PEMERINTAH KABUPATEN SIAK

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PERAWANG
Jalan Datuk Srimaraja Kelurahan Perawang
Kecamatan Tualang Kabupaten Siak Propinsi Riau
E-mail : puskesmasperawang@yahoo.co.id Website : puskesmasp.blogspot.com
Kode Pos 28653

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 445/PKM.PR-TU/2018/........

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : drg. Nedra
NIP : 19751007 200604 2 003
PANGKAT / GOL. RUANG : Penata Tk.I / IIId
JABATAN : Kepala Puskesmas Perawang
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :
NAMA : Milawati, Am. Keb
NIP : 19840919 201707 2 015
PANGKAT / GOL. RUANG : Pengatur / IIc
JABATAN : Bidan Pelaksana
INSTANSI : Dinas Kesehatan

Selama menjadi Pegawai Negeri Sipil tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila
di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.

Perawang, 09 Agustus 2018

Yang membuat Pernyataan
KEPALA PUSKESMAS PERAWANG

drg. NEDRA
Penata Tk.I
NIP: 19751007 200604 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SIAK
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PERAWANG
Jalan Datuk Srimaraja Kelurahan Perawang
Kecamatan Tualang Kabupaten Siak Propinsi Riau
E-mail : puskesmasperawang@yahoo.co.id Website : puskesmasp.blogspot.com
Kode Pos 28653

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN
PENGADILAN YANG TELAH BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Nomor : 445/PKM.PR-TU/2018/......

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : drg. Nedra
NIP : 19751007 200604 2 003
PANGKAT / GOL. RUANG : Penata Tk.I / IIId
JABATAN : Kepala Puskesmas Perawang
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :
NAMA : Milawati, Am. Keb
NIP : 19840919 201707 2 015
PANGKAT / GOL. RUANG : Pengatur / IIc
JABATAN : Bidan Pelaksana
INSTANSI : Dinas Kesehatan

Tidak sedang menjali proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
berkekuatan hukum tetap karena melakukan tidak pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau
pidana umum.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila
dikemudian hari ternyata isi Surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara maka saya
bersedia menanggung kerugian negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Perwang, 09 Agustus 2018

Yang membuat Pernyataan
KEPALA PUSKESMAS PERAWANG

drg. NEDRA
Penata Tk.I
NIP: 19751007 200604 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SIAK
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PERAWANG
Jalan Datuk Srimaraja Kelurahan Perawang
Kecamatan Tualang Kabupaten Siak Propinsi Riau
E-mail : puskesmasperawang@yahoo.co.id Website : puskesmasp.blogspot.com
Kode Pos 28653

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 445/PKM.PR-ADMIN/2017/......

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : drg. NEDRA

Jabatan : Kepala Puskesmas Perawang

Unit Kerja : Puskesmas Perawang

Alamat : Jalan Datok Srimaraja Kel. Perawang. Kab. Siak

Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia menerima dan mengikuti ketentuan

pelaksanaan Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI) yang diselenggarakan oleh

Kementrian Kesehatan Republik Indonesia dan Komite Internsip Dokter Indonesia (KIDI).

Demikianlah Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dengan penuh

kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Perawang, 02 Januari 2017

Kepala Puskesmas Perawang

drg. NEDRA
Penata Tk.I
NIP: 19751007 200604 2 003