  
8  Kholifatur Rohmah, S.Pd Guru   8
9  Ahmad Syafi’i Ma’arif, S.Pd Guru  9  
10  Eko Puji Asmanto, S.Pd Guru   10
11  Imroatul Mukarromah, S.Pd Guru  11  
12  Jurist Risaldi D.B, S.Pd Guru   12
13  Chusnul Fathoni, S.Pd Guru  13  
14  Masduhan Khoiri, S.Pd Guru   14
15  Yoga Nail Pradipta, M.Pd Guru  15  

Malang, 03 Juni 2022

Kepala sekolah

Ian Agafta, S.T

FOTO KEGIATAN RAPAT PLENO
 DAFTAR LULUSAN PESERTA DIDIK
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Nama Sekolah : SMK MANDIRI

NPSN : 69967295
Alamat : Jl. Imam Bonjol No 70 Banjarejo Pagelaran Malang

A. Kompetensi Keahlian: Teknik Kendaraan Ringan Otomotif

Lulus/ Tdk
No NIS NISN Nama Peserta L/P
Lulus
1 74/44.1291 0034989363 ABD. MALIK L Lulus
2 76/46.1291 0026493892 AHMAD AFIFUR ROHMAN L Lulus
3 77/47.1291 0036918225 AHMAD MUBAROK L Lulus
4 79/49.1291 3043525036 AHMAD RICKY L Lulus
5 80/50.1291 0036918228 AHMAD SUGIANTO L Lulus
6 83/53.1291 0043972866 FEBRI ADI CAHYONO L Lulus
7 84/54.1291 0043959230 GILANG WAHYU APRILLIANTO L Lulus
8 85/55.1291 0036918222 IDRIS SAPUTRA L Lulus
9 86/56.1291 0032742393 IRWAN ARDIANSYAH L Lulus
10 87/57.1291 0026493968 LILISWATUL HASANAH P Lulus
11 89/59.1291 0024607916 M. FARIS AINUL YAQIN L Lulus
12 93/63.1291 0043237521 MUHAMMAD QOSIM L Lulus
13 95/65.1291 0043212971 NAYLA MAFAZA P Lulus
14 96/66.1291 3047127119 RIO FEBRIAN L Lulus
15 97/67.1291 0036848667 ROSI AMAN L Lulus
16 98/68.1291 0043152475 ROSI NGADIPATULLOHI L Lulus
17 99/69.1291 0036951286 RYYAN MAULANA YUSUF L Lulus
18 100/70.1291 0043972865 SITI AISYATU ZAHROH P Lulus
19 101/71.1291 0037635640 YUSUF L Lulus
B. Kompetensi Keahlian: Otomatisasi dan Tata Kelola Perkantoran

Lulus/ Tdk
No NIS NISN Nama Peserta L/P
Lulus
1 59/30.6047 3025557145 ABDUL HANNAN L Lulus
2 60/31.6047 0042957594 ADELLA AMANDA PUTRI P Lulus
3 63/34.6047 0036848149 HELWIN WARDANI P Lulus
4 64/35.6047 0043258881 LAILATUL BADRIYAH P Lulus
5 66/37.6047 0042559728 NIA NURWIDAYANTI P Lulus
6 67/38.6047 0036913851 NYOMAN CHANDRA ADI PUTRA L Lulus
7 68/39.6047 0018936427 QIBTIYAH P Lulus
8 69/40.6047 3039381959 RENITA P Lulus
9 70/41.6047 0036854404 SAFA FADHILAH P Lulus
10 71/42.6047 0043237560 SITI NUR HABIBAH P Lulus
11 72/43.6047 0045596748 VIRA MAULIDYA P Lulus
12 73/44.6047 0049034586 WULANDARI P Lulus

Malang, 03 Juni 2022

Pengawas Pembina, Kepala Sekolah,

Dwi Hanang Yudie Laksono, S.Pi Ian Agafta, S.T

NIP. 19770618 200312 1 004