RUMAH SAKIT UMUM ESHMUN

J Marelan Raya No. I 73A N4edan 20245 - lndonesia

t
Telepon: (061) 88818000, (061) 88818282
, SHMIJN Email : eshmunhospital@yahoo.cont

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
RUMAH SAKIT T]MUM ESHMUN
DENGAN
RUMATI SAKIT UMUM RUMKIT PADANG SIDEMPUAN
MENGENAI
PEI,AYANAN RUJUKAN PEMERIKSAAN PATOI,OGI ANATOMI

Nomor : OOS/PKS-RSUE lLXJ20l9

l'ada hari ini Rabu tanggal 04 bulan Septernber tahun 20 19, perjanpan kerjasama ini dibuat dan
ditandatangani oleh .

I dr Llcok HGU Sagala,Sp.R.ad, selaku Direktur Rumah Sakit Umum Rumkjt Padang
Sidempuan.
2 dr.Rudy, selaku Direktur Rumah Sakit Umum Eshmun yang berkedudukan dan berkantor
di ralan Marelan Raya No. l73A Medan. Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya
tersebut berdasarkan keputusan Pengangkatan Direktur Nomor : 001/SK/DIRPT/IX12}l7
Pada tanggal yang untuk selanjutnva disebut sebagai "PIHAK PERTAMA"

sela:rjutnya PIHAK PERTAMA dan PIIIAK KEDUA yang sicara bersamii-sama disebut
PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk menandatanganr
peqanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai benkut :

PASAL I
DEFINISI DAN PENGERTLAN

I
Pemeriksaan Patologr Anatomi adalah Pemeriksaan Laboratorium yang dilakulcan
terhadap jaringan dan cairan yang berasal dari tubuh manusja dengan menggunakan
mctodc tertenlu untuk mcndapatkan diagnosis atau kelainan yang didcrita.
I l)emerrksaan Patologr Analomi meliputi Pemeriksaan Histopatologi dan Sitopatologi.
I Rumah Sakit Llmum Eshmun adalah badan l-ayanan Kesehatan Umum yang
berkedudukan di Jalan Marelan Raya No. l73A Medan.
.1. Rumah Sakit Umum Eshmun sebagai tempat rujukan Pemenlcsaan Patologi Anatomi
yang berkedudukan di Kota Medan.
 & RUMAH SAKTT UMUM ESHMUN
Jl. Marelan Rava No.l7.l,\ Medan 20245 - lndonesia
Telepon : (061) 88818000. (061) 88818282
Email : eshmunhospital(ravahoo.com

I"\SAI,2
MAKSTID DAN TTlruAN

i'.\R .\
PIH,C,K sepakat untuk melakukan kcr.iasama dalam pelavanan rujukan I'cmcriksrun
I'atologi Anatomi rmtuk pasien Rumah Sakit Umum Eshmun.

PASAL 3
PROS EDI.'R PE LAY A.I{AN

Ruang l..ingkup adalah pclar anan rujukan pemeriksaan Patologi Anatomi dari Rumah
Sakit l.'mum Eshmun Kc ILurnah Salit L mum Rumkit Padang Sidempuan.
Prosedur adalah aturan lang berlaku bagi pelayanan pasien L)mum. Asuransi. dan JKN-
BPJS.

P,\SAL.I
HAK DAN KEWAJIBAN PARA, PI}IAK

i'.\RA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagai berikut :

i Hak Pihak Pertama

a. \4engirimkan bahan sample unruk dilakukan pemeriksaan sesuai permintaan dokter
. vang merawat dari PII-I.A.K PERT.A"MA.
b. N{endapatkan informasi tentang waktu penvelesaian pemeriksaan dan hasil
pemeriksaan berupa laporan tertulis atau melalui email dari PtrL{X. KEDUA.
c. \4enerima rekapitulasi pemeriksaan perbulan vang dilakukan oleh PIHAK KEDtl.\.
dari PIHAK PERTAMA sebagai data pembanding.
I Hak Pihak Kedua
a. \{enerima jasa pelavanan perneriksaan yang lelah dilakukan PII{.A,K KEDUA sesuai
hasil rekapirulasi 1-ang diberikan PIHA]i KEDUA Kepada PIHAI( PERTAN{A.
b. \{enerima rekapitulasi pcmeriksaan perbulan 1'ang dilakukan oleh PI}L,\K KEDLr,,\.
dari PIH.A.K PERT.L\lr\ sebagai data pembanding.

