PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ANGGALOMOARE
Alamat : Jl. Desa Andobeu Jaya, Kec. Anggalomoare , Kab. Konawe, Kodepos 93354
E-mail : pkm.anggalomoare19@gmail.com

LEMBAR KONSUL PASIEN

DENGAN TELPON DAN ELEKTRONIK LAINNYA

NAMA :
TGL LAHIR : NO. RM :
ALAMAT :

SBAR ( SITUATION, BACKGROUND, TBK (TULIS, BACA ULANG,

ASSESMENT, RECOMMENDATION) KONFIRMASI)

TGL : JAM : TGL : JAM :

SITUATION

NAMA : TULIS LENGKAP

T
ADVIS DOKTER
RUANG PERAWATAN :

s KELUHAN SAAT INI :

DIAGNOSA :
BACA ULANG

B
ADVIS DOKTER
BACKGROUND

HARI PERAWATAN :

PEMERIKSAAN FISIK :

LABORATORIUM :

B TINDAKAN YANG SUDAH DI LAKUKAN :

TULISKAN ANALISA HASIL PENGKAJIAN :

K
KONFIRMASI
RECOMENDATION ASSES

A
MENT

SBAR TBK
TGL : TGL :
JAM: JAM: