P E\IERI\T \H L\BL P \TE\ CIREBO\

l)l\ \\ l'l \Dll)lh \\

SD \EGERT l SAR-A'JAYA
Kab.Cirebon (45183)
J.Rara Saraiala \o.63 Dess Saraiaya . Kec.Lemahabang,
T

PERJAN]IAN KERIASAMA
SD NEGERI 1 SARAJAYA
KECAN{ATAN LEMAHABANG KABUPATEN CIREBON
DENGAN
UPTD PUSKESMAS SINDANGLAUT
DINAS KESEHATAN KABUPATSN CIREBON

\onror- : 11.020i 0li SD -2LlVI1l02l

-r
::+ :e1-.anda tangao di bawah ini :

- ]a:-a : IDA SUPRIATNA' S'Pd'SD'

. =ra:ar : KePala Sekolait
- -:: I'erja : SDNegeri I SarajaY'a
:.--=- lat U UertlnOut r-tot utut'ttu-u SD Negeri I Sarajaya Kecamatan Lemahabalg
a*
K-'=aler Cirebon, selanjuhya disebut sebagai PIHAK PERTAMA-

'i-: : dT.II.SUTARA
--=;::r : Kepala Puskesmas Sildanglaut
(-ia : UPTD Puskesmas Sindanglaut
=
:.I- :laf i"i t"ni"a* untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Sindanglaut Dinas
i*:*:r tlabupaten Cirebon, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA'
.'-s:reE 'anpa mengurangi hukum yang bellakrr, kedua belah pihak sepakal oengadakan
pasal - pa'sa1 berikut
:qrq,= ie{asama dengan ketentuan ketentuan yang diahr dalam

MAKST]DJAN TUJUAN

.-is Pcnam,r sepal'at menerima pelayaran kesehatan dari

P].P
Pihak Kedua'
l:":""
: :'-:-! KeJua sepaka( memheri pelayaran kesehatan kepada

PROSEDI'R PELAYANAN
Pasal 2
siswa di sekolah yang
--ruo Pela] anan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada
:A;l.rla
- oleh Pihak Pertama dengan ketentuan :
. 1"". pin* p"nama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani
Perianiian Keriasama Pelalanar Kesehatal'
. GiH;;;'r;; Jitavani adaah anak didik yang pada saal pelayanan kesehatan
erdaftar di sekolah tersebut.
?.i4;i";hd^ yang diberikan oleh Pihak Kedua-adalah sebagai berikut :
progJam'
:- l'Eoberian iminisasi kepada siswa yang termasuk sasaran
:. Po!trl rlan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali'
:- Pemgriksaan kesehatan setiap I (satu) tahun sekali'
: P.me.iksa,a! gigi setiap setahun sekali'
diperlukan'
: Tindakan bai[ untuk p€layanan umum atau pelayanan gigi apabila
i Rujulian apabila diPerlukar'
:-':E-i Penama mernpuo; ai ke*ajiban :

:...1-ii"pf- iJ #girimkaa data nama dan ju$tah siswa didik serta tinggi badan
fB ; dan berai badao (BB) setiap arral tahun ajaran ban'r
: \teoliapkan sisva dlketas eada Lfr f3:.Tl 5f9"" *re!an,n kes€haian.
 l\'lelaksanakan sloinilg (pelljarinqrD) kesehatan terhadap siswa :elrelin:
pcne ksaan kcschatan 1-ang dilal,rukan oleh Pihak Kedua.

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
r:layanal kesehatan dapat dilakukan baik
di sekolah maupun di puskesmas sesuai detrqatr
lrana dan pmsarana yang te$edia.

WAKTU PEI,AYANAN
Pasal 4
:ltu pelayanan sesuai dengan kesepakatal kedua belah pihak

PEMBIAYAAN
Pasal 5
i.rla biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada pihak pefiama
-.r-ri ketentuan PERDA yang be.iaku.

MASA BERLAKL]}IYA PERJANIIAN

. pasal 6
iirianjiar ini berlaku selama 1 (satu) tahul terhitung sejak ditetapl(an.
i:ianjian ini sepakat diperyanjaig selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihah

. PEN\GLESAIAN DAN PERSELISIHAN

pasal 7
' erjadi perselisihan dalam pelaksanaan pedanjian ini, kedua belah pihaft setuju
:: rikan dengan musyawa.ah unluk mufakat.

ATIJRAN PERALII.IAN
Pasal 8
\.nbali Pedanjian ini sebelum batas waklu sebagaimana tcrsebut dalam pasal 6.
.-..':n kedua belah pihak apabila ada perubahan kcbijakan pemerintah yang
: .::iua belah pihal<.

ATURAN PENUTUP
pasal 9 .
:-"= lerhadap keteotuan yarg telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan
: =iuj uan kedua belah pihak.
: L ang timbui pada pelaksanaan ini akan dialur kemudian atas persetlljuan kedua
:::r.::r: r- 3ni ian ini diketahui oleh pihak pertama dan pihak Kedua.

::buat dan ditandatangani di : Lemahabang

:-: * tanggal | 25 April 2022

Pihal( Pertama
KABU a SD Negeri 1Sarajaya
I
50 ,!tc tRri

I
5 T\
,: