FORM PENILAIAN FORM PENILAIAN

PENGAMBILAN DARAH ARTERI PENGAMBILAN DARAH ARTERI

NAMA: NAMA:
NILAI NILAI K
N KE
KOMPONEN BOBOT NO KOMPONEN BOBOT E
O T.
0 1 2 0 1 2 T.

1 Persiapan alat 1 1 Persiapan alat 1

2 Memperkenalkan diri 1 2 Memperkenalkan diri 1
3 Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan 1 3 Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan 1
4 Cuci Tangan 2 4 Cuci Tangan 2
5 Menggunakan sarung tangan 2 5 Menggunakan sarung tangan 2
Melakukan Allen Test Melakukan Allen Test
6 3 6 3
7 Menentukan area penusukan 1 7 Menentukan area penusukan 1
Sterilitas area penusukan Sterilitas area penusukan
8 3 8 3
Ketepatan dan keamanan pengambilan sampel darah Ketepatan dan keamanan pengambilan sampel darah
9 3 9 3
10 Menekan area penusukan selama 3-5menit 2 10 Menekan area penusukan selama 3-5menit 2
Membuang udara yg ada di spuit dengan aman Membuang udara yg ada di spuit dengan aman
11 3 11 3
Memberikan label pada sampel darah arteri (nama, waktu, suhu, Memberikan label pada sampel darah arteri (nama, waktu, suhu,
12 2 12 2
fraksi oksigen, hb) fraksi oksigen, hb)
13 Meletakkan sampel darah arteri kedalam air es/ wadah pengiriman 3 13 Meletakkan sampel darah arteri kedalam air es/ wadah pengiriman 3
14 Melepaskan sarung tangan dan cuci tangan 1 14 Melepaskan sarung tangan dan cuci tangan 1
15 Terminasi dan Dokumentasi 1 15 Terminasi dan Dokumentasi 1
16 Sistematis dan kerapihan kerja 1 16 Sistematis dan kerapihan kerja 1
TOTAL 30 TOTAL 30
NILAI AKHIR: TOTAL (BOBOT X NILAI)/6 x 10 NILAI AKHIR: TOTAL (BOBOT X NILAI)/6 x 10
KETERANGAN
KETERANGAN Penguji,
Penguji,
0 Tdk dilakukan
0 Tdk dilakukan 0 Tdk dilakukan
1 Dilakukan tetapi kurang tepat
1 Dilakukan tetapi kurang tepat 1 Dilakukan tetapi kurang tepat …………………………
2 Dilakukan dengan benar dan tepat
2 Dilakukan dengan benar dan tepat ………………………… 2 Dilakukan dengan benar dan tepat ……………………