Kewajiban Pihak Pertama

a. ifiembayarkan tagihan pemeriksaan Patologi r\natomi setiap bulan berjalan paling
lambat tanggal l0 pada bulan berikutnya.
b. N{embuat rekapitulasi peme.iksaan perbulan yang dlakukan oleh PIHAK K.EDUA.
sebagai data pembanding untuk kesesuaian rekapitulasi yang dibuat PIHAK KEDUA.
 RUMAH SAKIT UMUM ESTIMTIN
Jl. Marelan Rava No. I 7-]A Medan 20245 - lndoncsia
Telepon : (061) 88818000. (061) 88818282
Ernail : eshmunhospi talriirvahoo.com

Kewajiban Pihak Kedua

a. \4enerima hahan/sample I'ang rhkirim dari PIHAK PERT,A"\.'IA ke PIIi.,\K KIil)tl.\.
h. \'{elakukan pemeriksaan I)alrrlo!i .\nrtomi scsuai permintaan pemcriksaan ole lr
Plll,\tr| PI:ltfA\{r\.
dokter yang merawat dari
c. Membuat dan mengirimkan hasil pemeriksaan sesuai jadwal kepada PII L\K
PERTAMA melalui lap<-rran tertulis atau email yaitu eshnrunht:sprlultdyahoo.cont
d. N4embuat rekapitulasi jumlah pemeriksaan -y.,ang dilakukan setiap bukuurya untuli
dilaporkan kepada PIH.A.K KEDU.{.

PASAT, S

I,\RI I' I,.\\"{\.,\N KESEIIA'I'i\N

I Besamva tarif kepada pasien disesuaikan dengan peraturan yang ada (terlampir).
Pasien dengan sistem pembiar aan ,{,suransi BPJS tarifnya sesuai dengan peratufan

PASAL 6
,TA1'A
CARA PEN{BAY AR,\N

PIIl:\ii
PERT.{\I.-\ rnembal'arkan kcpada PIIIAII KF.DUA melalui Bank atau Cash
dengan memberikan tanda bukti dan perhitungan jumlah layanan yang diberikan secara
teltulis pada rekening Bank :
,..*ama : Bank BM Cabang USU
.{tas Nama : PT. lvlakmur Sehal Penada
Nomor Rekening : 2l)77020773

PASAL 7
KON{PLAIN LAYANAN PEI\{ERIKSAAN PAI'OI,OGI

ilrla terjadi complain dari PIHi\K PERTAI\.m atas pelayanan pemcriksaan oleh PtrlAK
l..l.l)l',,\. maka meqiadi kewajiban bersama P,{Rr\ PIFIAtri. untuk menyelesaikan persoalan
:- r'iellut serla mencari solusi terbaik.
 RUMAH SAKIT UMUM ESHMUN
Jl. Marelan Raya No. I 7-lA Medan 20245 - Indonesia
Telepon : (061) 88818000. (061) 88818282
i .i,rr./iJN Email : eshmunhospitaltr.vahoo.com

I"\S.,\t, 8
JANGKA \\',\KT[i PERJAJ\{JIA}I

I I'crjanjian rri berlaku unruk 1 (Satu) tahun dan efektrl terhitung se.jak ranggal -t

September 2019 dan berakhir tanggal .1

September 2020.
2. Selambatnya-lambatn-va 3 (tiga) bulan sebelum berakhir jangka waktu perjanjian. PAli.\
PIHAK sepakat untuk saling memberikan hrlbrmasi apabila ingin memperpanjang
perjanjian.
PASAL 9
P []N}' EI- ESAIAN PERSELISII.IAN

l. ,\pabila teml ata dikemudian han terdapat perbedaan persepsi. perbedaan penalsilan
dalam pclaksanaan ketentuan dan svarat-syarat yang ada dalam perjanjian kerjasama rrr.
maka kedua belah pihak sepakat akan menyelesaikannya secara musyawarah dan
keluargaan terlebih dahulu.
ke
2. Apabila kedua belah pihak tidak dapat menentukan penyeleslian secara musvawarah dan
kekeluargaan. maka kedua belah pihak sepakat untuk mcnyelesaikan masalah tersebut
melalui proses hokum vang berlaku dengan memilih domisili tetap di Pengadilan Negeri
Kota Medan.

