RM 1-A

ASSESMENT AWAL PASIEN RAWAT JALAN ANAK

Nama :
Tanggal Lahir :
NO. RM :
JK :
Tgl/ jam Kunjungan: Usia Saat Kunjungan:
Unit:
Penyakit Dalam Bedah Anak Jiwa THT DOTS
Kulit dan Kelamin Umum Ortopedi Gigi VCT
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanda Vital Fungsional
1. TD: mmHg 1. Alat bantu:
2. N: x/ menit 2. Prothesis:
3. P: x/menit 3. Cacat tubuh:
o
4. Sh: C 4. ADL Mandiri Dibantu
5. TB: cm
6. BB: kg

RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN EKONOMI

Hubungan pasien dengan anggota keluarga Baik Tidak Baik
Status Psikologis: Tenang Cemas Takut Marah Sedih
Ada resiko menciderai diri sendiri/ orang lain
Pekerjaan, sebutkan___________ Suku:
SKRINING NUTRISI
TB :
BB :
Dewasa: IMT= kgm2
Anak: LILA= Lingkar Kepala=
Status Resiko Malnutrisi: Tidak Resiko Malnutrisi Resiko Malnutrisi Malnutrisi
PENGKAJIAN NYERI
Bila pasien ada nyeri, kaji dengan skala FLACC untuk pasien anak/ pasien yang tidak bisa
berkomunikasi dan Skala Wong Baker untuk pasien dewasa
FLACC Scale SKALA NYERI WONG
(Faces. Legs, Activity, Cry, Consolabiltiy) BAKER
Katego Skor Nil (Lingkari angka di bawah ini)
ri 0 1 2 ai
Face Tersenyum Terkadang menangis Sering
menangis
Legs Relaks Gelisah Menendang
Activit Mudah Menggeliat Kaku
y bergerak
Cry Tidak ada Merengek Terisak
Consol Relaks Mudah dihibur Sering
ability mengeluh
Total Skor
 RM 1-A

DESKRIPSI NYERI TIPE NYERI

Terbakar Seperti Ditusuk-tusuk Akut < 3 bulan
Tertidih Benda Berdenyut Kronik > 3 bulan
Ngilu/ Pegal Perih
Kram Durasi
Nyeri Meningkat Akibat Melakukan Kegiatan Nyeri Hilang Dengan Cara
Bergerak Menarik Napas Istirahat DLL
Duduk Batuk Kompres Hangat/ dingin
Bangun Lain-lain Relaksasi
Berjalan Diberi Obat
Assesmen Risiko Jatuh Pediatrik ( HUMPTY DUMPTY FALL SCALE)
Parameter Kriteria Skor
Kurang dari 3 tahun 4
3 sampai kurang dari 7 tahun 3
Usia
7 sampai kurang dari 12 tahun 2
13 tahun ke atas 1
Laki-laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Penyakit neurologis 4
Diagnosis yang memerlukan oksigenasi (penyakit respiratori, 3
Diagnosis anemia, anoreksia, syncope, dizziness)
Penyakit gangguan tingkah laku atau psikis 2
Diagnosis lainnya 1
Tidak dapat berorientasi 3
Gangguan
Berorientasi sebagian pada kemampuan diri 2
kognitif
Mampu berorientasi penuh pada kemampuan diri 1
Riwayat jatuh sebelumnya atau jatuh dari ranjang 4
Riwayat Pasien menggunakan alat bantu atau diletakkan di buaian 3
lingkungan Pasien diletakkan di tempat tidur 2
Pasien dapat berjalan bebas 1
Pengaruh dari Kurun waktu dari 24 jam 3
pembedahan/ Kurun waktu 48 jam 2
sedasi/ anastesi Lebih dari 48 jam/ tidak ada 1
Penggunaan obat-obatan secara bersamaan: sedative (kecuali pasien 3
ICU yang tersedasi, hipnotiks, barbiturat, phenotiazine,
Penggunaan
antidepresan, laxatives, diuretik, narkotic)
obat-obatan
Salah satu dari penggunaan obat diatas 2
Penggunaan obat lain/ tidak ada 1
TOTAL SKOR
Kategori: Resiko Rendah: Skor 7-11 Resiko Tinggi: Skor ≥ 12
Jika ada resiko jatuh/ cedera maka gunakan gelang kuning

Pengkajian Pediatrik
Riwayat Prenatal
Lama kehamilan : ___________________ minggu
 RM 1-A

Komplikasi : □ Tidak □ Ya, tipe : PEB / DM / HT / PP /_________________

Masalah maternal □ Tidak □ Ya, _________________
Riwayat Natal : □ Persalinan : pV / SC / FE / VE
□ PenyulitPersalinan : _____________________
Riwayat post natal : □ Prematur / Aterm / Post date
□ KMK / SMK / BMK
□ Pasca NICU / PICU
□ _________________________________
RiwayatImunisasi
□ Hep BI □ Hep BII □ Hep BIII □ Hep B IV □ Hep B V
□ DPT I □ DPT II □ DPT III
□ BCG □ Booster I □ Booster II □ Booster III
□ Polio I □ Polio II □ Polio III
□ Booster I □ Booster II □ Booster III
□ HiB I □ HiB II □ HiB III □ HiB IV
□ Campak □ MMR
□ Hep A □ Hep A II
PENGKAJIAN MEDIS
SUBJECTIVE:

OBJECTIVE:

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Pemeriksaan Khusus Radiologi EKG
ASSESMENT:

DIAGNOSIS KERJA:

PLANNING: Penatalaksanaan, pengobatan, Rencana Tindakan, Konsutasi

Perawat Dokter

Nama/ Tanda Tangan Nama/ Tanda Tangan