No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :
Puskesmas Perawang
Drg. Nedra
NIP.197510072006042003
DIKERJAKAN
NO Langkah Kegiatan TIDAK BERLAKU
YA TIDAK
JUMLAH
Perawang,....................
Pelaksana/Auditor
-----------------------