PASAL IO
KEAD,tqrt MEMAKSA (FORCE MAJELIR)

l. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selar{utnya disebut'force i\{ajeur") ailalah

suatu keadaan yang tedadinya diluar kernampuan, kesalahan.
2. Atau kekuasaan KEDI.'I\ BELi\tI PIHAK. dan yang menyebabkan PtrIAI( yang
mengalami tidak dapat melaksanakan alau ter?aksa menunda pelaksanaan kewajibanni,a
dalam kesepakatan ini. Force \laieur tErsebut meliputi bencana aiam. banjir. wabah.
perang (yang dinyalakan rnaupun .r-ang tidak dint'atakan), pemberontakan, hura-hura,
pemogokan umum. kebakaran dan kebi.jaksanaan pemerintah lang berpengaruh secata
I an gsun g terhadap pelaksanaan per.i anj ian Irri.
.1. Dalam hal ini terjadinva perislirva Force \,Iajeur, r-naka PIHAK yang terhalang mtuk
melaksanakan kewajibannva tidak dapat dirunrut oleh PIHAK lainn1"a. PIHAK ] ang
terkena Force ivla.jeur n'a.jib memberitahukan adeurya peristiwa Force i\{ajeur tersebut
kepada PIHAI( 1'ang lain secara lertulis pahng lambat 7 (rujuh) hari kalender sejak sarl
terjadinya peristiwa Force Majeur, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat
vang berwenang yang meneranglian adanya Force Majeur tsrsebut. PIHAK yang terkena
 RUMAH SAKIT UMUM ESHMUN
Jl. Marelan Raya No. !73A Medan 20245 - lndonesia
Telepon : (061) 8881 8000, (061) 88818282
L,ET\4UI\ Emarl : eshmunhospital rr .vahoo.com

Force Majeur wajib mengupavakan dengan sebark-baiknya untuk telap melaksanakan

kewajibannya sebagaimana diatur dalam perjanjian inr sesera setelah peristis'a l:orce
Majeur berakhir.
4 Apabila penstiwa Force Majeur tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau drduga
oleh PIHAK yang mengalami Force Majeur akan melebihi 30{tiga puluh) hari kalcndcr.
maka KEDUA BELAH PIHAK sepakat untuk meninjau kembali.jangka waktu perlarr;ran
ini.
5. Semua kerugian dan biala yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat terjadinya
peristiwa Force Majeur bukan merupakan tanggung jawab PIHAK yang lain.

PASAL II
PENTITI.IP

llal-hal yang belum tercantum dalam perlanjian ini akan diatur kemudian secara tersendrri dan
disepakati oleh kedua belah pihak serta merupakan bagian yang tidak terpisahlan dan peryan;ran
rnr Denrikian perjanjian ini dibuat dalanr rangkap 2 (dua) dan ditandatangani oleh kedua belak
I
pihak yang mempunyai kekuatan hokum yang sama, serta disimpan (satu) berkas untuk
masing-masing pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

, (/
-.1
\Zll
1

;') x,
y{-fil --: lt
{tsli''''1
ITSU RUMKIT PADANG SIDEMPUAN RSU ESHMUN
 RUMAH SAKIT UMUM ESHMI]N
Jl. Marolan Rava No,l7-lA Mcdan 20245 - Indoncsia
Telepon : (061 ) 8881 8000. (061 ) 88818282
Ernail ; eshmunhospital/ir t'ahoo.com

l-rmpiran :

TARIF PEMERIKS,dC.N PATOLOGI ANATOMI

RSI.'ESHMUN

\o Jenis Pemeriksaan Harga i)i sc Harga

I Il i Jarum Halus (FNAII) Rp. 450.000 I 427.500
l Iliopsi Jaringan Kecil (0-3 urn) Rp. {00.000 Rp. 380.000
.1
- Pi9ru@rqCqq!9dat=s_{ 3- s .m), R . 450.000 I Rp 427. 000
+ Riopsr ]. sar (.' 5 cm) R 600.000 -5oi, Rp_I 0.000
i ,\nalisa Sitologi Cairarr Pleura Rp.300.000 Rp.28s.000
( Diluar tindakan pengambilan

!{q1l-!9I4!9n
t: Paps Smear - ._ i Rp. 500.000 i Rp. a7)_qqq__