KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

SYAEFUL MAJID MEDIKA

Desa Pesahangan RT 03 RW 01 Kec. Cimanggu Kab. Cilacap 53256
No. Tlfn 0878 5444 4007 Alamat Email: syaefulmajid.medika@gmail.com

SURAT RUJUKAN
Nomor : ____________________________
Perihal : ____________________________
Lampiran : ____________________________ Kepada Yth.

Dengan Hormat,
Bersama ini saya rujuk penderita :
Nama : __________________________________________________________________________
Umur : __________________________________________________________________________
Jenis Kelamin : __________________________________________________________________________
Tanggal Lahir : __________________________________________________________________________
Pekerjaan : __________________________________________________________________________
Alamat : __________________________________________________________________________
Diagnosa : __________________________________________________________________________
Pengobatan : __________________________________________________________________________

Atas kerjasamanya di ucapkan terima kasih.

Pesahangan, …………………........
Dokter

(………………………………………)