FORM PENILAIAN FORM PENILAIAN

PEMBERIAN OBAT MELALUI SYRINGE PUMP PEMBERIAN OBAT MELALUI SYRINGE PUMP

Nama Mahasiswa: Nama Mahasiswa:

NILAI NILAI
NO KOMPONEN BOBOT KETERANGAN NO KOMPONEN BOBOT KETERANGAN
0 1 2 0 1 2
1 Persiapan alat 1 1 Persiapan alat 1
2 Memperkenalkan diri 1 2 Memperkenalkan diri 1
3 Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan 1 3 Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan 1
4 Cuci Tangan 2 4 Cuci Tangan 2
Mengecek sediaan obat dan dosis yang akan Mengecek sediaan obat dan dosis yang akan
5 2 5 2
diberikan diberikan
Menghitung kecepatan pemberian obat dg
6 3 6 Menghitung kecepatan pemberian obat dg benar 3
benar
Mengencerkan obat dengan menggunakan NS Mengencerkan obat dengan menggunakan NS
7 2 7 2
dan syringe 20/50 ml dan syringe 20/50 ml
8 Memastikan tidak ada udara di dalam syringe 2 8 Memastikan tidak ada udara di dalam syringe 2
Mengecek fungsi syringe pump dan Mengecek fungsi syringe pump dan
9 1 9 1
memasangnya di tiang infus memasangnya di tiang infus
Memasang sediaan obat yang telah diencerkan Memasang sediaan obat yang telah diencerkan
10 1 10 1
di syringe pump di syringe pump
11 Mengeluarkan udara dari extension tube 2 11 Mengeluarkan udara dari extension tube 2

12 Menghubungkan extension tube dengan pasien 2 12 Menghubungkan extension tube dengan pasien 2
13 Mengoperasikan syringe pump 2 13 Mengoperasikan syringe pump 2
Membuat dan meletakkan label (nama obat, Membuat dan meletakkan label (nama obat,
14 2 14 2
dosis, kecepatan) di syringe pump dosis, kecepatan) di syringe pump
15 Cuci Tangan 1 15 Cuci Tangan 1
16 Terminasi dan Dokumentasi 1 16 Terminasi dan Dokumentasi 1
26 26
TOTAL TOTAL
NILAI AKHIR: TOTAL (BOBOT X NILAI)/ 13 NILAI AKHIR: TOTAL (BOBOT X NILAI)/ 13

KETERANGAN Penguji, KETERANGAN Penguji,

0 Tdk dilakukan 0 Tdk dilakukan
1 Dilakukan tetapi kurang tepat 1 Dilakukan tetapi kurang tepat
2 Dilakukan dengan benar dan tepat ………………………… 2 Dilakukan dengan benar dan tepat …………………………