Anda di halaman 1dari 2

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

SYAEFUL MAJID MEDIKA


Desa Pesahangan RT 03 RW 01 Kec. Cimanggu Kab. Cilacap 53256
Tlp. 0878 5444 4007 Email. syaefulmajid.medika@gmail.com.

SURAT RUJUKAN
Nomor : ____________________________
Perihal : ____________________________
Lampiran : ____________________________ Kepada Yth.

Dengan Hormat,
Bersama ini saya rujuk penderita :
Nama : __________________________________________________________________________
Umur : __________________________________________________________________________
Jenis Kelamin : __________________________________________________________________________
Tanggal Lahir : __________________________________________________________________________
Alamat : __________________________________________________________________________
Kondisi Pasien: __________________________________________________________________________
Diagnosa : __________________________________________________________________________
Alasan Rujuk : __________________________________________________________________________
Pengobatan :
Terapi Jam Pemberian

Pesahangan, …………………........
Penerima Rujukan : Dokter

(………………………………………)

Anda mungkin juga menyukai